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HEMOCROMATOSIS Y
TRASPLANTE HEPÁTICO
17
Manuel Gómez Fleitas
Luis Antonio Herrera Noreña
Emilio Fábrega García
Javier Crespo García
La hemocromatosis es un trastorno metabólico por acúmulo de hierro (Fe) en los tejidos corporales. En algunos individuos, su origen es genético y origina la denominada hemocromatosis
hereditaria (HH); en ellos, el depósito tisular se
produce por una absorción anormalmente alta del
metal, a pesar de la ingesta de una dieta con cantidades normales de Fe. La herencia se produce
con carácter autosómico recesivo y, casi siempre,
es debida al denominado gen de la hemocromatosis (HFE), localizado en el brazo corto del cromosoma 6. Este gen fue identificado en 1966, encontrándose que codificaba una molécula
semejante a las del complejo mayor de histocompatibilidad de Clase I, previamente desconocida,
capaz de modular el trasporte de hierro celular,
mediante acoplamiento al receptor de transferrina. Esta proteína tiene una amplia distribución
entre las células del organismo, predominando en
los enterocitos y hepatocitos.
Aunque frecuentemente es conceptuada como
una enfermedad rara, es la enfermedad hereditaria de trasmisión autosómica recesiva más frecuente en la raza blanca (caucasianos de origen europeo), a cuyos individuos principalmente afecta
en una proporción variable, que oscila entre 1/200
a 1/400. A pesar de que recientemente se han descrito formas con fenotipo de HH clásico no relacionadas con el gen HFE, este trastorno está, casi
siempre, ligado a mutaciones del mismo. Existen
varias mutaciones del gen HFE. La más frecuente
es la originada por el cambio de la Cisteína en
posición 282 por Tirosina (C282Y), otra se produce por el cambio de una Histidina en posición 63
por ácido aspártico (H63D), existiendo otras menos frecuentes. Este tipo de herencia puede originar diferentes genotipos con distintas expresiones patológicas. El estado homozigoto para C282Y,
(C282Y+/+), causa, aproximadamente, el 83% de
las formas de HH fenotípicamente clásicas, variando su frecuencia entre 64%-100%, dependiendo de las zonas geográficas y de las poblaciones
estudiadas, siendo en nuestra región de Cantabria (España) un 67%. Por el contrario, el estado
heterozigoto, (C282Y +/-), no parece causar en los
pacientes trastornos importantes por depósito de
hierro. El papel de la mutación H63D, aislada, en
el desarrollo de la enfermedad, tanto en forma
homo como heterozigota, es controvertido, aunque parece, de todas formas, poco importante. Las
mutaciones C282Y y H63D homozigotas son incompatibles, por lo que un individuo C282Y+/+
será H63D-/-, y viceversa. Existen formas heterozigotas mixtas, pudiendo un individuo C282Y +/
- ser heterozigótico simple (C282Y+/- y H63D -/-)
o heterozigótico compuesto (C282Y+/- y H63D +/
-). De la misma manera, un individuo H63D puede ser heterozigotico simple (H63D +/- y C282Y /-) o compuesto (H63D+/- y C282 +/-). La frecuencia de estas formas heterozigotas oscila entre el
2 al 8%. Existen descripciones de otras mutaciones del gen HFE, como la S65C y la IVS3+1G-T,
cuya relevancia patológica queda aún por aclarar.
A efectos prácticos, puede decirse que, aproximadamente, el 90% de los casos de HH son individuos homozigotos para C282Y, el 5% son heterozigotos para ambas mutaciónes,C282Y y H63D, y
el 5% restante no presentan mutaciones del gen
HFE.
207
Las consecuencias de las mutaciones se reflejan en los productos génicos (proteína HFE) de
diferente manera. Así la mutación C282Y, provoca la ausencia de expresión de la molécula en la
superficie celular, mientras que la H63D lo que
produce es una alteración en la estructura de la
misma. La consecuencia final es la absorción excesiva de Fe para las necesidades del individuo
por la mucosa duodenal dando lugar al acúmulo
del metal. El depósito celular de Fe en los individuos enfermos es variable y progresivo.
