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ORIGINALES
Mutaciones en el gen HFE (C282Y, H63D, S65C)
en pacientes alcohólicos con datos
de sobrecarga de hierro
J. Campos Franco, A. González Quintela, L. Loidi Fernández de Trocóniza, F. Barros Angueiraa,
B. Vieites Pérez-Quintelab, E. Pérez Becerrab, S. Tomé Martínez de Rituerto,
E. Otero Antón y J. A. Torre Carballada
Servicio de Medicina Interna, a Unidad de Medicina Molecular y b Servicio de Anatomía Patológica.
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.
Introducción. La patogenia de la sobrecarga de hierro
en alcohólicos no está enteramente aclarada. La
frecuencia de las mutaciones del gen de la
hemocromatosis hereditaria (HFE) es alta en la población.
Los heterocigotos presentan datos de sobrecarga de
hierro similares a los de los alcohólicos.
Objetivo. Analizar si el exceso de hierro en
alcohólicos se asocia a las mutaciones C282Y, H63D
o S65C del gen HFE.
Pacientes y métodos. Se estudiaron
32 alcohólicos activos (29 varones y tres mujeres, de
edades entre 30-67 años) que presentaban datos de
sobrecarga de hierro (ferritinemia elevada con
o sin saturación de transferrina aumentada). En
todos se estudiaron las mutaciones C282Y, H63D y
S65C. En 16 casos se dispuso de histología
hepática. Se compararon los datos de sobrecarga de
hierro en los pacientes con y sin mutaciones.
Resultados. Veintidós pacientes (68,8%) no
presentaban ninguna mutación, uno (3,1%) era
heterocigoto-C282Y, tres (9,4%) eran homocigotosH63D, 4 (12,5%) eran heterocigotos-H63D y dos
pacientes (6,3%) eran heterocigotos compuestos
(C282Y/H63D). Ningún paciente era homocigotoC282Y ni presentó la mutación S65C. La saturación de
transferrina, la ferritinemia y el índice de hierro hepático
fueron similares en los pacientes con y sin alguna
mutación. Tres pacientes (9,3%) fueron etiquetados de
hemocromatosis. Uno era homocigoto-H63D, otro
heterocigoto compuesto (C282Y/H63D) y en la restante
no se encontró ninguna de las mutaciones.
Conclusión. En nuestro medio la sobrecarga de
hierro en alcohólicos parece independiente de la
presencia de las mutaciones C282Y, H63D y S65C
en el gen HFE.
PALABRAS CLAVE: alcohol, hemocromatosis, HFE,
C282Y, H63D, S65C.
Campos Franco J, González Quintela A, Loidi Fernández de Trocóniz L, Barros Angueira F, Vieites Pérez-Quintela B, Pérez Becerra E, Tomé Martínez de Rituerto S, Otero Antón E, Torre Carballada JA. Mutaciones en el gen HFE (C282Y, H63D, S65C) en
pacientes alcohólicos con datos de sobrecarga de hierro. Rev
Clin Esp 2002; 202(10):534-9.
Correspondencia: J. Campos Franco.
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Clínico Universitario.
Tr. Choupana, s/n.
15706 Santiago de Compostela (La Coruña).
Correo electrónico: [email protected]
Aceptado para su publicación el 17 de julio de 2001.
534
Mutations in the HFE gene (C282Y, H63D, S65C)
in alcoholic patients with finding of iron overload
Introduction. The pathogenesis of iron overload
in alcoholic individuals is not fully elucidated.
The frequency of mutations in hereditary
hemochromatosis (HFE) is high in this population.
Heterozygotes show data of iron overload similar
to those in alcoholic individuals.
Objective. To analyze whether iron excess among
alcoholic individuals is associated with mutations
in C282Y, H63D or S65C in the HFE gene.
Patients and methods. Thirty-two active alcoholic
individuals (29 males and 3 females, age range
30-67 years) with data of iron overload (increased
serum ferritin with or without saturation of increased
transferrin) were studied. In all individuals,
mutations C282Y, H63D and S65C were
investigated. From 16 cases, liver histology was
available. Data on iron overload were compared
between patients with and without mutations.
