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Nº 1 Septiembre 2012
PARKINSON NEWS
Desde el punto de vista de los
trastornos neurodegenerativos, la
EPI sólo es superada en frecuencia
por la enfermedad de Alzheimer. Tras
el temblor esencial, es el segundo
trastorno del movimiento y la primera
causa de consulta en los centros
especializados en trastornos del
movimiento. Se estima que entre un 5 a 20% de los
casos son erróneamente calificados
como EPI comparado al diagnóstico
histopatológico definitivo. Los errores
diagnósticos más frecuentes son:
temblor esencial, parkinsonismo
vascular y otros cuadros atípicos.
Los estudios occidentales citan una
prevalencia de la EPI en torno a 100200 por cada 100.000 habitantes. En
Chile, por un estudio epidemiológico
de enfermedades neurológicas con
metodología de puerta a puerta, se
estimó una prevalencia en 190 casos
por 100 mil habitantes, llegando al 1%
en los mayores de 65 años. La mayor
incidencia se encuentra entre los 60 y
69 años y no es frecuente, menos del
5% del total, en menores de 40 años. Estudios de prevalencia pronostican
que al 2030 se duplicarán las actuales
cifras de EPI. La Organización Mundial
de la Salud (OMS) también estima un
incremento de casos por el proceso
natural de envejecimiento de la
población.
Publicación desarrollada en conjunto
por profesionales de CETRAM (Centro
de Trastornos del Movimiento) e
INTERNATIONAL MEDICAL TEXTS.
Autores (* editores)
Daniela Alburquerque, Terapeuta
Ocupacional *
Nicole Baldwin, Fonoaudióloga *
Dra. Olga Benavides, Neuróloga
Ximena Curinao, Kinesióloga
Dr. Pedro Chaná, Neurólogo *
Francisca Espinosa, Terapeuta
Ocupacional
Fabián Jeno, Diseñador Industrial
Dra. Carolina Kunstmann, Neuróloga *
Valeria Rey, Terapeuta Ocupacional
Ana Karina Salazar, Fonoaudióloga
Sara Tapia, Fonoaudióloga
Coordinación general y dirección
gráfica: Jorge Concha L.
Derechos editoriales: ©Ediciones Eva Ramírez Zlatar EIRL Santiago de Chile
La presente publicación tiene como objetivo entregar información actualizada
sobre diferentes ámbitos de la Enfermedad de Parkinson y pretende llegar a
ser un aporte para una mejor e integral atención de los miles de pacientes
afectados por esta patología. Agradecemos a Laboratorio Boehringer Ingelheim
por su gentil e irrestricto apoyo que hace posible concretar esta iniciativa.
ENFERMEDAD DE PARKINSON
En 1817 James Parkinson, médico
inglés, describe lo que llama la “Parálisis
Agitante o Temblorosa” en una monografía
que no tuvo mayor difusión en la época.
Fue Charcot quien descubrió el texto e hizo
énfasis en que el cuadro no era
producido por parálisis y que no
todos los pacientes presentaban
temblor destacando, como
síntomas, la bradicinesia y la
rigidez además de promover el
uso del término “Enfermedad
de Parkinson” para honrar su
memoria.
La triada diagnóstica de
bradicinesia, rigidez y temblor
de reposo, que caracteriza el cuadro, es
común a un amplio grupo de enfermedades
constituyendo el síndrome parkinsoniano
o parkinsonismos, el cual se debe a una
disfunción de la vía nigroestrial. En este
síndrome se engloba la Enfermedad de
Parkinson Idiopática (EPI), parkinsonismos
secundarios y enfermedades degenerativas
del sistema nervioso central (esporádicas o
hereditarias).
De los pacientes con síndrome
parkinsoniano cerca del 80% corresponden,
clínicamente, a una Enfermedad de
Parkinson Idiopática (EPI) que es una entidad clínica y anatomopatológica
específica. La EPI es una enfermedad
neurodegenerativa
progresiva
sin
causa definida, con respuesta a
dopaminomiméticos, caracterizada en
la anatomía patológica por una pérdida de neuronas pigmentadas y gliosis
principalmente de la sustancia negra pars
compacta y por la presencia de inclusiones
citoplasmáticas eosinofílicas - ubiquitina
positivas - en las neuronas en degeneración
llamados cuerpos de Lewy.