La acumulación de hierro afecta principalmente a las células epiteliales de hígado, páncreas, hipófisis y corazón, pudiendo verse afectados
de forma variable también otros territorios corporales. Cuando las concentraciones de Fe tisular
en el hígado exceden de un límite (400 mm/g de
tejido seco) se produce fibrosis, pudiendo también afectarse por otros factores etiológicos concomitantes como virus o alcohol. Si bien los individuos homozigotos para C282Y, son los individuos
de riesgo para desarrollar la HH y los heterozigotos para C282Y, se comportarán como transmisores, algunos de los primeros no desarrollan acúmulo de Fe durante su vida, debido a la
penetrancia variable con que se puede expresar el
estado homozigoto de esta mutación C282Y. Parece haber evidencia experimental reciente de que
existen otros genes diferentes al HFE implicados
en el metabolismo del hierro, por lo que la expresión fenotípica de la HH, pudiera ser debida a la
combinación de estos genes.
FISIOPATOLOGÍA
La consecución de un ratón “knockout” para
el gen HFE, que expresa un patrón fenotípico similar al de los humanos con HH (elevada saturación de transferrina, alta concentración hepática
de hierro y depósitos parenquimatosos de Fe), ha
confirmado que el HFE es el gen responsable de
la HH. La proteína HFE se encuentra en las células de las criptas duodenales, asociada a la â2-microglobulina y al receptor de transferrina. El hipotético mecanismo de actuación postulado es que
la proteína HFE pueda facilitar la captación de Fe
por las células de las criptas duodenales, mediante un mecanismo dependiente del receptor de
transferrina y que la proteína HFE mutante, perdería esta capacidad produciendo una deficiencia relativa de Fe en las células de las criptas duo208
denales. Por otra parte, esto conduciría a la expresión de una proteína transportadora de hierro, recientemente identificada, denominada transportador 1 de ión metálico divalente (DTM-1,
también denominado DCT-1 o Nramp2). Este
transportador sería el responsable de la absorción
del Fe de la dieta en las células de las vellosidades
del intestino delgado. Este balance de reguladores de DTM-1, se ha confirmado en los ratones
“knockout” para el gen HFE y en humanos con
HH, lo que proporciona bastante evidencia en favor del mecanismo fisiopatológico del incremento de la absorción de Fe en la HH.
CLÍNICA
Aunque el depósito de hierro en los individuos afectos se produce desde el nacimiento y dada
su variabilidad individual, normalmente no existen expresiones fenotípicas relevantes antes de la
adolescencia. La expresividad clínica del trastorno viene modulada por factores intercurrentes
que afecten el metabolismo del Fe. Así el contenido de hierro en la dieta y otros factores, tanto fisiológicos (menstruación, embarazo) como patológicos (hemorragias digestivas, sangrías no
controladas), pueden jugar un papel importante
haciendo, finalmente, que la enfermedad se manifieste en los hombres de forma más frecuente y
precoz en una proporción estimada en torno al
8:1.
La hemocromatosis perinatal es una rara enfermedad caracterizada por un acúmulo masivo
de hierro, capaz de provocar hidrops fetalis, y conducir a una muerte perinatal fulminante. Existen
descritos en la literatura pocos casos familiares de
este tipo y, en ausencia de otros factores concomitantes, probablemente, ésta sea la forma clínica
de mayor expresión fenotípica del trastorno genético. Unas formas más atenuadas de este proceso pueden, sin embargo llegar a ocasionar fallo
hepático fulminante durante la infancia.
