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OFTALMOLOGÍA
IMAGEN ÓPTICA ) PERIODISMO CON VISIÓN
ANIRIDIA CONGÉNITA
Gonzalo Carracedo O.D. nº 11.344 - 2Jesús Pintor Doctor en Biología
3
Assumpta Peral O.D. nº 10.149.
1
1
Dep. de Óptica II (Optometría y Visión), UCM; 2Dep. Bioquímica y Biología Molecular IV, UCM
3
Dep. de Óptica II (Optometría y Visión), UCM
Artículo reproducido con autorización de la revista española Gaceta Óptica
La aniridia, falta total o parcial del iris, se define como una alteración congénita que afecta al
desarrollo del ojo. Se produce por mutaciones en el gen PAX6, gen responsable del desarrollo
del ojo, tejido nasal y cerebro. Es una afectación bilateral que además de ausencia del iris
también se caracteriza por presentar signos en otras estructuras oculares, como la córnea,
el cristalino y la retina. Sus síntomas principales son la fotofobia y la baja AV.
No existe un tratamiento global para la aniridia, se trata cada signo por separado. Las
investigaciones actuales van dirigidas en dos sentidos: mejorar la calidad de vida de los
pacientes anirídicos con nuevos fármacos y buscar la solución para dicha patología dentro
del campo de la genética.
Palabras clave
Aniridia, PAX6, síndrome WAGR, fotofobia, ojo
seco, baja visión.
Introducción
La aniridia, descrita por primera vez por Barratta
en 1818 como ausencia de iris, se define como
una alteración congénita que afecta al desarrollo del ojo.1,2 Es una enfermedad bilateral con
una incidencia entre el 1:64.000 y el 1:96.000,
que afecta de igual manera a hombres y a mujeres y no prevalece en ninguna raza.3,4
Aunque su signo más característico es la
ausencia total o parcial del iris, también se ven
afectadas otras estructuras oculares, como la
córnea, el cristalino y la retina. A pesar de ser
congénita, no es una enfermedad estática, sino
que algunos de sus signos se desarrollan en
edad adulta, como el glaucoma. Además, esta
patología suele ir asociada con alteraciones
sistémicas.
Es una enfermedad hereditaria autosómica
dominante por mutaciones en el gen PAX6, gen
responsable del desarrollo del ojo, cerebro y
tejido nasal, el cual se encuentra en el brazo
corto del cromosoma 11.5,6 Recientemente se
han descubierto 10 nuevas mutaciones en el
PAX6 que provocan aniridia.3 Las mutaciones
en el gen PAX6 también son responsables del
Síndrome de Peters.6
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Alrededor del 80% de los casos se presenta
de manera aislada (AN1) sin afectación sistémica. En el resto (AN2) va acompañada de signos
sistémicos como el tumor de Wilms (tumor del
riñón que se desarrolla en la infancia), retraso
mental y afectación genitourinaria. Esta anomalía se conoce como Síndrome de WAGR y se
debe a que la mutación en el brazo corto del
cromosoma 11 afecta al gen PAX6 y también
al gen WT1, responsable del tumor de Wilms.7
Cuando la enfermedad no ha sido heredada,
alrededor del 15% de los casos, las probabilidades de padecer el síndrome de WAGR se
multiplican, alcanzando a un tercio de los afectados. Existen casos esporádicos, sólo el 2%,
en los que la herencia es autosómica recesiva.
Esta afectación se conoce como Síndrome de
Gillespie, en el cual, además de aniridia, se
produce una ataxia cerebelosa que provoca
retraso mental y falta de coordinación. Algunos
estudios han demostrado que el gen PAX6 no
es el responsable de este síndrome aunque se
desconoce la causa que lo provoca.2
En la actualidad en España hay aproximadamente 400 afectados censados por la Asociación Española de Aniridia y figura en la lista de
enfermedades raras publicada por el Ministerio
de Sanidad.8
Signos y síntomas
El signo más característico de la aniridia, del
cual proviene su nombre, es la falta total o parcial de iris. Pero la afectación del iris puede ser
muy diversa, desde la ausencia total del iris
hasta una ligera hipoplasia de su estroma con
pupila de apariencia normal. La mayoría de los
pacientes presenta iris muy poco desarrollados
y prácticamente sin funcionalidad, causando
una fotofobia muy importante1,2,3,4 (Figura 1).
Fig. 1: Aniridia total (fotografía cedida por el Dr. Murube).
En la Tabla 1 se muestran las diferentes alteraciones oculares que se presentan en los
pacientes con aniridia congénita. Los porcentajes de incidencia están basados en datos de
la Asociación Española de Aniridia,8 pero no
son concluyentes, ya que la incidencia es muy
variable dependiendo del estudio que se consulte.1,5,6
Tabla 1. Porcentajes de incidencia de algunas alteraciones oculares en pacientes con aniridia (datos facilitados
por la Asociación Española de Aniridia).
