Download Científico 1

ARTÍCULOS
CIENTÍFICOS
An iri dia congén ita
Gonzalo Carracedo O.D. nº 11.344 - Jesús Pintor Doctor en Biología - Assumpta Peral O.D. nº 10.149.
La aniridia, falta total o parcial del iris, se define como una alteración congénita que afecta al desarrollo del ojo. Se
produce por mutaciones en el gen PAX6, gen responsable del desarrollo del ojo, tejido nasal y cerebro. Es una afectación bilateral que además de ausencia del iris también se caracteriza por presentar signos en otras estructuras
oculares, como la córnea, el cristalino y la retina. Sus síntomas principales son la fotofobia y la baja AV.
No existe un tratamiento global para la aniridia, se trata cada signo por separado. Las investigaciones actuales van
dirigidas en dos sentidos: mejorar la calidad de vida de los pacientes anirídicos con nuevos fármacos y buscar la
solución para dicha patología dentro del campo de la genética.
PALABRAS CLAVE:
Aniridia, PAX6, síndrome WAGR, fotofobia, ojo
seco, baja visión.
INTRODUCCIÓN:
La aniridia, descrita por primera vez por Barratta en 1818 como ausencia de iris, se define
como una alteración congénita que afecta al
desarrollo del ojo1, 2. Es una enfermedad bilateral con una incidencia entre el 1:64.000 y el
1:96.000, que afecta de igual manera a hombres y a mujeres y no prevalece en ninguna
raza3, 4.
Aunque su signo más característico es la
ausencia total o parcial del iris, también se ven
afectadas otras estructuras oculares, como la
córnea, el cristalino y la retina. A pesar de ser
congénita, no es una enfermedad estática,
sino que algunos de sus signos se desarrollan
en edad adulta, como el glaucoma. Además,
esta patología suele ir asociada con alteraciones sistémicas.
Es una enfermedad hereditaria autosómica
dominante por mutaciones en el gen PAX6,
gen responsable del desarrollo del ojo, cerebro y tejido nasal, el cual se encuentra en el
brazo corto del cromosoma 115,6. Recientemente se han descubierto 10 nuevas mutaciones en el PAX6 que provocan aniridia3. Las
mutaciones en el gen PAX6 también son responsables del Síndrome de Peters6.
10 noviembre 420
Alrededor del 80% de los casos se presenta de
manera aislada (AN1) sin afectación sistémica.
En el resto (AN2) va acompañada de signos sistémicos como el tumor de Wilms (tumor del
riñón que se desarrolla en la infancia), retraso
mental y afectación genitourinaria. Esta anomalía se conoce como Síndrome de WAGR y se
debe a que la mutación en el brazo corto del
cromosoma 11 afecta al gen PAX6 y también al
gen WT1, responsable del tumor de Wilms7.
Cuando la enfermedad no ha sido heredada,
alrededor del 15% de los casos, las probabilidades de padecer el síndrome de WAGR se multiplican, alcanzando a un tercio de los afectados.
Existen casos esporádicos, sólo el 2%, en los
que la herencia es autosómica recesiva. Esta
afectación se conoce como Síndrome de Gillespie, en el cual, además de aniridia, se produce
una ataxia cerebelosa que provoca retraso mental y falta de coordinación. Algunos estudios han
demostrado que el gen PAX6 no es el responsable de este síndrome aunque se desconoce la
causa que lo provoca2.
En la actualidad en España hay aproximadamente 400 afectados censados por la Asociación Española de Aniridia y figura en la lista de
enfermedades raras publicada por el Ministerio
de Sanidad8.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
El signo más característico de la aniridia, del
cual proviene su nombre, es la falta total o parGaceta Optica
Tabla 1. Porcentajes de incidencia de algunas alteraciones oculares en pacientes con
aniridia (datos facilitados por la Asociación Española de Aniridia).
cial de iris. Pero la afectación del iris puede ser
muy diversa, desde la ausencia total del iris
hasta una ligera hipoplasia de su estroma con
pupila de apariencia normal. La mayoría de los
pacientes presenta iris muy poco desarrollados
y prácticamente sin funcionalidad, causando una
fotofobia muy importante1, 2, 3, 4 (Figura 1).