Los individuos con HH se mantienen asintomáticos hasta que sus niveles de Fe afectan de forma importante a sus tejidos (principalmente hígado o páncreas). Durante este periodo, que suele
llegar hasta los 20 años, los pacientes pueden llegar a acumular de 2 a 5 g de Fe, de forma totalmente asintomática sin desarrollar daño estructural alguno. Cuando la sobrecarga de Fe se
incrementa, generalmente durante la tercera dé-
cada de la vida, y llega a niveles de 5-10 g, puede
aparecer un discreto aumento de las aminotransferasas de origen hepático acompañado de síntomas inespecíficos como debilidad, dolores articulares y pérdida de peso. Por fin en el periodo
sintomático de la enfermedad, que suele ocurrir
después de los 40 años y cuando la carga total de
Fe excede los 10 g, aparecen los daños estructural
y funcionales característicos de los territorios afectados. En los pacientes con cirrosis por HH, los
síntomas predominantes son, los propios de cualquier otro tipo de hepatopatía crónica, junto
con otros debidos a la afectación de territorios
extra-hepáticos (páncreas, hipófisis y miocardio,
principalmente). Así la debilidad, somnolencia,
dolor en el hipocondrio derecho, impotencia y
disminución marcada o pérdida de la libido junto
con amenorrea, vendrán originados tanto por la
afectación hepática como por el hipogonadismo
de tipo predominantemente hipogonadotrópico
que la afectación hipofisaria puede producir. Los
pacientes añosos, se puede quejar de dolores articulares, en relación con grados variables de condrocalcinosis, que afecta preferentemente a las articulaciones primera, segunda y tercera
metacarpofalángicas e interfalángicas proximales
y, con posterioridad a las grandes articulaciones,
como hombro, muñeca, cadera y rodilla, sin haberse aclarado aún completamente la relación del
depósito de Fe con el acúmulo de cristales de pirofosfato cálcico causante de estas manifestaciones articulares de la HH. La disnea de esfuerzo
pede estar presente en grado variable y puede ser
debida a la afectación miocárdica de la enfermedad.
Los signos físicos más frecuentes de la HH son
la hepatomegalia, hiperpigmentación cutánea,
pérdida del vello corporal, esplenomegalia, edema periférico, ictericia, ascitis, ginecomastia y alteraciones articulares (artritis). La afectación miocárdica puede ocasionar insuficiencia cardíaca o
arritmias hasta en el 15% de los pacientes, pudiéndose detectar alteraciones en el ECG (cambios
difusos en la repolarización aislados o combinados con descenso del voltaje del QRS) en la mitad
de los pacientes cirróticos.
Los trastornos característicos de la enfermedad podrían resumirse como se muestra en la tabla 17.1.
EVOLUCIÓN
Como hemos mencionado, en el momento
actual, el desarrollo incontrolado de la enfermedad es cada vez más raro. Dejados a su evolución
natural, la mayoría de los pacientes presentan algún tipo de intolerancia a la glucosa, con diabetes
franca en más de la mitad de ellos. Los hombres
presentan hipogonadismo en una proporción de
1-2:4, en relación con la afectación hipofisaria. La
secuencia fibrosis hepática-cirrosis condiciona de
forma importante la evolución de la enfermedad.
Una vez establecida la cirrosis hepática, el desarrollo de un carcinoma hepatocelular (CHC), será
el factor pronóstico más importante de estos pacientes. El CHC constituye casi el 90% de los tumores malignos del hígado. España posee una tasa
bruta de CHC de 10,8/100.000 habitantes, asentando sobre una cirrosis hepática previa en alrededor del 90% de los casos. En éstos, lo presentan
un 5% de los pacientes con cirrosis “compensada”, mientras que se origina en el 15% de los cirróticos que desarrollan hemorragia por varices
esofágicas.
Los pacientes con HH poseen un mayor riesgo de desarrollo de CHC, estimándose un riesgo
relativo 200 veces más alto en los pacientes con
HH y cirrosis. El CHC es, actualmente, la causa
más frecuente de muerte en pacientes con HH,
responsable de un 30-45% de los fallecimientos.
DIAGNÓSTICO
La HH debe ser considerada en todo individuo con hepatomegalia de origen desconocido,
209
miocardiopatía, diabetes, hiperpigmentación cutánea, artritis e hipogonadismo.
El descubrimiento del trastorno suele venir
dado por una determinación analítica efectuada
por alguna otra causa o con motivo de una prueba de detección familiar o poblacional del trastorno. Como consecuencia de lo anterior, hemos asistido en España, durante las últimas décadas a un
importante descenso del porcentaje de individuos cirróticos o diabéticos en el momento del diagnóstico de la HH, que ha pasado del 84% y 55%,
respectivamente, a menos del 10%, en los momentos actuales. Como consecuencia de estos avances en el diagnóstico precoz de la HH, no cabe,
hoy en día, esperar a la expresividad clínica para
la realización del diagnóstico. Dos de los últimos
grandes estudios poblacionales efectuados en
Australia y EE UU, demuestran porcentajes de
individuos con HH asintomáticos, por encima del
75%. Por ello los síntomas y signos debidos a la
expresión fenotípica clásica de la enfermedad no
deben ser utilizados.
