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CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
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TEMA 1
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LAS
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Francisco Rodríguez Castilla, Belén López Ruiz
“Que el SIDA no siga
discriminando”
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) han protagonizado
durante las tres últimas décadas gran parte de los cambios
epidemiológicos y clínicos más relevantes de la patología infecciosa.
Se consideran infecciones de transmisión sexual aquellas que como
su propia denominación indica, se transmiten o se adquieren
especialmente o con mayor frecuencia a través de las relaciones sexuales;
o al menos éstas son las que contribuyen a su difusión o propagación
Aunque la incidencia de ITS bacterianas ha descendido durante la
década de los 90 en el mundo occidental, continúa siendo una epidemia
en gran parte del planeta, incluso en los países desarrollados. De hecho,
Estados Unidos tiene unos índices de ITS “clásicas” muy superiores a
los de cualquier otro país industrializado, demostrando la influencia de
los factores demográficos, sociales y conductuales en las enfermedades
infecciosas, a pesar de la disponibilidad de diagnóstico y tratamiento
efectivo.
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ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Estas enfermedades incorporan todos los elementos de las infecciones
“de nueva aparición”, esto es:
- Reconocimiento de nuevos o aparentemente nuevos patógenos,
síndromes y complicaciones.
- Aparición de resistencias en gérmenes previamente susceptibles.
- Aumento de la importancia de infecciones víricas.
- Difusión rápida debida a la revolución en viajes y comercio en
el ámbito internacional.
El control y profilaxis de las ITS se considera un problema
ginecológico. Muchas ITS parecen transmitirse de modo más eficaz de
hombre a mujer que a la inversa, probablemente porque el área de
exposición es mayor en la mujer, ya que la vagina actúa como un
reservorio que prolonga el tiempo de exposición a las secreciones
infecciosas, y porque el riesgo de traumatismo durante el coito puede
ser mayor en la mujer que en el hombre.
Las mujeres son más proclives que los hombres a padecer infecciones
asintomáticas o subclínicas, en ellas los síntomas clínicos son menos
específicos y algunas pruebas microbiológicas son menos sensibles para
detectar la infección, haciendo el diagnóstico más dificultoso. Es más,
las mujeres y sus hijos tienen mucho mayor riesgo que los hombres de
sufrir secuelas permanentes o de larga duración. Desgraciadamente la
mayor parte de las ITS, excluyendo el SIDA, se consideran problemas
menores que no justifican el empleo de recursos públicos para su
prevención.
La etapa de mayor riesgo de ITS está comprendida entre la
adolescencia y el comienzo de la edad adulta. Más del veinte por ciento
de la población de Estados Unidos está infectada a los cuarenta años por
herpes simple tipo II (VHS-2); más de la mitad de las mujeres adquieren
infección por virus del papiloma humano (VPH) tras las tres o cuatro
primeras parejas sexuales; y cada año se estima que cinco millones de
personas sufren infección genital por Trichomonas y tres millones por
Clamydia trachomatis. Es probable que más de la mitad de los
estadounidenses contraigan una o más ITS en algún momento de sus
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vidas y las complicaciones siguen apareciendo aún años después de
adoptar hábitos de bajo riesgo.
1.1. CLASIFICACIÓN DE LAS ITS
Las infecciones de transmisión se pueden clasificar de acuerdo a los
patógenos que las generan.
La siguiente tabla muestra los principales patógenos de transmisión
sexual:
Tabla 1.1. Principales patógenos de transmisión sexual.
De cualquier modo, muchos síndromes de ITS son causados por más
de un agente patógeno, y en algunos casos agentes transmitidos no
sexualmente contribuyen a la patogénesis.
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ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Otro tipo de clasificación se puede realizar en base a su curación:
Tabla 1.2. Clasificación de las ITS.
Como puede observarse en la tabla las ITS incurables son las que
están causadas por virus y las curables son principalmente causadas por
bacterias.
Para las incurables existen tratamientos que calman los síntomas y
reducen la gravedad de algunas consecuencias.
En este curso estudiaremos las ITS según el agente que las causa.
Los síndromes y complicaciones principales de las ITS son:
- Síndrome de inmunodeficiencia adquirida y enfermedades asociadas.
- Enfermedad inflamatoria pélvica.
- Infertilidad femenina.
- Infecciones fetales y neonatales: conjuntivitis, neumonía...
- Complicaciones del embarazo y parto.
- Neoplasia: displasia cervical y carcinoma, sarcoma de Kaposi,
carcinoma hepatocelular, carcinoma epidermoide de ano, vulva
o pene.
- Infección por HPV y verrugas genitales.
- Síndromes de linfadenopatía genital y ulceración inguinal.
- Infecciones del tracto genital inferior en mujeres: cervicitis, uretriris e infecciones vaginales.
- Hepatitis víricas y cirrosis.
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Uretritis en hombres.
Sífilis tardía.
Epididimitis.
Infecciones gastrointestinales: proctitis, enteritis, colitis.
Artritis aguda.
Síndrome de mononucleosis.
Molluscum contagiosum.
Infestación por ectoparásitos (sarna, piojos).
La aparición de estos síndromes supone un problema de salud pública
importante que puede alcanzar cotas muy altas. Así, por ejemplo, si
apartamos el SIDA, la enfermedad inflamatoria pélvica que es la segunda
causa en orden de importancia, vemos que tiene unos efectos devastadores
por sus secuelas: esterilidad, embarazo ectópico, dolor pelviano crónico
y dispareunia.