Se debe tener en cuenta que la presencia de
cuerpos de Lewy no es especifica de la EPI,
observándose también en algunos
individuos
neurológicamente
normales y en otras patologías
como la enfermedad de
Alzheimer, la panencefalitis
esclerosante subaguda (post
infección por virus sarampión)
y la degeneración cerebral con
acumulación de hierro tipo 1 (ex
Hallervorden- Spatz).
Es la pérdida neuronal y no los cuerpos de
inclusión los que determinan los déficits
clínicos. La Enfermedad de Parkinson afecta
predominantemente el aspecto motor
del paciente, sin embargo es un síndrome
mucho más complejo que involucra
otros aspectos, entre los que se incluyen
alteraciones
cognitivas,
psiquiátricas,
del sueño, oculomotoras, de la voz, de la
deglución y autonómicas entre otras. La EPI es un trastorno de la edad adulta.
La edad media de comienzo suele ser 5060 años, produciéndose una progresión
durante los 10-20 años siguientes.
Tiene un curso progresivo, aunque el
grado de progresión es variable entre un
paciente y otro. La mortalidad de estos
paciente es mayor que en la población
general siendo la gravedad de los signos
motores (principalmente la bradiquinesia) y
la presencia de demencia, los dos factores
de riesgo más importantes que se asocian a
dicho incremento.
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Los síntomas motores de la EPI aparecen cuando
más del 80% de las neuronas dopaminérgicas se han
perdido.
La destrucción neuronal es asimétrica por lo que
habitualmente comprometen primero una extremidad,
extendiéndose inicialmente sobre ese mismo
hemicuerpo y bilateralizándose en una lenta progresión.
Hohen y Yahr, clasificaron esta enfermedad en cinco
estadíos evolutivos. A pesar de que fue creada en la era
pre levodopa, sigue vigente en la actualidad.
El temblor de reposo de baja frecuencia (4-6 Hz) y
predominio distal, es la forma de presentación más
frecuente de la enfermedad y durante su evolución
ocurre en el 70% de los casos. Sin embargo, se debe
tener en cuenta que muchas veces, previo a los primeros
síntomas motores se pueden distinguir algunos síntomas
premonitorios como pérdida de la capacidad olfatoria,
cambio de la personalidad (principalmente depresión),
trastorno conductual del sueño REM, fatigabilidad,
astenia, dolores musculares generalizados o localizados
resistentes a tratamiento de analgesia habitual.
Síntomas No Motores Asociados a la Enfermedad
de Parkinson Idiopática (EPI):
1.- Alteraciones cognitivas
• Visuoespaciales
• Funciones ejecutivas
• Fluencia verbal
• Aprendizaje/Memoria
• Demencia (etapas avanzadas)
2.- Alteraciones psiquiátricas
• Depresión
• Ansiedad
• Psicosis (en relación a tratamiento farmacológico)
• Alteraciones conductuales y del control de
impulsos
3.- Alteraciones del sueño
• Trastorno conductual del sueño REM
• Reducción fase sueño lento
• Despertares frecuentes
4.- Alteraciones oculomotilidad
• Disminución movimientos sacadicos voluntarios
• Fenómeno de rueda dentada en mirada seguimiento
• Disminución nistagmus optocinético
• Dificultad convergencia y mirada vertical hacia arriba
5.- Alteraciones de la voz y deglución
• Disprosodia
• Hipofonía
• Disfagia (etapas avanzadas)
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6.- Alteraciones autonómicas
• Constipación
• Síntomas urinarios
• Incontinencia urinaria (etapas avanzadas)
• Singulto (hipo)
• Hiperhidrosis
• Hipotensión ortostática
7.- Alteraciones sensitivas y dolor
8.- Alteraciones dermatológicas
• Dermatitis seborreica
9.- Alteraciones olfatorias
• Hiposmia/Anosmia
10.- Pérdida de peso y disminución de masa ósea
11.- Fatiga
12.- Alteraciones respiratorias
• Patrón restrictivo en la espirometría
• Alteraciones funcionales de la vía aérea superior
En los últimos años se dispone de estudios de
imágenes funcionales que permiten visualizar el
compromiso de la vía nigroestriada “in vivo” tal como
el SPECT, que utiliza como marcador sustancias que se
ligan al transportador presináptico de la dopamina, o
el PET con fluorodopa marcada cuya acumulación en
los terminales dopaminérgicos presinápticos permite
establecer la densidad de las mismas como indicador
de integridad o de afectación de la vía nigroestrial. Así,
ambos métodos utilizados en pacientes con EPI han
evidenciado una disminución de la captación estriatal,
que se correlaciona significativamente con la pérdida
neuronal dopaminérgica. También se sugiere el uso
de la ecosonografía mesencefálica como herramienta,
con la cual, la detección de una hiperecogenicidad
relativa de la sustancia nigra se correlacionaría con la
presencia de daño en la vía nigroestriada. Sin embargo,
este método no es específico ya que se puede observar
hiperecogenicidad en sujetos sanos. El futuro de estos
métodos apunta hacia su utilización como elementos
que ayuden a un diagnóstico precoz de la enfermedad
y la diferenciación de la EPI de otros parkinsonismos así
como para evaluar progresión de la enfermedad.
