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Biomedicina y Salud BOLETÍN FUNDACIÓN BBVA N.º 18 - III/2009
Dr. Antonio López Farré y Dr. Carlos Macaya Miguel
Unidad de Investigación Cardiovascular. Servicio de Cardiología del Hospital Clínico San Carlos de Madrid
Avances clínicos, genéticos y moleculares
en cardiología: los retos a corto plazo
E
l Instituto de Investigación Cardiovascular del Hospital Clínico
San Carlos y la Fundación BBVA
han organizado el I Simposio Internacional sobre Cardiología, en el que se profundizó, a través de reconocidos expertos
internacionales, en los últimos avances
en el conocimiento clínico, genético y
molecular de los mecanismos implicados
en el desarrollo y progresión de las enfermedades cardiovasculares.
Uno de los temas que se trató en el simposio fue la muerte súbita cardíaca, que
ocurre con una incidencia notable, sobre
todo en sujetos jóvenes que practican una
actividad física deportiva. Es difícil identificar a las personas en riesgo de sufrir
muerte súbita cardíaca entre la población
general, ya que en muchas ocasiones
las pruebas clínicas habituales, como la
ecocardiografía o el electrocardiograma,
no son suficientes. Entre las patologías
asociadas a la muerte súbita cardíaca se
encuentra la miocardiopatía hipertrófica,
cuyas bases genéticas abordó el Dr. Bill
McKenna, del Centre for Cardiology in the
Young (Heart Hospital, Londres).
HELENA ZAPKE
La miocardiopatía hipertrófica familiar
hace que la pared del ventrículo izquierdo
engrose. Esto dificulta la contracción y la
relajación del ventrículo de forma que, a
veces y ante un esfuerzo, se obstruye la
salida de sangre del corazón, generando un
síncope. La miocardiopatía hipertrófica es
una enfermedad genética de transmisión
autosómica dominante. Todos los genes
asociados a esta enfermedad codifican proteínas sarcoméricas que forman parte del
aparato contráctil de la célula miocárdica.
En los estudios presentados se resaltó que,
aunque en la enfermedad están implicadas alteraciones en genes que expresan
proteínas contráctiles, y por ello se ha postulado que el mecanismo por el que estas
mutaciones causan la enfermedad se debe
fundamentalmente a un defecto en la contractibilidad del miocito, no está claro que
esto sea así. En este sentido, estudios in
vitro, generando diferentes fuerzas sobre
el miocito, han dado resultados no concluyentes con las diferentes mutaciones. Una
hipótesis alternativa es la del compromiso
energético, según la cual habría una utilización ineficiente por parte del ventrículo de
la adenosina trifosfato (ATP), fuente prin­
cipal de energía para la contractibilidad
del miocito. Un estudio realizado por el
Dr. McKenna demuestra que, efectivamente,
hay una diferencia energética en pacientes
con genotipo confirmado de miocardiopatía hipertrófica que fue similar independientemente del gen de la proteína contráctil que estuviera alterado. Esto supone una
asociación entre el desarrollo del fenotipo
de la enfermedad y la alteración energética
en el ventrículo hipertrófico.
Otra de las patologías asociadas a la
muerte súbita cardíaca es el síndrome de
Brugada, del que habló uno de sus descu-
bridores, el Dr. Ramón Brugada. Las alteraciones genéticas conocidas, asociadas al
síndrome de Brugada, afectan a un canal
de sodio cardíaco, el SCNSA. Sin embargo,
las alteraciones en este canal de sodio
solamente explican el 25% de los casos
del síndrome. Esto significa que existe en
el ámbito de la investigación, y también en
el clínico, un gran desconocimiento sobre
la génesis de esta patología. El síndrome
de Brugada es una enfermedad extremadamente maligna con recurrencia alta en
episodios de fibrilación ventricular. Por
desgracia, el pronóstico de los pacientes
asintomáticos es el mismo. A pesar de
no tener ningún síntoma, un tercio de los
sujetos en quienes se registra por casualidad un electrocardiograma típico del síndrome de Brugada desarrollarán un episodio de fibrilación ventricular dentro de los
dos años siguientes al diagnóstico. En el
momento actual el único tratamiento que
puede ofrecerse a estos pacientes es un
desfibrilador implantable.
Tras el diagnóstico genético del
riesgo de muerte súbita
Muchas de las enfermedades cardiovasculares asociadas a la muerte súbita cardíaca
son canalopatías. Las canalopatías son
patologías cardíacas también asociadas a
la muerte súbita, y todas ellas de origen
genético, que consisten en alteraciones de
canales iónicos en el miocardio que inducen una arritmia maligna. Entre ellas, ade-
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más del síndrome de Brugada, se encuentra el síndrome de QT largo (QTL), una
enfermedad hereditaria caracterizada por
una prolongación en la repolarización ventricular que se manifiesta en una prolongación de la onda T en el electrocardiograma,
y cuya detección genética es un soporte
muy importante para la identificación de
estos pacientes. La mayoría de los pacientes con QTL son asintomáticos, por lo que
la existencia de QTL se descubre muchas
veces de forma accidental en el electrocardiograma, por la historia familiar, por
haber sobrevivido a un episodio de síncope o por una arritmia ventricular severa.