Existen lo que pudiéramos denominar marcadores bioquímicos del trastorno hereditario que
bien pueden ser útiles en el diagnóstico de la enfermedad o contribuir de forma importante a determinar aquel grupo de individuos entre los cuales van a encontrarse estos pacientes afectos de
HH. Los más importantes son el índice de saturación de la transferrina (IST) en ayunas y los niveles de ferritina. El primero se halla dividiendo la
sideremia (en µmol/l) entre la transferrina (en g/l)
y multiplicando el resultado por 100. El segundo
es la proteína que posibilita el almacenamiento de
hierro en los tejidos y su concentración es proporcional al grado de depósito de Fe en los tejidos. Sus valores séricos normales son de <300 ng/
mL, en el hombre y de <250 ng/mL, en la mujer.
Estos dos parámetros se encuentran elevados en
los pacientes sintomáticos con HH, pero es el IST
el marcador fenotípico mas temprano en la HH,
pudiendo estar elevado en presencia de valores
normales de ferritina en individuos jóvenes. No
obstante, el empleo de estos valores para el estudio de individuos jóvenes o pacientes con alteraciones séricas del Fe alteradas por otras enfermedades, hepatopatías principalmente, puede
presentar problemas. El estudio realizado en Australia demostró que la máxima sensibilidad para
el diagnóstico de HH se obtenía utilizando un
valor dintel de IST de 45%, ya que identificaba
210
virtualmente a todos los pacientes sin incluir individuos sanos. Aunque estos resultados han sido
posteriormente corroborados en un estudio poblacional, el estudio ya comentado de San Diego,
demostró que casi el 36% de los individuos homozigotos para C282Y, tenían un ITS por debajo
del 45%, no conociéndose si estos individuos llegaran a desarrollar síntomas de sobrecarga de Fe.
Además, hay que considerar que los niveles séricos de ferritina se encuentran elevados en, aproximadamente, la mitad de los pacientes con hepatopatía alcohólica, esteatohepatitis no alcohólica
o hepatopatía por virus C. También otras enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide y varias enfermedades neoplásicas como leucemias y linfomas, pueden causar elevaciones de
los niveles de ferritina.
Histológicamente, el depósito de hierro se localiza dentro de los hepatocitos en las regiones
periportales del lóbulo hepático (zona 1), con un
descenso gradual en las zonas acinares 2 y 3. En
fases más avanzadas aparecen nódulos sideróticos en las células de Kuppfer, epitelio biliar, las
células de Kupffer y en los tractos portales y tejido fibroso hepático que pueden ser objetivados
con azul de Prusia, mediante la tinción de Perls.
En la cirrosis de la HH existen, de forma característica, pocos signos de inflamación y necrosis. Los
hepatocitos son morfológicamente normales, excepto por el exceso de hierro que presentan. Otros
procesos de sobrecarga de Fe, distintos de la HH,
en fases avanzadas, pueden mostrar hallazgos histológicos similares, pero en estadios iniciales, la
distribución acinar del Fe es más uniforme que en
la HH. Estudios recientes han mostrado buena
correlación entre un patrón de distribución del
Fe distinto del de la HH y el estado no homozigoto o heterozigótico compuesto para la mutación
C282Y. Por el contrario, el patrón hepatocitario
“típico”de distribución del Fe puede estar presente
en otras hepatopatías en individuos no homozigotos para la mutación C282Y. En general puede
asumirse que los depósitos iniciales de Fe en la
HH se localizan en los hepatocitos y en los cuadros de sobrecarga, distintos de la HH, predomina el acúmulo inicial de hierro en las células de
Kupffer, siendo afectados los hepatocitos con posterioridad, en periodos más evolucionados del
proceso. Cuando se obtiene una biopsia hepática
en el contexto diagnóstico de una sobrecarga de
Fe, debe hallarse el contenido hepático de hierro
que en individuos normales es de 3.6-35.8 mmol/
g de peso seco de hígado, para los hombres y de
3.6-28.6 mmol/g de peso seco de hígado, para las
mujeres. Para diferenciar HH de las situaciones
de sobrecarga de Fe se utiliza el índice hepático
de hierro (IHH), basado en el desproporcionado
acúmulo hepático de este metal que, progresivamente, sufren con la edad los individuos afectos
de HH. Para su cálculo se divide la concentración
de Fe en el tejido hepático en mmol/g, por la edad
del paciente en años. El resultado, en mg/g de peso
seco de hígado, deberá dividirse por el peso molecular del Fe (56) para ser expresado en mmol/g
de peso seco de hígado. Este índice, es casi siempre inferior a 1.5 en los cuadros originados por
sobrecargas de Fe, distintas de la HH, estando,
generalmente, por encima de 1.9 en la HH.