Results. Twenty-two patients (68.8%) did not show
any mutation, one (3.1%) was heterozygous for
C282Y, three (9.4%) were homozygous for H63D,
four (12.5%) were heterozygous for H63D, and two
patients (6.3%) were heterozygous for
C282Y/H63D. None of the patients was
homozygous for C282Y or presented mutation
in S65C. Transferrin saturation, serum ferritin
and liver iron index were similar among with and
without mutations. Three patients (9.3%) were
diagnosed of hemochromatosis. One of them
was homozygous for H63D, other patient was
heterozygous for the combined C282Y/H63D,
and in the remaining patient none of the mutations
was found.
Conclusions. In our setting, iron overload among
alcoholic individuals seems to be independent
of the presence of mutations C282Y, H63D
and S65C in the HFE gene.
KEY WORDS: alcohol, hemochromatosis, HFE, C282Y,
H63D, S65C.
Introducción
La hemocromatosis hereditaria consiste en un trastorno de la absorción intestinal del hierro que conduRev Clin Esp 2002;202(10):534-9
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CON DATOS DE SOBRECARGA DE HIERRO
ce a depósitos del mismo en diferentes órganos 1,2. Si
bien siempre se sospechó su origen genético, las primeras evidencias de ello datan de 1976, cuando se
demostró su asociación con determinados HLA 3. En
1996 se describieron dos mutaciones en el gen de la
hemocromatosis, inicialmente denominado HLA-H y
actualmente HFE 4. Estas mutaciones se encuentran
en el brazo corto del cromosoma 6 4, lo que explicaría
el ligamiento con genes del HLA. La mutación
C282Y (cambio de guanina a adenina que resulta en
sustitución de cisteína por tirosina en el aminoácido
282) y la mutación H63D (cambio de citosina a guanina que resulta en una sustitución de histidina por
aspartato en posición 63) alteran la proteína HFE en
la superficie celular 4, favoreciendo de alguna manera
la absorción intestinal de hierro. La relación de la
mutación C282Y con la hemocromatosis hereditaria
parece clara, y se encuentra en estado homocigoto
en el 64%-100% de los pacientes con la enfermedad 4-7.
El papel de la mutación H63D no está del todo claro. La mutación se encuentra en homocigosis en
controles sanos, pero la prevalencia es mayor en la
población hemocromatosa que entre la población
control, y los heterocigotos compuestos de ambas
mutaciones (H63D y C282Y) tienen un riesgo mayor
de padecer la enfermedad, aunque con baja penetrancia 8. La hemocromatosis hereditaria puede existir en ausencia de las mutaciones referidas 9, lo que
sugiere que deben existir más alteraciones génicas
con una parecida expresión fenotípica. Más recientemente se ha descrito una nueva mutación (S65C,
sustitución de serina por cisteína en la vecindad de la
mutación H63D) que se podría asociar con formas
leves de hemocromatosis hereditaria 10. Clásicamente
considerada como una enfermedad rara, la hemocromatosis hereditaria es la enfermedad genética monoalélica más frecuente en la raza blanca 11. La frecuencia de los genes es alta en la población. La
frecuencia alélica de la mutación C282Y en países
del norte de Europa oscila entre el 6% y el 10% 12, y
en países del sur de Europa (incluido España), entre
el 0,5% y el 4% 12-14. La frecuencia de la mutación
H63D en España está entre el 20% y el 26% 12,13. En
nuestra área sanitaria concreta las frecuencias de
C282Y y H63D son 5% y 23%, respectivamente 15.
No existen en nuestro conocimiento datos de prevalencia de la mutación S65C.
Es bien conocido que los pacientes alcohólicos presentan con frecuencia sobrecarga de hierro de intensidad variable 16. Entre las causas de esta sobrecarga
en alcohólicos, al igual que en la hemocromatosis hereditaria, puede estar el aumento de la absorción intestinal 17, pero el mecanismo íntimo está sin aclarar.
Los niveles de los parámetros de sobrecarga de hierro en alcohólicos son similares a los que se observan
en sujetos heterocigotos para los genes de la hemocromatosis hereditaria 18. Una mutación aislada del
gen HFE asociada a otros factores, entre ellos el alcoholismo, puede producir una expresión fenotípica
similar a la de la hemocromatosis hereditaria 19. Se
puede plantear como hipótesis que el estado de sobrecarga de hierro en alcohólicos estuviese asociado
00
a la presencia de mutaciones del gen HFE, dada la alta frecuencia de éstas. Por ello, en el presente estudio se analiza la presencia de las mutaciones C282Y,
H63D y S65C en alcohólicos con grado diverso de
sobrecarga de hierro.
