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Título
Filtro de vena cava recuperable en pacientes de alto riesgo para la enfermedad
tromboembólica venosa.
Autores
Marc Sirvent i González
Lucía Inés Martínez Carnovale
Meritxell Davins Riu
Josep Maria Romero Carro
Pere Altés Mas
Jordi Villalba Auñón*
José Román Escudero Rodríguez
Centro de trabajo
Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular
*
Servicio de Radiología.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Universidad Autònoma de Barcelona
Calle Sant Antoni Maria Claret 167
08025 Barcelona
Conflicto de intereses
Ninguno
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Título
Filtro de vena cava recuperable en pacientes de alto riesgo para la enfermedad
tromboembólica venosa.
Resumen
Introducción. La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), que comprende la
trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP), es un
problema médico importante por tratarse de una entidad frecuente y potencialmente
grave. Muchos autores la consideran una enfermedad crónica debido a que, una vez
suspendida la anticoagulación, recidiva en un porcentaje muy elevado. En múltiples
ocasiones para obtener una relación riesgo/beneficio favorable en el tratamiento de la
ETEV se tiene que recurrir a estrategias terapéuticas complejas.
Caso clínico. Varón de 74 años anticoagulado con heparina de bajo peso molecular
(HBPM) por presentar fibrilación auricular (ACxFA) de debut, secundaria a anemia
ferropénica. Durante el ingreso para el estudio de la anemia y síndrome tóxico, presenta
episodio de hematoquecia abundante que obliga a suspender la anticoagulación. En la
fibrocolonoscopia (FCC) se objetiva neoplasia ulcerada. Previo a la cirugía oncológica
el paciente es diagnosticado, mediante eco-döppler, de TVP poplítea derecha. Ante la
contraindicación de descoagulación a dosis totales por el sangrado activo y la necesidad
de intervención quirúrgica de su neoplasia, se decide la colocación de un filtro de vena
cava inferior recuperable como profilaxis de TEP. Tras la cirugía y 2 semanas después
de reiniciarse la terapia antitrombótica, se programa la retirada del filtro que no se
realiza debido a la presencia en la cavografía inicial de material trombótico en el interior
del dispositivo y en la vena cava inferior. El paciente presenta seis horas después del
procedimiento, a pesar de una correcta profilaxis antitrombótica, una flegmasia cerúlea
dolens en la extremidad contralateral a la punción venosa. Evolución correcta al
introducir de nuevo la descoagulación a dosis altas.
Conclusión. La colocación de filtros de vena cava en un contexto clínico bien
seleccionado parece ser una buena opción para prevenir el tromboembolismo pulmonar.
Sin embargo, su inserción no reemplaza a la anticoagulación eficaz en el tratamiento
del proceso trombótico primario.
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Palabras clave
Trombosis venosa profunda; anticoagulación; filtro recuperable de vena cava; profilaxis
del tromboembolismo pulmonar; neoplasia de colon.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), que comprende la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP), es un problema
médico importante por tratarse de una entidad prevalente y potencialmente grave.
Constituye la tercera causa de mortalidad en el mundo occidental, sólo por detrás de los
síndromes coronarios agudos y los accidentes vasculares cerebrales. Además se asocia
a una marcada morbilidad, que se debe al carácter recurrente de la enfermedad y a la
aparición del síndrome postrombótico en la TVP y de la hipertensión pulmonar en el
TEP, provocando con frecuencia incapacidad laboral y elevados costes socio-sanitarios.
La fisiopatología de la ETEV es en parte conocida. Según la tríada de Virchow,
en la génesis de la ETEV colaboran la éstasis venosa (inmovilización), la lesión
endotelial (mecanismo por el que actúan el envejecimiento, la cirugía o algunos
fármacos como los quimioterápicos) y los factores procoagulantes (situaciones como el
cáncer, el embarazo, la cirugía, la toma de anticonceptivos orales provocan la liberación
de sustancias procoagulantes). En cualquier caso, es muy probable que la aparición de
la ETEV dependa de la suma de varios factores, cuyo efecto aditivo acabará
desencadenando la trombosis venosa.