Clásicamente los valores séricos tienen un valor discriminante y de indicación de la biopsia
hepática para la confirmación diagnóstica. El co-
nocimiento reciente de las mutaciones del gen
HFE, su papel en la HH y los métodos desarrollados para la caracterización de dichas mutaciones,
han modificado el papel clave que la biopsia hepática poseía en el diagnóstico de esta entidad,
tanto desde el punto de vista morfológico, como
de los índices que de ella se pueden obtener (IHH,
por ejemplo). Por ello, todo paciente sospechoso
de sobrecarga de Fe, con parámetros séricos compatibles (IST>45%, ferritina >300 ng/mL), o con
incremento de la concentración hepática de Fe,
debe ser sometido a determinación de las mutaciones C282Y y H63D del gen HFE. Actualmente,
como antes comentamos, sólo se consideran indicativas de enfermedad las mutaciones homozigotas C282Y y las heterozigotas compuestas C282Y/
H63D, siendo muy dudoso el diagnóstico de HH
en ausencia de las mismas.
La determinación de las mutaciones del gen
HFE, junto con algunos parámetros clínicos y sé-
SOSPECHA DE HEMOCROMATOSIS
(IST>45%)
PRUEBA DE MUTACIÓN GEN HFG
MUTACIÓN GEN HFG
C282Y/C282Y
C282Y/H63D
NO MUTACIÓN GEN HFG
FERRITINA
FERRITINA
FERRITINA
normal
>300ng /mL
>1000ng /mL
FERRITINA >300 ng /ML
y/o
Pruebas hepáticas alteradas
FERRITINA normal
Pruebas hepáticas normales
BIOPSIA HEPÁTICA
IHH>1.9
PROBABLE HH
EVALUAR
AL AÑO
FLEBOTOMÍAS
IHH<1.9
PROBABLE
SOBRECARGA DE Fe
DETENER EL ESTUDIO
Fig. 17.1 — Algoritmo diagnóstico de hemocromatosis de la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH)
211
ricos sirven de pauta para la realización de la biopsia hepática y para la planificación de la estrategia terapéutica. Así, por ejemplo, recientes estudios han mostrado que la combinación de edad
menor de 40 años, ferritina sérica <1000 ng/mL,
ausencia de hepatomegalia y enzimas hepáticas
normales, no está asociada con incremento de la
fibrosis hepática en individuos con HH homozigotos para C282Y, por lo que, cuando estos criterios se presentan juntos en individuos homozigotos para C282Y con estudios de hierro sérico
anormales, no es precisa la realización de una biopsia hepática y puede comenzarse sin temor el
tratamiento con flebotomías.
De entre los distintos algoritmos diagnósticos
propuesto en excelentes revisiones del tema, nos
decantamos por el de la Asociación Española para
el Estudio del Hígado (AEEH),cuyo algoritmo diagnóstico se expone en el gráfico (gráfica 1), con
la salvedad de considerar el algoritmo de Bacon,
para aquellos individuos, candidatos a biopsia
hepática, que cumplan los criterios ya mencionados.
