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Capítulo 11
Escuelas
y métodos
de la bioética
Principales métodos de la bioética
A. BASADOS EN GUÍAS GENERALES (principios
o reglas, deontológicos o teleológicos)
1. UTILITARISMO: principio de utilidad, o producción
del mayor bien para el mayor número
2. DEONTOLOGISMO: kantiano, religioso, naturalista,
tradicionalista…
3. PRINCIPIALISMO (deontologista y consecuencialista):
Beauchamp y Childress
B CASUISMO
C ÉTICA DE LA VIRTUD
D ÉTICA DEL CUIDADO
El principialismo
Desarrollado por BEAUCHAMP y CHILDRESS
 Establece principios generales que constituyen el
fundamento de las normas y de los juicios
 Es PLURALISTA porque incorpora principios
deontológicos (autonomía y justicia), junto a otros
consecuencialistas (beneficencia y no maleficencia)
 Es más bien DEDUCTIVISTA, aunque ha acabado
incorporando otras metodologías
Origen del principialismo
Años 70: escándalos públicos en la investigación con
seres humanos Willobroock, Tuskegee, etc.
1974. El Congreso de EE.UU., creó la:"Comisión
Nacional para la protección del ser humano frente a las
investigaciones biomédicas y de conducta“, para:
“Identificar los principios éticos básicos en los que debe
basarse la investigación con seres humanos, y desarrollar
directrices que aseguren que tal investigación se efectúa
de acuerdo con esos principios”
1978. Informe Belmont: propuso 3 principios, con sus
aplicaciones
Define los principios como: “juicios prescriptivos generales
...que sirven como justificación básica para las prescripciones
y evaluaciones particulares”
Principios del informe Belmont
1 RESPETO POR LAS PERSONAS
Tratar a los individuos como agentes autónomos
SU APLICACIÓN: impone el consentimiento informado
2 BENEFICENCIA
Obligación de asegurar el bienestar
SU APLICACIÓN: exige valorar riesgos y beneficios
3 JUSTICIA
Igualdad en el trato y la proporcionalidad en la
distribución de beneficios y cargas
SU APLICACIÓN: obliga a seleccionar equitativamente
los sujetos de experimentación
Justificación del informe Belmont
Critica las reglas de los códigos anteriores porque
1. Son a menudo inadecuadas para situaciones complejas
2. A veces llegan a entrar en conflicto
3. Son frecuentemente difíciles de interpretar y aplicar
Confía en que unos principios éticos más amplios
podrán suministrar bases sobre las que formular,
criticar e interpretar las reglas específicas.
“Los tres principios están entre los generalmente aceptados
en nuestra tradición cultural. …Otros principios pueden
también ser relevantes, pero estos tres son comprehensivos
y están formulados a un nivel de generalización que debe
ayudar a comprender los problemas éticos de la investigación
con seres humanos.”
Extensión del principialismo a la clínica
BEAUCHAMP y CHILDRESS en 1979, ampliaron
los principios y los extendieron a la toma de
decisiones clínicas
 Establecieron 4 principios que debían servir
como fundamento de las normas y los juicios
 Mezclaron principios deontológicos
(autonomía y justicia), con otros
consecuencialistas (beneficencia y no
maleficencia)
Principios de Beauchamp y Childress
para la clínica
1 AUTONOMÍA
Respeto a la libertad de elección de la persona; no sólo
absteniéndose de obstaculizarla, sino también
procurando que se den las condiciones necesarias para
ejercerla
2 NO MALEFICENCIA
No producir daños intencionadamente
3 BENEFICENCIA
Obligación de actuar en beneficio del enfermo,
ayudándole a promover sus legítimos intereses
4 JUSTICIA
Distribución equitativa de recursos, beneficios y cargas
entre todos los miembros de la sociedad
Aplicación de los cuatro principios
Los cuatro principios debían ser considerados
"prima facie"
– Los principios son del mismo nivel, no están ordenados
