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Diagnóstico y tratamiento
de las metástasis hepáticas
V. Alonso Orduñaa, M.C. Pérez-Caballero Bonab y J.M. Artigas Martínc
aServicio
de Oncología Médica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. .
Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Graus. Huesca.
cServicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
bMedicina
Puntos clave
• El hígado es un lugar común de asiento
de metástasis de muchos tumores (con más
frecuencia del tracto gastrointestinal) por vía
hematógena debido a su anatomía vascular única
(vía portal y vía arterial).
• La aparición de metástasis hepáticas es un factor
pronóstico adverso. No obstante, hay algunas
neoplasias que se diseminan al hígado con mayor
frecuencia (cáncer colorrectal y tumores
neuroendocrinos gastroenteropancreáticos),
cuyo pronóstico y tratamiento difiere al de las
demás neoplasias.
El hígado es un lugar común de asiento de las metástasis
hematógenas de los tumores de tracto gastrointestinal, presumiblemente por su drenaje venoso único a través del sistema portal al hígado1. No obstante, cualquier tumor puede
diseminarse al hígado. Fuera del tracto digestivo los más
frecuentes son el melanoma ocular, el cáncer de mama, los
tumores neuroendocrinos y el cáncer de pulmón.
Una vez que las metástasis hepáticas se diagnostican, el
pronóstico es, generalmente, pobre; la mediana de supervivencia oscila entre los 2-6 meses para los pacientes con
melanoma ocular, 6-9 meses para el cáncer de pulmón y
los 18-24 meses para los pacientes con cáncer colorrectal2,
aunque en este caso el pronóstico puede mejorar por la
posibilidad de una resección hepática. No obstante, la historia natural de las metástasis hepáticas es muy variable,
en función de distintas variables biológicas del tumor primario.
• El abordaje (diagnóstico y tratamiento)
de pacientes con metástasis hepáticas debe
realizarse en un equipo multidisciplinario.
• El diagnóstico y la estadificación de las metástasis
hepáticas requieren técnicas radiológicas
que permitan definir la localización y el número
de metástasis, relación con estructuras vasculares
y la exclusión de enfermedad extrahepática.
• El tratamiento de elección de las metástasis
hepáticas de cáncer colorrectal y de tumores
neuroendocrinos es el quirúrgico, siempre que
cumplan unos criterios de resecabilidad.
En las metástasis secundarias a otros tumores
no se ha establecido la utilidad de la cirugía.
• En pacientes con metástasis irresecables,
la integración de tratamientos locorregionales
(radiofrecuencia, quimioembolización, etc.)
y sistémicos (quimioterapia) ha conseguido
aumentar la supervivencia y, en algunos casos,
convertir en resecables metástasis que no lo eran
al diagnóstico.
Diagnóstico de las metástasis hepáticas
El diagnóstico de metástasis hepáticas recae fundamentalmente en técnicas radiológicas, aunque se puede complementar con otras determinaciones analíticas. Las técnicas empleadas en la detección de metástasis hepáticas son múltiples,
aunque la tomografía computarizada (TC) helicoidal (TCH)
actualmente es el método de elección en la valoración del hígado tumoral.
Ecografía transabdominal
El estudio ecográfico es el más barato y no se utiliza radiación ionizante en la detección de metástasis hepáticas.
Muestra las metástasis como imágenes nodulares, hiperecogénicas, con halo periférico en el parénquima hepático. Las
cifras de sensibilidad del estudio ecográfico se reducen
drásticamente para lesiones < 2 cm, y además es una técnica dependiente del operador, con baja especificidad, problemas en la reproducibilidad de las imágenes para estudios seriados y, en ocasiones, de difícil visualización en algunas zonas hepáticas. La ecografía mejora notablemente
su rendimiento si se emplea como complemento a los estudios por TC.
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Tomografía computarizada helicoidal
Tomografía por emisión de positrones
La sensibilidad de la TCH en la detección de tumores malignos
hepáticos se sitúa en el 80%, y asciende al 90% cuando los nódulos superan 1 cm. Si se añade la exploración en fase arterial
a la fase portal, puede detectarse un número adicional de tumores hipocaptantes. El aspecto habitual de las metástasis es
el de lesiones focales hipocaptantes con definición variable de
su contorno y periferia progresivamente hipercaptante (“signo
del halo”), por lo que su exploración en fase portal constituye
la parte fundamental de su estudio; no obstante, se recomienda el estudio bifásico (fases arterial y portal)3, ya que otros
tumores, como los neuroendocrinos, suelen presentar metástasis hipervasculares.
