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Riesgo de cáncer en la esteatohepatitis no alcohólica Maria Reig
BCLC. Servicio de Hepatología. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona
Registro Español de tumores hepáticos II registro HCC de la AEEH -­‐ CiberEHD 2014-­‐2015
Esteatohepatitis no alcohólica CHC (686 de los 720 válidos) •
5.9% la etiología fue EHGNA •
De estos 39 pacientes con EHGNA se clasificaron como:
ü cirrosis (n=29),
ü hepatopatía crónica (n=7),
ü hígado sano (n=3). •
74.4% cirrosis vs 25.6% no cirrosis.
Cortesía Carlos R odríguez de Lope y Maria Varela Riesgo de cáncer en la esteatohepatitis no alcohólica Revisión bibliográfica de la artículos originales, revisiones y guías de la EASL/AASLD.
Niveles: A (alto), B (moderado), C (bajo)
Grados: Fuerte (1), Débil (2).
Riesgo de cáncer en la esteatohepatitis no alcohólica •
Riesgo de desarrollar CHC o cáncer no CHC en pacientes con EHNA
•
Necesidad de modificar:
ü
esquema y/o herramientas de cribado ü
criterios diagnósticos ü
las opciones terapéuticas
en pacientes con EHNA.
CHC: carcinoma hepatocelular; EHNA: Esteatohepatitis no alcohólica
Riesgo de cáncer en la esteatohepatitis no alcohólica ¿Se halla bien definido el riesgo de desarrollar CHC en pacientes con EHNA?
Los datos son:
• heterogéneos,
• retrospectivos, • diseñados con otros objetivos, • los resultados están condicionados por factores de confusión.. CHC: carcinoma hepatocelular; EHNA: Esteatohepatitis no alcohólica
Riesgo de cáncer en la esteatohepatitis no alcohólica ¿Se halla bien definido el riesgo de desarrollar CHC en pacientes con EHNA?
CHC: carcinoma hepatocelular; EHNA: Esteatohepatitis no alcohólica
Zoller H, Tilg H. Metabolism 2016. Riesgo de cáncer en la esteatohepatitis no alcohólica ¿Se halla bien definido el riesgo de desarrollar CHC en pacientes con EHNA?
CHC: carcinoma hepatocelular; EHNA: Esteatohepatitis no alcohólica
Zoller H, Tilg H. Metabolism 2016. Riesgo de cáncer en la esteatohepatitis no alcohólica ¿Se halla bien definido el riesgo de desarrollar CHC en pacientes con EHNA?
CHC: carcinoma hepatocelular; EHNA: Esteatohepatitis no alcohólica
EASL-­‐EASD-­‐EASO Clinical Practice G uidelines 2016;9:65–90. Riesgo de cáncer en la esteatohepatitis no alcohólica ¿Se halla bien definido el riesgo de desarrollar CHC en pacientes con EHNA?
CHC: carcinoma hepatocelular; EHNA: Esteatohepatitis no alcohólica
EASL-­‐EASD-­‐EASO Clinical Practice G uidelines 2016;9:65–90. Riesgo de cáncer en la esteatohepatitis no alcohólica ¿Se halla bien definido el riesgo de desarrollar CHC en pacientes con EHNA?
CHC: carcinoma hepatocelular; EHNA: Esteatohepatitis no alcohólica
EASL-­‐EASD-­‐EASO Clinical Practice G uidelines 2016;9:65–90. Riesgo de cáncer en la esteatohepatitis no alcohólica ¿Se halla bien definido el riesgo de desarrollar CHC en pacientes con EHNA?
No se halla bien definido el riesgo de HCC en pacientes con EHNA. Riesgo de desarrollar CHC:
• Cirróticos independientemente de su etiología tienen riesgo elevado de desarrollar un CHC como complicación de la etiología, por lo cual se puede inferir que la población de cirróticos con NASH es de > 1.5%. (A1)
• EHNA y ausencia de cirrosis se asume un riesgo <1.5%1. Los datos provienen de estudios con limitaciones metodológicas y no se pueden establecer correctamente. (A2)
1Bruix J, S herman M. Management of hepatocellular carcinoma: a n update. Hepatology 2011;53
CHC: carcinoma hepatocelular; EHNA: Esteatohepatitis no alcohólica
Riesgo de cáncer en la esteatohepatitis no alcohólica ¿Se debería modificar el esquema y/o herramientas de cribado?