Si empezamos la exploración del ojo anirídico desde el polo anterior al posterior, la primera estructura afectada es la película lagrimal.
Rivas et al afirma que el 56% de los anirídicos
sufre ojo seco severo con un proceso mucodeficiente, según el criterio de ojo seco de Ma-
drid, debido a una deficiencia de células caliciformes conjuntivales. El resto de los anirídicos
presenta ojo seco pero de menor grado.9,10
El test de Schirmer y el BUT en pacientes
con aniridia dan resultados anómalos, indicando producción normal. Algunos estudios sugieren valores bajos en el test de Schirmer y poca
estabilidad de la película lagrimal por disfunción
de las glándulas de Meibomio,11 aumentando el
riesgo de úlceras corneales.10
Sequedad ocular, irritación y picor son los
síntomas más habituales entre los pacientes
con aniridia que presentan ojo seco. La gran
mayoría de los afectados utiliza lágrimas artificiales sin conservantes para mejorar su sintomatología.9
La córnea es la estructura ocular más afectada, excluyendo el iris. Las mutaciones en el
PAX6 provocan un desarrollo deficiente de las
células Stem –responsable de la proliferación
de células epiteliales corneales– en el limbo
esclerocorneal y de la migración de las células
epiteliales. Así, en los anirídicos, no hay una regeneración correcta del epitelio corneal, causando queratopatías de diverso grado.
Los primeros signos de alteraciones corneales aparecen en los dos primeros años de
vida, en los cuales se produce un adelgazamiento del epitelio y los vasos sanguíneos empiezan a invadir capas superficiales en la zona
inferior y superior de la cornea, terminando por
cubrir toda la periferia. Esta alteración se conoce como pannus corneal.
La neovascularización corneal avanza irremediablemente hacia el centro de la córnea,
aparecen estrías en la membrana de Bowman,
manchas de Bitot en la conjuntiva y células epiteliales conjuntivales invaden epitelio corneal
(Figura 2). En los grados más severos de insuficiencia de células Stem en el limbo, la córnea
se opacifica por completo, impidiendo la visión12,13,14 (Figura 3).
Algunos autores relatan la presencia de microcórnea, hipoplasia de la membrana de Bowman y queratitis ulcerosas en algunos pacientes con aniridia.1,10
Debido a la progresión de la degeneración
corneal, la agudeza visual de estos pacientes
disminuye hasta llegar a la ceguera.
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Fig. 2: Citología de impresión en la que se observan células epiteliales corneales invadidas por células epiteliales conjuntivales en el ojo de un anirídico (fotografía
cedida por el Dr. Rivas).
Fig. 3: Paciente anirídico con opacidad corneal debida a
la deficiencia de células Stem en el limbo corneal (fotografía cedida por Asociación Española de Aniridia).
Pero las alteraciones corneales no son la única
causa de pérdida de visión. Diversos estudios calculan que el 75% de los anirídicos padece glaucoma.
La mayoría de los casos se presenta en edad adolescente, siendo raro en niños o recién nacidos.
La aparición del glaucoma en la segunda década
de la vida se debe a un progresivo desplazamiento
hacia delante por parte del tejido rudimentario del
iris, debido a la contracción de las fibras preexistentes que pasan sobre el ángulo, y que termina taponando la malla trabecular.
Cuando el glaucoma es congénito, el mecanismo que lo provoca es diferente. En este caso no
existe invasión del ángulo iridocorneal por parte
del tejido rudimentario del iris, sino que durante el
desarrollo ocular se forma una capa vascularizada
que cubre todo el ángulo, impidiendo el drenaje del
humor acuoso.3,4,15
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Además, recientemente se ha demostrado
que el espesor corneal en pacientes con aniridia congénita es sensiblemente superior a pacientes no anirídicos.16 Esta característica de la
córnea hay que considerarla a la hora de medir
la PIO, ya que interfiere en la medida, dando
valores más elevados de lo normal.
En nuestro camino hacia el interior, la siguiente estructura que nos encontramos es el
cristalino. Entre el 50% y el 85% de los pacientes con aniridia congénita padece cataratas
(Figura 4).
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Fig. 5: Hipoplasia retiniana macular en paciente anirídico
(fotografía cedida por el Dr. Murube).
La hipoplasia macular induce en la mayoría
de los casos un nistagmus pendular y una disminución severa de la agudeza visual. También
es habitual encontrar estrabismos asociados a
la aniridia congénita, siendo la exotropia la más
común.
Fig. 4: Aniridia parcial con catarata (fotografía cedida por
el Dr. Murube).