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A pesar de estos avances, en la actualidad el
diagnóstico de la EPI continua siendo clínico y basado
en la aparición de síntomas motores, no existiendo a
la fecha ningún otro marcador preclínico, biológico ni
imagenológico que permita diagnosticar de forma precoz
la enfermedad. La triada clásica de signos considerados
cardinales son: bradicinesia, temblor de reposo y rigidez.
La alteración de los reflejos posturales habitualmente
no resulta de utilidad en el diagnóstico inicial ya que, en
general, es de aparición más tardía y se puede asociar
a parkinsonismos secundarios. Los signos deben estar
presentes al menos durante un año.
Los criterios basados en la combinación de hallazgos
clínicos aumentan la especificidad del diagnóstico,
sin embargo, la certeza diagnóstica, sólo se logra con
confirmación anatomopatológica. Se estima que con la
utilización de diferentes criterios clínicos estandarizados
se alcanza un valor predictivo positivo (VPP) de alrededor
del 90% con una sensibilidad de entre el 67-90% por
neurólogos generales, mientras que un VPP del 98%
y sensibilidad del 90% si el diagnóstico se realiza por
neurólogos expertos en trastornos del movimiento.
Los criterios más reconocidos por la comunidad
neurológica son los propuestos por el Banco de
Cerebros de Londres. Estos se basan en observaciones
y correlaciones clínico-patológicos de un amplio número
de casos. Se distinguen tres pasos para establecer el
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diagnóstico de EPI. El primero establece criterios para
el diagnóstico del síndrome parkinsoniano, el segundo
paso criterios que excluyen el diagnóstico, es decir, que
nos hacen sospechar de diagnósticos alternativos a la EPI
y, por último, un tercer paso con criterios que apoyan el
diagnóstico de EPI y, si bien no son signos cardinales y
necesarios para el diagnóstico, el que estén presentes
hace más probable el diagnóstico.
Criterios Diagnósticos de la Enfermedad de
Parkinson Idiopática.
Primer paso: establecer el diagnóstico de síndrome
parkinsoniano
• Bradicinesia
y, al menos, uno de los siguientes puntos:
• Rigidez muscular
• Temblor de reposo
• Inestabilidad postural
Segundo paso: criterios de exclusión para la EPI. La
presencia de cualquiera de ellos excluye el diagnóstico:
• Historia de accidentes vasculares a repetición con
un cuadro de parkinsonismo instalado en escalera.
• Historia de traumas de cráneos repetidos.
• Historia de encefalitis.
• Crisis oculogiras.
• Tratamiento con neurolépticos al inicio de los síntomas.
• Más de un paciente con parkinsonismo en la familia.
• Remisión sustancial espontánea.
• Cuadro unilateral estricto por más de tres años.
• Parálisis supranuclear de la mirada.
• Signos cerebelosos.
• Síntomas severos de disautonomía de
presentación temprana.
• Presentación temprana y severa de demencia con
alteraciones de la memoria, lenguaje y praxias.
• Signo de Babinski.
• Presencia de un tumor cerebral o hidrocéfalo
comunicante en estudio de neuroimágenes.
• Sin respuesta a dosis altas de levodopa
descartando alteraciones de absorción.
• Exposición a MPTP.