jerárquicamente
– En caso de conflicto, las circunstancias y
consecuencias establecen el "deber actual". Aunque
para ello no hay reglas explícitas
Se pueden reconocer 2 niveles jerárquicos
1 Un nivel prioritario: exigible públicamente
Con los principios de no maleficencia y de justicia
2 Un segundo nivel: de gestión privada
Con los principios de beneficencia y autonomía
Evolución del principialismo
A partir de su 4.ª ed. (1994) Beauchamp y
Childress, en respuesta a sus críticos, optan por un
COHEREN-TISMO enraizado en la “moralidad común”
alejado del DEDUCTIVISMO de las primeras ediciones
– Afirman que su sistema no es mero deductivismo moral
para llegar a reglas particulares y juicios concretos
– Consideran que las otras teorías éticas no son rivales
del principialismo, sino complementos suyos
– Reconocen que el principialismo puede ser una teoría
insuficiente, pero no es falsa ni completamente inútil
– Y llegan a definir los principios como:
“Generalizaciones normativas que guían los
actos, pero deben ser interpretadas,
especificadas y balanceadas en cada caso”
Razonamiento principialista
(de los principios a los casos)
ESPECIFICAR
“Es reducir la indeterminación de las normas abstractas y
dotarlas de contenidos aptos para guiar acciones concretas”
Para ello hay que aclarar el significado de los principios en
situaciones particulares, y delinear los tipos de casos que caen
bajo ellos“ aspirando a un “equilibrio reflexivo”
BALANCEAR (balancing)
En caso de conflicto, sopesar los principios en las circunstancias con criterios consecuencialistas y con ciertas condiciones
REGLAS ADICIONALES
1 Reglas sustantivas
2 Reglas de autoridad
3 Reglas procedimentales
4 Derechos, virtudes, emociones y consideraciones
morales variadas
Primeras críticas al principialismo
Hacia 1990 comenzaron las críticas al modelo que se
llamó “PRINCIPLISM”, definiéndolo como:
“La práctica de usar principios para reemplazar tanto
a la teoría moral como a las reglas morales
particulares y a los ideales”
Y se criticaron los principios diciendo que:
“No son guías para la acción, sino más bien meros nombres de
una colección de materias, superficialmente relacionadas a veces”
“Carecen de relación sistemática entre ellos, frecuentemente
entran en conflictos, que son irresolubles porque no hay una teoría
moral unificada de la que se deriven”
Críticas al principialismo
1) No aclara suficientemente el significado de los
principios
Suscitan problemas de interpretación, y son
insuficientes para tomar decisiones difíciles
2) No explica cómo se relacionan unos principios
con otros
No establece un orden jerárquico entre ellos
Suscitan conflictos, y no hay buenos procedimientos
para dirimirlos
3) No justifica la lista de principios escogida
Podría no ser completa ni suficiente. ¿Por qué no
incluir, por ejemplo, el principio de solidaridad
comunitaria?
Críticas más recientes
a la bioética principialista
PATRICIA MARSHALL: (desde la antropología) ser
racionalista, utilitarista y etnocéntrico
RENÉE FOX: (desde la sociología) exaltar valores
típicos de la cultura norteamericana (individualismo,
autonomismo…) creyéndolos universales
DANIEL CALLAHAN: (desde la filosofía) expresar
una neutralidad distante y un racionalismo libre de
referencias culturales
BILL FULFORD: (desde la psicología) denuncia su
legalismo y propone una “values based medicine”
Contenidos recurrentes de las
críticas recientes
Los principios pretenden ser de un nivel compatible con el pluralismo y creen ser neutrales
frente a los valores, pero han conducido a un
“narrowing outlook” y a una “flatness”
La bioética se ha limitado a inspirar normas (ética
quasi legal), pero ha aumentado los conflictos y la
medicina defensiva
Ha recibido acusaciones de:
1. ETNOCENTRISMO
2. HACER PROLIFERAR CÓDIGOS, NORMAS Y LEYES
3. DESATENDER LOS VALORES
Las primeras escuelas alternativas
1 CASUISMO (Casuistry)
2 ÉTICA DE LA VIRTUD
3 ÉTICA DEL CUIDADO
El casuismo
Desarrollado por JONSEN Y TOULMIN
 Es un método de análisis que parte del
caso y se guía por paradigmas y
máximas más que por teorías y principios
 Es preferentemente INDUCTIVISTA
El enfoque casuista
EL CONOCIMIENTO MORAL ES PARTICULAR
LOS PRINCIPIOS EJERCEN UNA “TIRANÍA”
LOS JUICIOS PARTICULARES DEBEN TENER PRIORIDAD
La aplicación de teorias y principios suministra soluciones
demasiado rígidas, no capta los matices particulares y
ayuda poco a resolver problemas concretos
SU RAZONAMIENTO ES INDUCTIVO Y ANALÓGICO
 Parte del conocimiento concreto
 Usa directrices particulares (llamadas máximas),
inducibles desde los casos, y válidas para casos
paradigmáticos bien especificados
Tipos de casuismo
EL CASUISMO PUEDE SER MÁS O MENOS RADICAL, SEGÚN
DÓNDE SITÚE LA FUENTE DE LA MORALIDAD:
A) EL CASUISMO DÉBIL
• No excluye los principios generales ni las teorías,
y sigue reconociendo su validez intrínseca
• Sólo utiliza el casuismo como un procedimiento
de abordaje y resolución de problemas
B) EL CASUISMO FUERTE
• Desacredita los principios y las teorías, viéndolos
sólo como formulaciones provisionales y mejorables
• Considera que el método casuista es un método
de descubrimiento de lo moral
Lo común a todos los casuismos es que pocas veces
necesitan recurrir a principios y teorías
Historia del casuismo
Alcanzó plenitud en la BAJA EDAD MEDIA cristiana, judía
y musulmana
Tiene precedentes en Aristóteles, la filosofía griega, el derecho romano
y la literatura rabínica
El casuismo cristiano CULMINÓ ENTRE 1550 y 1650
Sobre todo entre jesuitas españoles (ANTONIO ESCOBAR, TOMÁS
SÁNCHEZ, LUIS MOLINA, FRANCISCO SUÁREZ...), consejeros
y confesores de reyes y papas
Durante LA ILUSTRACIÓN decayó por motivos
1
2
Internos
• Se instauró un racionalismo moral que pretendía construir una ética
"more geométrico"
• Se denigró el "probabilismo" y el "laxismo" moral que fueron vistos
como consecuencias del casuismo
Externos
• Hubo luchas entre jansenistas y jesuitas, lideradas por BLAS PASCAL
en sus Cartas Provinciales
Renacimiento del casuismo
Durante la EDAD CONTEMPORÁNEA habían predominado sistemas éticos alejados de los problemas concretos
En el SEGUNDO TERCIO DEL SIGLO XX la ética se
centró en una "metaética" interesada en aclarar el
significado de los términos éticos
El razonamiento casuístico había permanecido
desacreditado hasta que fue resucitado por algunos
bioeticistas en LOS AÑOS 80
Principalmente ALBERT JONSEN y STEPHEN TOULMIN, que
reinterpretaron en un sentido casuista el trabajo que ellos
mismos habían hecho en la National Commission
 Su popularidad ha ido creciendo y se ha extendido fuera de la bioética (la ingeniería, los negocios...)
Conceptos y definiciones
EL CASUISMO ES UN MÉTODO DE ANÁLISIS QUE PARTE
DEL CASO Y SE GUÍA POR PARADIGMAS Y MÁXIMAS,
MÁS QUE POR TEORÍAS Y PRINCIPIOS
UN CASO es una confluencia de personas, hechos
y acciones en un determinado tiempo y lugar
Es concreto y único, pero puede ser tipificado y comparado
con otros
PARADIGMA es un caso típico y claro, en cuya solución
están de acuerdo la mayoría de las personas, o al menos
las más confiables
MÁXIMAS son reglas morales particulares, válidas para
cierto tipo de casos, que incluyen la mención de las
circunstancias y consideraciones relevantes
No son universales, pero sí son las más recomendables para ciertos
casos paradigmáticos
Casuismo, retórica y prudencia
El CASUISMO es también el razonamiento
retórico aplicado a materias morales
RETÓRICA es el arte de fabricar argumentos
persuasivos sobre casos concretos.