Pacientes y métodos
El estudio realizado fue de tipo transversal. Éste se llevó a
cabo en el Servicio de Medicina Interna de un hospital universitario en el noroeste de España que cubre un área sanitaria de aproximadamente 500.000 individuos.
Los pacientes fueron diagnosticados (n = 32) y tratados de
alcoholismo y alguna patología relacionada con el alcohol
(síndrome de abstinencia alcohólica en 9 casos y hepatopatía alcohólica en 23 casos). Todos reconocían ser alcohólicos activos cuando entraron en el estudio, con un rango de
ingesta alcohólica habitual entre 80 y 200 g de etanol al
día. Todos presentaban marcadores séricos de sobrecarga
de hierro: ferritinemia mayor de 300 ng/ml (en varones o
mujeres posmenopáusicas) o mayor de 200 ng/ml (en mujeres premenopáusicas) con o sin saturación de la transferrina mayor de 45% 2. Todos eran de raza blanca, procedentes del área sanitaria mencionada, y no estaban relacionados entre sí. Ninguno de los pacientes presentaba
antecedentes familiares de hemocromatosis. Ninguno de
los 30 pacientes en los que se realizó estudio serológico
presentaba anticuerpos frente al virus de la hepatitis C
(VHC). Ninguno presentaba datos clínicos de porfiria. Los
pacientes no habían sido politrasfundidos y desde el punto
de vista clínico no presentaban datos de enfermedad inflamatoria crónica que pudiera justificar el incremento de ferritina sérica. Sus características demográficas y biológicas
se representan en la tabla 1.
Instrumentación y determinaciones
Mutaciones del gen HFE
En todos los pacientes se extrajo ADN de leucocitos de
sangre periférica por el método de fenol-cloroformo. A
partir del ADN se amplificaron mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) fluorescente en tiempo real en el
sistema LightCycler (Roche Molecular Biochemicals, Alemania) dos fragmentos del gen HFE, el exón 2 para el análisis de las mutaciones H63D y S65C y el exón 4 para la
mutación C282Y. Se determinó la presencia o ausencia de
las mutaciones mediante el análisis de las curvas de desnaturalización de los productos de la PCR con sondas específicas (TibMolbiol, Alemania) 20. Las mutaciones halladas fueron confirmadas mediante secuenciación cíclica en el
TABLA 1
Características demográficas y bioquímicas
de los pacientes a estudio
(N = 32)
Edad (años)
Sexo (varón)
AST sérica (U/l)
ALT sérica (U/l)
GGT sérica (U/l)
Bilirrubina sérica (mg/dl)
Albúmina sérica (g/dl)
Indice de Quick (%)
53 (30-67)
29 (90,6%)
44 (13-304)
35 (8-562)
173 (11-2277)
2,1 (0,3-18,7)
3,4 (1,9-5,1)
79 (21-100)
Los datos se representan como mediana y (rango) o como número absoluto y
(porcentaje). AST: aspartato aminotransferasa; ALT: alanina aminotransferasa;
GGT: gamma-glutamil-transpeptidasa.
Rev Clin Esp 2002;202(10):534-9
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CON DATOS DE SOBRECARGA DE HIERRO
sistema semiautomático ALF Express (Amersham Pharmacia Biotech, Reino Unido).
Parámetros bioquímicos relacionados
con sobrecarga de hierro
En todos los pacientes se determinó el hierro, transferrina y
ferritina séricos. La sideremia se midió mediante el método
colorimétrico de la ferrocina a 562 nm en el sistema analítico Cobas Integra 400 (Roche Diagnostics, Alemania). La
transferrina sérica se determinó por inmunoturbidimetría a
340 nm en el mismo sistema Cobas Integra 400. La saturación de transferrina se estimó a partir de las cifras de hierro y transferrina séricas. La ferritina se cuantificó por inmunoensayo enzimático de micropartículas en el sistema
IMx Abbott (Abbott Labs., EE.UU.).
homocigoto para alguna mutación del gen HFE o heterocigoto compuesto]) se cuantificó el hierro en tejido hepático.