Presentamos el caso complejo de un paciente de alto riesgo para la ETEV (edad
avanzada, neoplasia activa, inmovilización) en el que la anticoagulación está
contraindicada por hemorragia digestiva baja severa y necesita ser sometido a cirugía
por neoplasia de colon. Esto conlleva la suspensión temporal de la terapia
antitrombótica
y la colocación de un filtro de vena cava inferior, a priori no
permanente.
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CASO CLÍNICO
Varón de 74 años, sin alergias medicamentosas conocidas, exfumador, con
antecedentes personales de dislipemia, hiperplasia benigna de próstata, glaucoma,
hipoacusia y gonartrosis bilateral, diverticulosis colónica y fisura anal. Intervenido
quirúrgicamente hace doce años en nuestro centro por aneurisma de aorta
toracoabdominal (Crawford I) mediante bypass aortoaórtico con circulación
extracorpórea parcial. En tratamiento con latanoprost 50 mcg/1 ml 1 gota cada noche en
cada ojo, simvastatina 20 mg/día y tamsulosina clorhidrato 0’4 mg/día.
El paciente acude a urgencias remitido desde su centro de atención primaria por
síndrome tóxico y ACxFA rápida, no conocida previamente, mal tolerada y secundaria
a una anemia ferropénica (hemoglobina 79 g/L, VCM 71 fl, HCM 22 pg, CHCM 307
g/L). Se trasfunden 2 concentrados de hematíes, se controla la frecuencia cardíaca con
amiodarona y se pauta anticoagulación con enoxaparina 70 mg/12h que a las 24h es
suspendida por hematoquecia importante. En la FCC se halla una tumoración ulcerada
y con restos hemáticos en el ángulo hepático del colon que se biopsia. El diagnóstico
anatomopatológico es de adenocarcinoma moderadamente diferenciado infiltrante.
Previo a la cirugía oncológica se consulta a cirugía vascular por edema, dolor y
empastamiento en la pierna derecha y el paciente es diagnosticado, mediante ecodöppler, de TVP poplítea derecha. Ante la contraindicación de descoagulación a dosis
totales por el sangrado activo y la necesidad de intervención quirúrgica de su neoplasia,
se decide la colocación percutánea de un filtro de vena cava inferior recuperable
(OPTEASE®, Cordis,) como profilaxis de TEP (Fig. 1.). El dispositivo se inserta
correctamente en posición infrarenal. Posteriormente se realiza hemicolectomia derecha
laparoscópica. La evolución es buena y el paciente es dado de alta al noveno día
postoperatorio con bemiparina 7500 UI/24h.
A las 2 semanas de reiniciarse la terapia antitrombótica se programa de forma
ambulatoria la retirada del filtro, que no se realiza debido a la presencia en la cavografía
inicial de material trombótico en el interior del dispositivo y en la vena cava inferior
(Fig. 2.). El paciente presenta seis horas después del procedimiento, a pesar de una
correcta profilaxis (la noche anterior se disminuyó la bemiparina a 3500 UI), una
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flegmasia cerúlea dolens en la extremidad contralateral a la punción venosa. Evoluciona
favorablemente al introducir de nuevo la anticoagulación a dosis altas por lo que es
dado de alta en el día siguiente al procedimiento.
DISCUSIÓN
El tratamiento de elección de la ETEV consiste en la terapia antitrombótica con
heparina durante los primeros días y posteriormente, si no hay contraindicación, con
anticoagulantes orales hasta completar la duración del mismo. Sin embargo, a veces nos
vemos imposibilitados a aplicar este tratamiento, por lo que debemos buscar alguna
alternativa para la profilaxis del tromboembolismo pulmonar, como puede ser la
interrupción de la vena cava (VC). Ésta está indicada en algunas situaciones especiales
de la práctica clínica como son1:
 Contraindicación de la anticoagulación.
 ETEV recurrente a pesar de una correcta terapia antitrombótica.
 Complicación significativa de la anticoagulación.
 Imposibilidad de lograr una correcta anticoagulacion (infra o supra
descoagulación).
 Como indicación relativa, y por tanto discutible, se podría considerar la
pobre reserva cardiopulmonar.