También es el arte de razonar partiendo de hechos
contingentes para llegar a conclusiones plausibles
• Lo necesario es conocido desde la teoría, con certeza
• Lo contingente sólo puede ser conocido desde la práctica,
con probabilidad
La PRUDENCIA, o sabiduría práctica, permite
hacer las recomendaciones más fiables
PRUDENCIA es una virtud, perfeccionable con la
experiencia, para discernir sobre asuntos prácticos
El razonamiento casuístico
El casuismo describe cada caso teniendo
en cuenta sus circunstancias, tipificándolo
y poniéndolo en relación con un paradigma
Resuelve el caso-problema aplicándole las
máximas que son recomendables para su
paradigma
Para llevarlo a cabo necesita cumplimentar
una serie de pasos
Pasos del razonamiento casuístico
1º IDENTIFICAR LOS TÓPICOS
–Tópicos son los distintos aspectos relevantes en un
determinado campo de deliberación
–Para la clínica pueden ser relevantes las preferencias del
paciente, la calidad de vida, los costes…
2º DESCRIBIR LAS CIRCUNSTANCIAS DEL CASO
–Son las circunstancias las que configuran el caso
–Las circunstancias clásicas son: quién, qué, por qué, cuándo,
dónde, de qué manera, con qué medios y acerca de qué
3º ESTUDIAR LOS CASOS PARADIGMÁTICOS
–Se compara el caso con un paradigma análogo, y se analizan
para ver si sus circunstancias permiten resolverlos de la
misma manera
4º ENCONTRAR LAS MÁXIMAS APLICABLES
Se llega así a proponer la solución más recomendable
El casuismo clínico de Jonsen,
Siegler y Winslade
APARECE DESARROLLADO EN SU CLINICAL ETHICS
– Otros libros se estructuran alrededor de principios y
analizan los casos a la luz de esos principios
– Pero el método de este libro es diferente
Reconoce 4 TÓPICOS relevantes, y en cada uno presenta
una serie de SITUACIONES PARADIGMÁTICAS CON SUS
MÁXIMAS CORRESPONDIENTES
– Los casos reales nunca serán idénticos a los
paradigmáticos del libro. Pero el lector puede razonar por
analogía para encontrar soluciones
Las decisiones se toman tras deliberación prudente,
teniendo en cuenta casos paradigmáticos agrupados en
tópicos, y a la vista de las máximas morales acumuladas
– Las mejores soluciones serán encontradas por los clínicos
más expertos que utilicen prudentemente su juicio clínico
Procedimiento casuista de Jonsen,
Siegler y Winslade
Analiza los casos clínicos por medio de 4 "TÓPICOS"
1
2
3
4
INDICACIONES MÉDICAS
PREFERENCIAS DE LOS PACIENTES
CALIDAD DE VIDA
ASPECTOS CONTEXTUALES (SOCIALES, ECONÓMICOS,
LEGALES Y ADMINISTRATIVOS)
Presenta una serie de SITUACIONES PARADIGMÁTICAS
encuadradas en alguno de los tópicos. En cada una:
1
2
3
4
Presenta casos típicos
Define los conceptos asociados
Señala la opinión mayoritaria más recomendable
Revisa críticamente los argumentos ofrecidos
comúnmente para resolver el problema
.
.