Para ello se llevó el tejido a peso constante, y una vez pesado se mineralizó por vía húmeda, determinando a continuación el hierro por el método descrito anteriormente para el
suero. El índice de hierro hepático se calculó en función de
la edad del paciente 2.
Análisis estadístico
Las variables discretas se describen como su número absoluto y porcentaje. Muchas de las variables continuas no
cumplían criterios de normalidad en la prueba de Kolmogorov, por lo que se representan como mediana y rango, y
para su comparación se utilizó estadística no paramétrica
(prueba U de Mann-Whitney), en todo caso con dos colas.
Se consideraron significativos los valores de p < 0,05.
Estudios en tejido hepático
Se dispuso de muestra para estudio en 16 casos. La biopsia
hepática percutánea se ofrece rutinariamente a todos aquellos pacientes en los que es factible realizarla, y se hizo en
13 casos. En otro paciente se realizó necropsia, y dos pacientes fueron sometidos a trasplante hepático. Las biopsias hepáticas fueron analizadas por el mismo patólogo. La
hepatopatía alcohólica se clasificó como esteatosis, fibrosis,
hepatitis alcohólica o cirrosis. En todos los casos se semicuantificó el grado de hemosiderosis hepática tras tinción
de Perls 21. En 11 de los casos, y según indicación clínica
(datos de sobrecarga de hierro o estudio genético [estado
Consideraciones éticas
El estudio fue revisado y aprobado por el Comité Ético de
la Facultad de Medicina de Santiago de Compostela.
Resultados
Los resultados del estudio genético, junto con los parámetros bioquímicos y en su caso histológicos de
cada uno de los pacientes, se recogen en la tabla 2.
TABLA 2
Datos de sobrecarga de hierro, histología hepática y estudio genético en los pacientes a estudio
Paciente
Edad
(años)
Sexo
Saturación de
transferrina
(%)
Ferritina
sérica
(ng/ml)
Histología
hepática
Grado de
hemosiderosis
hepática (0-4)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
63
34
64
57
56
53
45
43
52
65
58
51
66
44
63
49
47
53
66
64
58
48
48
43
67
62
38
58
51
48
59
30
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
F
F
F
83
21
91
42
72
22
21
80
60
48
13
6
26
11
38
76
74
95
17
80
76
55
53
50
69
41
87
44
8
82
46
99
961
382
4.785
676
960
1.232
597
1.070
1.561
658
552
1.325
905
553
705
865
516
1.895
1.307
541
977
3.820
1.970
366
1.880
815
1.003
9.000
931
1.573
1.205
3.000
ND
Lesión mínima
Cirrosis
Hepatitis
ND
ND
ND
Cirrosis
Fibrosis
Esteatosis
ND
ND
Hepatitis
ND
ND
ND
Cirrosis
ND
ND
Hepatitis
Cirrosis
Esteatosis
ND
ND
ND
Hepatitis
ND
Fibrosis
ND
Cirrosis
Hepatitis
Cirrosis
ND
2
2
0
ND
ND
ND
4
3
2
ND
ND
1
ND
ND
ND
2
ND
ND
1
1
0
ND
ND
ND
0
ND
1
ND
4
2
3
M: masculino; F: femenino; ND: no datos; –: ausencia de mutación.
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Rev Clin Esp 2002;202(10):534-9
Indice
de hierro
hepático
ND
1,9
0,50
ND
ND
ND
ND
ND
0,57
1,1
ND
ND
ND
ND
ND
ND
0,5
ND
ND
0,49
ND
ND
ND
ND
ND
0,38
ND
1,07
ND
2,46
0,84
0,19
Genotipo
C282Y/–
H63D/H63D
H63D/H63D
H63D/H63D
–/H63D
–/H63D
–/H63D
–/H63D
C282Y/H63D
C282Y/H63D
–/–
–/–
–/–
–/–
–/–
–/–
–/–
–/–
–/–
–/–
–/–
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–/–
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–/–
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CAMPOS FRANCO J, ET AL. MUTACIONES EN EL GEN HFE (C282Y, H63D, S65C) EN PACIENTES ALCOHÓLICOS
CON DATOS DE SOBRECARGA DE HIERRO
Prevalencia de las mutaciones
en la muestra a estudio
Ninguno de los pacientes estudiados presentaba la
mutación S65C. Un paciente (3,1%) era heterocigoto para la mutación C282Y. Tres pacientes (9,4%)
eran homocigotos para la mutación H63D y 4 pacientes (12,5%) eran heterocigotos para esta última
mutación. Dos pacientes (6,3%) eran heterocigotos
compuestos C282Y/H63D. La frecuencia alélica de
la mutación C282Y fue 4,7% (IC 95%, 1,2%-13,9%)
y de la mutación H63D, 18,7% (IC 95%, 10,5%30,8%). Un total de 22 pacientes (68,8%) no presentaba ninguna de las mutaciones estudiadas.