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Tercer paso: criterios positivos que soportan en forma
prospectiva el diagnóstico de EPI.
Presencia de, al menos, tres de ellos para establecer el
diagnóstico definitivo:
• Inicio unilateral.
• Temblor de reposo presente.
• Enfermedad progresiva.
• Persistencia de asimetría afectando más el lado
por el que se inició la enfermedad.
• Excelente respuesta (70-100%) a la levodopa.
• Corea inducida por la levodopa severa.
• Respuesta a la levodopa por 5 años o más.
• Curso clínico de 10 años o más.
Síntomas bradicinéticos en EPI:
♦ Disminución de la velocidad de movimientos
♦ Aumento de la latencia de inicio de
movimientos voluntarios
♦ Fatigabilidad en movimientos repetitivos
♦ Disminución de la amplitud de los movimientos
♦ Sacadas hipométricas y descompuestas
♦ Hipofonia
♦ Micrografía
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•
•Ausencia o poca respuesta a dosis altas de levodopa
(mayor a 1000 mg por al menos un mes),
descartando alteraciones de la absorción.
•Tratamiento con medicamentos que potencialmente puedan producir parkinsonismo al inicio de los
síntomas.
•Exposición a tóxicos que potencialmente puedan producir parkinsonismo.
•Cuadros de presentación familiar.
•Presencia de una lesión cerebral en estudio de
neuroimagen como tumor cerebral, daño hipóxico
o hidrocéfalo que pueda justificar la presencia de parkinsonismo.
Cuadro de inicio juvenil (entre los 21-40 años).
En el caso de los parkinsonismos de inicio juvenil,
es decir, en menores de 40 años (5% de los casos) es
recomendable un diagnóstico diferencial más amplio,
donde es necesario descartar algunas causas secundarias
de parkinsonismo como la enfermedad de Wilson.
Una forma de screening aceptada es la determinación
de ceruloplasmina, cupremia, cupruria y estudio con
lámpara de hendidura por oftalmología.
¿ Cuándo debemos sospechar que estamos ante un
cuadro de parkinsonismo secundario ?.
A continuación se enuncian situaciones clínicas que
apuntan en este sentido:
•Inicio abrupto o en escaleras
o Historia de accidentes vasculares a repetición
con un cuadro de parkinsonismo instalado en
escalera.
o Historia de traumas de cráneo repetidos.
o Historia de encefalitis.
o Cuadro unilateral estricto por más de tres años.
•Remisión sustancial del parkinsonismo
espontáneamente.
•Presentación asociado a otro síntoma o signo
neurológico, o psiquiátricos relevantes.
o Crisis oculogiras.
o Parálisis supranuclear de la mirada.
o Signos cerebelosos.
o Demencia de presentación temprana.
o Alteraciones reflejos posturales de
presentación temprana.
o Síntomas severos de disautonomía de
presentación temprana.
o Presentación tem prana y severa de demencia
con alteraciones de la memoria, lenguaje y praxias.
o Signo de Babinski.
Síndrome Parkinsoniano
Evaluación Diagnóstica
Presencia situaciones
clínicas sugerentes
de cuadro secundario
Parkisonismos Secundarios
No
Si
Estudio Neuroimagen
Anormal
Normal
Enfermedad de Parkinson Idiopática
Probable
Estudios para
diagnóstico diferencial
Evolución
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Rehabilitación
Comprender el concepto de salud ligado
exclusivamente a la presencia de una enfermedad y su
sintomatología, sin considerar las consecuencias en la
vida de las personas, resulta obsoleta. El análisis de la
condición de salud de manera integradora es coherente
con las nuevas clasificaciones, reforzando que la salud
no sólo está ligada a la ausencia de enfermedad sino
al bienestar y la participación plena de los sujetos en
los distintos contextos en los que se desempeña. En el
2002, la OMS, da a conocer la Clasificación Internacional
del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF)
que, en Chile, está siendo utilizada para el diseño e
implementación tanto de políticas sanitarias como
de la gestión administrativa en torno al tema de la
discapacidad.
La CIF logra impactar positivamente a los equipos de
rehabilitación donde, a través de ésta, se encuentra un
lenguaje universal para la comprensión de la discapacidad,
entendida como la relación de una serie de factores
asociados tanto a la presencia de una enfermedad como
a la limitación en la participación familiar y social. Ello,
bajo un contexto que facilita o limita un desempeño
satisfactorio.
