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Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud Unidad 3. Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria. METODOLOGÍA DEL ANÁLISIS DE CASOS EN ÉTICA CLÍNICA Mª Nieves Martín Espíldora Médico Pediatra. Centro de Salud Actur Sur. Zaragoza. Master en Bioética. Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud TABLA DE CONTENIDOS 1. OBJETIVOS.......................................................................................................................................2 2. CLARIFIQUEMOS IDEAS..............................................................................................................3 ¿PARA QUÉ SIRVE UN MÉTODO? ................................................................................................................3 MODOS DE ENFOCAR LA BIOÉTICA CLÍNICA ...............................................................................................4 3. LO QUE DEBEMOS SABER.........................................................................................................10 Copyright © Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud. Zaragoza PROPUESTA METODOLÓGICA PARA LA TOMA DE DECISIONES ..................................................................10 A) MARCO DE REFERENCIA:.....................................................................................................................12 B) PRINCIPIOS ÉTICOS:.............................................................................................................................12 FASES EN EL ANÁLISIS DE UN CASO .........................................................................................................17 4. ALGUNAS CUESTIONES PRÁCTICAS .....................................................................................22 5. RECAPITULANDO ........................................................................................................................28 -1- Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud Unidad 3. Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria. 1. Objetivos Al terminar esta sección, además de desarrollar una actitud reflexiva ante las cuestiones éticas que surgen en atención primaria en relación con este tema, usted debe ser capaz de adquirir los siguientes conocimientos y habilidades: 1. Enunciar los principales problemas éticos que presenta un caso práctico. 2. Plantear distintas posibilidades de actuación. Copyright © Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud. Zaragoza 3. Justificar la elección de una decisión apoyada en principios éticos. -2- Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud Unidad 3. Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria. 2. Clarifiquemos ideas ¿Para qué sirve un método? En la práctica clínica diaria surgen a menudo interrogantes sobre cómo debemos comportarnos en una situación determinada, o dudas sobre si hemos actuado del mejor modo posible o, al menos, de forma correcta. La mayoría de los casos se solucionan con sentido común, al que se unen la intuición y la experiencia. Pero en otras ocasiones aparecen problemas más serios, ante los cuales no se sabe cómo actuar, o se llegan a plantear auténticos dilemas, es decir, situaciones en las que parecen entrar en contradicción dos o más deberes morales. Un ejemplo es el siguiente caso: Javier Núñez, residente de Medicina de Familia (2º año) que está de guardia en Urgencias del Hospital, recibe a un paciente de 23 años que ha sufrido un accidente de moto con aplastamiento de extremidad inferior derecha a nivel proximal. A pesar de la cuantiosa pérdida de sangre por la dificultad para controlar la hemorragia en la zona afectada, aún está consciente y, sujetando al Dr. Núñez por el brazo, le murmura con expresión angustiada: ¡Por favor, no me pongan sangre; soy testigo de Jehová! Mientras explora a su paciente, Javier ordena sustituir el suero salino por expansores del plasma y avisa al traumatólogo de guardia. En los escasos minutos que éste tarda en llegar, el joven pierde la conciencia; aún no se ha podido localizar a su familia. Ante la situación clínica, el especialista de traumatología comienza a hablar de transfusión e intervención quirúrgica. Javier le intenta transmitir lo que le ha indicado el paciente (y que había manifestado previamente en la ambulancia) pero, como médico, no sabe realmente qué debe hacer en esta situación. Ante un caso similar, que plantea un serio problema moral, puede Copyright © Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud. Zaragoza ocurrir: 1) Que se elija la actuación más indicada desde el punto de vista clínico, aunque genere otros problemas. 2) Que se decida bajo la presión de las circunstancias (necesariamente del rápido) momento. de la 3) Que situación, se haga teniendo en un análisis cuenta las características médicas del caso y, a la vez, sus aspectos éticos. La primera opción podría ser correcta (y probablemente lo será en un paciente incapaz), pero puede pasar por alto aspectos importantes en sí mismos o para el paciente. La segunda puede llevar a tomar decisiones equivocadas, -3- Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud Unidad 3. Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria. al hacerlo sin base suficiente. La tercera opción no garantiza una solución correcta, pero intenta poner los medios para tomarla. En Atención Primaria de Salud (APS) rara vez se dan estas situaciones de urgencia vital, aunque también se puede actuar ante los dilemas según las opciones mencionadas. Los problemas que se presentan con más frecuencia son los relativos a temas de confidencialidad, información y consentimiento informado. En general, cuando se detecta un problema ético la toma de decisiones no debe ser apresurada, lo que no equivale a prolongarla innecesariamente. La precipitación hace que las circunstancias del momento ejerzan una influencia inadecuada en la decisión, que también se ve afectada por el estado físico y psíquico del profesional. En estos casos resulta útil manejar algún método que ayude a considerar de forma sistemática todos los elementos de carácter moral que intervienen en esa actuación. Modos de enfocar la bioética clínica Una cuestión previa a tener en cuenta es la particularidad de estas decisiones en APS, puesto que el trato habitual con el paciente mejora su conocimiento y el de su entorno familiar, ayudando a percibir las circunstancias y lo sustancial del problema. Además, las decisiones no suelen ser urgentes, tanto por el tipo de procesos como por la relación prolongada que posibilita ver al paciente en otras ocasiones. Esta continuidad permite variar el juicio a lo largo de un proceso si se presentan nuevos datos relevantes. Copyright © Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud. Zaragoza Existen diversos métodos descritos para analizar casos con problemas éticos, correspondientes a distintos autores y escuelas, muchos de los cuales han ido sufriendo modificaciones a lo largo de los últimos años. Ninguno se plantea como si se tratara de una “receta” prefabricada para proporcionar soluciones, sino como una aproximación al problema que tiene en cuenta los aspectos que su autor considera relevantes para proponer una solución. El uso de un método ayuda a identificar los factores implicados en la decisión a tomar, garantiza una reflexión previa y establece cierto orden de prioridades. Aunque ningún procedimiento asegura la infalibilidad, -4- Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud Unidad 3. Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria. contribuyen a evitar los peores errores morales, garantizando que las decisiones importantes no se tomen siguiendo el impulso de un momento. Las discrepancias formales entre los distintos métodos son numerosas; quizás la diferencia más profunda proviene de la aceptación o el rechazo de la búsqueda de la verdad. Cierto es que en Ética hay muchas incertidumbres y pocas certezas, pero esto no exime a cada profesional de intentar encontrar la forma mejor de resolver cada caso. Si bien es una tarea ardua la de buscar la verdad, también es agotador tratar de construirla en cada momento. El mayor número de referencias bibliográficas sobre bioética clínica es de origen norteamericano (no sólo EE.UU., sino también Canadá), aunque en los últimos años están aumentando las aportaciones europeas e hispanoamericanas. En general la APS se incluye entre otras cuestiones de ética médica, pero van apareciendo algunos centros con publicaciones específicas de ética en medicina de familia incorporadas en el programa docente de la especialidad1. • En Norteamérica se han desarrollado varios modelos que también se siguen en Europa (junto con otros propios), especialmente a partir del Informe Belmont. Este documento estableció unos principios para dirigir la investigación con seres humanos en biomedicina: autonomía, beneficencia y justicia. Simplificando notablemente, se puede decir que a continuación apareció el enfoque principialista (Beauchamp y Childress), que intenta resolver los problemas éticos basándose en el Copyright © Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud. Zaragoza conocimiento de unos principios éticos universales que guían la actuación del médico (añaden el de no-maleficencia a los tres anteriores)2. Estos cuatro principios se han difundido ampliamente en Bioética, a pesar de haber recibido numerosas críticas. La más importante es la que considera la propuesta de Beauchamp y Childress como carente de 1 http://www.cfpc.ca/communications/ethics/_pdf/guide.pdf Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. New York: Oxford University Press, 4th edition, 1994. En este libro –referencia obligada al hablar de Bioética-, es interesante comprobar cómo los autores han ido incorporando distintas aportaciones a la interpretación de los principios éticos a medida que han ido apareciendo nuevas ediciones. 2 -5- Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud Unidad 3. Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria. contenido, por no apoyarse en ninguna teoría ética definida. Se ha dicho que los principios están "como suspendidos en el éter" y que por tanto es un tipo de análisis más consecuencialista que deontologista, aunque pretenda conjugar ambas posturas. De hecho sus autores los presentan como principios prima facie, es decir, el ideal moral al que se debe tender en la actuación que, en la práctica, están condicionados por los actual duties o deberes que se plantean en los problemas reales, pudiendo llegar a omitir las directrices marcadas por los principios según las circunstancias concretas. De este modo los autores parecen plantear una postura intermedia entre la exigencia en la aplicación de los principios y el relativismo ético, pero no llegan a evitar las complicaciones derivadas de utilizar unos principios sin haber establecido ningún orden jerárquico. • Un segundo modelo, que en algunos aspectos se contrapone al anterior, es el casuístico (Jonsen): analiza los casos individuales con sus circunstancias concretas, sin recurrir a teorías éticas de carácter universal que resultarían demasiado generales para orientar la actuación de forma realista. Este autor sostiene que “al movernos de la claridad intelectual de los principios a la densa oscuridad de los casos con sus múltiples circunstancias, necesitamos una guía más específica de la que pueden proporcionar los principios” (Jonsen, 1994). Su obra conjunta con Siegler 3 y Winslade es ya un clásico en Ética clínica . Copyright © Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud. Zaragoza • Otro enfoque, sostenido por varios autores norteamericanos (MacIntyre, Pellegrino, Thomasma), subraya la importancia de las cualidades y el carácter del médico para realizar una actuación correcta desde el punto de vista ético. Así como el principialismo se centra en los actos y se dirige más a los casos conflictivos, la ética de la virtud propone fijarse en el profesional que actúa, y atender a sus hábitos y 3 Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Clinical Ethics. Mc Graw Hill, Inc. 1992. Todo su primer capítulo es accesible a través de http://eduserv.hscer.washington.edu/bioethics/tools/ceintro.html Además a través de esta página se accede a un texto de Metodología para el Análisis de Casos basado en la propuesta de estos autores, así como a un ejemplo práctico. -6- Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud Unidad 3. Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria. 4 actitudes en el quehacer diario . En lugar de analizar casos puntuales plantea el "método narrativo" como instrumento docente, a través (entre otros medios) del comportamiento reflejado en los protagonistas de relatos. Estos autores reconocen que actualmente es muy difícil aplicar esta teoría a la ética general, ya que es casi imposible alcanzar un acuerdo sobre la naturaleza del bien para el ser humano. Sin embargo en la ética profesional sanitaria, centrada en la relación médico-paciente (o enfermera-paciente), no suele haber discrepancias acerca de que el fin es el bien del paciente: los actos dirigidos a la curación y ayuda de un enfermo concreto deben realizarse de un modo técnicamente correcto y moralmente bueno. • También la ética narrativa ha tomado auge en los últimos años con algunos otros autores que, tras haber preconizado la utilización de los cuatro principios en la práctica, han opinado más tarde que su enfoque es excesivamente determinado, planteando el diálogo extenso con el paciente como el mejor modo de llegar a conocer las características del caso, teniendo en cuenta “la unicidad de los problemas humanos” (Brody, 1994). Incluye la interpretación de los datos particulares del caso dentro de su contexto específico, acentuando la capacidad de identificarse emocionalmente con los pacientes, así como la habilidad para relacionar la situación con casos análogos. • En bioética existe también una orientación feminista que, en la Copyright © Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud. Zaragoza actualidad, no se centra sólo en temas relativos a la reproducción y puede tener un interés especial en medicina de familia. Sostiene que la utilización de principios y normas regula las relaciones entre extraños, mientras que la relación entre médico y paciente implica la confianza mutua. En este sentido Brody apunta que “esto es especialmente cierto en medicina de atención primaria, donde se puede afirmar que mantener una relación asistencial positiva a lo largo del tiempo es tan importante 4 Pellegrino ED, Thomasma DC. The virtues in Medical Practice. New York: Oxford University Press, 1993. -7- Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud Unidad 3. Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria. como tomar una decisión concreta correctamente”5. Algunas de sus proposiciones se incluyen en la llamada ética del cuidado (Gilligan) y, últimamente en la ética de la justicia, que puede considerarse complementaria (Lebacqz). Estas propuestas se pueden encontrar en textos de colaboración entre autores de distintas tendencias, como el de Gillon6. Hay, además, otros modos de enfocar la Bioética clínica, algunos de los cuales pueden encontrarse en la Enciclopedia de Bioética.7 En nuestro país Diego Gracia, uno de los primeros en promover entre nosotros el desarrollo de la Bioética, comenta diversos métodos antes de exponer su propia metodología, y observa: "Nada más útil que una buena fundamentación, y nada más fundamental que un buen procedimiento".8 Tras varios años de controversia sobre la superioridad de los diferentes modelos, se ha planteado la necesidad de tener en cuenta todos los elementos que intervienen en la realización de un acto de carácter ético o moral a la hora de analizar este tipo de problemas. Pellegrino correlaciona dichos elementos con las principales teorías éticas expuestas anteriormente y con sus respectivos focos de interés que recogen de forma parcial estos Copyright © Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud. Zaragoza aspectos, tal y como se resume en la tabla 1.9 5 Brody H. The Four Principles and Narrative Ethics. En: Gillon R, Principles of Health Care Ethics. Chichester: John Wiley & Sons, 1994; pp. 207-216. 6 Gillon R, Ibidem. 7 Reich WT (Ed), Encyclopedia of Bioethics, 2nd edition. 5 vols. New York: Simon & Schuster/ Macmillan, 1995. 8 Gracia D. Procedimientos de decisión en ética clínica. Madrid: EUDEMA, 1991. Es de destacar su obra anterior: Gracia D. Fundamentos de bioética. Madrid: EUDEMA, 1989. 9 Modificado de: Pellegrino ED. Toward a virtue-based normative ethics for the health professions. Kennedy Institute of Ethics Journal (special issue), 1995; 5:253-277. -8- Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud Unidad 3. Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria. TABLA 1 Elementos que intervienen en las decisiones de carácter ético Elementos SUJETO ACTO CIRCUNSTANCIAS CONSECUENCIAS Teorías Ética de la virtud Principios éticos Casuismo Consecuencialismo Relativismo Proporcionalismo Deontología Puntos centrales Cualidades Lo correcto Edad. Sexo Resultados Carácter Lo bueno Lugar. Tiempo Riesgo/Beneficio Intención El deber Cultura. Raza Dolor/Placer Voluntad Los principios Nivel social Cálculo de utilidad Responsabilidad Las normas Experiencia La necesidad de integrar las distintas teorías vuelve a ser subrayada en los últimos años en una publicación electrónica por varios autores de gran relieve al hablar del futuro de la ética clínica.10 Así mismo se dedica un número del prestigioso Journal of Medical Ethics en homenaje a Raanan Gillon, promotor de la utilización de los cuatro principios en Bioética, a la comparación de diversos métodos de análisis de casos que pueden incorporar o no los principios en su esquema.11 Actualmente el recurso a los principios de la Bioética para justificar la toma de decisiones en ética clínica pierde fuerza; sin embargo, aunque se les llame de una manera u otra, lo cierto es que el contenido básico de los principios debe estar presente en las actuaciones de los profesionales sanitarios, si se quiere que tengan alguna Copyright © Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud. Zaragoza justificación más allá de la buena intención que se supone a quién actúa. 10 Singer PA, Pellegrino ED, Siegler M. Clinical ethics revisited. BMC Medical Ethics (2001) 2:1. En: http://www.biomedcentral.com/1472-6939/2/1 11 VV.AA. J Med Ethics 2003;29:267-312. BMJ Publishing Group & Institute of Medical Ethics -9- Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud Unidad 3. Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria. 3. Lo que debemos saber Propuesta metodológica para la toma de decisiones Un buen procedimiento debería, por lo tanto, ofrecer una metodología integrada que considere todos los elementos concurrentes en la toma de decisiones éticas: el sujeto que dictamina y actúa, la naturaleza del acto decidido, las circunstancias que intervienen en la decisión y las consecuencias o efectos de la acción. Debido a lo complejo del tema no existe un procedimiento ideal, ni tampoco debería ser meramente sincrético para evitar enfrentamientos entre las distintas teorías. Cualquiera que sea el que se elija, siempre será necesario esforzarse para ejercitarlo con tenacidad y paciencia, sabiendo que sólo es un instrumento pero que, con la práctica, resulta de utilidad. En el método que se presenta a continuación (tabla 2) se tienen en cuenta los cuatro principios comentados anteriormente y se presta atención a la teoría ética sobre las virtudes o cualidades necesarias para el buen profesional, que son aplicables a la relación con el paciente y a otros ámbitos de la práctica clínica como puede ser la relación de equipo. También se analizan las circunstancias del paciente concreto en el caso particular, y se valoran las consecuencias derivadas de la elección. En realidad, sólo existe un dilema si se contraponen (verdadera o aparentemente) dos o más principios éticos o normas/recomendaciones derivadas de ellos. Si no ocurre así, puede haber problemas éticos de Copyright © Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud. Zaragoza actitud o de ejecución sobre el modo operativo de aplicar una decisión 12 , pero no sobre si es o no correcta, es decir, si está de acuerdo con los principios éticos. 12 Ver Unidad 2 de este Curso: Altisent R. La ética clínica en el contexto de la Atención Primaria. - 10 - Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud Unidad 3. Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria. Tabla 2 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE CASOS EN ÉTICA CLÍNICA I. FASE DE FORMACIÓN A) Marco de referencia: - Personalismo ontológico. - Derechos humanos. B) Principios o guías generales: Nivel universal - No-maleficencia - Justicia Nivel particular - Beneficencia - Autonomía II- FASE DE INFORMACIÓN Y ANÁLISIS 1) Recogida de datos: - Detección de problemas y definición de los términos. - Búsqueda de experiencias semejantes. Legislación - Estudio de las circunstancias más relevantes. 