Habitualmente, se desarrollan durante la
adolescencia, aunque es habitual encontrar en
los recién nacidos pequeñas opacidades en
el cristalino, que no comprometen la visión. A
veces aparecen cataratas congénitas que hay
que extraer con celeridad para evitar futuras
ambliopías.
Corticales, nucleares, piramidales y capsulares anteriores son los tipos de cataratas más
frecuentes en pacientes anirídicos. Subluxaciones de cristalino también han sido descritas,
pero en casos esporádicos.3,4
La mayoría de los anirídicos presenta algún
grado de hipoplasia del nervio óptico y también
de mácula (Figura 5), y de forma esporádica
también presentan depósitos de lípidos en la
retina periférica. Únicamente los pacientes con
síndrome de Gillespie no presentan alteraciones retinianas.
Parece ser que existe una correlación entre
el grado de hipoplasia del iris y la hipoplasia de
la mácula, debida a que las mutaciones en el
gen PAX6 interfieren de igual manera en el desarrollo de la retina y del iris.17
Tratamiento
No existe actualmente un tratamiento global
para la aniridia: hay que tratar de manera individual cada uno de los signos que presenten los
pacientes.
La mayoría de los pacientes anirídicos necesita tratamientos farmacológicos para el ojo
seco (lágrimas artificiales, pomadas reepitelizantes...) y el glaucoma (betabloqueantes, inhibidores de la anhidrasa carbónica, simpaticomiméticos…).
La cirugía también está indicada para paliar
algunos de los síntomas y signos en la aniridia
congénita. Así, muchos de los pacientes están
operados de cataratas y algunos de ellos han
necesitado una trabeculoctomía para tratar el
glaucoma. Algunos anirídicos optan por utilizar
una lente intraocular con un diafragma opaco
simulando al iris (lente de Morcher) para reducir
las molestias que produce la fotofobia18 (Figura 6).
En los casos de degeneración corneal severa, en los que la agudeza visual está muy mermada, hay que realizar transplante de córnea y
de limbo esclerocorneal o el implante de una
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Fig. 6: Paciente con aniridia al cual se le ha realizado
un transplante de córnea y se le ha colocado una lente
intraocular de Morcher para disminuir su fotofobia (fotografía cedida por la Asociación Española de Aniridia).
membrana amniótica.5,12,13 El riesgo de rechazo
cuando se realiza un transplante de limbo es
alto, debido a que es una zona muy vascularizada y los pacientes operados deben seguir un
tratamiento con inmunodepresores.8
Como ya hemos comentado, la AV de estos
pacientes es muy reducida, con valores por debajo de 6/60. Por tanto, es muy importante realizar una refracción muy completa. La principal
ayuda optométrica que les podemos proporcionar es mejorar su calidad visual con instrumentos de baja visión. Los más utilizados son:
• Telescopio. Es el único instrumento de ayuda para visión lejana. Pueden ir adheridos a
las gafas del paciente, en posición central
o superior, o ser manuales, muy útiles para
localizar objetos alejados. Tiene inconvenientes como pérdida de luminosidad y limitación del campo visual. Cuanta mayor es la
potencia del telescopio, más reducida es la
luminosidad y el campo visual.
• Microscopio. Es un sistema de lentes diseñado para mejorar la visión en distancias
próximas. Aumenta la imagen al disminuir la
distancia de trabajo. Se utiliza para distancias menores a 25 cm. Este es uno de sus
principales inconvenientes: al realizarse la
tarea a una distancia tan corta produce fatiga con facilidad, ya que la posición de lectura no es cómoda. En estos casos es muy
útil el atril.
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Tiene varias ventajas frente a las otras ayudas visuales para cerca. El campo visual es
más amplio en relación a las lupas y telemicroscopios (telescopio adaptado para visión
próxima). Además, para periodos largos de
tarea en visión próxima es más cómodo que
las ayudas antes mencionadas.
• Lupa. Es una lente convexa que permite
aumentar el tamaño de los objetos que se
encuentren en la distancia focal de la lente.
Podemos encontrar muchos modelos de lupas, desde manuales a lupas con soporte,
con luz, de regla…
Con este instrumento la distancia de lectura
es relativamente normal. Además, son de
fácil manejo y no conllevan un aprendizaje
complejo. Por contra, el campo visual es
mucho más reducido que con los microscopios.
• Tele-lupa. Consta de un monitor, una cámara de video con un sistema óptico adaptado
para distancias próximas y un soporte para
colocar el objeto que el paciente quiere ver.
Es muy útil para la lectura, ya que podemos
ampliar la imagen de forma independiente a nuestra distancia de trabajo (en este
caso, la distancia del paciente al monitor).
Su mayor inconveniente es la movilidad. Es
un instrumento demasiado aparatoso para
trasladarlo de un lugar a otro.