En la Tabla 1 se muestran las diferentes alteraciones oculares que se presentan en los pacientes con aniridia congénita. Los porcentajes de
incidencia están basados en datos de la Asociación Española de Aniridia8, pero no son concluyentes, ya que la incidencia es muy variable
dependiendo del estudio que se consulte1, 5, 6.
Si empezamos la exploración del ojo anirídico
desde el polo anterior al posterior, la primera
estructura afectada es la película lagrimal. Rivas
et al afirma que el 56% de los anirídicos sufre
ojo seco severo con un proceso muco-deficiente, según el criterio de ojo seco de Madrid, debido a una deficiencia de células caliciformes con-
Figura 1. Aniridia total (fotografía cedida por el Dr. Murube).
Gaceta Optica
juntivales. El resto de los anirídicos presenta ojo
seco pero de menor grado9,10.
El test de Schirmer y el BUT en pacientes con
aniridia dan resultados anómalos, indicando
producción normal. Algunos estudios sugieren
valores bajos en el test de Schirmer y poca estabilidad de la película lagrimal por disfunción de
las glándulas de Meibomio11, aumentando el
riesgo de úlceras corneales10.
Sequedad ocular, irritación y picor son los síntomas más habituales entre los pacientes con aniridia que presentan ojo seco. La gran mayoría de
los afectados utiliza lágrimas artificiales sin conservantes para mejorar su sintomatología9.
La córnea es la estructura ocular más afectada,
excluyendo el iris. Las mutaciones en el PAX6
provocan un desarrollo deficiente de las células Stem -responsable de la proliferación de
células epiteliales corneales- en el limbo esclerocorneal y de la migración de las células epiteliales. Así, en los anirídicos, no hay una regeneración correcta del epitelio corneal,
causando queratopatías de diverso grado.
Los primeros signos de alteraciones corneales
aparecen en los dos primeros años de vida, en
los cuales se produce un adelgazamiento del
epitelio y los vasos sanguíneos empiezan a
invadir capas superficiales en la zona inferior y
superior de la cornea, terminando por cubrir
toda la periferia. Esta alteración se conoce
como pannus corneal.
La neovascularización corneal avanza irremediablemente hacia el centro de la córnea, aparecen estrías en la membrana de Bowman,
manchas de Bitot en la conjuntiva y células epiteliales conjuntivales invaden epitelio corneal
(Figura 2). En los grados más severos de insuficiencia de células Stem en el limbo, la córnea
se opacifica por completo, impidiendo la
visión12, 13, 14 (Figura 3).
Algunos autores relatan la presencia de microcórnea, hipoplasia de la membrana de Bowman y queratitis ulcerosas en algunos pacientes con aniridia1,10.
Debido a la progresión de la degeneración corneal, la agudeza visual de estos pacientes disminuye hasta llegar a la ceguera.
Pero las alteraciones corneales no son la única
causa de pérdida de visión. Diversos estudios
calculan que el 75% de los anirídicos padece
glaucoma. La mayoría de los casos se presenta en edad adolescente, siendo raro en niños o
recién nacidos.
La aparición del glaucoma en la segunda década de la vida se debe a un progresivo desplazamiento hacia delante por parte del tejido rudimentario del iris, debido a la contracción de las
420 noviembre 11
ARTÍCULOS
CIENTÍFICOS
Figura 2. Citología de impresión en la que se observan células epiteliales corneales invadidas por células
epiteliales conjuntivales en el ojo de un anirídico (fotografía cedida por el Dr. Rivas).
PIO, ya que interfiere en la medida, dando valores más elevados de lo normal.
En nuestro camino hacia el interior, la siguiente
estructura que nos encontramos es el cristalino. Entre el 50% y el 85% de los pacientes
con aniridia congénita padece cataratas (Figura 4).
Habitualmente, se desarrollan durante la adolescencia, aunque es habitual encontrar en los
recién nacidos pequeñas opacidades en el
cristalino, que no comprometen la visión. A
veces aparecen cataratas congénitas que hay
que extraer con celeridad para evitar futuras
ambliopías.