Asociación de los parámetros de depósito
de hierro con la presencia de mutaciones
Las cifras de saturación de transferrina fueron similares en pacientes con alguna de las mutaciones estudiadas y en los pacientes sin ninguna de ellas (mediana,
44%, y rango, 20%-91%, frente a mediana, 51%,
y rango, 6%-99%, respectivamente; p = 0,99). De
modo similar, la ferritinemia fue parecida en ambos grupos (mediana, 960 ng/ml, y rango, 382-4.785 ng/ml,
frente a mediana, 990 ng/ml, y rango, 366-9000 ng/ml,
respectivamente; p = 0,59). El grado de hemosiderosis hepática fue similar en los pacientes con alguna
de las mutaciones y en aquellos sin ninguna de ellas
(mediana, 2, y rango 0-4, frente a mediana, 1, y rango, 0-4, respectivamente; p = 0,26). El índice de
hierro en tejido hepático también fue similar en ambos grupos (mediana, 0,83, y rango, 0,5-1,9, frente
a mediana, 0,5, y rango, 0,19-2,46, respectivamente; p = 0,29). Entre los pacientes con alguna de las
mutaciones estudiadas las cifras fueron también
similares en los diferentes subgrupos según el tipo de
mutación (heterocigotos C282Y, homocigotos
H63D, heterocigotos H63D y heterocigotos compuestos C282Y/H63D) (tabla 2).
Resumen de casos representativos
Pacientes homocigotos H63D
El paciente número 2 era un varón joven con abuso de alcohol y elevación persistente de transaminasas. La ferritinemia se encontraba elevada y persistió
elevada a pesar de la abstinencia de alcohol. En el hígado la hemosiderosis era grado 2 y el índice de hierro en tejido se encontraba en el punto de corte (1,9)
admitido comúnmente 2. Si bien podría clasificarse
como indeterminado en cuanto al diagnóstico de hemocromatosis, se consideró evidencia suficiente para
iniciar tratamiento con sangrías (un total de 10, cada
una de ellas de 400 ml) hasta normalización de los
parámetros de sobrecarga de hierro, lo cual fue seguido de normalización de la cifra de transaminasas
séricas y no se acompañó de anemización.
Otro paciente homocigoto H63D (el número 3) fue
trasplantado por enfermedad hepática avanzada, con
historia de consumo excesivo de alcohol y con datos
bioquímicos de sobrecarga de hierro, con una ferriti-
na marcadamente elevada. El paciente era diabético
y presentaba una marcada coloración melánica de la
piel. En el estudio del hígado explantado presentaba
una cirrosis micronodular, pero el índice de hierro en
tejido no se encontraba elevado. El curso postrasplante fue satisfactorio, y el diagnóstico de hemocromatosis quedó indeterminado.
Pacientes heterocigotos compuestos
C282Y/H63D
El paciente número 10 era un bebedor excesivo remitido para estudio de disfunción hepática. La sobrecarga de hierro en tejido hepático era moderada por criterios bioquímicos y morfológicos, con un índice
hepático de hierro por debajo del punto de corte. La
ferritinemia no disminuyó, sino que incluso aumentó
tras dos años de seguimiento en abstinencia de alcohol. Fue clasificado como hemocromatosis, y se comenzó tratamiento con sangrías (un total de 8 hasta la
fecha, cada una de 400 ml), tras las cuales la cifra de
ferritina sérica ha descendido, sin desarrollo de anemia.