2) Examen de posibles cursos de la acción: - Sujetos: • Profesional competente Copyright © Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud. Zaragoza • Paciente capaz / Familiares - Actuación específica - Consecuencias 3) Toma de decisión y ejecución: - Elección de un comportamiento. - Justificación respecto a los principios. - Realización, aunque requiera esfuerzo. - 11 - Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud Unidad 3. Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria. a) Marco de referencia: Se propone el personalismo ontológico: implica que por el mero hecho de ser, todo miembro de la especie humana tiene la categoría de persona (sujeto moral y jurídico de derechos), lo que se refleja en el modo de considerar los principios éticos y aplicarlos en pacientes concretos. El ser humano en cualquier fase de su vida debe ser respetado y protegido. En Atención Primaria hay que tenerlo en cuenta especialmente al tratar pacientes pediátricos o geriátricos, que suelen tener menos capacidad reivindicativa. Los derechos humanos son una consecuencia del punto anterior, y pueden resultar más asequibles como marco de referencia para muchos profesionales sanitarios. Están basados en la dignidad personal que existe en todo ser humano, que no se pierde por el estado de enfermedad ni otras circunstancias. Dicho en otras palabras: la dignidad humana no es un resultado sino un punto de partida. Los derechos humanos pueden resumirse en uno: todos los seres humanos, en cuanto tales, deben ser tratados con igual consideración y respeto. No se refieren sólo a la raza, sexo o creencias, sino también a la edad, características socio-culturales, etc. Por tanto, se deben tener en cuenta en la actividad asistencial diaria y en la planificación de recursos, y no sólo reclamarlos en situaciones especiales b) Principios éticos: Copyright © Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud. Zaragoza Se toman los de autonomía, beneficencia, justicia y no-maleficencia como guías generales de la actuación. Para llevarlos a la práctica se deducen normas de comportamiento que incluyen derechos y deberes relativos al médico y al paciente, como: consentimiento informado, confidencialidad, veracidad etc. Utilizamos la jerarquización propuesta por Diego Gracia en dos niveles,13 que resulta interesante para dotar al método de objetividad a la hora de considerar la importancia de cada uno de los principios, manteniendo supeditados –siempre que entran en conflicto- los - 12 - Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud Unidad 3. Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria. de nivel particular (autonomía y beneficencia) a los de nivel universal (nomaleficencia y justicia). En nuestra propuesta los principios no se consideran sólo como un referente al que hay que tender en condiciones ideales, sino que se intentan aplicar en las condiciones reales de actuación, con las limitaciones que siempre se dan en la práctica diaria. Los principios que se sitúan a nivel universal son presupuestos éticos de la relación médico-paciente, es decir, previos a ella: • El principio de no-maleficencia se refiere a la inocuidad que debe caracterizar a la Medicina ("Primum non nocere"), y tiene carácter fundamental. Hay que respetar la vida física de cada persona, no porque agote toda su riqueza, sino porque es el fundamento en que se realiza. Por su carácter universal, el deber de no causar daño se refiere a un perjuicio grave (para la vida o la integridad física), y no a un simple malestar. En Atención Primaria es más fácil la posibilidad de causar daño grave por omisión, como podría ocurrir en el siguiente ejemplo: La Dra Sánchez, que ha sido residente de medicina de familia en el Centro de Salud, pasa consulta “de refuerzo” un día aislado durante una epidemia de gripe. Mientras atiende a una mujer joven con un proceso febril descubre varios hematomas en el brazo izquierdo y en la espalda, en distintos estadios de evolución. Al preguntarle cómo se los ha hecho responde escuetamente que se ha caído por la escalera; esto no convence a la profesional que sospecha la existencia de maltrato. Al escribir en la historia clínica comprueba que la paciente ha venido en ocasiones anteriores a la consulta, pero no encuentra reflejado este dato por parte de su médico habitual, ni Copyright © Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud. Zaragoza tampoco antecedentes de interés, planteándose qué debe hacer. Por otra parte en ese momento ya ha acumulado un considerable retraso. Entre las distintas opciones de actuación que se le plantean, ¿puede continuar la Dra Sánchez con la consulta centrándose en el proceso agudo y olvidarse de los hematomas, puesto que el titular ha podido detectar lo mismo que ella y –además-, va con mucho retraso? 13 Gracia D. Fundamentos de bioética. Madrid: EUDEMA; 1989. - 13 - Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud Unidad 3. Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria. • El principio de justicia exige tratar a todos con la misma consideración, sin hacer discriminaciones. Estima que la vida y la salud son bienes no sólo personales, sino también sociales. Este principio pretende conseguir el bien social, refiriéndose a la sociedad en general y a las personas en torno al médico y al paciente (aunque algunos autores consideran la afectación de terceras personas incluida en el principio de no-maleficencia). Tiene en cuenta la equidad, que lleva a proteger más a quien más lo necesita. Para el médico de familia no sólo se refiere a la distribución de recursos económicos sino –sobre todo- del tiempo de consulta, que es su principal recurso. No obstante, al tratarse de un principio de carácter universal, hay que valorar si es grave el daño que se causa hacia la sociedad o terceras personas (como los familiares) al elegir una opción determinada, y no una simple molestia. Por ejemplo, en el caso anterior, el perjuicio de retrasar más a los pacientes que esperan no es comparable al de descuidar la oportunidad de aclarar un posible maltrato en la paciente que se está atendiendo. En un contexto más general, decidiendo sobre la distribución de recursos económicos, no es comparable la restricción del presupuesto de vacunación en la población infantil con el de la ortodoncia, por ejemplo. Los otros dos principios se encuentran a nivel particular, y son los elementos éticos que constituyen la relación médico-paciente. Aunque Copyright © Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud. Zaragoza algunos autores han intentado jerarquizarlos entre sí, pueden considerarse relativos uno al otro, teniendo a ambos en cuenta al analizar cada caso. Como se ha comentado antes, no se deben anteponer a los de justicia y nomaleficencia: • El principio de beneficencia pretende que la actuación del médico sea beneficiosa para su paciente. Este bien no se agota en la mera corrección técnica del comportamiento profesional; supone también el respeto a la persona del paciente. En ocasiones el profesional - 14 - Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud Unidad 3. Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria. considera que algo es un bien objetivo para el paciente aunque éste puede no aceptarlo o rechazarlo. • El principio de autonomía (o, mas bien, de respeto a la autonomía) tiene en cuenta la libertad y responsabilidad del paciente, que decide lo que considera bueno para él. Presupone la capacidad de decisión y, entre otros factores, influyen el sistema de valores del paciente y el modo en que es informado de su situación por el profesional. En caso de conflicto, un profesional no puede hacer bien al paciente en contra de la voluntad de éste, pero tampoco es posible obligar al médico a hacerle un mal (o lo que éste considere como tal), pudiendo llegar a romperse la relación profesional en situaciones límite, que deben valorarse con enorme prudencia al ser el paciente la parte más débil. Además del desacuerdo ante pacientes con capacidad de decisión, pueden surgir problemas cuando falta la plena autonomía, como ocurre en los niños, pacientes mentalmente incapaces, en coma, etc. Hay que procurar respetar hasta donde sea factible esa capacidad reducida, y buscar la persona más adecuada en su entorno para colaborar en la decisión. Este principio se tratará de modo más amplio en el módulo correspondiente a Consentimiento Informado. 14 A continuación se incluye un ejemplo en el que aparece un posible conflicto entre Copyright © Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud. Zaragoza Beneficencia y Autonomía: En su primera visita al Dr Fernández, Eva, de 35 años, refiere cansancio, cefalea, mareos y tristeza. Comenta como de pasada que hace unos años fue diagnosticada de anorexia nerviosa, sin continuar con apoyo psicoterapéutico en la actualidad, pues no cree precisarlo. Está soltera, vive sola y tiene un empleo estable como administrativa. En la anamnesis refiere que suele practicar ejercicio físico, se alimenta a base de frutas y ensaladas, usa laxantes de forma habitual y tiene ciclos menstruales irregulares. Al interrogarla con más detenimiento, reconoce que cada día realiza tres horas de gimnasia y que en los últimos 6 meses no ha tenido menstruación, algo que ella atribuye al ejercicio intenso. Su peso es de 41 kg, con 14 Ver el tema nº 5 de este Curso: Martín Esipíldora MN. Consentimiento informado en la práctica clínica. - 15 - Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud Unidad 3. Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria. una talla de 168,5 cm. Su médico de familia le recomienda que retome el apoyo de Salud Mental, ofreciéndole la unidad de referencia del Centro de Salud, pero Eva lo rechaza pues piensa que “mantiene controlado este problema”, e insiste en los síntomas que han motivado su visita. Cuando las preferencias del paciente entran en conflicto con los objetivos del médico para restaurar la salud en un caso como éste, ¿debería prevalecer el principio de beneficencia o el de respeto a la autonomía? Los síntomas depresivos que presenta la paciente ¿la Copyright © Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud. Zaragoza hacen incapaz para rechazar el tratamiento de su anorexia? - 16 - Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud Unidad 3. Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria. Fases en el análisis de un caso Una vez expuesto el marco de valores y principios morales, pasamos a comentar cómo se puede abordar un caso con varias alternativas posibles de actuación. Primero se recogen los datos, después se analizan, se toma una decisión (justificable) y, por último, se lleva a la práctica. Se puede resumir en seis pasos, recogidos en el esquema de la tabla 3. Tabla 3 ESQUEMA PARA EL ANÁLISIS DE UN CASO DE ÉTICA CLÍNICA 1) Detección de problemas (separando lo esencial de lo secundario) y, si es posible, jerarquización. Definición de los términos cuando sea preciso. 2) Búsqueda de experiencias semejantes (propia, literatura científica, colegas) . Consultar Códigos Deontológicos y Legislación. 3) Estudio de las circunstancias más relevantes en relación con el caso. 4) Examen de posibles cursos de la acción: Tener en cuenta las posibilidades de acción más viables y las que solicite el paciente. Considerar estos elementos: • Sujeto de la acción (con honestidad en la intención): - ¿El profesional es competente en este caso? - ¿El paciente es capaz? ¿Debe intervenir la familia? • Copyright © Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud. Zaragoza • Actuación específica (estudiar en cada posibilidad): - ¿Es correcta? (en relación al marco de referencia y principios éticos universales) - ¿Está dirigida al bien del paciente? - ¿Respeta su autonomía? - ¿Es la más adecuada en esas circunstancias? Consecuencias previsibles (deseadas o no): - Positivas. - Negativas. 5) Toma de decisión: Elección de un comportamiento. Justificación respecto al marco de referencia y principios éticos. 6) Ejecución: Realizar lo que se ha visto claro aunque sea costoso. Tener en cuenta las condiciones reales para actuar, no las ideales. - 17 - Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud Unidad 3. Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria. 1) Detección de problemas: En la realidad lo esencial y lo secundario se presentan entremezclados. Si es posible, jerarquizar los problemas por orden de importancia, destacando lo principal. Cuando sea preciso hay que separar los aspectos éticos de los técnicos. En ocasiones habrá que definir términos como, por ejemplo, "enfermo terminal" (se puede estar discutiendo si un tratamiento es aplicable o no a un paciente determinado en fase terminal y resultar que no reúne los criterios que lo definen como tal). 2) Búsqueda Legislación: Suele de experiencias ser de notable semejantes, ayuda la Deontología experiencia y personal acumulada, también la consulta con compañeros y, en tercer lugar, la bibliografía. En las situaciones que se incluyen en el Código Deontológico conviene consultarlo. La legislación vigente hasta ahora ayudaba marcando, mas bien, lo que no debía hacerse, pero en pocas ocasiones indicaba lo que se debía hacer. La nueva Ley de Autonomía y derechos del paciente inspirada en criterios éticos además de legales- proporciona una orientación positiva para la actuación, siendo a veces complicada de interpretar. 3) Estudio de las circunstancias: Deben tenerse en cuenta las más relevantes en relación con la enfermedad, recogiendo las circunstancias generales del caso, familiares, personales (edad, cultura, profesión, nivel socio-económico, creencias, estado anímico, etc.), y también –si son de interés para el caso- las del profesional responsable. En ocasiones Copyright © Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud. Zaragoza constituyen incluyéndose por en sí mismas el primer un problema apartado. (p.e, Otras minoría veces de no edad), influyen sustancialmente en las decisiones a tomar, pero siempre ayudan a encontrar la forma más adecuada de llevarlas a la práctica. 