Por otro lado, muchas de las ITS más graves no tienen cura en lo que
a lo farmacológico se refiere adquiriendo una gran importancia la
prevención de dichas infecciones como medio para combatirlas.
Actualmente no existen tratamientos eficaces para el virus del herpes
simple (VHS), el VIH y la terapia para las lesiones del papilomavirus
(HPV) es poco satisfactoria.
1.2. POBLACIONES DE RIESGO.
El primer paso para determinar factores de riesgo y, por consiguiente,
los cuidados de promoción de la salud y prevención de la enfermedad
adecuados a una población es conocer los marcadores demográficos y
sociales de las ITS.
Aunque debemos asumir que las ITS son enfermedades sociales que
pueden afectar a cualquier persona, se identifican una serie de grupos
poblacionales (de riesgo) en los cuales se ha determinado mediante
rigurosos estudios científicos una mayor incidencia y prevalencia de este
tipo de infecciones, elevándose el riesgo de difusión de dicha ITS.
“Núcleo transmisor” o “grupo diseminador” viene a ser un subgrupo
de la población caracterizado por su promiscuidad y otros
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ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
comportamientos que mantienen una ITS en la comunidad. Las ITS se
pueden contraer por contacto sexual con los individuos de dicho núcleo,
pero fuera de él la infección no se propaga indefinidamente.
Tabla 1.3. Grupos y factores de riesgo para las ITS.
Un determinante primario del núcleo transmisor es la duración media
de la infección en la población. Por ejemplo, la gonorrea, sífilis o chancro
blando (chancroide) sólo se propagan durante días o semanas, ya que la
mayor proporción de casos son intervenidos satisfactoriamente a tiempo
gracias a una intervención terapéutica rápida y eficaz. Sin embargo, la
infección por el virus del herpes genital o por HPV persiste y es
transmisible durante meses o años y una tasa baja de cambio de pareja
basta para mantener la transmisión.
Así pues podemos establecer claras diferencias entre la adquisición
de ITS bacterianas respecto a las víricas. Las primeras se suelen dar en
núcleos caracterizados por pobreza y abuso de sustancias tóxicas,
mientras que las segundas pueden aparecer en todos lo estratos sociales,
incluso en los que consideramos de bajo riesgo.
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
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1.3. VÍAS DE TRANSMISIÓN DE LAS ITS
Existen tres formas en que pueden ser transmitidas las ITS y éstas
son de persona a persona, contacto con sangre y de madre a hijo.
La modalidad predominante de transmisión de las ITS es el contacto
persona-persona en relaciones íntimas sin protección, ya sean vaginales,
anales u orales. El contagio puede darse también piel con piel en el caso
que haya ulceraciones.
Se puede dar la transmisión en el caso de transfusiones sanguíneas
infectadas o en transplantes.
Otro supuesto puede ser de madre a hijo durante el embarazo (sífilis
y VIH), parto (gonorrea, chlamydia y VIH) y posparto (transmisión del
VIH en la lactancia).
1.4. HISTORIA CLÍNICA
Para determinar el riesgo de las ITS y aplicar los cuidados necesarios,
es necesario una detallada historia clínica con datos tanto sociales como
sexuales, que incluyan los grupos y factores de riesgos que se han visto
anteriormente. Es el comienzo del camino a seguir, por el cual nos
decantaremos hacia un programa de prevención si sólo existe una
conducta de riesgo hacia la transmisión o, por el contrario, nos
centraremos en los cuidados necesarios.
La historia clínica debe ser a la vez sencilla y capaz de reflejar con
exactitud todos los datos necesarios que nos permitan abordar la situación
con un mínimo de posibilidades de riesgo. En ella no debemos de caer
en el error de reflejar nuestros propios temores e inquietudes o hacer de
nuestra consulta algo rutinario.
La exploración física de los pacientes con ITS o alto índice de riesgo
es sencilla. En ella se incluye una inspección detallada de las superficies
cutáneas expuestas, como pueden ser la cara, cabeza, manos, antebrazos,
abdomen, área púbica, nalgas y muslos.
Se debe explorar la boca y garganta y explorar las cadenas inguinales,
axilares, cervicales y supraclaviculares en busca de adenopatías.
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ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
En el hombre se inspecciona cuidadosamente el área genital, púbica
e inguinal; se palpa el pene con “ordeño” uretral para valorar la presencia
de secreción; el contenido escrotal también se palpa para descartar masas,
dolor u otras anomalías. En los hombres homosexuales activos, la
inspección anal y perineal ha de ser especialmente rigurosa.
La exploración en mujeres incluye un exámenes meticuloso de
genitales externos, ano y periné; examen con espéculo de cérvix y mucosa
vaginal, así como la exploración pélvica bimanual.
Los hombres o mujeres con síntomas sugestivos de proctitis o con
lesiones anales son sometidos a anoscopia para examen de la mucosa
rectal.
A continuación detallamos un resumen en el cual se incorporan los
datos que consideramos son de especial interés a la hora de valorar a un
paciente de estas características. Dicho resumen está extraído de la clínica
de ITS del Condado de Seattle & King:
Historia clínica:
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Tabla 1.4. Historia clínica.
Valoración del riesgo de VIH:
Tabla 1.5. Valoración del riesgo de VIH.
