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PROFILAXIS DE ETEV EN PACIENTE EPILEPTICO CON HEMATOMA SUBDURAL
¿LO ESTAMOS REALIZANDO CORRECTAMENTE?
INTRODUCCION:
La incidencia de lesiones postraumáticas en epilépticos varía mucho según los estudios; y
depende de la frecuencia de crisis epilépticas, la historia de crisis generalizadas y el
número de fármacos antiepilépticos1. Un 3'8% de las lesiones cerebrales tras un
traumatismo craneoencefálico suceden en pacientes epilépticos 2.
Un 20% de los TCE (traumatismos craneoencefálicos) en EEUU llevan asociadas lesiones
cerebrales3
La incidencia de TVP (trombosis venosas profunda) en España se estima en unos
600.000 casos anuales. Sin profilaxis la incidencia de TVP hospitalaria confirmada
objetivamente es del 10-40%. La mayor parte de la ETEV (enfermedad tromboembólica
venosa) sintomática se produce después del alta hospitalaria, por tanto si no se previene
la ETEV existe también la posibilidad de retraso en el alta o de reingreso en el hospital,
complicaciones por el tratamiento anticoagulante, mayor riesgo de morbilidad a largo
plazo por el síndrome postrombótico (SPT) y trombosis recurrente, todo ello
consecuencias tardías de una profilaxis insuficiente que a menudo se pasa por alto 4.
Un elevado porcentaje de las ETEV se debe a factores de riesgo adquiridos como cirugía,
traumatismos, enfermedad médica aguda etc. Actualmente los pacientes hospitalizados
presentan mayor riesgo trombótico que en el pasado por una serie de factores: edad más
avanzada, mayor prevalencia de cáncer, procedimientos quirúrgicos más amplios y
estancias en UCI más prolongadas4.
CASO CLINICO
Varón de 70 años, que solicita atención domiciliaria por dolor e hinchazón de la pierna
izquierda tras 25 días de ingreso hospitalario. Había sido dado de alta 10 días atrás, y
empezó con sintomatología hacía 1 semana.
Antecedentes personales: epilepsia, dislipemia, plaquetopenia, antecedentes de diversas
contusiones por crisis epilépticas generalizadas.
A la exploración se aprecia gran simetría de miembros inferiores, con mayor diámetro
desde la raíz del miembro inferior izquierdo, edema y empastamiento en muslo y pierna y
dolor a la presión.
Previamente estuvo ingresado (21 días) por un TCE con hematoma subdural, hemorragia
subaracnoidea con fractura de hueso temporal y peñasco derecho en contexto de
traumatismo por crisis convulsiva. Debido a la contraindicación para cualquier uso de
anticoagulantes no se realizó ningún tipo de profilaxis ETV farmacológica, no refiere haber
utilizado medias de compresión elástica ni otro sistema de profilaxis mecánica.
De acuerdo con los Criterios de Wells5 (5 puntos) se sitúa al paciente como de
probabilidad alta para padecer una TVP, por lo que se traslada a urgencias del Hospital
con la sospecha de Flegmasía Cerúlea Dolens por TVP de miembro inferior izquierdo.
Se confirma en urgencias. Destacar los siguientes resultados analíticos: Dímero D 5103
ng/mL, plaquetopenia 90 mil/microL y ECO-doppler:
Signos de TVP a las maniobras de compresibilidad y estudio doppler color en vena ilíaca
común, ilíaca externa, femoral común, femoral superficial y profunda izquierdas.
Trombosis del cayado y de la safena interna hasta tercio medio del muslo izquierdo.
Líquido en el tejido celular subcutáneo del muslo y pierna izquierdos.
Dada la presencia de TVP extensa con afectación iliaca y riesgo elevado de
tromboembolismo pulmonar (TEP) se solicita angio TC de arterias pulmonares que
descartó TEP.
ABSOLUTAS
Diátesis hemorrágica
Alergia al fármaco
Hemorragia activa: ulcus sangrante, neoplasia ulcerada, retinopatía hemorrágica,hemorragia intracerebral
Aneurisma intracerebral
HTA severa no controlada
Embarazo (primer trimestre y a partir de la semana 36)
RELATIVAS
Trastornos de la marcha
Enfermedad hepática o renal severa
Aneurisma de aorta
Cirugía reciente de sistema nervioso central u oftalmológica
Historia anterior de hemorragia
Patología digestiva potencialmente sangrante
Esteatorrea
Alcoholismo
Deficiencia mental
Tendencia al suicidio
Mal cumplidor
Escaso apoyo sociofamiliar
Riesgo de caídas o traumatismos
Embarazo (segundo y tercer trimestre, hasta la semana 36)
Tabla 1. Contraindicaciones para anticoagulación.
El paciente presenta una contraindicación absoluta para la anticoagulación, dado el
antecedente reciente de hemorragia cerebral, así como una plaquetopenia, por lo que se
decide ingreso en Medicina Interna y colocación de filtro temporal de vena cava. Se
coloca dicho filtro por debajo de las venas renales y se retira 2 meses después, se
mantuvo anticoagulación con enoxaparina hasta pasados 4 meses más y se recomendó
media elástica que aún lleva.
