Download HIM Office Only - The University of Kansas Hospital

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3901 Rainbow Boulevard
Kansas City, Kansas 66160
AUTHORIZATION FOR THE RELESE
OF CONFIDENTIAL INFORMATION
HIM Office Only
Medical Record #:
Date Received in HIM:
AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN CONFIDENCIAL
DEBEN completarse todas las secciones de este formulario de autorización
para que el mismo se considere válido.
(Se aplica a The University of Kansas Hospital Authority, The University of Kansas Physicians y KU Health Partners, Inc.)
Apellido del paciente: ______________________________Primer nombre:_____________________In. 2º nom.:________Fecha de nac.: ____________
Nombre del paciente en el momento del tratamiento (si fuera diferente): Apellido:____________________Primer nombre: ___________In. 2º nom.___
Dirección: ___________________________________________________________Ciudad:_________________Estado:_______C. P.: ____________
Correo electrónico: (Opcional) ________________________________________________________________Teléfono: ___________________________
Solicito mi información de salud protegida (PHI) de:
 The University of Kansas Hospital y/o The University of Kansas Physicians
 The University of Kansas Cancer Center
 Indian Creek Campus  Jayhawk Primary Care
 KU MedWest Ambulatory Surgery Center  KU MedWest (Otro) __________
 KU Health Partners Audiology
 Marillac Campus
 The University of Kansas Hospital Home Infusion Services
 Otro: __________________________________________________________
Clínicas: Nombre de la clínica específica
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Solicito que mi información de salud protegida (PHI) se divulgue a*
Nombre _________________________________________________________________________________Teléfono:___________________________
Dirección: _______________________________________________________________________________________________________________
Ciudad/Estado __________________________ C.P. ________ Número de fax: (Solo proveedor de atención médica) __________________________
*Si los registros serán retirados, debe indicarse el nombre de la persona que retira los registros
Solicito que se divulgue la siguiente PHI de mi(s) registro(s) médico(s):
 Registro del Departamento de Emergencias
 Documentación pertinente (notas fundamentales del médico/resultados de análisis – los últimos dos años a menos que se indique lo contrario)
 Registro completo (los últimos dos años a menos que se indique lo contrario)
(No incluye facturación, imágenes en CD/película ni registros externos a menos que se indique lo contrario)
 Informes de laboratorio  Informes de radiología/imaginología  Resumen de alta  Registros de facturación
 Registros externos (especifique la ubicación): ____________________________________________________________________________________
 Notas de psicoterapia (se requiere autorización separada)  Registros de salud mental
 Otro (especifique): __________________________________________________________________________________________________
Cubriendo el período de atención médica de:
Fechas específicas: _____________________________ al _________________________________
O:
El año pasado 
Los últimos dos años 
Razón por la que se solicita la información:
Cómo debemos enviar la información solicitada:
(Se enviará papel por correo a menos que se especifique lo contrario)
 Atención continua
 Personal
 Papel
 Fax (solo al proveedor de atención a la salud)  MyChart
 Seguro/Discapacidad  Legal
 Correo electrónico seguro
 CD (formato electrónico)
 Recoger en Marillac
 Otro: ___________________________________
 Recoger en el hospital
 Recoger en 5799 Broadmoor
8000 W. 127th St.
(B430)
Suite 200
Overland Park, KS 66213
Al firmar este formulario de autorización, comprendo que:
 Las solicitudes de copias de registros médicos y/o material no perteneciente a documentos podrían estar sujetas a tarifas. Consulte las
instrucciones para obtener más información.
 PHI podría incluir registros relativos a la atención de salud mental, enfermedades contagiosas, VIH/SIDA y/o tratamiento para abuso de
alcohol/drogas. Autorizo la divulgación de estos registros.
 Tengo derecho a revocar esta autorización en cualquier momento. La revocación debe realizarse por escrito y presentarse ante la Administración de
información de salud. La revocación no se aplicará a información que ya haya sido divulgada en respuesta a esta autorización.
 A menos que se revoque por otra vía, esta autorización vencerá en la siguiente fecha/evento/condición: __________________________________
Si no especificó una fecha/evento/condición de vencimiento, esta autorización vencerá un año a partir de la fecha en que se firmó.
 El tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad para beneficios no pueden estar condicionados por el hecho de que yo firme o no esta autorización.

Toda divulgación de información lleva consigo el potencial de redivulgación no autorizada y la información podría no estar protegida por las reglas de
confidencialidad federales.
Firma del paciente/representante autorizado*___________________________________________________Fecha_____________Hora__________
Nombre en imprenta del representante autorizado: ______________________________________________Relación con el paciente: ____________
*Si es firmada por un representante autorizado del paciente, la documentación legal de apoyo debe acompañar este formulario de autorización.
Licencia de conducir o identificación con foto (exigida cuando se recogen los registros) Estado de la licencia de conducir:___________ Número:__________
Firma del testigo ________________________________________________________________________Fecha ______________Hora__________
Envíe el formulario completado a: The University of Kansas Hospital — Health Information Management
5799 Broadmoor, Suite 200, Mission, Kansas 66202
Teléfono: 913-588-2454
Fax: 913-588-2495
Envíe adjunta la autorización firmada al correo electrónico: [email protected]
MRD-1076-S
Rev. 9/15
AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN CONFIDENCIAL
The University of Kansas Hospital
Instrucciones para completar la Autorización para la divulgación de información confidencial
1.