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ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
A parte de una adecuada historia clínica y de un estudio exhaustivo
del riesgo de VIH, se hacen necesarios otros datos que completen la
valoración del paciente. Éstos van a venir dados por la historia de las
prácticas sexuales y por la exploración física.
Dentro de la historia de las prácticas sexuales deberemos tener en
cuenta:
-
Género de las parejas sexuales (masculino, femenino o ambos).
Contactos sexuales.
Número de parejas de los últimos 2 y 12 meses.
Días desde el último contacto sexual con la pareja habitual.
Días desde el último contacto sexual con la nueva pareja.
Regiones anatómicas expuestas en los últimos dos meses.
Uso del preservativo en el último contacto sexual con penetración activa.
- Antecedentes de ITS (Chlamydia, Trichomoniasis, Gonorrea,
Sífilis...)
La exploración física ha de ser exhaustiva y deberemos poder
identificar lesiones y posibles anormalidades:
Tabla 1.6. Signos y síntomas de las ITS.
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
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1.5. PRINCIPIOS DEL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE
LAS ITS
Existen diversas pruebas de laboratorio que ayudan a diagnosticar
las ITS. A lo largo del curso se irán viendo cuáles son las más adecuadas
para cada infección así como su tratamiento. A modo de introducción
exponemos la siguiente tabla.
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ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
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Tabla 1.7, Esquema de las ITS.
Aunque el tratamiento ideal sería el etiológico, dirigido contra un
patógeno probado, la mayor parte de pacientes con ITS recibe tratamiento
de presunción. Por ejemplo, la mayor parte de las infecciones por
Chlamydias en hombres se tratan cuando se presentan como uretritis no
gonocócica, se realicen o no pruebas para detectar Chlamydia
trachomatis. Algo similar ocurre con la mayor parte de pacientes con
herpes genital, sífilis y otras ITS, a los que se trata de forma presuntiva
para prevenir complicaciones, aumentar al máximo el efecto terapéutico
o intentar evitar el contagio a otros compañeros sexuales. El verdadero
tratamiento etiológico se utiliza con mayor frecuencia en los programas
de detección selectiva, en los que las enfermedades se detectan en fase
asintomática.
El control sindrómico consiste en un diagnóstico y tratamiento de
presunción que se realiza en base a criterios clínicos y epidemiológicos
estandarizados. Se basa en la detección de un síndrome, signos y síntomas
asociados a un número variable de agentes etiológicos bien definidos.
Se da tratamiento para todas las causas del síndrome que presenta el
usuario. Se desarrolló para ser empleado en países en desarrollo y estas
serían sus principales características:
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ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
- Clasifica los principales agentes causales por los síndromes clínicos que pueden originar.
- Se da tratamiento para la mayoría de los agentes causales del
síndrome que presenta el usuario.
- El tratamiento es rápido, accesible y económico.
- Da la oportunidad de dar información básica de VIH/SIDA e
ITS a las personas.
- Da la oportunidad de educar a los usuarios y sus contactos sexuales.
- Da la oportunidad de dar a conocer al usuario medidas de prevención como el adecuado uso del condón.
- Contempla el que se notifique a los contacto(s) sexual(es) del
usuario sobre la importancia de que ellos también reciban tratamiento, para tratar de cortar las cadenas de transmisión o las
posibles reinfecciones.
- Permite diagnosticar y tratar las ITS sin necesidad de personal
especializado, desde el primer nivel de atención.
Existen 4 puntos importantes a considerar para que el manejo
sindrómico sea efectivo. Estas son las reglas de las 4 C’s, las cuales se
refieren a la importancia de que la persona reciba tratamiento desde la
primera consulta y supervisar que se tome Completo, que reciba Consejo
que le proporcione elementos para no ponerse en riesgo de futuras
infecciones, promover el uso del Condón como una alternativa de
protección si se usa correctamente, y dar seguimiento y atención a los
Contactos sexuales.
Tabla 1.7.
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
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1.6. TRATAMIENTO DE LAS PAREJAS SEXUALES
Es esencial en el manejo clínico de las ITS el tratamiento de las
parejas sexuales.
Las parejas sexuales de pacientes con ITS bacterianas deben recibir
tratamiento de forma presuntiva con muy pocas excepciones, sin esperar
los resultados de pruebas diagnósticas específicas (las pruebas
diagnósticas han de llevarse a cabo de todos modos, ya que la
comprensión por parte da la pareja de la importancia del cumplimiento,
seguimiento y tratamiento específico de todos los compañeros sexuales
está basada en una infección documentada). La falta de tratamiento a la
pareja suele ser equivalente al no tratamiento del caso, ya que éste puede
reinfectarse y promover la diseminación a otras personas.
Cuando sea posible, se debe examinar a las parejas del paciente. Por
ejemplo, las clínicas de planificación familiar tendrían que poder asistir
a los compañeros del enfermo.