Además de los instrumentos ópticos de
baja visión, existen otras ayudas no ópticas
muy útiles, como programas informáticos de
ampliación de texto como el Zoomtext, atriles
para acercar los objetos, relojes y móviles con
voz…19
Para disminuir la fotofobia pueden utilizar
gafas de sol con filtros de categoría 4 y, en algunos casos, lentes de contacto cosméticas
con el iris simulado opaco.
El uso de las lentes de contacto no está
muy extendido entre los pacientes anirídicos,
ya que les resultan muy molestas debido a la
sequedad ocular que padecen. Otra contraindicación para su uso es la mala cicatrización del
epitelio corneal, por la insuficiencia de células
Stem en el limbo, en caso de queratitis o úlceras epiteliales.
4. Bakri S., Simon J. Aniridia in newborn. Web www.emedicine.com/OPH/ topic317.htm, Agosto 2001.
En los casos en que sí utilizan lentes de
contacto, como son los niños o adultos con degeneraciones corneales leves, los tipos de lentes que demandan son cosméticas y lentes terapéuticas para proteger la superficie corneal.
5. Tiller A.M., Odenthal T.P., Verbraak F.D., Gortzak-Moorstein N. The influence of keratoplasty on visual prognosis in aniridia, Cornea. 2003; 22(2): 105-110.
El estrabismo en la mayoría de los casos necesita intervención quirúrgica para su corrección. La ambliopía, si se diagnostica a tiempo,
tendrá el mismo tratamiento que en los ambliopes no anirídicos.
7. Fischbach B.V., Trout K.L., Lewis J., Luis C., Sika M.
WAGR syndrome: a clinical review of 54 cases. Pediatrics, 2005; 116, 4: 984-988.
La amplitud y la frecuencia del nigtasmus se
reduce al disminuir la intensidad de la luz que
llega al ojo, ya sea con gafas de sol, lentes de
contacto cosméticas o lentes intraoculares de
Morcher.4
6. Churchill A., Booth A. Genetics of aniridia and anterior
segment dysgenesis. Br J Ophthalmol, 1996; 80:
669-673.
8. Pagina web Asociación Española de Aniridia. www.aniridia.com.
9. Rivas L., Murube J., Rivas A., Murube E. Estudio del
ojo seco en pacientes con aniridia congénita mediante
citología de impresión. Arch Soc Esp Oftalmol, 2003;
78: 615-622.
10. Jastaneiah S., Al-Rajhi A. Association of aniridia and
dry eye. Ophthalmology, 2005; 9: 1535-1540.
La aniridia congénita es una enfermedad
con una incidencia baja en la población. Esto
implica que haya pocos recursos destinados
a la investigación y desarrollo de nuevos tratamientos para esta patología.
11. Mackman G., Brightbill F.S., Optiz J.M. Corneal changes in aniridia. Am J Ophthalmol, 1979; 87: 497-502.
En la actualidad hay varias vías de investigación, se realizan investigaciones para desarrollar nuevas técnicas quirúrgicas, nuevos
fármacos que disminuyan los síntomas de las
alteraciones oculares asociadas a la aniridia,
como el ojo seco y el glaucoma 20 y, dentro del
campo de la genética, se buscan soluciones a
esta patología.
13. Kristine L., Nordlund M.L., Schwartz G.S., Holland
E.J. Keratophaty in congenital aniridia. The Ocular
Surface, 2003, April; 1, number 2: 74-79.
Agradecimientos
16. Whitson J.T., Liang C., Godfrey, D. et al. Central corneal thickness in patients with congenital aniridia.
Eye&Contact Lens, 2005; 31, 5: 221-224.
Queremos agradecer al Dr. Murube del Castillo, al Dr. Rivas y a la Asociación Española de
Aniridia la cesión de las fotografías que ilustran
este artículo.
12. Holland E.J., Djalian A.R., Schwartz G.S. Management
of aniridic keratophaty with keratolimbal allograft: a
limbal Stem cell transplantation technique. Ophthalmology, 2003; 110, number 1: 125-30.
14. Nishida K., Kinoshita S., Ohashi Y. et al. Ocular surface abnormalities in aniridia. Am J Ophthalmol, 1995;
120: 368-375.
15. Valenzuela A., Cline R.A. Ocular and nonocular findings in patients with aniridia. Canadian J Ophthalmol,
2004; 6: 632-638.
17. McCulley T.J., Mayer K., Dahr S.S., Simpson J., Holland E.J. Aniridia and optic nerve hipoplasia. Eye,
2005; 19, 7: 762-764.
Y también deseamos agradecer a la Asociación Española de Aniridia su colaboración para
realizar diversos estudios sobre ojo seco.
18. Burk S.E., Da Mata A.P., Zinder M.E. et al. Prosthetic
iris implantation for congenital, traumatic or functional
iris deficiencies. J Cataract Refract Surg, 2001; 27,11:
1732-1740.
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