El rendimiento actual del diagnóstico por imagen en la HH es muy limitado mediante tomografía axial computada (TAC), estando aún por demostrar la posible utilidad de la resonancia nuclear
magnética (RNM)
Una vez diagnosticado un individuo de HH,
deberán ser investigados sus familiares de primer
orden, en busca de individuos afectos. Deben estudiarse ambas mutaciones, C282Y y H63D, y en
probandos jóvenes con hijos, debe ser también
estudiada la madre para predecir con precisión el
genotipo del hijo. Caso de presentar cualquier
mutación, debería someterse al estudio de análisis mutacional del gen HFE al hijo, aunque la utilidad de las pruebas genéticas en niños está aún
siendo debatida. Dado que las mutaciones C282Y
y H63D, tanto en forma aislada como combinada,
se presentan, aproximadamente en el 35% de la
población, la posibilidad de que la esposa de un
individuo afecto de HH presente la mutación para
el gen HFE, es de 1:3. Caso de encontrar familiares adultos tanto homozigotos para C282Y como
heterozigotos compuestos para C282Y/H63D, deberán realizarse estudios de Fe sérico. Si los niveles de ferritina sérica y/o el IST se encuentran elevados deberán considerarse las flebotomías
terapéuticas. En tales situaciones, la práctica de la
biopsia hepática dependerá del mantenimiento de
212
los valores normales de aminotransferasas hepáticas y de los niveles séricos de ferritina sérica por
debajo de 1000 ng/mL.
El diagnóstico poblacional del trastorno, es un
tema controvertido. El comité de expertos de la
Asociación Europea para el Estudio de Hígado,
en su conferencia internacional de consenso sobre la hemocromatosis apoyó vivamente y recomendó la realización de tales estudios. Las premisas para tal postura fueron la inaceptable
proporción actual de diagnóstico tardío de la HH,
la novedad estratégica que las nuevas pruebas
genéticas de detección de mutaciones del gen HFE
ofrecen a poblaciones de riesgo (caucasianos de
origen europeo) así como su impacto económico,
el incremento de información sobre la penetrancia del gen HFE, los potenciales beneficios del diagnóstico precoz superiores a los posibles problemas de ansiedad, discriminación y estigmatización
que este tipo de estudios puedan acarrear, la idoneidad de la edad de la población de estudio (alrededor de 30 años) que incrementa la eficiencia
de este tipo de estudios, la puesta en marcha de
este tipo de estudios como parte de la práctica
clínica habitual que requerirá una campaña intensiva de educación tanto de pacientes como de
médicos y, por fin, permitirán aclarar algunos de
las actuales lagunas en el conocimiento de este
trastorno.
TRATAMIENTO
A pesar de los avances efectuados en el conocimiento molecular de la HH y del impacto del
análisis de la mutación del gen HFE, en aquellos
pacientes que a su comienzo se encuentran asintomáticos, el tratamiento de la HH sigue siendo
sencillo, barato y seguro. Este se basa en la depleción de Fe que se realiza mediante flebotomías
seriadas con diferente frecuencia. Se iniciarán a
un ritmo de una semanal de unos 500 mL, hasta
conseguir el descenso de la ferritina sérica y del
IST por debajo de 50 ng/mL y 50%, respectivamente, lo que normalmente se consigue a los tres
meses de iniciado el tratamiento. Posteriormente,
suele ser suficiente una flebotomía de 500 mL, cada
3 o 4 semanas para mantener los parámetros séricos en los niveles alcanzados. Dado que en estos
pacientes el exceso de absorción de Fe se encuentra en torno a 90 grs/mes, esta pauta de depleción
debería ser suficiente para lograr a medio plazo
una depleción de los depósitos de Fe y el posterior mantenimiento de los mismos en niveles adecuados. El empleo de quelantes del Fe, tipo desferroxamina, no tiene utilidad, salvo en aquellos
pacientes con anemia o cardiopatías que no puedan tolerar las flebotomías.
En etapas más avanzadas de la enfermedad,
además habrá que atender al tratamiento específico de las complicaciones extrahepáticas de la
enfermedad, aunque las flebotomías pueden mejorar la diabetes y disminuir las necesidades de
insulina, así como la insuficiencia cardiaca congestiva que muchos de estos pacientes presentan.
El hipogonadismo en varones puede requerir la
administración de testosterona y la artritis el empleo de antiinflamatorios no esteroideos.