1.7. DETECCIÓN SELECTIVA Y EVALUACIÓN CLÍNICA
RUTINARIA DE ITS
Detección selectiva (screening) significa realizar pruebas de
laboratorio para detección de ITS en personas de riesgo, en ausencia de
signos, síntomas, exposición conocida u otra evidencia clínica de
infección. La adquisición de una ITS es un “acontecimiento centinela”
que refleja una actividad sexual sin protección. Junto al manejo de la
dolencia primaria del paciente, la visita médica debe incluir el análisis
de otras ITS frecuentes. Cuando sea posible, las personas de riesgo que
acudan por otro motivo también deberían ser estudiadas. El tipo específico
de ITS para el que se realiza esta detección selectiva depende de la
prevalencia local de cada infección, el rendimiento de la prueba, el
impacto potencial para la salud del paciente de la detección del caso, la
frecuencia y coste personal y económico de las secuelas que podrían
evitarse con un diagnóstico precoz de la infección, el coste directo de la
prueba y otros costes indirectos, como la comodidad y tiempo necesario
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ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
para realizar la prueba. La detección específica tiene un papel fundamental
en el control de la infección por Chlamydias, bonorrea, sífilis y VIH y
podría demostrarse su importancia en prevención del herpes genital e
infección por HPH.
La detección selectiva tiene un papel importante para la prevención
de ITS en poblaciones marginales. La mayor parte de los pacientes con
ITS o en riesgo, no acuden a ninguna consulta sanitaria. La detección
selectiva de ciertas ITS es una estrategia importante de prevención para
jóvenes que asisten a consultas escolares, centros comunitarios, centros
de salud...
1.8. MEDIDAS A TOMAR
Actualmente, desde el punto de vista epidemiológico, existe una alta
prevalencia de ITS en colectivos como prostitutas, usuarios de drogas
por vía parenteral, promiscuos y adolescentes. Todos ellos presenta una
característica común, su vulnerabilidad a las ITS está íntimamente ligada
a su historia, hábito o comportamiento sexual. Y dadas las características
de la vía sexual en la transmisión de las ITS, los comportamientos
sexuales de riesgo posibilitan que cualquier persona pueda contraer
alguna de estas infecciones y diseminarla sin estar adscrito a ninguno de
estos colectivos.
El comportamiento sexual implica muchos componentes como la
experiencia y actividad sexual, edad de inicio de relaciones sexuales,
historia y simultaneidad de parejas, frecuencia coital, forma de acceso y
duración de las parejas sexuales. Si bien este conjunto de variables
interviene en el riesgo de ITS, la relación específica de cada una de ellas
y su distribución en subgrupos poblacionales no están todavía bien
determinadas.
En los últimos años se ha detectado un incremento de algunas ITS,
en especial las de origen vírico, destacando la infección por VIH con un
importante impacto sociosanitario.
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
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El abordaje de las ITS es responsabilidad de los distintos profesionales
de la salud, entre ellos la enfermera, quien deberá sentirse obligada a la
prevención de forma activa. En efecto, la consulta en Atención Primaria
es una situación idónea para explorar aspectos de la salud sexual y
reproductiva tanto de mujeres como hombres y, por tanto, incidir en las
ITS.
Las actuaciones deben dirigirse a la población general y a quienes
practiquen conductas de riesgo (múltiples parejas sexuales, prostitución).
Cuando se detecte un comportamiento de riesgo, deberá iniciarse la
prevención o, si ya estuviese instaurada la infección, el tratamiento y
seguimiento.
GUÍA DE ACTUACIÓN
Cambios de conductas sexuales de riesgo
Diagnóstico precoz-cribado-tratamiento
Control epidemiológico
Bloqueo de la cadena de transmisión
Tabla 1.8. Guía de actuación.
El sentimiento colectivo de la población más generalizado ante las
infecciones de transmisión sexual es de despreocupación. Normalmente
se piensa que existe poco peligro de contagio, bien porque no se considera
que los hábitos sexuales sean de riesgo, o porque no se medita lo suficiente
sobre el problema y por lo tanto no se toma ninguna medida protectora.
La alta prevalencia de este tipo de infecciones urge a que la población
vaya adecuando progresivamente sus hábitos sexuales a las
circunstancias.
Existe gran número de personas infectadas asintomáticas. Esto hace
que evitar los clásicos grupos de riesgo (usuarios de drogas por vía
parenteral, homosexuales y hemofílicos), no sea tan útil a la hora de
prevenir la transmisión, ya que ésta puede producirse de forma
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ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
heterosexual. Por lo tanto, cualquier contacto sexual heterosexual puede
ser motivo de contagio.
La prevención de la transmisión requiere algo más que la adopción
de medidas de protección personal. Es necesario un soporte adicional
tanto del personal sanitario como de las instituciones, que deben informar
y aconsejar, así como vigilar la evolución de este tipo de infecciones.
siendo la sociedad la que finalmente debe adoptar las medidas necesarias
para que disminuya su incidencia.
1.8.1. Medidas de protección individual
Existen diferentes opciones para la protección individual. La elección
de un método depende fundamentalmente de las características
socioculturales y religiosas de cada persona. Un individuo puede evitar
la transmisión sexual de la infección mediante la abstención de relaciones
sexuales, pero solamente un porcentaje muy pequeño de personas eligen
esta opción de por vida. Por lo tanto, es mejor intentar conseguir un
cambio en las costumbres sexuales de la población para disminuir el
riesgo de transmisión.
¿Qué medidas podemos adoptar para disminuir este riesgo?. Para
aproximarnos al tema debemos distinguir entre medidas para evitar
parejas infectadas y medidas que impidan la transmisión del virus durante
el acto sexual.
