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TROMBOSIS VENOSAS
MIEMBROS
Dra. Alicia Puñal
Dr. Federico Paz
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IMPORTANCIA DEL TEMA
• Alto costo social y económico
• Elevada prevalencia
• Enfermedad evolutiva con complicaciones
TROMBOSIS
• Definición:
Proceso caracterizado por depósito intravascular
de material compuesto por glóbulos rojos,
plaquetas, leucocitos y fibrina.
PATOGENIA
• Tríada de Virchow (1856)
Estasis
Lesión endotelial
Hipercoagulabilidad
CASCADA DE LA COAGULACIÓN
XIIa
AT III
XIa
VIIIa
IXa
Xa
X
Protrombina
Fibrinógeno
Trombina
Fibrina
TOPOGRAFÍA
Venas profundas de:
•
•
MMII: 90 - 98 %
MMSS: 2 - 15%
TROMBOSIS VENOSAS
PROFUNDAS
-MIEMBROS INFERIORES-
CLASIFICACIÓN
Proximales:
Venas:
Poplítea (5%)
Femoral superficial
Femoral común
Iliacas
Distales:
Venas:
Pantorrilla (Soleo): 95%
Plantares
MÁS FRECUENTES A IZQUIERDA
FACTORES DE RIESGO
•
•
•
•
•
•
Edad > 40 años
Sexo femenino.
Embarazo y ACO: disminuye AT III.
Obesidad.
Neoplasias malignas.
Cirugía:
• Pelviana
• Prolongada: >20 min
• Ortopédica
FACTORES DE RIESGO
• Reposo: favorece estasis.
• Cirugía:
Tipo
general 10-30 %
ortopédica 50 %
Duración
Lugar: abdomen, pelvis, MMII
Patología: benigna o maligna
FACTORES DE RIESGO
• Fracturas:
• MMII
• Pelvis o cadera.
• Patología Maligna:
• TVP en 5 -15%
• Aumenta los factores de la coagulación
• Disminuye AT III
• Sepsis:
•
•
Gram +
Gram –: las endotoxinas activan la coagulación
FACTORES DE RIESGO
• Trombofilia
• Várices
• Dislipemia
• Diabetes Mellitus
• Déficit de:
• Proteína C
• Proteína S
• AT III
CLÍNICA
• Asintomáticas: 50 %.
• Sintomáticas.
• Complicaciones.
CLÍNICA
• Sintomáticas:
*Tríada Clásica: Dolor
Edema
Impotencia Funcional
*Signos:
Distal: Hommans
Proximal: Flegmasia Alba Dolens
Flegmasia Cerulea Dolens
Gangrena Venosa
COMPLICACIONES
• Embolia pulmonar
CLÍNICA
NO es Sensible ni Específica
PARACLÍNICA
Flebografía:
•
•
•
•
Estudio invasivo, de alta sensibilidad y especificidad.
Ascendente o descendente
Defecto de llenado en 2 proyecciones.
Complicaciones:
• Anafilaxia
• Nefrotoxicidad
• Trombosis
PARACLÍNICA
Pletismografía de Impedancia:
• Método indirecto, no invasivo.
• Mide cambios en volumen del miembro
• Menor sensibilidad en sector distal.
PARACLÍNICA
• Doppler:
Rápido y sensible.
Valora flujo venoso:
- Espontáneo
- Variación respiratoria.
- Con compresión venas
Pierde sensibilidad en:
- Ejes distales
- Oclusión parcial
- Sindromes postflebíticos.
PARACLÍNICA
• Ecografía: estudio no invasivo.
Valora:
- Etapa evolutiva de la trombosis.
- Topografía y extensión.
Sensibilidad 93 %
Especificidad 99 %
Limitado en:
- obeso
- gran masa muscular
- pelvis.
PARACLÍNICA
• EcoDoppler:
-METODO DE ELECCIÓN
-Asocia propiedades hemodinámicas (doppler)
con morfológicas (ecografía)
-El color permite diferenciar arteria de vena.
Sensibilidad 98 %
Especificidad 95%
TRATAMIENTO
Objetivos
• Control de la trombosis primaria.
• Prevención eficaz de la embolia pulmonar.
• Prevenir secuelas postrombóticas.
TRATAMIENTO MÉDICO
• OBJETIVO:
• Evitar estasis venosa:

NO reposo en cama

Deambulación precoz

Vendaje elástico y anticoagulación.
• Disminuye el riesgo de:
•
•
•
Embolias.
Muerte en agudo.
Síndrome postrombótico.
ANTICOAGULACIÓN
Contraindicaciones:
Absolutas
• Hemorragia activa
• Neurocirugía reciente
• Hemorragia cerebral y subaracnoidea.
Relativas
• Cirugía
• Hemorragia digestiva
• A.V.E.
recientes
ANTICOAGULACIÓN
• Heparina no fraccionada:
•
•
•
Bolo 80 U/kg
Mantenimiento 18 U/kg/hora
Control con KPTT
• Heparina de Bajo Peso Molecular:
•
•
•
•
Dosis: Enoxaparina: 1 mg/kg/12h
Menor riesgo de hemorragia.
No requiere control.
Fácil administración.
ANTICOAGULACIÓN
• Warfarina:
• Superponer a Heparina ( día 1 o 2)
• Dosis: 5 mg /día
• Control con INR
• Suspender Heparina con INR>2, por 48 horas.
• Continuar con Warfarina por 3 a 6 meses.
ANTICOAGULACIÓN
• Complicaciones:
* Hemorragia
* Osteoporosis: vinculado a dosis y tiempo.
* Trombocitopenia
- Precoz: reversible.
- Tardía: severa, inmune.
FIBRINOLÍTICOS
• Estreptocinasa
• Uroquinasa
• tPA.
-Poco usados en el medio.
-Antes de las 48 horas.
-2 a 5 veces más riesgo de hemorragia que la anticoagulación.
-Eficacia aún no comprobada.
FILTRO DE VENA CAVA
Indicaciones:
- Contraindicación de anticoagulación.
- Pacientes anticoagulados con:
*Complicación hemorrágica
*Embolia pulmonar recurrente
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Directiva
Interrupción de VCI con dispositivo.
Inclusión trans-venosa de filtro en VCI.
Evita embolia pulmonar en 96 %
Mantiene permeabilidad de VCI 95 %
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Tipos de filtros:
-
Cónicos:
*Greenfield de A.Inoxidable/titanio
- Compartimentan VCI
*Nido de pájaro, Gunther, etc.
• Filtro Seguro
- Fácil inserción.
-
Permeabilidad a largo plazo.
Evitar embolia pulmonar.
Estabilidad de posición.
No erosionar pared venosa.
FILTRO DE GREENFIELD
COMPLICACIONES
Mortalidad menor a 1 %
10 % TEP recurrente
Trombosis Cava
Migración del filtro
Penetración en pared venosa y retroperitoneo.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Trombectomía:
• Indicaciones:
- TVP femoro-ilíaca reciente en paciente joven y en
que trombosis se propaga a pesar de la
anticoagulación.
- Flegmasia Cerulea Dolens.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Trombectomía:
• Táctica:
- Extirpar trombo en etapa no adherente,
preservando válvulas.
• Técnica
- Flebotomía femoral, trombectomía.
- ¿FAV?
PROFILAXIS
• Indicaciones:
Paciente con Factores de Riesgo.
* Evitar estasis.
* Isocoagulación con HBPM
Dosis: 1mg/kg/día
COMPLICACIONES
• Embolia Pulmonar:
Riesgo de TEP
- TVP pierna <5 %
- TVP ileo-femoral 9-18 %
- TVP de VCI 23-34 %
Clínica: Disnea - Polipnea.
Hemoptisis
Dolor Pleurítico
1/3 infarto Pulmonar.
COMPLICACIONES
Paraclínica:
Rx de Tórax.
Centellograma de Perfusión.
Centellograma V/Q
Tratamiento: Anticoagulación por 6 meses.
COMPLICACIONES
• Sindrome Postrombótico:
Frecuencia- 50 % de las TVP
Etiología- HT venosa secundaria
destrucción valvular.
Fact. Riesgo- IMC > 22
Recurrencia ipsilateral.
Trombosis proximal.
COMPLICACIONES
Clínica:
Dolor.
Edema.
Trastornos Tróficos.
Várices no sistematizadas.
Tratamiento:
Profilaxis de TVP
Venda Elástica, ejercicio.
Desconexión de sist.Profundo y superficial.
COMPLICACIONES
Tratamiento:
Profilaxis de TVP
Venda Elástica, ejercicio.
Desconexión de sistemas profundo y superficial.
TROMBOSIS VENOSAS
PROFUNDAS
-MIEMBROS SUPERIORES-
CLASIFICACIÓN
Primarias 5 %
- Por compresión local o movimientos
inusuales.
- Joven.
Secundarias 95 %
- VVC.
- Tumores (Pancoast, mama, mediastino).
- Fractura de Clavícula.
- Anomalía congénita
TOPAGRAFÍA
• Subclavia
• Axilar
• Humeral
• Yugular
73.5 %
46.9 %
26.5 %
24.5 %
CLÍNICA
• Asintomáticas
• Sintomáticas:
Dolor
Edema
Circulación venosa visible
Parestesias
• Complicaciones:
TEP 12 - 36 %
Incapacidad funcional (25-47%)
PARACLÍNICA
• EcoDoppler
• Flebografía:
de elección en sector Subclavio proximal,
Tronco Braquiocefálico y VCS.
TRATAMIENTO
• Médico:
Eliminar causa de oclusión.
Anticoagulación: Heparina-Warfarina.
• Quirúrgico:
Decompresión quirúrgica.
Resección de 1ª costilla y escaleno anterior.
TROMBOSIS VENOSAS
SUPERFICIALES
TROMBOFLEBITIS
TROMBOFLEBITIS
• Definición:
Inflamación local de vena superficial.
En general aséptica.
MMSS- por VVP prolongada o
sustancias químicas.
MMII- complicación de varices.
TROMBOFLEBITIS
Etiología:
*MMSS:
- VVP prolongada o sustancias químicas.
*MMII:
- Complicación de várices.
TROMBOFLEBITIS MIGRATORIA
Colagenopatías.
Afección maligna visceral
BIBLIOGRAFÍA
• Diagnóstico y tratamiento en cirugía vascular.
Dean,R. 1ªedición.1997
• Principios de Cirugía. Schwartz,S. 6ªedición
1995.
• Tratamiento Quirúrgico de la enfermedades
venosas. Raju,S. 1ª edición en español. 1999.