Inconvenientes del casuismo
1 Reducirse a un mero procedimentalismo de consenso,
incapaz de justificar sus propuestas
2 En otros casos, por el contrario, puede ser incapaz de
resolver las discrepancias y generar consenso
3 Puede encerrar teorías previas. Y su falta de recursos
críticos le hace vulnerable a distorsiones ideológicas
4 Ignora presupuestos y sesgos que han revelado otros
abordajes, como el feminismo o los análisis del poder
5 Puede tender al conservadurismo, por carecer de
herramientas para criticar lo establecido
6 Encierra el riesgo de promover un relativismo moral
Defensa del casuismo
1. La estructura y el desarrollo de la
moralidad común del ser humano queda
mejor reflejada
2. Reproduce mejor el razonamiento
jurisprudencial y experto de los jueces
y de los médicos
3. Es más compatible con el pluralismo
y la tolerancia
Conclusiones sobre casuismo
 Teoría y casuística deben complementarse,
no excluirse
 Las intuiciones casuísticas deben poder
ser corregidas y criticadas por la teoría
 Las teorías deben poder matizarse,
o incluso reformularse, en respuesta
a situaciones paradigmáticas
 Parece recomendable un "equilibrio
ponderado" que pueda ir y venir entre
los casos y los principios
Ética de la virtud
Valora las virtudes del carácter, antes que los
actos inspirados por principios o consecuencias
Virtudes son hábitos de excelencia que promueven una
vida buena
Afirma que los buenos comportamientos no
resultan de aplicar principios o calcular
consecuencias, sino del buen juicio de alguien
que tiene ciertas virtudes
No dicen lo que hay que hacer sino lo que hay que ser
Éticas de la obligación y éticas
de la virtud
Las teorías que sólo establecen obligaciones
para los actos, dejan fuera ciertos elementos
de la vida moral:
1
2
Lo admirable, lo excelente o lo ideal
La vida interior, los motivos o el carácter
Las llamadas “ÉTICAS DE LA VIRTUD”, no
basadas en mandamientos ni deberes, han
sido contrapuestas a las éticas de la
obligación
Comparación de las éticas
ÉTICAS DE LA OBLIGACIÓN: dicen lo que hay que
hacer para vivir moralmente
• Proponen seguir alguna ley o norma moral
• Entienden esa ley de diferentes formas: ley divina, ley
natural, ley de la razón, utilidad, conveniencia...
• Presuponen que el ser humano no tiende espontáneamente
a vivir como se debe (y hay que recordárselo)
ÉTICAS DE LA VIRTUD: dicen la clase de persona
que hay que ser para lograr una vida humana buena
(se logra incorporando virtudes)
•
Promueven virtudes que dan plenitud humana
• Virtudes son hábitos que promueven una vida buena
• Presuponen que el ser humano tiende espontáneamente
a vivir una vida buena (y hay que posibilitárselo)
Hasta la edad moderna, la virtud
había ocupado un lugar central en la ética
LA ÉTICA CLÁSICA FUE UNA ÉTICA DE LA VIRTUD
Virtud (areté) era la excelencia en el modo de ser
que capacita para realizar bien aquello que es
propio del ser humano
ARISTÓTELES: “La virtud humana es el modo de ser por el
cual el hombre realiza bien su función propia. …La virtud
es una segunda naturaleza adquirida por el ejercicio, que
predispone a realizar lo bueno de la mejor manera, y a
obtener placer en ello”
EL CRISTIANISMO INCORPORÓ LA IDEA DE VIRTUD
SANTO TOMÁS: “Las virtudes son disposiciones que
inclinan a realizar las acciones que orientan hacia el fin
último de la vida humana”
A partir del renacimiento la virtud
fue desacreditándose
MAQUIAVELO:
Las virtudes se transforman en impedimentos
en un mundo donde los demás no son
virtuosos
HOBBES Y LA FILOSOFÍA MORAL INGLESA:
El egoísmo y/o el placer son el verdadero
móvil de las acciones humanas, y lo que
explicaría la adhesión a supuestas virtudes
En las últimas décadas se ha recuperado
la importancia de la virtud
ANSCOMBE criticó en 1958 el concepto de obligación
moral; y propuso una ética no basada en el deber sino
en las virtudes que hacen florecer, o desarrollarse, al
ser humano
Filósofos como MACINTYRE, comenzaron a proponer
éticas centradas en las virtudes que definen a la
persona admirable o moralmente buena
Bioeticistas como PELLEGRINO, han propuesto
reformular la ética médica como una ética de la virtud
Ética de la virtud profesional médica