Si sólo se mantienen relaciones sexuales con una pareja que no está
infectada por el virus no es posible que se produzca la transmisión del
mismo por esta vía. Con esto, el concepto de pareja estable pasa a formar
parte de las medidas para evitar la transmisión sexual de infecciones. La
OMS propuso en 1992 la abstinencia o la fidelidad recíproca entre
compañeros sexuales no infectados como estrategia capaz de eliminar
completamente el riesgo de infección. Sin embargo, esta no parece una
medida fácil de llevar a cabo por la mayoría de la sociedad.
Además, la mayor parte de individuos infectados, dependiendo del
tipo de virus, bacteria..., son asintomáticos en los primeros estadios.
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
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También debemos tener en cuenta los períodos ventanas, que duran una
media de 2 a 6 semanas, aunque pueden llegar a durar seis meses. Durante
este período el virus está presente y el individuo puede transmitir la
enfermedad. Por lo tanto, el pretender seleccionar los individuos de riesgo
sólo por su aspecto o costumbres es prácticamente imposible.
La prevalencia suele ser mayor en determinados grupos de riesgo,
como en homosexuales y hemofílicos. Por lo tanto, siempre que se
desconozca el estado de salud de la pareja, estos sujetos deben ser
considerados como probables portadores y las precauciones ante una
relación deben incrementarse. También aumentan el riesgo de estar
infectado el hecho de haber recibido una trasfusión, una infección previa
por otra enfermedad de transmisión sexual, vivir en una zona de alta
prevalencia de VIH, y la promiscuidad sexual (cambios frecuentes de
pareja sexual).
1.8.2. ¿Cómo evitar la transmisión?
Podemos disminuir el riesgo de transmisión cambiando los hábitos
sexuales de la pareja.
Dada la complejidad de las conductas sexuales humanas, conviene
conocer aquellas que comportan mayor riesgo de infección. Prácticas
sexuales como el contacto génito-anal o génito-vaginal sin protección,
el sexo oral, el uso compartido de utensilios sexuales, el coito durante la
menstruación, etc. son de alto riesgo de transmisión. De igual forma, la
existencia de úlceras genitales o cutáneas, y la utilización de
anticonceptivos orales, por los cambios que producen en la mucosa
vaginal, aumentan también el riesgo.
La OMS propone a las personas con múltiples compañeros sexuales
ocasionales o que no estén seguras de que su compañero padezca o no la
infección VIH el empleo del preservativo como una forma de reducir el
riesgo de infección. Existen estudios que demuestran que los
preservativos de látex son el método de barrera más eficaz para evitar la
transmisión del virus; pero ¿son efectivos en el 100% de los casos?. En
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ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
los primeros estudios se llegó a afirmar que el riesgo de transmisión se
reducía a 0 si se empleaban correctamente, en la actualidad se ha
concluido que el grado de protección de los preservativos frente a la
transmisión sexual del VIH varía entre el 46%-82%.
1.8.3. Medidas de protección colectiva
1.8.3.1. Papel del personal sanitario
El personal sanitario puede hacer disminuir la prevalencia de las
infecciones ayudando a sus pacientes a evitarlas.
Estas podrían ser algunas actividades para ese propósito:
- Identificar al sujeto de riesgo.
- Proporcionar información de los riesgos de infección y de los
métodos de prevención, de forma clara, directa y positiva, reforzando el mensaje.
- Ofrecer los medios a nuestra disposición a cualquier persona
sana que haya tenido conductas de riesgo para descartar un posible contagio.
- Aconsejar a individuos de riesgo o infectados sobre tratamiento, medidas de apoyo y de prevención. Insistir en el cambio de
hábitos sexuales y en notificar el hecho de su estado a sus actuales y antiguas parejas.
- Participar en campañas y charlas informativas sobre este tipo de
infecciones y los métodos para prevenirlas.
1.8.3.2. Papel de las instituciones sanitarias
Los organismos sanitarios deben coordinar todas las acciones
encaminadas a la prevención, promoción de la salud y control de las
infecciones.
Aunque el ejercicio de la sexualidad es una actitud personal en la
cual las autoridades no están facultadas para interferir, es evidente que
cuando terceros pueden sufrir consecuencias por la negligente actuación
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
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de un ciudadano, los gobernantes tienen la misión de proteger a la
comunidad. La función de estas instituciones consiste en:
- Vigilancia de las posibles epidemias, manteniendo informados
a los trabajadores sanitarios de cómo se están transmitiendo las
infecciones en su comunidad, y qué medidas a corto y largo
plazo deben adoptar.
- Educación sanitaria, lo cual puede conseguirse mediante campañas divulgativas promocionando la estabilidad familiar, la
reducción de la promiscuidad y el uso del preservativo, tanto a
nivel de poblaciones de riesgo como de sujetos sanos. Aunque
las campañas en los medios de comunicación en sí no son efectivas para cambiar el comportamiento, forman parte de un conjunto de actividades que incluyen una atención más individualizada.
1.8.3.3. Papel de la sociedad
La sociedad tiene una gran responsabilidad ya que ella es la que
sufre directamente las consecuencias delas infecciones de transmisión
sexual. Es la sociedad quien debe financiar a las instituciones sanitarias
y a su personal de salud para combatirlas.
La sociedad debe aprender a enfrentarse con problemas como el SIDA
de forma más abierta, tolerante y comunicativa, rompiendo las barreras
de discriminación que hacen que estas enfermedades sigan
considerándose un «tabú».