En el pasado, la interrupción de la VC se conseguía mediante la colocación de
clips o la ligadura quirúrgica de la misma. Actualmente, este procedimiento se realiza
con la inserción percutánea (por punción venosa femoral o yugular) de filtros de vena
cava (FVC), los cuales pueden ser permanentes o recuperables. Éstos últimos estarían
reservados para pacientes en los que la contraindicación de anticoagulación es limitada
en el tiempo: postraumáticos; post-operados con ETEV que no pueden ser
descoagulados por la reciente cirugía; o en pacientes que precisan una intervención
quirúrgica que no se puede diferir hasta completar la duración de la terapia
antitrombótica, como es el caso de nuestro paciente. En el resto de los casos debemos
optar por un FVC permanente2.
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Las contraindicaciones para la colocación de FVC son: pacientes con
enfermedad infecciosa incontrolada; diámetro de vena cava inferior superior a 30 mm;
hipersensibilidad demostrada a alguno de los componentes del dispositivo;
contraindicación para procedimientos bajo fluoroscopia3.
Muchos pacientes oncológicos son candidatos a la implantación de FVC pues en
ellos la incidencia de TVP y TEP es mucho mayor que en pacientes sin neoplasia, existe
más recidiva trombótica a pesar de un correcto tratamiento con HBPM, mayor riesgo de
sangrado y, como en el caso de nuestro paciente, la necesidad de cirugía impostergable4.
La utilidad de los FVC es la profilaxis del TEP; no obstante, poseen un efecto
negativo (sobretodo más allá de los 6 meses) en cuanto al riesgo de TVP ya que al ser
un material extraño se han descrito trombosis del dispositivo y de la VC5. Por otro lado,
las recurrencias trombóticas suelen ser dentro del primer mes de tratamiento, o cuando
se suspende éste, y las contraindicaciones de la anticoagulación son mayoritariamente
temporales; de esta manera, los FVC recuperables son útiles para prevenir las recaídas
durante el periodo de mayor riesgo tromboembólico (el primer mes) sin aumentar
excesivamente el riesgo de trombosis de vena cava si se retira antes de los seis meses6.
En la literatura se hallan estudios con los distintos tipos de filtros recuperables
disponibles en el mercado que tienen como objetivo ilustrar cuál es el mejor momento
para retirarlos en función de la relación riesgo/beneficio; de ellos se deduce que el
periodo ideal discurre desde los 14 días hasta los 6 meses dependiendo de los diferentes
modelos1,7. No obstante, Kirilcuk et al aseguran que el 50% de los dispositivos
recuperables, no son finalmente retirados2.
Respecto a la terapia antitrombótica en los pacientes a quienes se les indica la
implantación de FVC, en los estudios actuales se recomienda continuar con la misma si
no existe contraindicación porque el dispositivo es efectivo para prevenir el TEP pero
no trata la TVP. Harris et al estudiaron pacientes con FVC y hallaron un alto porcentaje
de flegmasia cerúlea dolens en sujetos sin anticoagulación, por ninguna en los
anticoagulados; concluyeron que, salvo contraindicación, los pacientes deben seguir
descoagulados para tratar el proceso trombótico primario8. En el caso que nos ocupa, se
decidió disminuir la HBPM a dosis profilácticas el día previo al intento de retirada del
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filtro; ésta es una cuestión a valorar, teniendo en cuenta que el paciente desarrolló una
flegmasia cerúlea dolens.
En resumen, la colocación de filtros de vena cava en un contexto clínico bien
seleccionado parece ser una buena opción para prevenir el tromboembolismo pulmonar.
Sin embargo, su inserción no reemplaza a la anticoagulación eficaz en el tratamiento del
proceso trombótico primario.
BIBLIOGRAFÍA
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inferior vena cava filters really temporary? The American Journal of Surgery
190 (2005) 864–870.
3. Libro de instrucciones del filtro de vena cava recuperable OPTEASE® de
Cordis.
4. Stein PD, Beemath A, Meyers FA, Skaf E, Sanchez J, Olson RE. Incidence of
venous thromboembolism in patients hospitalized with cancer. Am J Med. 2006
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of caution. J Vasc Surg. 1995 Nov;22(5):606-11.
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Fig. 1. Cavografía donde se observa la inserción del filtro de vena cava recuperable (flecha blanca) en
posición infrarenal (flecha negra).
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Fig. 2. Cavografía donde se visualiza trombosis en el interior del filtro y en la vena cava inferior.
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