Después de la detección de una lesión hepática, el problema
principal es su caracterización, habida cuenta de la elevada
prevalencia de las lesiones hepáticas benignas. Una lesión hipocaptante con signo del halo asocia cifras de valor predictivo
positivo del 98% y un especificidad del 93% en la predicción
de malignidad por TCH4,5.
La tomografía por emisión de positrones (PET) es una técnica
reciente que produce imágenes funcionales-metabólicas de las
neoplasias. Se basa en el aumento de captación de un isótopo
(18F-fluorodeoxiglucosa) por las células tumorales7; sin embargo, tiene un valor limitado para la localización anatómica y
la descripción morfológica de las lesiones. Por esto, es de mayor utilidad la PET-TC que es capaz de integrar la imagen funcional y anatómica, e identifica o excluir metástasis hepáticas
hasta en un 20% más de pacientes.
Su mayor utilidad en los pacientes afectados de metástasis
hepáticas se define por una detección más exacta de enfermedad extrahepática que otras técnicas8.
Resonancia magnética
Entre sus características principales cuenta con una elevada
resolución de contraste en tejidos blandos, variedad y versatilidad en las secuencias de pulso, información anatómica y bioquímica, adquisición volumétrica (posibilidad de reconstrucción multiplanar, angiográfica, etc.), sensibilidad al flujo hemático y medios de contraste y ausencia de radiación
ionizante.
El componente básico de una exploración con resonancia
magnética (RM) de un hígado tumoral son las imágenes potenciadas en T1 y T2. El estudio dinámico con imágenes potenciadas en T1, tras la inyección “en bolo” de un medio de
contraste extracelular (gadolinio), es actualmente el procedimiento rutinario en el estudio por RM del hígado tumoral5. Su
diseño es análogo al descrito para la TCH, con las mismas fases arterial, portal y de equilibrio y con semiología equiparable. El contraste máximo hígado-tumor se obtiene dentro de
los primeros 2 min después de la inyección para la mayoría de
las lesiones, lo que obliga a adquisiciones rápidas, durante una
sola pausa respiratoria. El estudio RM hepático permite identificar bien lesiones benignas, especialmente hemangiomas
que con frecuencia son un hallazgo incidental en pacientes estudiados por sospecha de metástasis hepáticas6.
En los últimos años se han desarrollado nuevos medios de
contraste para RM, de captación celular específica que mejoran la detección y la caracterización de las metástasis hepáticas. Hay 2 tipos distintos, según se capten por hepatocitos o
por células del sistema retículoendotelial; no obstante, su difusión en la práctica clínica rutinaria es aún limitada.
Tomografía computarizada
con portografía arterial
La TC con portografía arterial (TCPA) se ha empleado ampliamente por su elevada sensibilidad en la detección de lesiones
focales hepáticas. La TCH alcanza cifras de sensibilidad similares (76% TCH frente a 74% TCPA) con valor predictivo positivo
para metástasis muy superior (90% TCH frente a 69% TCPA).
Es, además, menos invasiva, más barata y ofrece información
sobre la posible presencia de enfermedad extrahepática.
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Determinaciones analíticas
En algunos tumores, ciertas determinaciones analíticas pueden ayudarnos a sospechar la presencia de metástasis hepáticas. La determinación de la función hepática (aspartato-transaminasa, alanina-aminotransferasa, gammaglutamil transpeptidasa y fosfatasa alcalina) es muy poco útil para el
diagnóstico de metástasis hepáticas, ya que su elevación no se
produce hasta que las metástasis ha afectado a un importante
porcentaje del parénquima hepático. La medición de los valores de antígeno carcinoembrionario (CEA) es más útil en los
pacientes con cáncer colorrectal, ya que se eleva de forma
temprana hasta en el 70-80% de los que presentan metástasis
hepáticas y de otros marcadores tumorales en otros tumores
(CA 15-3, etc.). En los pacientes con metástasis de tumores
neuroendocrinos es útil medir los valores de cromogranina A
en suero.