Es necesario que se logre un entorno más tolerante y que desaparezca
el miedo a la discriminación, con lo cual el ciudadano, de forma anónima
y confidencial, podrá buscar consejo experto sobre estos temas.
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ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
PUNTOS CLAVE SOBRE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
El mejor tratamiento es la prevención
Evaluar el riesgo de contraer ITS
Hacer que la población tome conciencia del riesgo de contraer ITS
Incentivar a la población a buscar atención especializada
si sospechan de la existencia de alguna ITS
Distribuir condones
Reconocer los síntomas de las ITS
Referir los casos para su diagnóstico y tratamiento
No discriminar a nadie por su condición
Tabla 1.9. Puntos clave.
1.9. CONCLUSIONES DEL CONSENSO SEGO SOBRE LAS ITS
La Sociedad española de Ginecología y Obstetricia llegó a una serie
de puntos clave en la protección frente a las infecciones de transmisión
sexual. Éstos fueron:
1. Las medidas preventivas son las únicas realmente efectivas frente
a infecciones de gran gravedad como el SIDA. Debe aconsejarse el uso del preservativo en los contactos sexuales ocasionales
y en especial con personas pertenecientes a grupos de riesgo o
que presentan factores e riesgo.
2. Son grupos de riesgo para las infecciones de transmisión sexual:
la prostitución, la adicción a drogas por vía intravenosa y la
adolescencia en general.
3. Constituyen factores de riesgo: el establecimiento precoz de las
relaciones sexuales, la promiscuidad (más de seis compañeros
sexuales en el mismo año), y el haber mantenido contacto con
personas sospechosas de haber padecido ITS. Son hábitos sexuales de mayor riesgo, la práctica sexual de sexo anal.
4. Una adecuada educación sexual constituye la base de la prevención primaria.
5. Una vez diagnosticad una ITS, debe investigarse la existencia
de cualquier otra infección de transmisión sexual
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
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1.10. DECLARACIÓN DE ITS
Los datos epidemiológicos locales y de morbilidad por ITS son
esenciales para el diseño racional de programas de prevención y para
potenciar las intervenciones de salud pública, cuyos recursos sólo se
emplean en poblaciones y comunidades de riesgo sise conocen las
características demográficas, de incidencia y localización.
La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, recoge como
actividad fundamental del sistema sanitario la realización de estudios
epidemiológicos necesarios para orientar eficazmente la prevención de
riesgos para la salud, así como la planificación y evaluación sanitaria,
que debe tener como base un sistema organizado de información sanitaria,
vigilancia y acción epidemiológica.
La Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, creada por el Real
Decreto 2.210/1995, de 28 de diciembre, persigue la adecuación del
sistema de notificación de enfermedades, actualmente vigente en nuestro
país, a la nueva situación generada por las enfermedades emergentes,
las nuevas enfermedades susceptibles de control, las nuevas tecnologías
de información y la necesidad de información y coordinación entre países,
recogidas en el Tratado de la Unión Europea, como paso previo a la
constitución de la red europea de vigilancia epidemiológica, orientada
principalmente a las enfermedades transmisibles, dentro de las cuales
encontramos las infecciones de transmisión sexual.
Las funciones y actividades que se establecen para la Red de
Vigilancia Epidemiológica son:
- Identificación de los problemas de salud en términos de epidemia, endemia y riesgo.
- Participación en el control individual y colectivo de los problemas de salud.
- Realización de análisis epidemiológico dirigido a identificar los
cambios en las tendencias y distribución de los problemas de
salud, así como otras investigaciones epidemiológicas.
- Aportación de información operativa para la planificación.
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ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
- La difusión de la información a los niveles administrativos y
asistenciales competentes.
Así mismo se dispone una serie de fuentes de información:
1. Sistema Básico de Vigilancia:
- Enfermedades obligatorias.
- Situaciones epidémicas y brotes.
- Información microbiológica.
2. Sistema Específicos de Vigilancia Epidemiológica, basados en
registros de casos, encuestas de superprevalencia, sistema centinela y otros.
La Red de Vigilancia ha de poseer una serie de características que
garanticen su buen funcionamiento. Dichas características son:
1. Homogeneidad de la información a recoger.
2- Adecuación de plazos, contenido, formato y flujos de información a las funciones del sistema de vigilancia epidemiológica,
en cada uno de los niveles del sistema de vigilancia que sea.
3. Eficiencia en la recogida y difusión de la información.
4. Confidencialidad, seguridad e integridad en el tratamiento de la
información por parte de todas las personas que, por razón de
sus competencias, intervengan en proceso de notificación de
acuerdo con lo dispuesto en la Ley Orgánica 5/1992, de 29 de
octubre, por la que se regula el tratamiento automatizado de los
datos de carácter personal y su normativa de desarrollo.
5. Adaptabilidad a las nuevas situaciones epidemiológicas que
puedan producirse.
6. Periodicidad de los datos generados.
7. Acceso a todos los estamentos del sistema a los datos generados
por el mismo.
8. Participación del personal sanitario en el desarrollo e implantación de los diferentes elementos de la vigilancia epidemiológica.
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
27
Con el objeto de que la Administración Sanitaria disponga de la
información para la toma de decisiones en el nivel correspondiente, La
Red de Vigilancia Epidemiológica se estructura en tres niveles distintos
interrelacionados entre sí:
- Dirección General de Salud Pública del Servicio de Salud.