Cribado de CHC:
Objetivo:
• disminuir la mortalidad de los pacientes • detectar nódulos únicos menores de 3 m, idealmente <= 2 cm en los que se pueda aplicar tratamientos radicales si se diagnosticara el CHC. Recomendación: • pacientes con un riesgo de desarrollar CHC >= 1.5 % /anual y que sean potenciales candidatos a tratamientos si se diagnosticará un CHC1,2
• ecografía cada 6 meses • Alfafeto-­‐proteina y/o el uso de la tomografía computada en lugar de ecografía no esta recomendado1,2
1Bruix J, S herman M. Management of hepatocellular carcinoma: a n update. Hepatology 2011;53
2EASL-­‐EORTC clinical practice g uidelines: m anagement of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2012;56:908–43 CHC: carcinoma hepatocelular; EHNA: Esteatohepatitis no alcohólica
Riesgo de cáncer en la esteatohepatitis no alcohólica ¿Se debería modificar el esquema y/o herramientas de cribado?
• La EHNA se asocia a obesidad y comorbilidades que se asocian a un mayor riesgo cardiovascular que la población general o cirróticos de etiologías diferente a NASH
EASL-­‐EASD-­‐EASO Clinical Practice G uidelines 2016;9:65–90. • La ecografía puede presentar limitaciones para detectar nódulos en pacientes con gas intestinal, obesidad o deformidad de la pared abdominal 1,2
• Realizar cribado con tomografía computada o resonancia magnética se asocia mayor irradiación y costo por lo cual no se recomiendan como pruebas de cribado1,2
(evidencia B2). 1Bruix J, S herman M. Management of hepatocellular carcinoma: a n update. Hepatology 2011;53
2EASL-­‐EORTC clinical practice g uidelines: m anagement of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2012;56:908–43 CHC: carcinoma hepatocelular; EHNA: Esteatohepatitis no alcohólica
Riesgo de cáncer en la esteatohepatitis no alcohólica ¿Se debería modificar el esquema y/o herramientas de cribado?
Pacientes con=
•
obesidad mórbida •
complicaciones cardiovasculares severas no se los consideraría candidatos a tratamientos específicos radicales por el riesgo cardiovascular asociado, si se les diagnosticar un CHC. No, pero se debería considerar la comorbilidad asociada a la EHNA para decidir si el paciente es candidato a cribado de CHC
CHC: carcinoma hepatocelular; EHNA: Esteatohepatitis no alcohólica
Riesgo de cáncer en la esteatohepatitis no alcohólica ¿Se debería modificar el esquema y/o herramientas de cribado?
No se debe modificar el esquema y/o herramientas de cribado para CHC en esta población
• Se debe realizar cribado de CHC en pacientes cirróticos con ecografía cada 6 meses. (1B)
• En pacientes no cirróticos
ü Guías europeas: no esta establecida la necesidad de cribado2
ü Guías americanas: clasifican a estos pacientes como una población con insuficiente información para poder hacer una recomendación sobre la necesidad de cribado1 (C2)
1Bruix J, S herman M. Management of hepatocellular carcinoma: a n update. Hepatology 2011;53
2EASL-­‐EORTC clinical practice g uidelines: m anagement of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2012;56:908–43 CHC: carcinoma hepatocelular; EHNA: Esteatohepatitis no alcohólica
Riesgo de cáncer en la esteatohepatitis no alcohólica ¿Se debería modificar los criterios diagnósticos en esta población?
Los criterios diagnósticos de CHC1,2 son:
• Criterios no invasivos en pacientes cirróticos (independientemente de la etiología)
• Criterios invasivos por medio de una biopsia hepática
ü en pacientes cirróticos que no cumplen los criterios no invasivos de CHC ü en pacientes no cirróticos.