Abordaje terapéutico
de las metástasis hepáticas
Ante el diagnóstico de metástasis hepáticas hay distintas estrategias terapéuticas, tanto locales como sistémicas (tabla I).
La integración de estas alternativas de tratamiento debe discutirse de modo individualizado para cada paciente en un
equipo multidisciplinario del que formarán parte profesionales
de las especialidades siguientes: cirugía, radiología, patología,
oncología médica y gastroenterología.
Tratamiento quirúrgico
El objetivo del tratamiento quirúrgico debe ser la resección de
todo el volumen tumoral hepático con márgenes adecuados, y
preservar suficiente parénquima sano (25-30%)9. Es el único
tratamiento con potencial curativo en los pacientes con metástasis hepáticas, el cual ha demostrado su utilidad en las
metástasis de cáncer colorrectal y tumores neuroendocrinos.
En las metástasis de tumores de otro origen se puede contemplar la posibilidad de realizar una intervención quirúrgica, en
pacientes sin enfermedad extrahepática y con poca carga tumoral, y que se individualice cada decisión, aunque no se considera como un estándar; no se indica para otros tumores gastrointestinales y se puede realizar en pacientes con cáncer de
mama, renal o sarcomas, aunque las tasas de supervivencia
(9-18% a 5 años) están muy lejos de las conseguidas para el
cáncer colorrectal10.
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Tabla I. Tratamiento de las metástasis hepáticas
Ventajas
Desventajas
Cirugía
Superior a 5 años 30-40%
SLE corta/número limitado de puntos
Quimioembolización
Paliación grandes masas
Efecto rápido
Cateterizaciones repetidas
Quimioterapia intraarterial
Permite aumento dosis con mayor RO
FUDR extracción hepática disminuye la toxicidad sistémica
Bombas implantables caras y requiere laparotomía
Radiación selectiva
Daño hepático mínimo
Distribución radioterapia heterogénea
Sin control de la enfermedad a distancia
Tratamientos locales ablativos
Pueden controlar la metástasis de forma prolongada
Mínimo daño tejido hepático sano
Algunos procesos quirúrgicos
No hay tratamiento de enfermedad microscópica
Limitación: tamaño, número de lesiones y localización
Quimioterapia sistémica
Tratamiento de enfermedad microscópica
Índice elevado de respuestas
Toxicidad sistémica
Sin respuestas duraderas
obligado hacer una ecografía intraoperatoria durante la intervención quirúrgica para conocer el número exacto de metástasis, su relación anatómica con los principales troncos vasculares y poder conseguir un margen adecuado. Con ello se pueden detectar hasta un 10-20% de nuevas lesiones hepáticas, y
es superior en sensibilidad y especificidad a cualquier otra
técnica. Sus limitaciones se encuentran en las lesiones superficiales y en los hígados con intensa esteatosis12.
Indicaciones de la resección quirúrgica
En los pacientes con metástasis de cáncer colorrectal, debe
ser la primera opción, siempre que la resección pueda completarse, y se aconseja realizar resecciones segmentarias y no resecciones no anatómicas. Desafortunadamente, sólo el 10-20%
de las metástasis de cáncer colorrectal son resecables al diagnóstico, por lo que deberán seguir otras estrategias terapéuticas (fig. 1).
En los últimos años, la morbimortalidad ha descendido gracias a una selección más precisa de los pacientes, la mejora de
las técnicas diagnósticas y quirúrgicas y los cuidados postoperatorios, por lo que la mortalidad postoperatoria se ha situado
por debajo del 3%. La cirugía hepática debe realizarse dentro
de equipos quirúrgicos experimentados y con volumen suficiente (> 40-50 resecciones hepáticas al año)11. La supervivencia de los pacientes con metástasis resecadas de cáncer
colorrectal ha aumentado en los últimos años y se ha situado
en un 35-40% a los 5 años, con medianas de supervivencia que
oscilan entre 33 y 46 meses.
Antes de la resección es fundamental realizar una valoración correcta del estado general del paciente y de las enfermedades asociadas, así como de la función hepática. Resulta
Figura 1.