Corticales, nucleares, piramidales y capsulares
anteriores son los tipos de cataratas más frecuentes en pacientes anirídicos. Subluxaciones de cristalino también han sido descritas,
pero en casos esporádicos3, 4.
La mayoría de los anirídicos presenta algún
grado de hipoplasia del nervio óptico y también
de mácula (Figura 5), y de forma esporádica
también presentan depósitos de lípidos en la
retina periférica. Únicamente los pacientes con
síndrome de Gillespie no presentan alteraciones retinianas.
Parece ser que existe una correlación entre el
grado de hipoplasia del iris y la hipoplasia de la
mácula, debida a que las mutaciones en el gen
PAX6 interfieren de igual manera en el desarrollo de la retina y del iris17.
La hipoplasia macular induce en la mayoría de
los casos un nistagmus pendular y una disminución severa de la agudeza visual. También es
habitual encontrar estrabismos asociados a la
aniridia congénita, siendo la exotropia la más
común.
TRATAMIENTO
Figura 3. Paciente anirídico con opacidad corneal debida a la deficiencia de células Stem en el limbo
corneal (fotografía cedida por Asociación Española de Aniridia).
fibras preexistentes que pasan sobre el ángulo, y que termina taponando la malla trabecular.
Cuando el glaucoma es congénito, el mecanismo que lo provoca es diferente. En este caso
no existe invasión del ángulo iridocorneal por
parte del tejido rudimentario del iris, sino que
durante el desarrollo ocular se forma una capa
vascularizada que cubre todo el ángulo, impidiendo el drenaje del humor acuoso3, 4, 15.
Además, recientemente se ha demostrado que
el espesor corneal en pacientes con aniridia
congénita es sensiblemente superior a pacientes no anirídicos16. Esta característica de la córnea hay que considerarla a la hora de medir la
12 noviembre 420
No existe actualmente un tratamiento global
para la aniridia: hay que tratar de manera individual cada uno de los signos que presenten
los pacientes.
La mayoría de los pacientes anirídicos necesita tratamientos farmacológicos para el ojo
seco (lágrimas artificiales, pomadas reepitelizantes...) y el glaucoma (betabloqueantes,
inhibidores de la anhidrasa carbónica, simpaticomiméticos…).
La cirugía también está indicada para paliar
algunos de los síntomas y signos en la aniridia congénita. Así, muchos de los pacientes
están operados de cataratas y algunos de
ellos han necesitado una trabeculoctomía
para tratar el glaucoma. Algunos anirídicos
optan por utilizar una lente intraocular con un
Gaceta Optica
Figura 4. Aniridia parcial con catarata (fotografía cedida por el Dr. Murube).
Figura 5. Hipoplasia retiniana macular en paciente anirídico (fotografía cedida por el
Dr. Murube).
diafragma opaco simulando al iris (lente de
Morcher) para reducir las molestias que produce la fotofobia18 (Figura 6).
En los casos de degeneración corneal severa,
en los que la agudeza visual está muy mermada, hay que realizar transplante de córnea y de
limbo esclerocorneal o el implante de una
membrana amniótica5, 12, 13. El riesgo de rechazo
cuando se realiza un transplante de limbo es
alto, debido a que es una zona muy vascularizada y los pacientes operados deben seguir un
tratamiento con inmunodepresores8.
Como ya hemos comentado, la AV de estos
pacientes es muy reducida, con valores por
debajo de 6/60. Por tanto, es muy importante
realizar una refracción muy completa. La principal ayuda optométrica que les podemos proporcionar es mejorar su calidad visual con insGaceta Optica
trumentos de baja visión. Los más utilizados
son:
• Telescopio. Es el único instrumento de ayuda
para visión lejana. Pueden ir adheridos a las
gafas del paciente, en posición central o superior, o ser manuales, muy útiles para localizar
objetos alejados. Tiene inconvenientes como
pérdida de luminosidad y limitación del campo
visual. Cuanta mayor es la potencia del telescopio, más reducida es la luminosidad y el campo
visual.
