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Medicina de Emergencia en los
Estados Unidos: Pasado,
Presente y Futuro
Kenneth V. Iserson, M.D., MBA, FACEP
Profesor de la Medicina de Emergencia
Universidad de Arizona
Tucson, AZ, EE.UU.
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Hoy, hablaré con ustedes acerca de la
medicina de emergencia en los Estados
Unidos: Su pasado, presente y futuro.
Esta es una historia que conozco muy
bien, por mi experiencia personal.
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Los médicos de
emergencia hoy son
reconocidos por sus
colegas y la
comunidad, como una
especialidad vital
dentro de la medicina
en Estados Unidos,
Canadá, y Australia.
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Alcanzarlo ha demandado más de dos décadas,
pero llegamos – y continuamos avanzando.
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Voy a describir la historia de la medicina de
emergencia en los Estados Unidos, en parte, a través de
mis propias experiencias profesionales, ya que he sido
parte de ella, durante la mayor parte de su existencia.
Lamento tener que decirlo, pero soy uno de los “viejos
muchachos” de medicina de emergencia.
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EL PASADO
A fines de 1960, muchos hospitales no tenían
departamentos de emergencia y los que si
tenían, contaban con médicos de todas las
especialidades disponibles de planta. Tampoco
existían normas para el cuidado de emergencia,
y los resultados clínicos variaban enormemente.
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Los profesionales médicos empezaron a
comprender que el cuidado de la emergencia
requería destrezas propias, distintas de aquellas
empleadas en la práctica de la medicina general. Sin
embargo, en ese tiempo ninguna residencia tenía
programas educativos o publicaciones dedicadas a la
enseñanza de dichas prácticas.
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Cuando el Congreso aprobó las leyes que
requerían la creación de servicios médicos
de emergencia, algunos grupos pequeños de
médicos empezaron a desarrollar métodos
propios para mejorar los cuidados de
emergencia ofrecidos a los pacientes.
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En 1968, 8 médicos
formaron el Colegio
Americano de Médicos de
Emergencia ([ACEP]
American College of
Emergency Physicians) con
el objetivo de educar a los
médicos que practicaban la
medicina de emergencia y
mejorar el nivel de cuidados
de emergencia en los
Estados Unidos.
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En ese tiempo, los servicios de ambulancia eran
operados por empresas funerarias – resultando en
permanentes conflictos de interés, entre ellos y el sistema de
salud. Los operadores tenían poco o ningún entrenamiento,
no podían comunicarse directamente con los hospitales,
viajaban en la ambulancia cumpliendo solo su función
específica como cualquier operador, tal como lo hace un
bombero, un director de pompas fúnebres, o un camillero.
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En 1967, me asocié al Escuadrón de Rescates
Wheaton, uno de los servicios más avanzados de
ambulancias en el país por aquella época. Fue entonces
donde aprendí la técnica básica de primeros auxilios,
partos de emergencia, y una nueva y escandalosa técnica
de reanimación, CPR. También comenzé a amar la
medicina, especialmente la medicina de emergencia.
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Al ingresar a la escuela de medicina en 1971, descubrí
que no existían programas de entrenamiento avanzado para
los medicos de emergencia. No obstante, estando en la
Universidad de Maryland, conocí una nueva especialidad: el
Trauma quirúrgico, por medio de mi trabajo en una nueva y
revolucionaria Unidad asistencial: la unidad de ShockTrauma. Por lo tanto, decidí seguir ese camino – ser un
cirujano de trauma (¿o de urgencia?).
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Poco después, recibí una carta del Dr. R. R.
Hannas, uno de los fundadores de medicina de
emergencia, donde me informaba que unas
residencias de medicina de emergencia estaban por
comenzar. Pero habiendo puesto mi vista en el
trauma quirúrgico, inicié un internado de cirugía en la
Clínica Mayo en 1975. La cirugía me aburría.