Condición de Salud
(Transtorno o enfermedad)
Funciones
y estructuras
corporales
Factores
contextuales
Actividades
Factores
ambientales
Participación
Factores
personales
Un ejemplo:
Don Patricio tiene 43 años, nacido en Osorno
en una familia de clase media. Vive en la comuna de
Independencia de la región metropolitana. Empleado
público, trabaja en una sucursal del centro de Santiago
del servicio de impuestos internos. Se atiende en el
consultorio de su comuna.
Asiste al consultorio y refiere los siguientes
problemas en su vida cotidiana:
Desde, aproximadamente, seis meses atrás nota que
al sostener el diario “La Cuarta” le tiembla la mano,
dificultándole su lectura. Además, cuando va a fiscalizar
locales, se pone muy nervioso porque le aumenta el
temblor, le da vergüenza, esconde la mano y piensa que
lo están mirando.
• Al examen destaca: Una cara inexpresiva como de
«jugador de póker». Un temblor que se presenta
de preferencia en reposo, sin embargo, también
se puede presentar con la actividad y empeora
cuando se pone nervioso. Presenta lentitud en sus
movimientos, se demora más al vestirse y al comer.
La familia se queja que se demora mucho en el baño.
Al caminar el paso es más corto, se demora más en
hacer el mismo recorrido de su casa a la locomoción
colectiva y se fatiga con más facilidad.
Claramente, don Patricio tiene un cuadro de
parkinsonismo por presentar bradicinesia: enlentecimiento
en la iniciación de los movimientos voluntarios con
reducción progresiva en la velocidad y amplitud de las
acciones repetitivas y temblor de reposo, muy probable
de tipo idiopático.
PARKINSON NEWS
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Después de formulado el diagnóstico se producen
importantes cambios relacionados al duelo y no
aceptación de la enfermedad. Hay falta de iniciativa,
disminución de intereses, aislamiento social, familiar
y disminución de la confianza en sus capacidades.
Estos aspectos, más o menos, suelen estar presentes
en las diferentes situaciones de salud pero deben ser
abordados. Según los recursos disponibles, en la red de
cada persona, es recomendable una consejería de salud
mental.
Existe consenso respecto de la importancia de
un abordaje interdisciplinario para la rehabilitación
de personas con EPI. La Kinesiología y la Terapia
Ocupacional han sido reconocidas como parte
fundamental del proceso pero también seriamente
cuestionadas con respecto al contenido específico de su
quehacer, a las estrategias utilizadas, su eficacia y costo.
Muchos factores expresan esta situación, incluyendo la
multiplicidad de programas propuestos, la escasez de
estudios controlados y validados y lo inadecuado de
algunos métodos utilizados.
Un abordaje integral implica:
• Poner a disposición de don Patricio una terapia
farmacológica que, por su edad, en primera instancia
será un agonista dopaminérgicos como pramipexol,
el cual está disponible en el plan de garantías
explicitas en salud. Disponer de una alternativa
de acción retardada resulta de mucha utilidad ya
que al ser de toma única mejora notablemente la
adherencia al tratamiento.
• La terapia física centrada en mantener la condición
física y en la prevención del deterioro: es
recomendable, en esta etapa, proponer integrarse
actividades dentro de la comunidad dependiendo de
las preferencias del paciente como yoga, natación,
baile entretenido u otros. Idealmente una hora tres
veces a la semana.
A pesar de lo anterior existe evidencia de la
importancia de las estrategias de rehabilitación en
la recuperación funcional, en la disminución de la
sintomatología en el quehacer cotidiano, en el incremento
del desempeño motor y en la confianza personal. Las
técnicas utilizadas dan énfasis a la educación en salud,
neurorehabilitación, restauración de la participación en
las actividades de la vida diaria y participación social.
La intervención debe incluir el mejoramiento de
las funciones neuromusculares, las habilidades motoras
y debe ayudar a la persona a adaptarse a la situación
actual. El uso de equipo adaptado y de modificaciones
ambientales puede permitir que las personas mantengan
su autonomía personal.
Publicaciones (resumen)
Biomarcadores para la Enfermedad de Parkinson.
Gerlach M, Maetzler W, Broich K, Hampel H, Rems L, Reum T, et al.