- Áreas de Salud.
- Zonas Básicas de Salud.
Corresponde al primero de estos niveles la organización y dirección
de la Red de Vigilancia.
Son funciones de la Dirección General de Salud Pública:
- Planificación, priorización, organización, dirección y evaluación
delas actividades de vigilancia epidemiológica.
- Coordinación de las actividades de las Áreas de Salud.
- Coordinación con los otros órganos de las actividades de vigilancia epidemiológica.
- La transmisión de la información del sistema de vigilancia epidemiológica a la Administración del Estado, así como a otras
Comunidades Autónomas, instituciones y organismos, tanto
públicos como privados.
- La adopción y, en su caso, proposición de las medidas que se
estimen oportunas en cada momento en materia de salud pública.
- La realización del análisis de los datos epidemiológicos y la
difusión de los resultados obtenidos junto con las recomendaciones que deriven de los mismos.
- El estudio y, en su caso, la proposición de todos aquellos programas y estudios epidemiológicos necesarios para alcanzar y
mejorar los objetivos de la vigilancia epidemiológica.
A las Áreas de Salud le corresponden las siguientes funciones:
- La organización e impulso de las actividades de vigilancia epidemiológica en su territorio.
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ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
- La coordinación en su territorio de las actividades que se estimen oportunas en cada momento en materia de salud pública en
el ámbito de su territorio.
- La adopción y, en su caso, proposición, de las medidas que se
estimen oportunas en cada momento en materia de salud pública.
- La transmisión de los datos epidemiológicos correspondientes
a su territorio a la Dirección General de Salud Pública, en los
plazos establecidos.
- La realización de análisis de los datos epidemiológicos de su
territorio y la difusión de los datos obtenidos, junto con las recomendaciones que deriven de los mismos a los diferentes niveles de su responsabilidad.
- La adecuación y ejecución de todos aquellos programas y estudios epidemiológicos necesarios que se establezcan para alcanzar y mejorar los objetivos de la vigilancia epidemiológica.
1.10.1. Declaración obligatoria de enfermedades
La declaración obligatoria se refiere a los casos nuevos de estas
enfermedades aparecidas durante la semana en curso y bajo la sospecha
clínica. Dentro de ellas vamos a encontrar las diferentes infecciones de
transmisión sexual.
Se establecen tres modalidades de notificación:
- Declaración numérica: quedan sujetas a este tipo de declaración
aquellas enfermedades respecto a las cuales se considera necesario disponer de una información semanal del número de casos
a los efectos de tener conocimiento adecuado de su magnitud y
su distribución en el tiempo y el espacio.
- Declaración individualizada semanal: quedan sujetas aquellas
enfermedades respecto a las que es necesario conocer determinados datos identificativos del enfermo, a efectos de poder ejercer un adecuado control del enfermo y su entorno (sífilis, hepatitis víricas).
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
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- Declaración individualizada urgente: afecta a las enfermedades
relacionadas con situaciones epidémicas y brotes, para evitar la
aparición de nuevos casos relacionados.
1.11. QUE EL SIDA NO SIGA DISCRIMINANDO
Para finalizar el capítulo creo necesario exponer los derechos de los
pacientes con SIDA, en especial de los más débiles como son los niños.
Estos derechos se pueden hacer extensibles a todas las infecciones de
transmisión sexual.
Contra el miedo, los prejuicios y la discriminación, la práctica de la
solidaridad es fundamental. El SIDA es una infección, son derechos de
los infectados y obligaciones de todos.
La violación de estos derechos atenta contra numerosos artículos de
la Constitución Española y contra los derechos fundamentales del ser
humano.
1. Nadie tiene derecho a restringir la libertad o los derechos de las
personas por el único motivo de ser éstas personas que conviven con el VIH, cualquiera sea su raza, nacionalidad, religión,
sexo u orientación sexual.
2. Ninguna persona que vive con el VIH será sometida a aislamiento, cuarentena o cualquier tipo de discriminación.
3. Toda persona que convive con el VIH tiene derecho a la participación en todos los aspectos de la vida social. Toda acción que
tienda a apartar a las personas que conviven con el VIH de un
empleo, de un alojamiento, de una asistencia, o a privarlos de
ellos, o que tienda a restringirles la participación en las actividades colectivas, debe ser considerada discriminatoria y penada
por la Ley.
4. Toda persona que convive con el VIH tiene derecho a la continuación de su vida civil, profesional, sexual y afectiva. Ninguna acción podrá restringir sus plenos derechos de ciudadanía.
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ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
5. Todas las personas tienen derecho a la información clara, exacta
y científicamente fundada acerca del SIDA, sin ningún tipo de
restricción. Las personas con el VIH tienen derecho a informaciones específicas sobre su condición de tales.
6. Nadie será sometido compulsivamente, en ningún caso, a las
pruebas de detección del SIDA. Estas deberán ser usadas exclusivamente para fines diagnósticos, para el control de transfusiones o transplantes o para estudios epidemiológicos, pero jamás
para ningún tipo de control de personas o poblaciones. En todos
los casos de análisis, los interesados deberán ser informados
por un profesional competente.
7. Toda persona que convive con el VIH tiene derecho a comunicar su estado de salud o el resultado de sus análisis sólo a las
personas a las que desee hacerlo.