El tratamiento con flebotomías mejora a la
mitad de los pacientes de HH y puede llegar a
normalizar las pruebas séricas. Una vez establecida la cirrosis, ésta no mejora y su manejo se basa
en la vigilancia y tratamiento de las complicaciones de la misma. Dado el riesgo incrementado de
desarrollo de CHC, ya comentado, un pilar importante de la vigilancia de estos pacientes es el
despistaje de esta complicación. Los estudios seriados mediante imagen (ecografía convencional
y Doppler, TAC helicoidal, RNM), realizados por
radiólogos dedicados a esta patología, proporcionan los mejores resultados tanto en cuanto al diagnóstico del CHC como a la destrucción de las
lesiones mediante alcoholización y/o termoablación con radiofrecuencia, que pueden ser tratamientos únicos o servir de “control tumoral” en
espera de un trasplante hepático que sea el tratamiento principal.
En pacientes no candidatos a trasplante hepático, las resecciones hepáticas no suelen estar indicadas debido al riesgo desproporcionado que
suponen como “control” de las lesiones en pacientes con una alta tasa de recidivas. Los que cumplan criterios de trasplante, deberán ser evaluados para este fin.
INDICACIONES DEL TRASPLANTE HEPÁTICO (TH)
Un grupo significativo de pacientes con cirrosis hepática tienen altos depósitos de Fe y algunos de ellos se diagnostica una HH. La indicación
de trasplante hepático en los casos de cirrosis hepática y HH es la misma que para las hepatopatías parenquimatosas de otro origen (Child B y C
con una o más complicaciones mayores en su evolución). Así mismo, la presencia de CHC durante
el curso evolutivo puede ser otra indicación de
TH. Esta indicación es la más frecuente en este
tipo de pacientes, dado el alto riesgo de malignización que la HH con cirrosis presenta. En una
revisión de la Literatura, encontramos que la HH
es una indicación poco frecuente de TH. Como
muestra de ello, en el estudio del Registro Europeo de Trasplante Hepático durante el periodo de
Enero de1988 — Junio 2000, la HH fue la principal indicación en 194 pacientes de un total de
32.827 pacientes registrados.
Los datos reportados sobre la supervivencia
al TH en pacientes con HH, muestran resultados
peores que los obtenidos en otras enfermedades
hepáticas crónicas. En un grupo de 5.000 pacientes receptores de TH de MEDICARE, la supervivencia al año y a los 5 años fue del 79% y 69%,
respectivamente, mientras que la de los receptores con HH, fue del 54% y 43%, respectivamente.
Este hecho se ha explicado por un mayor número
de complicaciones cardiacas (arritmias, fallo cardiaco) y sépticas, lo que ha sido corroborado recientemente en un estudio de la Clínica Mayo. La
evaluación cardiológica de los pacientes con HH,
requiere un estudio riguroso que debe incluir estudios ecocardiográficos, de perfusión miocárdica y coronariografía. Se ha estudiado el efecto
beneficioso que las flebotomías terapéuticas tienen sobre la mejoría de la función miocárdica, por
lo que un tratamiento agresivo previo al TH, podría disminuir de forma significativa las complicaciones cardiacas. Surakomol, ha reportado un
caso exitoso de trasplante cardiaco y hepático en
un paciente con HH.
En los casos poco frecuentes de HH neonatal,
la disfunción hepática y el fallo hepático fulminante, puede ser tratado exitosamente mediante
TH. Este procedimiento tiene serias dificultades
logísticas en estos pacientes que pueden ser resueltas con la utilización de trasplante segmentario
de donante vivo.
En conclusión, el futuro de los pacientes con
HH puede ser mejorado significativamente con
la detección precoz mediante el estudio genético
familiar, el consejo genético, los estudios poblacionales, la instauración temprana de flebotomías
terapéuticas para prevenir la cirrosis hepática, el
despistaje riguroso del CHC en pacientes con cirrosis hepática instaurada y la depleción de los
213
depósitos de Fe, como prevención de las complicaciones extrahepáticas. En los casos indicados,
el trasplante hepático es un tratamiento válido y
sus resultados mejorarán, evitando los problemas
cardiacos y sépticos, con una mejor selección de
los candidatos y con medidas eficaces para la solución de estas complicaciones.
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