El síndrome de QTL congénito se asocia
a mutaciones en nueve genes diferentes,
que regulan la expresión de canales iónicos, fundamentalmente de sodio y potasio. A veces, a través del electrocardiograma y, fundamentalmente a través de la
forma de la onda T, podemos diferenciar
el tipo de QTL que sufre el paciente, pero
en la mayoría de los casos no es así. El
Dr. Tamargo explicó en su intervención
que solamente el análisis genético del
paciente puede definirnos qué tipo de alteración en la onda T tiene el paciente. Esto,
desde el punto de vista de la aplicación
clínica es muy importante, no solo para
el tratamiento diferencial del paciente con
QTL sino también para conocer el pronóstico de riesgo. En este sentido, existen
ya estudios publicados que demuestran
que, dependiendo de la mutación que un
paciente con QTL sufra, tendrán mejor
o peor pronóstico clínico de sufrir una
muerte súbita cardíaca.
Otra de las áreas de interés en la cardiología actual que también se trató en el
simposio son los nuevos conocimientos
sobre la enfermedad coronaria y vascular.
Particularmente, en la génesis de las
enfermedades cardiovasculares se hallan
implicadas las células de la pared de los
vasos sanguíneos: las células endoteliales y las células del músculo liso vascular. Parte del daño de esas células parece
deberse a la acción citotóxica de los radicales libres derivados del oxígeno y, por
lo tanto, al estrés oxidativo. En pacientes
hipertensos existe un aumento del nivel
de estrés oxidativo. Alguna de las hormonas involucradas en el aumento de la
tensión arterial, como la angiotensina II,
son también potentes factores inductores
de una mayor producción por parte de las
células de la pared vascular de radicales
Biomedicina y Salud
Distribución de las defunciones en España según los capítulos de la Clasificación Internacional
de Enfermedades (2007)
Capítulos de la CIE
N.º de defunciones
Porcentaje
Total de enfermedades
385.361
100,00
Enfermedades del sistema circulatorio
124.126
32,21
Tumores
103.329
26,81
Enfermedades del sistema respiratorio
44.029
11,43
Enfermedades del sistema digestivo
19.650
5,10
Enfermedades del sistema
nervioso y de los órganos de los sentidos
16.723
4,34
Causas externas de mortalidad
15.916
4,13
Trastornos mentales y del comportamiento
12.310
3,19
Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas
12.237
3,18
Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio
11.358
2,95
Enfermedades del sistema genitourinario
10.170
2,64
Enfermedades infecciosas y parasitarias
7.782
2,02
Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo
3.384
0,88
Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos,
y ciertos trastornos que afectan el mecanismo de la inmunidad
1.289
0,33
Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo
1.186
0,31
Afecciones originadas en el período perinatal
969
0,25
Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas
890
0,23
13
0,00
Embarazo, parto y puerperio
Fuente: Instituto Nacional de Estadística (abril de 2009).
libres. Existen algunos datos publicados
que sugieren que algunos antioxidantes
pueden reducir las cifras de tensión arterial, aunque la mayoría de los estudios en
los que se han alcanzado resultados positivos utilizando estos antioxidantes se han
realizado solamente a nivel experimental.
Se necesitan antiplaquetarios
potentes pero reversibles
En el ámbito de la enfermedad coronaria,
el conocimiento de la plaqueta, célula
sanguínea responsable de la formación
del trombo en las arterias coronarias,
sigue siendo un reto importante. Particularmente interesantes son las investigaciones que se vienen realizando con
la plaqueta de pacientes diabéticos, que
es altamente proactiva y, en muchas ocasiones, difícil de inhibir con los fármacos
antiplaquetarios habituales: la plaqueta
de un paciente diabético responde peor al
ácido acetilsalicílico (comúnmente conocido como Aspirina) o a las tienopiridinas
(inhibidores del receptor del ADP en las
plaquetas) que las de un no diabético.
Por ello es importante conocer los mecanismos moleculares involucrados en la
mayor actividad plaquetaria del paciente
diabético.
Así, la investigación se orienta a nuevos
fármacos que inhiban la plaqueta de forma
más potente y rápida y, además, tengan
mayor reversibilidad de su acción, pues de
otra forma se aumenta el riesgo de hemorragia en caso de cirugía cardíaca. Ningún
tratamiento hoy disponible cumple estas
condiciones acabadamente, por lo que
hacen falta estudios para definir cuál es
el mejor régimen de tratamiento antiplaquetario o incluso la mejor combinación
que se puede hacer con varios fármacos.
Las nuevas técnicas de biología molecular
nos permitirán analizar de forma integrada
los cambios en las proteínas que se expresan en las plaquetas y si esto depende de
la patología cardiovascular de base del
paciente y de su tratamiento farmacológico, indicándonos así las líneas de investigación que se deberán seguir.
Finalmente, el Dr. Juan González Armengol
explicó los nuevos avances en el manejo
del proceso de insuficiencia cardíaca
aguda (ICA) en los servicios de urgencias
de los hospitales, que ha variado notablemente desde 2005. La clave al valorar a
estos pacientes es la tensión arterial, para
lo cual se diferencian básicamente cuatro
escenarios: la ICA hipertensiva, donde la
prioridad será el descenso de la tensión
arterial; la ICA normotensiva, con prevalencia en el uso terapéutico de diuréticos; la ICA con cifras de tensión bajas
que puede requerir el uso de fármacos
inotropos o incluso vasopresores; y el
cuarto escenario, cuyo reconocimiento es
de importancia crítica, es la ICA asociada
al shock cardiogénico con o sin síndrome
coronario agudo asociado.
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