4) Examen de posibles cursos de la acción: Es el punto crucial, junto con la toma de decisión, y el que requiere mayor formación en bioética. Se estudiarán las posibilidades de acción más viables (con sentido común) y las que solicite el paciente, considerando los elementos que configuran la moralidad de los actos libres: el fin subjetivo (intención del - 18 - Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud Unidad 3. Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria. sujeto que actúa) y el objetivo (aquello a lo que se dirige la acción por sí misma), teniendo también en cuenta las consecuencias derivadas de la actuación. • Sujeto, referido tanto al profesional sanitario como al paciente (o familiares), puesto que los dos llevan a cabo la toma de decisiones. Se debe actuar con honestidad en la intención, buscando el bien del paciente, sin dejarse llevar por intereses económicos, comodidad (por ejemplo, al derivar determinados pacientes o recomendar cambio de cupo), motivos supuestamente humanitarios, etc. Por parte del médico entrarían en juego las disposiciones y cualidades que tiene como persona y como profesional. Aunque aquí sólo lo vamos a mencionar, es elemental el deber de seguir la propia conciencia y, por supuesto, preocuparse de adquirir una formación consistente. Además: - El médico debe ser competente para resolver el caso, es decir, la persona idónea, con aptitud para ello, a quien incumbe decidir15. Habitualmente el responsable de un paciente es su médico de cabecera, y no el sustituto por unos días (aunque a veces haya que actuar en el momento de la consulta, sin demorar las decisiones ni transferir la responsabilidad) o un especialista con el que consulta esporádicamente. - El paciente debe ser capaz, es decir, con suficiente discernimiento para decidir y aptitud legal para hacerlo. Esto incluye la edad, inteligencia y voluntariedad, supliendo su ausencia con familiares o Copyright © Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud. Zaragoza tutores (aunque consideramos que en estos casos siempre hay una corresponsabilidad por parte del médico). Cuando existe cierta capacidad hay que tenerla en cuenta, especialmente en las decisiones importantes. 15 Es el significado español del término, distinto al inglés competency (equivalente al nuestro de capacidad). - 19 - Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud Unidad 3. Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria. • Actuación específica. Hay que preguntarse: - ¿Es correcta?, es decir, ¿está de acuerdo con el marco de referencia y los principios éticos? ¿Se dirige (en sí misma) al bien del paciente? - ¿Es la más adecuada en esas circunstancias? Por ejemplo, si un médico ha decidido que va a comunicar un mal pronóstico a un paciente a pesar de la oposición de su familia, tendrá que pensar cómo le informa, en función de las circunstancias por las que esté pasando el enfermo y la familia. • Consecuencias: Toda acción puede traer consigo unos efectos positivos y otros negativos, deseados o no, previsibles e imprevisibles (obviamente, éstos no se pueden tener en cuenta). Es una exigencia de responsabilidad tratar de evitar las consecuencias negativas en lo que sea posible, pero no se puede supeditar a ellas la opción a seguir, ya que es imposible conocer todas las consecuencias que pueden derivarse de una acción, ni hasta qué límite deben investigarse. Los efectos previsibles adquieren una singular importancia al llevar a cabo las actuaciones de medicina preventiva. Éstas tienen una relevancia ética especial, porque las decisiones que se toman repercuten en personas generalmente sanas, afectan a un número mayor de personas que las actuaciones terapéuticas, y los resultados tardan más en poder evaluarse. Copyright © Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud. Zaragoza 5) Toma de decisión: Se llega a través de los puntos anteriores; si se han tenido en cuenta se puede justificar la elección de un comportamiento respecto al marco de referencia y principios éticos, considerando especialmente los de carácter universal. 6) Ejecución: Se debe realizar lo que se ha visto claro aunque exija esfuerzo, tanto si las consecuencias son desagradables para el paciente o la familia como si lo son para el médico. En ocasiones lo que más cuesta es, - 20 - Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud Unidad 3. Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria. precisamente, poner los medios necesarios para ejecutar lo que se ha decidido. Como podemos apreciar, la metodología para analizar dilemas éticos en la práctica clínica no resulta sencilla, y exige un ejercicio intelectual que puede ser laborioso. Tanto si se discute un caso cerrado (el que presenta una actuación ya realizada) como abierto (pendiente de tomar las decisiones), se trata de reflexionar sobre posibles soluciones para ver cuál/es de ellas se encuadra mejor en el marco de la Ética, teniendo en cuenta que su ejecución se llevará a cabo en las condiciones reales de trabajo, no en otras utópicas. Si los problemas éticos se plantean en un contexto distinto al de la relación médico-paciente (por ejemplo: conflictos con la gerencia, con otros miembros del equipo, con medios de comunicación, etc.) el elemento que intervenga sustituirá al paciente en el esquema anterior, valorando su grado de implicación y de responsabilidad en el problema. En este caso habrá que tener en cuenta las repercusiones negativas sobre los profesionales y los Copyright © Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud. Zaragoza pacientes. - 21 - Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud Unidad 3. Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria. 4. Algunas cuestiones prácticas Al abordar un problema ético hay que evitar las ideas preconcebidas, es decir, los prejuicios, pero no la formación previa que forma parte del bagaje cultural y moral de cada persona. No se puede pretender que alguien parta de cero cuando se enfrenta a un problema ético, sino que el punto de partida es un sistema de valores (objetivos y subjetivos) en el que han influido su desarrollo como persona, formación, experiencia y situación. Este hecho significa que no existe una forma “neutra” de entender la Ética ni, por tanto, de analizar y resolver los problemas, aunque se quiera encontrar el método más aséptico, ideal, que permita llegar a un consenso general. Por este motivo es preciso cultivar ciertos valores indispensables para la convivencia y, concretamente, para la relación médico-paciente, como el respeto y la tolerancia, a los que debe unirse la empatía. Una vez hecho este comentario, pasamos a la aplicación del esquema anterior a un caso práctico (también puede verse algún otro caso desarrollado en la Revista de Bioética en Atención 16 Primaria de Salud ). Alberto es un paciente de 16 años que acude a la consulta del Dr. Jiménez por un catarro de vías altas. Al médico le llama la atención el comportamiento desinhibido del chico y le da la impresión de que “va colocado”. Al interrogarle sobre hábitos de vida, Alberto reconoce fumar 20 cigarrillos y algún “porro” casi todos los días, así como tomar “éxtasis” muchos fines de semana y haber probado cocaína. No considera que con ello perjudique a su salud y, por supuesto, no está dispuesto a hablar de ello con sus padres “porque no lo entenderían”. Copyright © Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud. Zaragoza 1) Detección de problemas: • Hábitos perjudiciales: toxicomanía, tabaquismo. • Ausencia de percepción del daño. • Paciente menor de edad. • Negación a comunicárselo a sus padres. • Probable desconocimiento por parte de sus padres. Se podrían resumir en un doble enunciado: 16 http://www.bioeticaenaps.com Sección: Analicemos un caso. - 22 - Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud Unidad 3. Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria. 1º) Problema de carácter médico-social: Necesidad de ayudar a un paciente menor de edad por su drogadicción no aceptada como problema. 2º) Problema de carácter ético (confidencialidad)17: Necesidad o conveniencia de tratar esta situación con sus padres. 2) Búsqueda de experiencias semejantes y legislación: Muchos adolescentes no son conscientes de los riesgos que entrañan las conductas adictivas, y a algunos padres les cuesta reconocer que sus hijos pueden tener problemas de adicción, aunque se lo comunique un profesional. En este momento el Dr. Jiménez apenas tiene datos de la familia de Alberto. Legislación: La nueva “Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica”,18 establece los 16 años como la mayoría de edad con carácter médico (hasta ahora sólo lo era si a esta edad los menores vivían emancipados). Pero, además, en el mismo artículo (9.3c) introduce la apreciación sobre la capacidad intelectual y emocional del menor para comprender el alcance de un acto médico (aunque sea de carácter preventivo) como criterio importante para solicitar el consentimiento por representación. Dicha valoración debe ser realizada por el médico responsable de la atención del paciente. Por otra parte, esta Ley reafirma la necesidad de informar al adolescente y mantener la confidencialidad. Recomendaciones deontológicas: En este caso presenta especial interés el artículo 16 que matiza el artículo 14, ya que si bien “El secreto médico es Copyright © Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud. Zaragoza inherente al ejercicio de la profesión y se establece como un derecho del paciente” (art 14), el médico “con discreción, exclusivamente ante quien tenga que hacerlo en sus justos y restringidos límites (…) podrá revelar el secreto (…) Si con su silencio diera lugar a un perjuicio al paciente o a otras personas, o a un peligro colectivo” (art 16.1.d).19 17 Ver la Unidad nº 4 de este Curso: Delgado Marroquín MT. Confidencialidad y secreto profesional. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. 19 Código de Ética y Deontología Médica. Además del capítulo IV (Secreto profesional), conviene leer el capítulo II (Principios generales). 18 - 23 - Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud Unidad 3. Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria. 3) Estudio de las circunstancias: - Paciente menor de edad penal, pero con mayoría de edad sanitaria. - Ha acudido voluntariamente a la consulta. - El problema detectado por el médico no es el motivo de consulta. 4) Examen de posibles cursos de la acción: Las principales preguntas que se plantean son las siguientes: - ¿Alberto es autónomo para decidir en este caso? - ¿Debe involucrarse el Dr. Jiménez en el abordaje de los hábitos de vida de Alberto? - ¿Es conveniente que se ponga en contacto con sus padres? En cuanto al sujeto no tenemos datos para afirmar que Alberto no es una persona autónoma, pero lo cierto es que hay motivos razonables para dudar de su capacidad de decisión en este tema concreto. La adicción a drogas, puede perturbar las disposiciones del entendimiento y la voluntad en lo referente al reconocimiento de la magnitud del problema. El Dr. Jiménez es el profesional idóneo para abordar el problema, tanto por ser el médico titular y habitual como por haberlo detectado. Es irrelevante que no sea ése el motivo de la consulta; este hecho aún dice más a favor de su sensibilidad ética y su competencia profesional, que Copyright © Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud. Zaragoza pueden permitirle abordar el problema con el tacto necesario. Respecto a las posibilidades de actuación consideraremos las siguientes: a) Continuar con la consulta centrándose en el motivo principal (catarro) y anotar en la historia clínica los datos conocidos en la anamnesis, esperando una oportunidad mejor para considerarlos. - 24 - Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud Unidad 3. Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria. b) Abordar en ese momento el tema de las drogas, procurando establecer una relación empática con su paciente y citándole para tratar este problema más a fondo. c) Tomar contacto con los padres (llamar por teléfono) citándolos para comentar el problema de su hijo. d) Hablar con la trabajadora social del Centro de Salud para que investigue las características familiares del paciente y posibles recursos sociosanitarios a su alcance. En cuanto a las consecuencias, las que se derivarían de revelar lo conocido en la visita a sus padres (opción c), podrían resumirse en: - Positivas: conocimiento por parte de los responsables (legales y morales) del chico, que pueden suministrarle medidas de apoyo y de control. - Negativas: pérdida de la confianza del paciente en su médico, con disminución de las posibilidades terapéuticas. Las consecuencias de no descubrir de entrada el problema del joven ante sus padres (opciones a, b y d) podrían ser asimismo: - Positivas: Inicio de una relación de confianza que es imprescindible para realizar un buen seguimiento posterior. - Negativas: Pérdida del control del paciente, que quizás tarde en volver por la consulta, haciéndose cada vez más grave su Copyright © Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud. Zaragoza problema con el paso del tiempo. 5) Toma de decisión y justificación. - La opción a podría incurrir en maleficencia, al no acompañarse de una medida concreta de seguimiento y, por tanto, es incorrecta. Sería una omisión dejar pasar esa oportunidad aunque se intente justificar por la elevada frecuencia de este problema, las dificultades para tomar medidas efectivas o la posible falta de preparación de los profesionales. - 25 - Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud Unidad 3. Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria. Hay una opción que podríamos llamar a´ que voluntariamente no hemos incluido entre las demás, pero que también es posible, y ha sido elegida por algunos profesionales al plantearles este caso: la de centrarse en el episodio catarral dejando pasar el verdaderamente importante, sin reseñarlo siquiera en la historia clínica. La justificación que se ofrece es la elevada frecuencia de este problema, que se encuentra en numerosos jóvenes a nuestro alrededor. Esta actitud no sería admisible si tenemos en cuenta que en este caso el joven sí es un paciente nuestro y la inhibición frente a lo que se ha detectado sería directamente maleficente. - La opción c respeta los principios de nivel universal, también el de beneficencia (si la familia responde de forma adecuada), pero no respeta la autonomía del joven y por tanto, de entrada, no es la mejor, aunque podría ser correcta. - La opción d no es incorrecta, puesto que respeta los principios de justicia y no-maleficencia, sin atentar contra el de autonomía, pero no parece que sea beneficente, ya que es claramente insuficiente si se adopta sola, como medio de traspasar el problema a otro profesional. Sería una buena medida si se toma de forma complementaria a la opción b. - La mejor opción en este caso parece b, ya que respeta el principio universal de no-maleficencia y no va directamente contra el de justicia, puesto que no se engaña a los padres (que pueden conocer el problema por sí mismos) y no se perjudica directamente a la sociedad (el joven es consumidor, no distribuidor). En cuanto al nivel particular, el principio de autonomía se respeta al mantener la confianza del paciente, y el de Copyright © Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud. Zaragoza beneficencia también, al iniciar medidas terapéuticas. Ahora bien, si falla el seguimiento habría que reconsiderar la opción c, puesto que el paciente se está perjudicando de forma grave. ¿Cuál sería la forma más adecuada de ponerla en práctica? Intentando conocer el entorno del paciente, identificando los posibles apoyos entre sus familiares y amigos, así como recurriendo a la trabajadora social para saber los recursos sociosanitarios disponibles, e involucrando a la enfermera si es oportuno en este caso. Además es conveniente la adquisición de destrezas en entrevista clínica enfocada al abordaje de estos problemas. Entre los - 26 - Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud Unidad 3. Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria. apoyos disponibles hay que prestar especial atención a los servicios de drogo-dependencias y Salud mental Infanto-Juvenil, donde convendría recabar ayuda si el paciente persiste en su actitud o si se considera el caso más grave de lo que parecía inicialmente. 6) Ejecución (dificultades). Son conocidas las dificultades inherentes a este tipo de casos, especialmente por la negación de que exista un problema por parte del paciente. La presión asistencial y la irregularidad en la asistencia a las citas dificulta el seguimiento, siendo precisas grandes dosis de paciencia y habilidad por parte de los profesionales implicados. Si los padres se enteran o si se recurre a ellos posteriormente, pueden reaccionar negativamente hacia el médico, incluso con amenazas de repercusión legal si la evolución fuera muy desfavorable. Pero si la actuación del profesional ha sido prudente podrá justificar su postura, Copyright © Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud. Zaragoza fundamentándola en razones sólidas. - 27 - Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud Unidad 3. Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria. 5. Recapitulando En la tabla 4 se presenta una forma de abordar los problemas éticos en tres momentos, aplicando la metodología anterior de manera simplificada. Un resumen de la actuación a seguir ante un dilema ético al tener que elegir entre varias posibilidades de actuación, podría ser el siguiente: 1. ¿Qué es lo que no se debe hacer de ninguna manera porque es seriamente nocivo para el paciente? (P. de No-maleficencia) 2. ¿Qué quiere el paciente (o su representante, si no puede expresar sus preferencias)? (P. de Autonomía) 3. ¿Qué le parece al profesional lo mejor para este paciente en este caso? (P. de Beneficencia) 4. ¿Qué no se debe hacer por perjudicar en alto grado a la sociedad o a terceras personas? (P. de Justicia) Al considerar las posibles opciones desde esta perspectiva, se desecharían las que contravengan los puntos 1 y 4, intentando encontrar una que, siendo respetuosa con los principios universales, sea además compatible con los puntos 2 y 3 (nivel particular). De este modo, el caso comentado en el apartado anterior, podría resumirse así: 1. Lo que no se debería hacer de ningún modo es pasar por alto el problema detectado en la consulta, pues tiene un carácter lo suficientemente serio como para constituir una omisión gravemente perjudicial para el paciente. Copyright © Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud. Zaragoza 2. El paciente quiere que no se intervenga, puesto que no había dicho nada hasta no ser interrogado, pero ¿tiene autonomía suficiente en este tema como para que su propuesta sea respetada? 3. Un profesional prudente y responsable consideraría que se debe intervenir. El “cómo” vendría dado analizando al sujeto y las circunstancias del caso, especialmente las familiares. Probablemente sea precisa la ayuda de otros profesionales. - 28 - Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud Unidad 3. Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria. 4. A la sociedad no se le perjudica directamente con la actuación elegida, aunque cualquier toxicómano constituye un riesgo. En cuanto a los padres, deberían ser capaces de apreciar los cambios observados en su hijo (si es que lo observan), aunque pueden ser engañados por su actitud. Recordamos que los posibles cursos de acción no se plantean arbitrariamente, sino de una forma realista, incluyendo: los que solicite el paciente (implícita o explícitamente), los que (en su caso) soliciten los familiares, los sugeridos por otros colegas y los que el profesional considere factibles. TABLA 4 Fases en la resolución de problemas éticos SUJETOS Copyright © Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud. Zaragoza Profesional TOMA DE DECISIÓN Paciente Actitud abierta Capacidad a problemas media (o mínima para Competencia ese problema) adecuada Familia, si hay Cualidades incapacidad y (capacidad de médico empatía…) corresponsable (decidir Honestidad en interlocutor/es la intención válido/s) 1. ¿Qué es lo que no se debe hacer de ningún modo en este caso? NO-MALEFICENCIA 2. ¿Qué quiere el paciente (de forma explícita o teniendo en cuenta sus valores, etc)? AUTONOMÍA EJECUCIÓN En condiciones reales (escasez de tiempo, espacio físico inadecuado, falta de incentivación, dificultades personales o en el equipo…) 3. ¿Qué me parece lo Afrontar mejor para él/ella en este consecuencias caso? BENEFICENCIA negativas 4. ¿Qué perjudicaría de forma grave a la sociedad o a terceras personas (familia, etc)? JUSTICIA - 29 - Posibilidad de perjuicios personales