8. Nadie podrá hacer referencia a la enfermedad de otro, pasada o
futura, o al resultado de un análisis para el SIDA sin el consentimiento de la persona interesada. La privacidad de la persona
infectada por el VIH deberá estar asegurada por todos los servicios médicos y asistenciales.
9. Toda persona que vive con el VIH tiene derecho a la asistencia
y al tratamiento, suministrados ambos sin ninguna restricción y
garantizando su mejor calidad de vida.
10. Todas las personas tienen el derecho a recibir sangre y hemoderivados, órganos o tejidos que hayan sido rigurosamente analizados y comprobada en ellos la ausencia del virus del SIDA.
Para el año 2010, si no se detiene la propagación del VIH, el SIDA
puede aumentar la mortalidad infantil hasta en un 75% y la de niños
menores de 5 años en más del 100% en las regiones más afectadas por la
enfermedad.
Los niños no sólo están infectados por el VIH, sino también afectados
por la infección.
Todos los niños menores de 18 años que viven en el mundo de hoy estén infectados por el VIH, afectados por el SIDA en su familia o
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
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comunidad o viviendo con el riesgo de contraer el VIH - están reconocidos
por la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos del Niño.
La Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos del Niño
en el contexto del VIH/SIDA ha definido unos principios para reducir la
vulnerabilidad de los niños a la infección y para protegerlos de la
discriminación por causa de su condición de seropositividad real o
presunta. Los gobiernos pueden emplear este marco para asegurar que
se fomenten y se defiendan los intereses superiores de los niños con
respecto al VIH/SIDA:
1. Debe garantizarse el derecho del niño a la vida, a la supervivencia y al desarrollo.
2. Los derechos y las libertades civiles de los niños deben respetarse, insistiendo en el abandono de políticas que pueden provocar la separación de los niños de sus padres o familias.
3. Los niños deben tener acceso a la educación e información sobre la prevención del VIH/SIDA y a los medios de prevención.
Hay que tomar medidas para eliminar los obstáculos sociales,
culturales, políticos o religiosos que impiden este acceso.
4. Debe reconocerse el derecho de los niños a la confidencialidad
e intimidad con respecto a su condición de seropositividad. Esto
incluye el reconocimiento de que las pruebas para la detección
del VIH deben ser voluntarias y realizarse con el consentimiento informado de la persona afectada, consentimiento que hay
que obtener en el contexto de consejería previa a las pruebas. Si
intervienen los tutores legales del niño, deberán prestar la debida atención a la opinión de éste, si es suficientemente mayor o
maduro para opinar al respecto.
5. Todos los niños deben recibir el tratamiento y la atención adecuados para el VIH/SIDA, inclusive cuando esto implique costos adicionales, como es el caso de los huérfanos.
6. Los Estados deben considerar el VIH/SIDA como una discapacidad, si existe una legislación sobre discapacidades, para reforzar la protección de las personas afectadas por el VIH/SIDA
contra la discriminación.
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ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
7. Los niños deben tener acceso a los servicios y programas de
atención de salud y hay que eliminar los obstáculos que encuentran para ese acceso los grupos especialmente vulnerables.
8. Los niños deben tener acceso a las prestaciones sociales, incluida la seguridad social.
9. Los niños deben gozar de un nivel de vida adecuado.
10. Los niños deben tener acceso a la educación e información
sobre la prevención del VIH/SIDA en la escuela y fuera de ella,
sea cual sea su condición con respecto al VIH/SIDA.
11. Los niños no deben sufrir ningún tipo de discriminación por
causa de su condición con respecto al VIH/SIDA en las actividades del tiempo libre, recreativas, deportivas y culturales.
12. Los gobiernos deben tomar medidas especiales para prevenir y
reducir al mínimo el impacto del VIH/SIDA causado por el tráfico de drogas, la prostitución forzada, la explotación sexual, la
incapacidad para negociar una relación sexual protegida, el abuso
sexual, el consumo de drogas por inyección y las prácticas tradicionales nocivas.
BIBLIOGRAFÍA
Acién, Sexualidad, anticoncepción y ETS, ediciones Mohillo, 1ª edición.
Díaz Franco, A, Noguer Zambrano, R, Cano Portero, R. Situación epidemiológica de las infecciones de transmisión sexual en España
81995-2003). Boletín Epidemiológico Semanal. Semanas: 40-41 del
03/10 al 16/10 de 2004. Vol. 12 nº 20/221.232.
Farreras Rozman. Medicina Interna 14ª edición.
González Merlo, Tratado de Ginecología, editorial Masson, 7ª edición.
Guy I. Benrubi, Urgencias Obstétricas y Ginecológicas, editorial Marbán, 2ª edición.
Handsfield, Enfermedades de Transmisión Sexual, editorial Marbán. 2ª
edición.
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
33
Harrison, Principios de Medicina Interna, editorial McGraw-Hill Interamericana, 14ª edición.
Hellín, T, Rodríguez Pichardo, A, Ribera, E. Enfermedades de transmisión sexual. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica.
Informe Semanal de Enfermedades de Transmisión Sexual de Declaración Obligatoria de Andalucía. Semana Epidemiológica nº 22, 2003.
Johnson M., Bulecheck. G, Maas. M, Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones, ediciones Harcourt, Mosby.
Manual Merck. www.msd.es/publicaciones.
Organización Panamericana de la salud. www.ops.org.bo/its-vih-sida.
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