Como única sintomatología de síndrome postrombótico queda un leve edema vespertino
tras 6 meses del diagnóstico de TVP. El paciente ha recuperado su funcionalidad
completamente.
DISCUSION:
La incidencia de ETEV en pacientes hospitalizados sin profilaxis es de hasta un 40% La
hemorragia intracraneal es una contraindicación absoluta para el uso de anticoagulantes y
antiagregantes durante el período de 3 meses6, 7, 8(Tabla 1).
Como alternativa a la anticoagulación farmacológica, existen varias medidas mecánicas
de prevención de ETEV que incrementan el flujo venoso eferente y/o reducen la
insuficiencia venosa, así previenen la éstasis venosa.
Entre dichas estrategias de prevención mecánica se encuentran las medias de
compresión gradual (MCG), la compresión mecánica intermitente (CNI) y la bomba
venosa plantar (BVP).
Las medias de compresión gradual por sí solas son ineficaces para prevenir la trombosis
venosa profunda9.
En un ensayo aleatorizado se ha demostrado que la compresión neumática intermitente
combinada con medias elásticas es superior al empleo de las medias elásticas solas para
reducir la aparición de trombosis venosa profunda asintomática tras la HIC (hemorragia
intracerebral) (4,7% frente a 15,9%) 10.
Es menos claro, sin embargo, el papel de la adición de anticoagulación a la compresión
neumática. En dos estudios aleatorizados pequeños se observó una ausencia de
diferencias en la incidencia de trombosis venosa profunda, y no hubo aumento alguno de
las hemorragias, en los pacientes tratados con dosis bajas de heparina subcutánea
iniciadas el día 4 o el día 10 tras la HIC11,12. En un estudio no controlado del tratamiento
iniciado el día 2 se observó una reducción de la enfermedad tromboembólica sin aumento
del resangrado11.
En los pacientes con HIC debe aplicarse compresión neumática intermitente para la
prevención del tromboembolismo venoso, además de medias elásticas, con un grado de
recomendación Clase I, Nivel B13. Tras documentar el cese de la hemorragia, puede
considerarse el uso de dosis bajas de heparina de bajo peso molecular o heparina no
fraccionada subcutánea, para la prevención de ETEV en pacientes que no tienen
movilidad después de transcurridos de 1 a 4 días tras el inicio (Clase IIb; Nivel de
evidencia B).
Figura 1. Dispositivo de compresión Neumática Intermitente
Un metaanálisis prospectivo desarrollado por Cochrane demostró que la combinación de
compresión elástica con anticoagulancion es superior a la compresión elástica aislada
para prevenir TVP y TEP. Y la profilaxis farmacológica aislada es inferior a la combinada
para TVP, pero no significativo para TEP14.
Según la última guía de la ACCP15 la estrategia de elección de prevención de ETEV en
estos pacientes es la compresión neumática intermitente (grado de evidencia 2C) al
menos 18 horas al día, como alternativa se pueden utilizar medias de compresión gradual
con compresión en pantorrillas de 18-22 mmHg extendidas hasta muslo. Una vez
asegurada la hemostasia se debe iniciar HBPM durante el tiempo de inmovilización.
Aunque el riesgo hemorrágico de prevención con HBPM se puede estimar bajo en
determinados casos las consecuencias de un resangrado son potencialmente graves por
lo que no parece justificado asumir el riesgo de usar HBPM en estos pacientes.
Los dispositivos de compresión mecánica tienen la ventaja de que carecen de riesgo
hemorrágico; pero dado que presentan problemas para un cumplimiento y ajuste óptimos,
de forma aislada sólo constituyen una opción preferente en pacientes con elevado riesgo
hemorrágico, si bien pueden considerarse en combinación con los métodos
farmacológicos en pacientes de muy alto riesgo trombótico.
En nuestro medio es poco habitual la utilización de dispositivos de compresión neumática
intermitente. De forma progresiva se van incorporando a nivel hospitalario y son
necesarias medidas de concienciación en los diversos servicios y niveles asistenciales.
CONCLUSIÓN:
La mayoría de ETEV sintomáticas se producen tras el alta hospitalaria. La prevención de
ETEV intrahospitalaria está fuertemente instaurada y protocolizada en nuestro medio. Sin
embargo la prevención de la ETEV en pacientes con contraindicación para el uso de
HBPM, como es el caso de la hemorragia intracraneal, tiene unas particularidades que
merecen ser revisadas y parece ser un problema infravalorado en nuestro medio.
Los dispositivos de compresión mecánica han demostrado eficacia y en los pacientes con
HIC debe aplicarse compresión neumática intermitente para la prevención del
tromboembolismo venoso, además de medias elásticas (Clase I; Nivel de evidencia B).
El uso de sistemas de prevención mecánica de demostrada eficacia debería estar tan
presente en nuestra práctica clínica como los medios de prevención farmacológica. Este
tipo de dispositivos son utilizados a nivel hospitalario de una manera heterogénea siendo
unos sitios más sensibles que otros a este tipo de dispositivos de prevención.
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