Criterios de resecabilidad
Los criterios de resecabilidad no están bien definidos, aunque
parece que cuando todo el volumen tumoral hepático puede extirparse con márgenes adecuados y manteniendo una buena
función hepática, la resección debe realizarse. No obstante, hay
algunos factores pronósticos que pueden limitar la resección de
las metástasis hepáticas. El pronóstico parece empeorar en los
pacientes con más de 3 metástasis, con afectación bilobar o con
metástasis > 5 cm. La resección debe realizarse con márgenes
adecuados (> 1 cm), aunque en pacientes con afectación o
margen próximo (< 5 mm) se puede conseguir supervivencias
del 20% a los 5 años. La presencia de enfermedad extrahepática se considera contraindicación para la cirugía, aunque en ca-
Algoritmo terapéutico en pacientes con cáncer colorrectal metastásico.
Cáncer colorectal metastásico
PS (0-2)
Única < 5 cm ≤ 3 nódulos
Metástasis multiorgánicas
o hepáticas con FA > 3 ULN
Hepáticas con FA < 3 ULN
PS > 2
Multinodular ≤ 70%
parénquima afectado
Cirugía
QT + C
Multinodular > 70%
parénquima afectado
QT ± RF
Tratamiento intención
curativa 40-60% sup. 3 años
QT
Tratamiento intención
curativa 20-35% sup. 2 años
Tratamiento
sintomático
C: cirugía; PS: perfomance status; QT: quimioterapia; RF: radiofrecuencia.
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sos seleccionados se puede considerar la resección cuando pueda realizarse en bloque con las lesiones hepáticas o se trate de
metástasis pulmonares resecables (se resecarán en un segundo
tiempo). No se aconseja la resección hepática cuando los ganglios del hilio hepático se hallan afectados, ya que la supervivencia aun con resección es < 5% a los 5 años13.
Se han desarrollado diversas técnicas para incrementar la
resecabilidad en los casos en los que las metástasis no son técnicamente resecables, por ser el remanente hepático pequeño
(< 30% parénquima): embolización portal, hepatectomía en 2
tiempos14, cirugía combinada con tratamientos de ablación local y quimioterapia (QT) con intención neoadyuvante. En caso de que las metástasis hepáticas sean resecables y sincrónicas con el tumor primario, no esta bien definido si la cirugía
debe realizarse en 1 o 2 tiempos; el criterio de resección dependerá de la experiencia del equipo quirúrgico.
Tras la intervención quirúrgica, el 60-70% de los pacientes
recidiva, y el lugar más frecuente de recaída es el hígado restante (50-75%). En casos seleccionados, cuando la recidiva
hepática cumple los mismos criterios de resecabilidad, puede
realizarse una segunda hepatectomía, con lo que se consiguen
tasas de supervivencia a 5 años comparables a las de la primera resección.
Técnicas de ablación local
Hay distintas técnicas de ablación local, entre las que se encuentran la crioablación, la radiofrecuencia, la inyección percutánea de etanol, láser y el tratamiento fotodinámico. De éstas, las más usadas son la radiofrecuencia y la crioablación.
Para la crioablación, se utiliza una sonda por la que circula
nitrógeno líquido, que se introduce en la metástasis, y se forman cristales de hielo intra y extracelulares que destruyen el
tumor. Al precisar de laparotomía, esta técnica se asocia con
una morbilidad importante.
La radiofrecuencia es el procedimiento más utilizado. Consiste en la introducción de un electrodo en el tumor, por vía percutánea, laparoscópica o por laparotomía, a través del cual pasa
una corriente eléctrica que produce hipertermia y una necrosis
coagulativa. Con esta técnica se consiguen tasas de respuesta
del 50-90% y ofrece una buena paliación en combinación con
otras técnicas, con medianas de supervivencia de 30-34 meses.
Los resultados son mejores en las lesiones < 3 cm. Está contraindicada cuando la metástasis se encuentra cerca de grandes
vasos, vesícula, diafragma u órganos internos adyacentes (colon, etc.). Cuando se realiza por vía percutánea, es un procedimiento barato, con escasa morbilidad, sin necesidad de ingreso
hospitalario y se puede repetir las veces que sean necesarias.