Complete la primera sección con el nombre del paciente actual y el nombre del paciente en el momento del tratamiento si fuera
diferente, fecha de nacimiento, dirección actual, dirección de correo electrónico actual y número de teléfono al que se lo puede contactar
durante el día.
2.
Solicito mi información de salud protegida (PHI) de: Indique en dónde recibió su atención como paciente (de The University of
Kansas Hospital; The University of Kansas Physician Clinic; Centro oncológico; Indian Creek Campus, KU MedWest, Marillac, etc.). Si
se solicitan los registros de una clínica específica de un médico, indique el o los nombres de las clínicas:
3.
Solicito que mi información de salud protegida (PHI) se divulgue a: Complete el nombre de la persona/compañía a donde desea
que enviemos copias. Si las copias son para usted, indique “Yo mismo” en el campo de nombre. Además complete la información de
contrato incluyendo el teléfono, la dirección y número de fax si las copias deben enviarse a otro proveedor de atención médica. Si los
registros serán retirados, debe indicarse el nombre de la persona que retira los registros.
4.
Solicito que se divulgue la siguiente PHI de mi(s) registro(s) médico(s): Marque los documentos que solicita. Un resumen o
documento pertinente incluye las notas fundamentales del médico y los resultados de pruebas. Esto es lo que la mayoría de los demás
proveedores de atención médica desean obtener. Cuando seleccione la documentación pertinente o el registro completo, tenga en
cuenta que enviaremos solo los últimos dos años a menos que se especifique otra cosa. Los resultados de pruebas cuando se marcan
individualmente por lo general son para fechas específicas de servicios tal como se indica en la siguiente sección.
 Si se solicitan solo registros de facturación, estos NO se conservan en el Departamento de administración de información de
salud. Envíe por correo el formulario de autorización a Patient Financial Services (Servicios financieros al paciente) en
Shawnee Mission Parkway, Suite 200, Westwood, Kansas 66205. Puede llamar a los Servicios financieros al paciente al 913945-5286.
 Para registros de facturación proporcionados en The University of Kansas Physicians, envíe por correo la autorización a UKP a
P. O. Box 411851, Kansas City, Missouri 64141-1851. También puede llamar a McKesson al 1-877-729-5874.
 Si solicita una radiografía/imagen en película/CD, estos TAMPOCO se conservan en el Departamento de administración de
información de salud. Si eso es todo lo que se solicita, envíe el formulario de autorización a Imaging Center, 2015 W. 39 th
Street, Kansas City, Kansas 66160. Puede enviar por fax al Imaging Center al 913-588-6899. Su número de teléfono es 913588-6812.
5.
Cubriendo el período de atención médica de: Indique una lista de fechas específicas, el último año o los últimos dos años. Si no
recuerda las fechas específicas, indique por lo menos un período de tiempo como el último mes, los últimos seis meses, etc.
6.
Razón por la que se solicita la información: Marque si los registros son para continuidad de la atención, personales, de seguros o
por razones legales.
7.
¿Existe un cargo por las copias de mis registros médicos? Si la solicitud es para la continuidad de la atención y se nos solicita
enviar los registros directamente a su proveedor de atención médica, no habrá cargos. En todos los demás casos, existe un cargo por
las copias de registros médicos. Se espera el pago cuando se entregan los registros. A partir de abril de 2015 las tarifas son las
siguientes: $23.38 más 0.55 por página. Existe un cargo adicional de $15.26 si los registros están guardados fuera del sitio. Para
registros entregados en CD o enviados a través de correo electrónico seguro, la tarifa también es de $23.94 más 0.55 por página, pero
existe un cargo máximo de $104.91.
8.
Cómo se recibe la información (si no se marca, el correo es la opción predeterminada): Los registros de papel o CD se enviarán a
la dirección proporcionada. Los registros se pueden enviar por correo electrónico seguro si se solicita. Los registros serán enviados solo
a otro proveedor de atención médica. Los registros pueden ser recogidos en el horario de 8:00 a.m. a 4:30 p.m., de lunes a viernes en
cualquiera de los dos centros. The University of Kansas Hospital – Basement Level - Room B 430; o 5799 Broadmoor, Suite 200. Los
pacientes de Marillac también pueden recoger sus registros en el campus de Marillac: 8000 W. 127 th Street, Overland Park, KS 66213,
(913) 951-4300. Llame con anticipación antes de ir a recoger los registros. El número al que debe llamar es 913-588-2454. Cuando
recoja los registros en persona, se requerirá una identificación con foto así como una copia de los documentos legales (poder legal,
albacea, prueba de custodia, etc.).
9.
Firma del paciente/representante autorizado: Este formulario debe ser firmado por el paciente. Si el paciente no puede firmar y la
solicitud está siendo realizada por un representante autorizado del paciente (padre o madre de un menor, persona designada en el
poder legal, albaceas, etc.) firme y coloque la fecha en el formulario. Indique el nombre en imprenta y la relación con el paciente. Este
formulario de autorización debe estar acompañado por documentos legales de apoyo cuando sea firmado por un representante
autorizado.
10. Licencia de conducir o identificación con foto: se requerirá esto al recoger registros en cualquiera de nuestros centros indicados
anteriormente.
11. Firma del testigo: Un testigo debe firmar y fechar el formulario en caso de que el paciente solo pueda realizar una X o no pueda firmar.
Llame a Administración de información de salud si tiene más preguntas. 913-588-2454
MRD-1076-S
Rev. 9/15
AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN CONFIDENCIAL