Las virtudes profesionales médicas son hábitos
o rasgos del carácter que predisponen al logro
de los fines propios de la medicina:
1. El bien sanitario de los pacientes y de la sociedad
2. El bien del profesional (su plenitud o felicidad)
Se puede elaborar la ética profesional en
términos de virtudes
Más que ayudar a resolver dilemas, responde a la
pregunta de cómo ejercer la profesión del modo
mejor y más satisfactorio para todos
Virtudes profesionales
1 Fidelidad al compromiso y a la confianza
2 Benevolencia
3 Prudencia
4 Abnegación, generosidad y desinterés
5 Compasión y cuidado
6 Humildad y honradez intelectuales
7 Desaparición personal
8 Autocontrol
9 Excelencia: encierra el sentido originario de la palabra
10 Otras virtudes derivadas de la excelencia
Eficiencia, disposición para el trabajo físico y para
el aprendizaje continuo
Ética del cuidado
Desarrollada por GILLIGAN y NODDINGS
 No depende de principios abstractos, que
serían más bien “masculinos”
 Se centra en las relaciones interpersonales
 Cultiva el cuidado, el compromiso personal,
la responsabilidad, la compasión y la
empatía
Ética del cuidado
El “cuidado” recibió un gran impulso de las éticas
“femeninas” y “feministas” de los años 80
ÉTICAS FEMENINAS:
Describen las intuiciones y experiencias morales de las mujeres,
señalando cómo han sido postergadas tradicionalmente
• CAROL GILLIGAN: el razonamiento moral femenino
• NEL NODDINGS: el cuidado y sus consecuencias
• SARA RUDDICK: la maternidad paradigma de razonamiento moral
ÉTICAS FEMINISTAS:
Revelan las múltiples formas de opresión a la mujer, y su objetivo
es eliminarlas
Sus propuestas son muy variadas:
Liberal, marxista, radical, socialista, multicultural, global,
ecofeminista, existencialista, psicoanalítico, lesbiano, posmoderno...
El desarrollo moral
JEAN PIAGET
 Existe un desarrollo cognitivo desde el
egocentrismo y subjetivismo hacia el
descentramiento y el objetivismo
 Sobre el desarrollo cognitivo se apoya el
desarrollo moral, con dos fases sucesivas:
1. MORALIDAD HETERÓNOMA: en la que se
depende del respeto a figuras de autoridad
2. MORALIDAD AUTÓNOMA: surge la autonomía
y la reciprocidad; la capacidad de ponerse en el
lugar de otro y cooperar
Desarrollo moral según Lawrence Kohlberg
 Hay un progreso desde el egocentrismo
al universalismo
 Desde la obediencia y miedo al castigo
hasta el atenimiento a principios
universales de justicia (como igualdad
y respeto a la dignidad individual)
1. Nivel preconvencional
2. Nivel convencional
3. Nivel posconvencional
Desarrollo moral según Carol Gilligan
 Los modelos previos sólo reflejan el desarrollo masculino
 Son excesivamente racionales e individualistas; dan la
máxima importancia a derechos y principios abstractos
desde la perspectiva de una justicia igualitaria
 Hay que tener en cuenta el cuidado, las relaciones
interpersonales, la afectividad, el servicio, el compromiso
personal...
Fase 1: cuidado de uno mismo
Fase 2: responsabilidad de cuidar de ciertas personas
Fase 3: compromiso universal contra la explotación y
el daño a todo ser humano
Ética del cuidado
 No depende de principios abstractos,
que serían más bien “masculinos”
 Se centra en las relaciones
interpersonales
 Cultiva el cuidado, el compromiso
personal, la responsabilidad, la
compasión y la empatía
Implicaciones sanitarias de la ética
del cuidado
Reconocer que no sólo hay que curar. También
hay que cuidar y aliviar el sufrimiento
Promover compasión, afecto y compromiso con
el enfermo
1 En la educación médica
Enseñar habilidades de comunicación, relación y
sensibilidad emocional
2 En la asistencia
Atender el padecimiento subjetivo y los sentimientos
del paciente, reforzando la comunicación y el apoyo
emocional
Objeciones a la ética del cuidado
1 Perpetúa la subordinación de las mujeres,
que tradicionalmente han sido relegadas a la
función de cuidar
Sería mejor recomendar asertividad y autoafirmación
2 Asocia el cuidado exclusivamente con la mujer
3 Conduce al descuido del yo, sin poner límites
ni reconocer derechos al cuidador
4 No es útil a nivel institucional y social
Donde es necesario hablar de derechos, normas
y principios