Es una técnica que debe asociarse a tratamientos sistémicos y/o
locales. Las complicaciones de la técnica suelen ser menores,
de las cuales la más frecuente es la aparición de dolor local,
aunque en un 2% de los pacientes pueden aparecer complicaciones mayores, como hemorragia peritoneal, absceso intrahepático, perforación intestinal o diseminación neoplásica15.
Tratamiento quimioterapéutico
Quimioterapia intraarterial hepática
La administración de QT por vía intraarterial hepática se basa
en el principio de que las metástasis reciben su aporte sanguí34
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Tabla II. Análisis multivariante de factores predictivos
de recurrencia después de cirugía de metástasis
hepáticas de cáncer colorrectal
Hazard
Coeficiente
p
Margen positivo
1,7
0,5
0,004
Enfermedad extrahepática
1,7
0,5
0,003
Una metástasis
1,5
0,4
0,0004
CEA > 200 ng/ml
1,5
0,4
0,01
Tamaño > 5 cm
1,4
0,3
0,01
Ganglio + en tumor 1.o
1,3
0,28
0,02
Intervalo libre enfermedad < 12 meses
1,3
0,25
0,03
Metástasis bilaterales
0,9
-0,1
0,4
CEA: antígeno carcinoembrionario.
neo de la arteria hepática, mientras que el parénquima sano lo
recibe por vía portal. Teóricamente, con esta técnica se consiguen concentraciones altas del fármaco intratumoral, mientras que el parénquima sano queda preservado, y dado que el
hígado ejerce un efecto de primer paso, se reduce la exposición sistémica al fármaco y la toxicidad es menor.
Se han realizado diversos estudios con QT intraarterial hepática en pacientes con metástasis de cáncer colorrectal, y se
aprecia un incremento de la tasa de respuestas, pero no de la
supervivencia. Se trata de una técnica compleja que requiere
laparotomía para la colocación de una bomba implantable, en
la que en muchas ocasiones se descubre enfermedad extrahepática. Además, tanto la colocación como el manejo no está
exento de problemas técnicos, por lo que no se considera
un tratamiento estándar, y únicamente se usa en ensayos clínicos.
Quimioterapia sistémica
Quimioterapia neoadyuvante (preoperatoria)
La QT neoadyuvante es la utilizada con intención de reducir el
volumen tumoral hepático para, posteriormente, aplicar un
tratamiento local (habitualmente intervención quirúrgica).
Además, es capaz de tratar la enfermedad micrometastásica,
se puede usar como test de quimiosensibilidad y puede identificar a pacientes con enfermedad particularmente radical en
los que la intervención quirúrgica sería inapropiada. Es un tratamiento muy utilizado en el cáncer colorrectal en los últimos
años, debido a la incorporación de nuevos fármacos (oxaliplatino, irinotecan) y agentes biológicos (anticuerpos monoclonales, como cetuximab y bevacizumab) que han conseguido
aumentar el índice de respuestas hasta un 60-70%, por lo que
en los pacientes en los que se sospeche la posibilidad de una
resección hepática posterior, deben utilizarse las combinaciones de QT que consigan índices más elevados de respuesta y
en el período más corto16.
La administración de QT neoadyuvante se ha circunscrito a
pacientes con metástasis consideradas inicialmente irresecables por su tamaño (> 5 cm), multinodularidad (> 3), afectación bilobar, y mala localización (hilio hepático, afectación de
troncos vasculares) o en pacientes con enfermedad extrahepática (fig. 2). La experiencia con QT basada en combinacio-
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Tabla III. Probabilidad de supervivencia después de cirugía hepática de cáncer colorrectal (índice de riesgo)
Puntuación
1 año
2 años
Supervivencia (%)
3 años
4 años
5 años
Mediana Sup
0
93
79
72
60
60
74 meses
1
91
76
66
54
44
51 meses
2
89
73
60
51
40
47 meses
3
86
67
42
25
20
33 meses
4
70
45
38
29
25
20 meses
5
71
45
27
14
14
22 meses
Cada factor de riesgo es un punto: ganglios positivos tumor primario, intervalo libre de enfermedad < 12 meses, > 1 metástasis, tamaño > 5 cm, antígeno carcinoembrionario > 200
ng/ml.
nes de oxaliplatino consigue “rescatar” a una 13% de pacientes, y se consiguen tasas de supervivencia a 5 años del 33%
(inferior a la de los pacientes resecados de entrada de la misma serie que fue del 48%). Si estos pacientes se someten a cirugía hepática por una buena respuesta al tratamiento quimioterapéutico, se requiere una exploración quirúrgica minuciosa
y la resección o el tratamiento con radiofrecuencia de todas
las localizaciones metastásicas iniciales, incluso en los pacientes que consiguen una respuesta completa (desaparición de
las metástasis en las pruebas de imagen), ya que se ha comprobado que en más del 80% de éstas se encuentra enfermedad microscópica17.