Otro paciente heterocigoto compuesto (el número 9)
presentó una evolución diferente. En este caso se
trató de un varón remitido para estudio de hepatopatía con datos bioquímicos de sobrecarga de hierro.
Tras 8 meses de abstinencia alcohólica la ferritinemia
disminuyó de forma dramática, manteniéndose dentro de niveles normales en sucesivas revisiones, por
lo que no se realizó tratamiento con sangrías.
Pacientes sin mutaciones y con datos
bioquímicos de gran sobrecarga de hierro
La paciente número 30 era una mujer de mediana
edad que falleció en su primer ingreso hospitalario
por descompensación de su hepatopatía alcohólica,
con la sospecha clínica de hepatitis alcohólica aguda
grave. En la autopsia, además de una hepatitis alcohólica sobre cirrosis micronodular, presentaba datos
de depósito masivo de hierro en el hígado y en múltiples tejidos, incluido páncreas y corazón. No presentaba ninguna de las mutaciones estudiadas. Retrospectivamente fue etiquetada de hemocromatosis.
La paciente número 32 era una mujer joven con historial de consumo excesivo de alcohol que desarrolló
una cirrosis con disfunción hepatocelular severa que
precisó de trasplante hepático. Si bien presentaba
datos bioquímicos (ferritina, 3000 ng/ml, e índice de
saturación de transferrina del 100%) e histológicos
(hemosiderosis grado 3) de sobrecarga de hierro, la
determinación del índice de hierro hepático arrojó un
resultado (0,19) muy alejado del que se considera
diagnóstico de hemocromatosis. Asimismo, el estudio genético resultó negativo. La evolución postrasplante al cabo de 4 años ha sido satisfactoria, sin desarrollar datos de nueva sobrecarga de hierro, por lo
que no fue clasificada como hemocromatosis.
Discusión
En el presente estudio no se encuentra asociación
entre la sobrecarga de hierro y la presencia de mutaciones en el gen HFE en alcohólicos de nuestra área.
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CON DATOS DE SOBRECARGA DE HIERRO
Por una parte, la mayoría de los alcohólicos estudiados presentaba marcadores bioquímicos de sobrecarga de hierro en ausencia de las mutaciones estudiadas. Por otra parte, los niveles de ferritina y
saturación de transferrina fueron similares en los pacientes con presencia de alguna de las mutaciones y
en los pacientes sin ellas. Por último, y si bien en el
presente estudio no se incluyó un grupo control, es
de destacar que la frecuencia alélica de las mutaciones C282Y y H63D en la muestra estudiada (4,7% y
18,7%, respectivamente) es muy similar a la de una
muestra de 50 sujetos sanos procedentes de nuestra
misma área recientemente publicada, en la que se
encontró una frecuencia alélica del 5% (IC 95%,
1,6%-11,3%) para la mutación C282Y y del 23%
(IC 95%, 15,2%-32,5%) para la mutación H63D 15.
La prevalencia de estas mutaciones varía según el
área geográfica que se considere. Así, para la mutación C282Y existe un gradiente descendente del
norte al sur de Europa 12,19. En estudios recientes realizados en el Reino Unido 22 y en Japón 23 tampoco se
encontró asociación entre la presencia de las mutaciones C282Y o H63D con enfermedad hepática
avanzada ni con sobrecarga de hierro en alcohólicos.
De modo similar, la acumulación de hierro en los pacientes con hepatitis crónica por VHC es independiente de la presencia de la mutación C282Y 24. La
prevalencia de la mutación S65C con relación a la
acumulación de hierro en alcohólicos no había sido
evaluada en ningún estudio. De acuerdo con nuestros datos, esta mutación, asociada a formas leves de
hemocromatosis 10, tampoco está asociada a sobrecarga de hierro en alcohólicos. En conclusión, la sobrecarga de hierro en alcohólicos parece independiente de la presencia de las mutaciones estudiadas
en el gen HFE. Ello sugiere que existan bien otras alteraciones génicas, bien otros factores no genéticos
que expliquen el aumento de la absorción y/o depósito de hierro en alcohólicos.