• Microscopio. Es un sistema de lentes diseñado para mejorar la visión en distancias próximas. Aumenta la imagen al disminuir la distancia de trabajo. Se utiliza para distancias
menores a 25 cm. Este es uno de sus principales inconvenientes: al realizarse la tarea a una
distancia tan corta produce fatiga con facilidad, ya que la posición de lectura no es cómoda. En estos casos es muy útil el atril.
Tiene varias ventajas frente a las otras ayudas
visuales para cerca. El campo visual es más
amplio en relación a las lupas y telemicroscopios (telescopio adaptado para visión próxima).
Además, para periodos largos de tarea en
visión próxima es más cómodo que las ayudas
antes mencionadas.
• Lupa. Es una lente convexa que permite
aumentar el tamaño de los objetos que se
encuentren en la distancia focal de la lente.
Podemos encontrar muchos modelos de lupas,
desde manuales a lupas con soporte, con luz,
de regla…
Con este instrumento la distancia de lectura es
relativamente normal. Además, son de fácil
manejo y no conllevan un aprendizaje complejo. Por contra, el campo visual es mucho más
reducido que con los microscopios.
• Tele-lupa. Consta de un monitor, una cámara de vídeo con un sistema óptico adaptado
para distancias próximas y un soporte para
colocar el objeto que el paciente quiere ver.
Es muy útil para la lectura, ya que podemos
ampliar la imagen de forma independiente a
nuestra distancia de trabajo (en este caso, la
distancia del paciente al monitor). Su mayor
inconveniente es la movilidad. Es un instrumento demasiado aparatoso para trasladarlo
de un lugar a otro.
Además de los instrumentos ópticos de baja
visión, existen otras ayudas no ópticas muy útiles, como programas informáticos de ampliación de texto como el Zoomtext, atriles para
acercar los objetos, relojes y móviles con
voz…19
Para disminuir la fotofobia pueden utilizar gafas
de sol con filtros de categoría 4 y, en algunos
420 noviembre 13
ARTÍCULOS
CIENTÍFICOS
Figura 6. Paciente con aniridia al cual se le ha realizado un transplante de córnea y se le ha colocado
una lente intraocular de Morcher para disminuir su fotofobia (fotografía cedida por la Asociación
Española de Aniridia).
casos, lentes de contacto cosméticas con el
iris simulado opaco.
El uso de las lentes de contacto no está muy
extendido entre los pacientes anirídicos, ya
que les resultan muy molestas debido a la
sequedad ocular que padecen. Otra contraindicación para su uso es la mala cicatrización
del epitelio corneal, por la insuficiencia de
células Stem en el limbo, en caso de queratitis o úlceras epiteliales.
En los casos en que sí utilizan lentes de contacto, como son los niños o adultos con degeneraciones corneales leves, los tipos de lentes
que demandan son cosméticas y lentes terapéuticas para proteger la superficie corneal.
El estrabismo en la mayoría de los casos necesita
intervención quirúrgica para su corrección. La ambliopía, si se diagnostica a tiempo, tendrá el mismo tratamiento que en los ambliopes no anirídicos.
La amplitud y la frecuencia del nigtasmus se reduce al disminuir la intensidad de la luz que llega al ojo,
ya sea con gafas de sol, lentes de contacto cosméticas o lentes intraoculares de Morcher.4
La aniridia congénita es una enfermedad con una
incidencia baja en la población. Esto implica que
haya pocos recursos destinados a la investigación y desarrollo de nuevos tratamientos para
esta patología.
En la actualidad hay varias vías de investigación,
se realizan investigaciones para desarrollar nuevas técnicas quirúrgicas, nuevos fármacos que
disminuyan los síntomas de las alteraciones oculares asociadas a la aniridia, como el ojo seco y el
glaucoma20 y, dentro del campo de la genética, se
buscan soluciones a esta patología.
AGRADECIMIENTOS
Queremos agradecer al Dr. Murube del Castillo,
al Dr. Rivas y a la Asociación Española de Aniridia la cesión de las fotografías que ilustran
este artículo.