En los pacientes con enfermedad potencialmente resecable
de inicio, no está bien definida la estrategia a seguir; no obstante, parece que en los pacientes con factores considerados
de mal pronóstico, la QT neoadyuvante parece que puede ser
útil. Los criterios considerados de mal pronóstico son: margen
positivo en la resección, enfermedad extrahepática, afectación
ganglionar del tumor primario, intervalo libre de enfermedad
del tumor primario a la aparición de metástasis < 12 meses,
número de metástasis (> 1), tamaño de las metástasis (> 5
cm) y valor de CEA > 200 ng/ml. Estos factores pronósticos
han permitido establecer un sistema de puntuación (índice
pronóstico) con el cual se puede predecir el porcentaje de recidiva durante 5 años (tablas II y III).
Quimioterapia adyuvante (postoperatoria)
Dado que más del 60% de los pacientes intervenidos de metástasis hepáticas van a recaer en los primeros 2 años, parece
necesario administrar un tratamiento complementario a la cirugía cuyos fines sean erradicar la enfermedad micrometastásica y evitar la recaída, incrementar el intervalo libre de enfermedad y la supervivencia. No hay estudios aleatorizados publicados que demuestren la utilidad de la QT adyuvante; no
obstante, hay varios estudios comunicados y estudios retrospectivos que demuestran un beneficio para los pacientes que
reciben QT adyuvante en intervalo libre de enfermedad y en
supervivencia global frente a la cirugía como modalidad única
de tratamiento18.
Quimioterapia paliativa
La mayoría de los pacientes que presentan metástasis hepáticas de cualquier origen va a precisar la administración de tratamiento con QT con intención paliativa, con el objetivo de
aumentar la supervivencia, incrementar el tiempo a la progresión, retrasar la aparición de síntomas y, por tanto, mejorar la
Figura 2. Tratamiento quimiterapéutico neoadyuvante.
A. Metástasis hepáticas irresecables
B. Metástasis resecables después de quimioterapia neaodyuvante
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calidad de vida. Estos beneficios se han demostrado para la
mayoría de neoplasias con metástasis hepáticas; no obstante,
hay algunos factores que pueden desaconsejar su utilización,
como es un pobre estado funcional del paciente.
Quimioembolización
Este tratamiento se usa habitualmente en pacientes con metástasis hepáticas múltiples de tumores neuroendocrinos, difusas e
hipervascularizadas, los cuales son candidatos ideales para este
tratamiento. La técnica consiste en la realización de una arteriografía hepática para evaluar la distribución de las metástasis,
y administrar distalmente, al origen de la arteria gastroduodenal, una emulsión que contiene el fármaco citotóxico (adriamicina), suero salino y lipiodol. Posteriormente, se continúa con la
embolización con partículas o microesferas con gelatina hasta
conseguir una disminución marcada del flujo sanguíneo. Las
contraindicaciones para la técnica son: trombosis portal, insuficiencia hepática o anastomosis biliar previa. Con esta técnica se
consiguen índices de respuesta clínica en el 80% de los pacientes y paliación a largo plazo (> 4 años). La complicación más
frecuente del tratamiento es el síndrome postembolización, que
consiste en la aparición de dolor abdominal, fiebre, náuseas y
vómitos y aumento de los valores de transaminasas, que suele
ser leve y transitorio. Las complicaciones mayores son muy raras (insuficiencia renal, hemorragia digestiva, insuficiencia hepática, isquemia de colon, necrosis isquémica de vesícula, absceso intrahepático). La mortalidad es < 5%, y depende del valor
de bilirrubina previo, albúmina y flujo portal.