Biomarker candidates of neurodegeneration in Parkinson’s disease for the evaluation of disease-modifying
therapeutics. J Neural Transm 2012 Jan;119(1):39-52.
Este artículo realiza una acuciosa revisión de los biomarcadores fiables que se pueden utilizar para el diagnóstico
precoz y el seguimiento de la progresión de la Enfermedad de Parkinson Se proponen criterios para los
biomarcadores.
Hasta la fecha, los datos disponibles, aún no han revelado un marcador biológico confiable para la detección
temprana de neurodegeneración en la enfermedad y para detectar y vigilar los efectos de los fármacos usados en
el proceso de la enfermedad, pero, hay algunos biomarcadores candidatos prometedores, como los anticuerpos
contra neuromelanina, las formas patológicas de la α-sinucleína y DJ-1, entre otros.
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Publicaciones (resumen)
Uso de la colonoscopia para predecir la Enfermedad de Parkinson?.
Kathleen M. Shannon, neuróloga en el Centro de Trastornos del Movimiento y Parkinson del Rush, quien estuvo
involucrada en el estudio, ofreció la siguiente cita, en un comunicado que invita a la reflexión (énfasis añadido):
“La evidencia reciente, clínica y patológica apoya la idea que la Enfermedad de Parkinson puede comenzar
en la pared intestinal para luego extenderse a través de los nervios hasta el cerebro. Los signos clínicos de la
enfermedad intestinal, como estreñimiento, [puede preceder al] diagnóstico de la Enfermedad de Parkinson por
más de una década. Estos estudios sugieren que algún día puede ser posible utilizar biopsia de los tejidos del
colon para predecir quién desarrollará la enfermedad de Parkinson”.
http://medgadget.com/2012/05/using-colonoscopy-to-predict-parkinsons-disease.html
Rotenona, Paraquat (pesticida) y Enfermedad de Parkinson.
Tanner CM, Kamel F, Ross GW, Hoppin JA, Goldman SM, Korell M, et al.
Rotenone, paraquat, and Parkinson’s disease. Environ Health Perspect 2011 Jun;119(6):866-72.
Este estudio proporciona una importante evidencia de la asociación entre el uso de rotenona y paraquat (pesticida)
con la Enfermedad de Parkinson en los seres humanos. La EP se desarrolla 2,5 veces más frecuentemente en
quienes reportaron el uso de la rotenona y paraquat en comparación con los no expuestos.
Estudio de correlación clínico-radiológica, sensibilidad y especificidad de ecotomografía
transcraneana, en la Enfermedad de Parkinson y otros trastornos del movimiento.
Venegas F, Pablo; Miranda G, Gonzalo and Silva C, M. Consuelo.
Transcranial sonography for the diagnosis of Parkinson disease. Rev. Méd. Chile [online] 2011, vol.139, n.1, pp.
54-59.
La detección de hiperecogenicidad de la sustancia negra, utilizando la ecografía transcraneal, puede ser de
utilidad para el diagnóstico de la Enfermedad de Parkinson. En esta serie estudiada se establece una sensibilidad
y especificidad, de la ecografía transcraneal para el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson, del 81% y 97%,
respectivamente.
Manejo de la depresión en la enfermedad de Parkinson: rol de Pramipexol.
Yasui N, Sekiguchi K, Hamaguchi H, Kanda F.
The effect of pramipexole on depressive symptoms in Parkinson’s disease. Kobe J Med Sci
2011;56(5):E214-E219.
La depresión es común en pacientes con Enfermedad de Parkinson (EP). Pramipexol, un agonista de la dopamina,
se ha utilizado para tratar tanto los síntomas motores como no motores asociados con la EP. Se realizó un
estudio para dilucidar el efecto de pramipexol en cada uno de los síntomas depresivos evaluados por la Escala
de Depresión de Zung Self-Rating (SDS). Veinte pacientes con EP fueron tratados con pramipexol 1.5-3.0 mg/día
durante 2-3 meses. La SDS y la UPDRS se midieron en cada sujeto antes y después del tratamiento. Tanto la SDS
como la UPDRS disminuyeron significativamente después del tratamiento con pramipexol.
Para mayor información suscríbase en http://boletincetram.blogspot.com/ (link a textos completos).