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Durante mi agitado año de internado, envié
solicitudes de ingreso a los seis programas de
residencia de medicina de emergencia. En 1976,
inicié mi primer año de un programa de dos en la
Universidad de Cincinnati, el primer programa de
medicina de emergencia en el mundo.
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Fui parte de la cuarta promoción de esa residencia; la
primera contó con un sólo asistente. Casi a diario, durante
mi residencia, me preguntaban: “¿Porqué no inicias una
VERDADERA especialidad?” “ La Medicina de emergencia
es únicamente para doctores de segunda clase y para los
que no pueden avanzar en la medicina.”
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ACEP ya estaba trabajando: publicando la Revista del
Colegio Americana de Médicina de Emergencia (Journal of
Emergency Medicine) (posteriormente denominado los
Anales de la Medicina de Emergencia [Annals of Emergency
Medicine]), promoviendo el establecimiento de
organizaciones estatales, celebrando conferencias
nacionales, aumentando la conciencia pública-política sobre
la medicina de emergencia y temas relacionados con la
salud pública.
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Lo que es más importante, desarrollando líderes en la
especialidad. Simultáneamente, también había una
organización de enseñanza (la Sociedad de Maestros de
Medicina de Emergencia [Society of Teachers of Emergency
Medicine]) también una organización de investigaciones (la
Asociación Universitaria de Medicina de Emergencia
[University Association of Emergency Medicine]),
posteriormente unificadas como Sociedad para Medicina de
Emergencia Académica (Society for Academic Emergency
Medicine [SAEM]).
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A principios de la
carrera los médicos
de emergencia eran
y aún hoy lo son,
una extraña y poco
frecuente raza de
profesionales que no
querían seguir los
pautas de los cursos
clásicos de medicina
– y que vieron lo que
el futuro le tenía
reservado a la
especialidad.
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Al terminar mi residencia
en 1978, me incorporé al
Cuerpo Médico de la Fuerza
Aérea, donde me cuestioné:
“¿Qué es un médico de
emergencia?” Fue una
pregunta que también me
hicieron mi madre, colegas,
y amigos durante las siguientes dos décadas.
Sin embargo, el comandante en el hospital
regional de la Fuerza Aérea me promovió a
jefe de medicina de emergencia.
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En 1979, tomé el primer
examen del Consejo
Americano de Medicina de
Emergencia (American Board
of Emergency Medicine
[ABEM]). Poco después la
especialidad y el Consejo
fueron reconocidos
oficialmente como la
vigésimatercera especialidad
médica de la nación.
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Teniendo la necesidad de mostrarnos como una
especialidad, medicina de emergencia se transformó en
líder en el proceso de certificación médica – usando
métodos de examen validados y novedosos. A todos los
médicos con entrenamiento previo en medicina de
emergencia y los que ingresaron a la especialidad de otras
ramas de la medicina, se les tomó un examen: muy pocos
de los que no estaban entrenados en medicina de
emergencia aprobaron el difícil examen – que entonces,
como hoy, tiene dos componentes uno escrito y otro oral
ambos estandarizados.
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En ese tiempo, nuestra especialidad
recibió un gran impulso cuando el Dr.
Peter Rosen editó un libro, escrito por y
dirigido hacia médicos entrenados en
emergencia. Actualmente se edita su
quinta edición, este consiste en un
manual de tres volúmenes, y es el texto
estándar de la especialidad.
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En 1981, llegue a la Universidad de Arizona para
convertirme en el primer director del programa de
residencia de la universidad, una posición que mantuve
por una década. En esa época, nuestras residencias
eran de dos años después de un internado.
Empezamos con seis
residentes en cada uno
de los dos años.
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De nuestros primeros graduados, uno ganó su
doctorado y hoy es el director de uno de los más
grandes centros de control de venenos. Varios
otros son prominentes miembros de facultades en
programas de residencia de medicina de
emergencia, donde han se han desempeñado
como directores de residencia.
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EL PRESENTE
Gradualmente, el número de médicos de
emergencia entrenados ha aumentado –
primero despacio y luego muy rápido.