El presente estudio ilustra, por otro lado, la dificultad en el diagnóstico de hemocromatosis en alcohólicos, en los que frecuentemente se detectan datos
bioquímicos de sobrecarga de hierro (ferritinemia
y/o saturación de transferrina elevadas) 25. En ellos,
el diagnóstico diferencial entre hemocromatosis y
simple hemosiderosis asociada al consumo de alcohol es un problema habitual. El diagnóstico de hemocromatosis ya presenta problemas en la población general por su heter ogeneidad y las
limitaciones inherentes a las pruebas diagnósticas 2.
La ferritinemia, que se encontraba elevada en todos
los pacientes del presente estudio, es un marcador
de los depósitos de hierro, pero también un reactante de fase aguda 2. La saturación de transferrina es la
prueba más aceptada para el screening de hemocromatosis en la población 2, pero tiene falsos negativos, ya que es sabido que puede existir sobrecarga
de hierro en pacientes con saturación de transferrina normal y niveles de ferritina sérica elevados de
forma aislada 2. De hecho, uno de los pacientes etiquetados de hemocromatosis en el presente estudio
presentaba cifras de saturación de transferrina nor538
males. Por otro lado, la hemocromatosis hereditaria
responde a alteraciones genéticas diversas, algunas
de ellas probablemente desconocidas, con parecida
expresión fenotípica pero con penetrancia variable.
Existen sujetos con hemocromatosis hereditaria sin
ninguna de las mutaciones conocidas 9, y viceversa,
existen sujetos homocigotos para alguna de las mutaciones asociadas a hemocromatosis hereditaria
que no padecen la enfermedad 26,27. Además, la
cuantificación de hierro en tejido hepático, considerada como patrón oro para el diagnóstico de hemocromatosis 2, tiene también limitaciones. Por una
parte, los pacientes con cirrosis en fase terminal
pueden presentar índices de hierro hepático elevados sin padecer hemocromatosis 28. Además, el
abundante tejido fibroso en la cirrosis evolucionada
puede condicionar una distribución inhomogénea
del hierro hepático provocando una gran variabilidad en su medición a partir de biopsia con aguja 29.
Por otra parte, el índice de hierro en tejido hepático
puede ser normal en pacientes homocigotos para la
mutación C282Y, claramente asociada al desarrollo
de hemocromatosis 30. Con la probable excepción
del estado homocigoto para la mutación C282Y, el
estudio genético aislado no es concluyente de hemocromatosis hereditaria y por ello no se recomienda
como técnica de screening en la población 2,31.
A estas dificultades, en el alcohólico se suma además
un factor (el etanol) que favorece la sobrecarga de
hierro por mecanismos no bien conocidos. Se ha sugerido que el alcoholismo, al igual que otros factores,
asociado a un estado heterocigoto para las mutaciones
del gen HFE podría favorecer una expresión fenotípica similar a la de la hemocromatosis hereditaria 19. En
el presente estudio tres pacientes alcohólicos fueron
diagnosticados de hemocromatosis. El caso más claro desde el punto de vista bioquímico e histológico
fue un diagnóstico de autopsia que no presentaba
ninguna de las mutaciones estudiadas. Otros dos pacientes presentaban datos histológicos no concluyentes de hemocromatosis, pero la presencia de
determinadas mutaciones (homocigoto H63D y heterocigoto compuesto H63D/C282Y, respectivamente),
unida al hecho de que los valores de ferritina sérica no disminuyeran tras una abstinencia prolongada de alcohol se consideró evidencia suficiente para iniciar tratamiento con sangrías. En ambos casos
las sangrías repetidas no se acompañaron de desarrollo de anemia, lo cual es indicativo de hemocromatosis, si bien no han alcanzado los 4 g de hierro
extraído (aproximadamente 16 sangrías) que suelen
exigirse para este criterio 2. Dado que los niveles elevados de hierro sérico y ferritina tienden a normalizarse tras la abstinencia 16,32, ante el problema clínico habitual de un alcohólico con cifras de ferritina o
de saturación de transferrina elevadas, la combinación del estudio genético y la observación de la evolución de los marcadores séricos tras la abstinencia
podría ser una estrategia para el despistaje de hemocromatosis en este grupo de pacientes. Esta estrategia diagnóstica requerirá ulteriores estudios de
validez.
Rev Clin Esp 2002;202(10):534-9
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