No existen datos en la literatura para modificar estos criterios en pacientes con EHNA
No se deben modificar los criterios diagnósticos de CHC en pacientes con EHNA (1A)
1Bruix J, S herman M. Management of hepatocellular carcinoma: a n update. Hepatology 2011;53
2EASL-­‐EORTC clinical practice g uidelines: m anagement of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2012;56:908–43 CHC: carcinoma hepatocelular; EHNA: Esteatohepatitis no alcohólica
Riesgo de cáncer en la esteatohepatitis no alcohólica ¿Se debería modificar las opciones terapéuticas ?
• En pacientes no cirróticos la primera opción terapéutica es la cirugía
• En pacientes cirróticos, las opciones terapéuticas dependerán del estadio BCLC 1,2,3
1
Bruix J, S herman M. Management of hepatocellular carcinoma: an update. Hepatology 2011;53
2EASL-­‐EORTC clinical practice g uidelines: m anagement of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2012;56:908–43 3Bruix J, R eig M, S herman M. G astroenterology 2016
CHC: carcinoma hepatocelular; EHNA: Esteatohepatitis no alcohólica
BCLC 2016
Migración de tratamiento
Progresión intratable Bruix, R eig, S herman .Gastroenterology 2016
Reig M et al. S emin Liver Dis 2014
Bruix J et al. Hepatology 2011
Riesgo de cáncer en la esteatohepatitis no alcohólica ¿Se debería modificar las opciones terapéuticas ?
No debería modificar las opciones terapéuticas en esta población (A1),
pero se deben considerar las comorbilidades al momento de decidir la indicación de tratamiento y aplicar el concepto de migración de tratamiento
1
Bruix J, S herman M. Management of hepatocellular carcinoma: an update. Hepatology 2011;53
2EASL-­‐EORTC clinical practice g uidelines: m anagement of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2012;56:908–43 3Bruix J, R eig M, S herman M. G astroenterology 2016
CHC: carcinoma hepatocelular; EHNA: Esteatohepatitis no alcohólica
Riesgo de cáncer en la esteatohepatitis no alcohólica ¿Se halla bien definido el riesgo de desarrollar cáncer diferente a CHC en pacientes con EHNA?
• El riesgo podría estar condicionado por:
ü factores relacionados a la enfermedad de base (EHNA) ü factores no relacionados:
• ambientales,
• familiares, • efectos adversos de medicación que recibe el paciente1
)
• El análisis de riesgo es complejo y no esta adecuadamente valorado en los trabajos publicados. • La información publicada en relación a riesgo aumentado de cáncer extra hepáticos es controvertida2.
1EASL-­‐EASD-­‐EASO Clinical Practice G uidelines 2016;9:65–90 CHC: carcinoma hepatocelular; EHNA: Esteatohepatitis no alcohólica
2Adams LA et a l. G astroenterology 2005 Riesgo de cáncer en la esteatohepatitis no alcohólica ¿Se halla bien definido el riesgo de desarrollar cáncer diferente a CHC en pacientes con EHNA?
El riesgo de desarrollar cáncer diferente a CHC en pacientes con EHNA no se halla bien definido el riesgo de HCC en pacientes con EHNA (C2)
1Adams LA et a l. G astroenterology 2005 CHC: carcinoma hepatocelular; EHNA: Esteatohepatitis no alcohólica
2EASL-­‐EASD-­‐EASO Clinical Practice G uidelines 2016;9:65–90 Riesgo de cáncer en la esteatohepatitis no alcohólica •
¿Se halla bien definido el riesgo de desarrollar CHC en pacientes con EHNA? No. Riesgo en cirróticos (A1), riesgo en no cirróticos (A2)
•
¿Se debería modificar el esquema y/o herramientas de cribado para CHC en esta población?
No, pero si tener en cuenta las comorbilidades para decir realizar o no cribado. cirróticos (1B), no cirróticos (C2)
•
¿Se debería modificar los criterios diagnósticos en esta población? No. (A1)
•
¿Se debería modificar las opciones terapéuticas en esta población?
No, pero si tener en cuenta las comorbilidades al momento de indicar tratamiento (A1)
•
¿Se halla bien definido el riesgo de desarrollar cáncer diferente a CHC en pacientes con EHNA? No. (C2)
CHC: carcinoma hepatocelular; EHNA: Esteatohepatitis no alcohólica