Nuestro programa de residencia hoy cuenta
con 12 residentes en cada uno de los tres
años. Entrenamiento en medicina de
emergencia requiere por lo menos tres años,
y algunos programas hasta cuatro.
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Hoy, ACEP representa a casi 20,000
médicos que practican medicina de
emergencia. El programa de televisión “ER,”
ayudó a popularizar una especialidad en fase
de desarrollo rápido. Aunque la mayoría de
médicos de emergencia entrenados en
programas de residencias, primero trabajaron
en grandes hospitales urbanos, hoy finalmente
alcanzaron a los hospitales suburbanos.
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Durante los últimos años, las “guerras
territoriales” con algunos otras especialidades han
disminuido. De hecho, muchos de ellas han llegado a
beneficiarse del desempeño alcanzado por los
médicos de emergencia , especialmente
neurocirujanos, cirujanos de trauma, cirujanos
ortopedistas, pediatras – los cuales se benefician de
la experta evaluación y manejo de los pacientes que
posteriormente tendrán que asistir.
Por ejemplo, en lugar de llamar a un
neurocirujano por cada traumatismo de
craneo, los médicos de emergencia
evalúan y manejan a estos pacientes,
llamando únicamente por aquellos que
necesiten una intervención neuroquirúrgica.
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La desventaja es que muchos de los médicos de
cuidados primarios, especialmente aquellos de
Medicina Interna y Medicina Familiar, derivan a sus
pacientes al departamento de emergencia cuando
sus consultorios están saturados, o cuando están de
vacaciones, o cuando le tienen antipatía al paciente,
o cuando al paciente se le debe practicar un
procedimiento invasivo o este se realiza más rápido
que en los consultorios ambulatorios.
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Con gran números y creciente
diversidad, los médicos de
emergencia se han transformado
en los líderes de todas las fases
de la medicina de cuidados
agudos, incluyendo planificación y
manejo de desastres y en otros
campos de la medicina, tal como
cuidados médicos en buques,
aviones, y en la medicina
aeroespacial. Nuestras subespecialidades ahora incluyen
Medicina del Deporte sin
intervenciones quirúrgicas,
Medicina Hiperbárica & Medicina
Submarina, y Toxicología.
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El creciente campo de la investigacion
alcanzado en medicina de emergencias ha
provocado la edición de nuevas revistas de EM:tal
como Medicina de Emergencia Académica
(Academic Emergency Medicine), Revista de
Medicine de Emergencia (Journal of Emergency
Medicine), Revista Americana de Medicina de
Emergencia (American Journal of Emergency
Medicine), y Clínicas de Medicina de Emergencia de
América del Norte (Emergency Medicine Clinics of
North America). También han surgido Nuevas
organizaciones de medicina de emergencia,
incluyendo el Consejo de Directores de Residencia
(Council of Residency Directors), la Asociación (o
Sociedad) de Residentes de Medicina de
Emergencia (Emergency Medicine Residents
Association), y la Academia Americana de Medicina
de Emergencia (American Academy of Emergency
Medicine) – todas con sus propias circunscripciónes
y agendas.
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EL FUTURO
EE.UU.
El futuro brilla con intensidad para la medicina de
emergencia en los Estados Unidos. Hoy sabemos que, a
pesar de contrarias predicciones, los médicos de
emergencia entrenados en programas de residencias
hoy están ejerciendo sus conocimientos y destrezas
plenamente en terreno y lo continuarán haciendo por el
resto de su carrera. Hoy, no es un “juego de jóvenes.”
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El futura de nuestra especialidad verá a
muchos, o la mayoria, de médicos de
emergencia ramificándose más
allá de los confines estrictos del
departamento de emergencia.
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Por ejemplo, mis otras actividades incluyen:
Direción médic de nuestro grupo regional de búsqueda y rescate en
Arizona.