Radiación selectiva
El tratamiento con radiación interna selectiva (SIRT) se ha
desarrollado para el tratamiento de tumores hepáticos primarios y metastásicos19. La técnica consiste en la administración
de SIRT-esferas de Ytrio90 por vía intraarterial hepática, con la
misma técnica que para la QT intraarterial, con lo que se consiguen índices elevados de respuesta en metástasis hepáticas
de diversos orígenes. La combinación de SIRT-esferas con la
administración de QT intraarterial hepática ha demostrado índices del 85% de respuesta en metástasis de cáncer colorrectal20. No obstante, no es un tratamiento considerado estándar.
Trasplante hepático
La presencia de metástasis hepáticas es una contraindicación
para realizar un trasplante, excepto en los tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos. Estos tumores, que metastatizan habitualmente al hígado, suelen tener un crecimiento indolente, por lo que son candidatos idóneos para esta técnica. Hay
diversos estudios con escaso número de pacientes que muestra
beneficio en la supervivencia de mayor magnitud para los tumores carcinoides que para los tumores endocrinos pancreáticos, y
más aún si previamente al trasplante se ha resecado el tumor
primario. La supervivencia en pacientes con tumores carcinoides tras el trasplante puede alcanzar el 70% a los 5 años21.
Seguimiento
El seguimiento de los pacientes con metástasis hepáticas no
resecables debe realizarse con la misma técnica de imagen uti36
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lizada al diagnóstico, habitualmente la TCH. En los pacientes
que se encuentran en tratamiento activo (QT, etc.) la valoración de respuesta al tratamiento mediante TCH debe realizarse cada 3-4 meses, en función de la situación del paciente.
En los pacientes cuyas metástasis hepáticas se hayan resecado, es crucial la detección temprana de la recaída, para lo
cual usaremos de forma seriada (cada 3-6 meses) la evaluación por TCH y analítica con valores de CEA (en cáncer colorrectal). En tumores neuroendocrinos, además de la realización de TCH durante el seguimiento, se ha observado que los
valores de cromogranina A en suero suelen elevarse antes de
la progresión o de la recaída, por lo que deberán realizarse de
modo seriado. J
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metastases downstaged by chemotherapy. Ann Surg.
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Estudio retrospectivo que analiza una amplia serie de
pacientes con metástasis hepáticas irresecables de cáncer
colorrectal y cómo la influencia del tratamiento con
quimioterapia sistémica consigue convertir en resecables a un
13% de los pacientes, y consiguir tasas de supervivencia a 5 y
10 años no logradas con otras técnicas.
Bipat S, Van Leeuwen MS, Comans EFI, Pijl MEJ, Bossuyt PMM,
Zwinderman AH, et al. Colorectal liver metastases: CT, MR
imaging and PET for diagnosis-Meta-analysis. Radiology.
2005;237:123-31.
Se trata del metaanálisis más exhaustivo y actualizado sobre
las distintas técnicas radiológicas que intervienen en el
diagnóstico y seguimiento de los pacientes con metástasis
hepáticas de cáncer colorrectal.
Fong Y, Fortner J, Sun RL, Brennan MF, Blumgart LH. Clinical
score for predicting recurrence after hepatic resection for
metastatic colorectal cancer. Ann Surg. 1999;230:309-21.
Se trata del estudio con mayor número de pacientes que
analiza los factores pronósticos en pacientes intervenidos de
metástasis hepáticas de cáncer colorrectal. Además, crea un
sistema de puntuación a partir de los criterios pronósticos
establecidos para poder predecir la recaída en cada paciente.
Garden OJ, Rees M, Poston GJ, Mirza D, Saunders M, Ledermann
J, et al. Guidelines for resection of colorectal cancel liver
metastases. Gut. 2006;55:1-8.
Revisión exhaustiva de los procedimientos diagnósticos y
terapéuticos que se deben realizar en los pacientes con
metástasis hepáticas de cáncer colorrectal. Incluye los niveles
de evidencia y grados de recomendación para cada
procedimiento.
Van de Velde CJH. Treatment of liver metastases of colorectal
cancer. Ann Oncol. 2005;16(Suppl 2):ii144-ii149.
Análisis actualizado y resumido de las distintas alternativas de
tratamiento de las metástasis hepáticas de cáncer colorrectal.