Y también deseamos agradecer a la Asociación Española de Aniridia su colaboración
para realizar diversos estudios sobre ojo seco.
NOTA SOBRE LOS AUTORES
Gonzalo Carracedo, Dep. de Óptica II (Optometría y Visión), UCM.
Jesús Pintor, Dep. Bioquímica y Biología Molecular IV, UCM.
Assumpta Peral, Dep. de Óptica II (Optometría y Visión), UCM.
BIBLIOGRAFÍA
1. Nelson L.B., Spaeth G.L., Nowinski T.S. et al. Aniridia. A review. Surv Ophthalmol, 1984; 28: 621-42.
2. Lilakova D., Hejcmanova D., Juttnerova V. Rozsival P. Aniridia. Cesk Slov Oftalmol, 2002; 58: 176-179.
3. Singh D., Verma A. Aniridia. Web www.emedicine.com/OPH/topic43.htm, Febrero 2002.
4. Bakri S., Simon J. Aniridia in newborn. Web www.emedicine.com/OPH/ topic317.htm, Agosto 2001.
5. Tiller A.M., Odenthal T.P., Verbraak F.D., Gortzak-Moorstein N. The influence of keratoplasty on
visual prognosis in aniridia, Cornea. 2003; 22(2): 105-110.
6. Churchill A., Booth A. Genetics of aniridia and anterior segment dysgenesis. Br J Ophthalmol, 1996;
80: 669-673.
7. Fischbach B.V., Trout K.L., Lewis J., Luis C., Sika M. WAGR syndrome: a clinical review of 54 cases.
Pediatrics, 2005; 116, 4: 984-988.
8. Pagina web Asociación Española de Aniridia. www.aniridia.com.
9. Rivas L., Murube J., Rivas A., Murube E. Estudio del ojo seco en pacientes con aniridia congénita
mediante citología de impresión. Arch Soc Esp Oftalmol, 2003; 78: 615-622.
10. Jastaneiah S., Al-Rajhi A. Association of aniridia and dry eye. Ophthalmology, 2005; 9: 1535-1540.
11. Mackman G., Brightbill F.S., Optiz J.M. Corneal changes in aniridia. Am J Ophthalmol, 1979; 87: 497-502.
12. Holland E.J., Djalian A.R., Schwartz G.S. Management of aniridic keratophaty with keratolimbal allograft: a limbal Stem cell transplantation technique. Ophthalmology, 2003; 110, number 1: 125-30.
14 noviembre 420
13. Kristine L., Nordlund M.L., Schwartz G.S., Holland E.J. Keratophaty in congenital aniridia. The Ocular
Surface, 2003, April; 1, number 2: 74-79.
14. Nishida K., Kinoshita S., Ohashi Y. et al. Ocular surface abnormalities in aniridia. Am J Ophthalmol,
1995; 120: 368-375.
15. Valenzuela A., Cline R.A. Ocular and nonocular findings in patients with aniridia. Canadian J Ophthalmol, 2004; 6: 632-638.
16. Whitson J.T., Liang C., Godfrey, D. et al. Central corneal thickness in patients with congenital aniridia. Eye&Contact Lens, 2005; 31, 5: 221-224.
17. McCulley T.J., Mayer K., Dahr S.S., Simpson J., Holland E.J. Aniridia and optic nerve hipoplasia. Eye,
2005; 19, 7: 762-764.
18. Burk S.E., Da Mata A.P., Zinder M.E. et al. Prosthetic iris implantation for congenital, traumatic or
functional iris deficiencies. J Cataract Refract Surg, 2001; 27,11: 1732-1740.
19. Vila J.M. Apuntes sobre rehabilitación visual. Madrid: ONCE, 1994: 190-228.
20. Pintor J., Peral A., Pelaez T., Carracedo G., Bautista A., Hoyle C.H.V. Nucleotides and dinucleotides in ocular
physiology: new possibilities of nucleotides as therapeutic agents in the eye. Drug Dev Res. 2003; 59:136-145.
Gaceta Optica