Dirigir nuestro comité y programa de bioética del hospital universitario
Soy miembro de varios comités editoriales – especialmente por ser médico
especializado en bioética
Dando conferencias frecuentemente
Escrito libros de educación en medicina, bioética, muerte y morir, y otros
temas más populares – o macabros.
La búsqueda de estos intereses por fuera me han ayudado – y a otros médicos
de emergencia – a equilibrar nuestras vidas, a absorber el estrés inherente
de la practica de medicina de emergencia.
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Mientras se hacen cada vez más visibles, practicantes
entrenados en medicina de emergencia harán que la
comunidad y los políticos se hagan concientes de la
trascendencia de nuestra actividad, serán las investigaciones
el motor del nuevo conocimiento en nuestra especialidad. La
investigación que surge de nuestros pacientes,
enfermedades y lesiones que encontramos crece
rápidamente y en los sistemas que utilizamos para
desarrollar al máximo nuestros recursos.
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La influencia de los médicos de emergencia es creciente y
se está volviendo vital en toda la comunidad médica, su
opinión en temas de debate públicos son tomados en
cuenta. Inevitablemente, aumentaremos nuestras subespecialidades, tal vez agregando
informática médica, administración
del sistema médico de emergencia,
o medicina rural.
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Hay una necesidad constante por médicos de emergencia
para tratar al creciente número de pacientes que son vistos en
los departamentos de emergencia en Estados Unidos.
Sin embargo, esta claro que la mayoría de hospitales
pequeños nunca contarán con médicos de emergencia
entrenados, cuyas capacitación para atender y resolver
rápidamente una alta carga de pacientes con diversas
enfermedades agudas y diferentes grados de heridas, no
pueden ser utilizados adecuadamente en dichos centros con
bajo volumen de consultas.
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INTERNACIONAL
Medicina de emergencia se ha convertido en un
pilar de los cuidados médicos en todo Estado
Unidos, Canadá, Australia, y la Gran Bretaña.
Muchos países Europeos y la mayoría de los
países Latino Americanos, como Argentina y
México, han o están desarrollando programas de
entrenamiento en medicina de emergencia. Ningún
país tiene un sistema de entrenamiento idéntico,
más bien cada uno desarrolla un modelo adecuado
con el sistema médico en existencia. www.reeme.arizona.edu
Todos estos
sistemas médicos
inicialmente levantan
barreras contra la
medicina de emergencias – hasta que comprueban lo
mucho que los beneficia a ellos y sus pacientes;
entonces la aceptan. Dinero, por supuesto, es una
barrera significativa para establecer programas
educativos y para retener a médicos entrenados en
emergencia. En los Estados Unidos, ACEP y otras
organizaciones de especialidades han ayudado a los
médicos de emergencia a percibir sueldos
equivalentes a otros especialistas. Esto
también, debe ser una meta a alcanzar en
cada país – paralela a los programas
educativos – para las organizaciones
médicos de emergencia.
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Una nota especial para los colegas de habla
Hispana que tienen intenciones de desarrollar un entrenamiento en
medicina de emergencia parecido al de Estados Unidos, o quienes
quieren saber simplemente como se comparan sus programas con los
de Estados Unidos. Acabo de supervisar un proyecto para traducir una
plantilla usada por todas las residencias de medicina de emergencia en
EEUU, el Modelo Curricular para Medicina de Emergencia traducida a
la lengua Española. Esta disponible, y muchos programas
educacionales de Power Point, en forma gratuita para quien quiera
obtenerla en la Internet, a esta dirección:
http://www.reeme.arizona.edu
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Usted puede utilizar este sitio
para las conferencias y contribuir
a este sitio enviando sus Power Point
habla con: [email protected]
http://www.reeme.arizona.edu
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El futuro para la medicina de
emergencia en los Estados Unidos y el
resto del mundo brilla con intensidad.
No hay duda, habrá obstáculos que
todos nosotros tendremos que
enfrentar. Pero si podemos soñarlo,
podremos hacerlo. Nuestro
deber es mantener vivo
el sueño.
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