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TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
MODALIDADES DIAGNOSTICAS
Dr. Mauricio Saldarriaga L.
Servicio de Emergencias
Hospital México.
San José, Costa Rica.
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Medicina Basada en Evidencia
Lineamientos Basados en evidencia
Nivel I
- Recomendaciones convincentemente
justificables solo en evidencia científica
- Usualmente basados en estudios Clase I o en
evidencia bastante confiable Clase II
Nivel II
- Recomendaciones razonablemente justificables
en evidencia científica o fuertemente apoyada
en opiniones de expertos
- Usualmente basados en estudios Clase II o
incluso Clase III
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Medicina Basada en Evidencia
Lineamientos Basados en evidencia
Nivel III
- Recomendación apoyada en la evidencia
disponible, pero no hay datos científicos
adecuados
- Generalmente basados en estudios Clase III
- Recomendaciones útiles para propósitos
académicos y para guiar investigaciones futuras
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Trauma Abdominal Cerrado
Incidencia alta
Examen físico no confiable (65%), incluso en el paciente alerta(1, 2)
Aprox. 6% requerirán laparotomía
Manejo operatorio o conservador
Modalidad diagnóstica sensible y específica
Lavado peritoneal diagnóstico
Ultrasonido
Tomografía Axial
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(1)
(2)
Mackersie RC. Arch Surg. 124:809. 1989
Schurink G. Injury. 28:261. 1997
Trauma Abdominal Cerrado
EXAMENES DE LABORATORIO
Hemoglobina y hematocrito son importantes debido a los
cambios subsecuentes que estos pueden tener tanto en el
ingreso como control del paciente
La amilasa sérica aumentada sugiere lesión pancreática
esta se eleva 3 horas después del trauma y en
aproximadamente 70% a 85% de los pacientes con trauma
de páncreas mayor
Un aumento de las transaminasas no son un indicativo
fehaciente de lesión hepática sin embargo son una buena
prueba para el monitoreo de los pacientes con trauma
hepático determinado
La necesidad de detectar hematuria microscópica es cada
vez más controversial
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European Journal of Trauma.Num 2, 2002.
Trauma Abdominal Cerrado
RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN:
Se busca aire libre en la cavidad –subdiafragmaticoLa evidencia de fracturas pélvicas, o lesiones de
cuerpos vertebrales alertan a otras lesiones asociadas
casi en el 50% de los pacientes
Se requieren al menos 800 mL de sangre para ser
evidenciados en la radiografía convencional, se
encuentra abolición de la sombra del psoas,
posiblemente la renal y una imagen como en vidrio
esmerilado
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Lavado Peritoneal Diagnóstico
Punción por cuadrantes
20 – 36% falsos (-)
Root HD. Surg. 57:633. 1965
Estudio descriptivo de 28 casos.
Primera descripción del lavado peritoneal
más oscuro
Positivo
que rosado
salmón
CLASE 3
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Trauma Abdominal Cerrado
Precisión del Lavado Peritoneal Diagnóstico
Thal ER
(1973)
Serie de casos
267 ptes
3.5%
3.1%
4.5%
Falsos (+)
Falsos (-)
Complic.
Parvin S
(1975)
Serie de casos
500 ptes
6%
2%
Falsos (+)
Falsos (-)
Mendez C
(1994)
Serie de casos
(con Fx pélvica)
497 ptes
Sensibilidad 94%
Especificidad 99%
VPP
98%
Moore GP
(1997)
Serie retrospectiva
372 ptes
2% Falsos (-) y (+)
0.9-2.4% Complic.
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Lavado Peritoneal Diagnóstico
z
Altamente sensible, alto índice de laparotomías no terapéuticas
Barva C et al.
Can J Surg. 34:442. 1991
CLASE 3
Revisión de 52 casos
21% pacientes manejados no operatoriamente
Conclusión: Considerar estudios diagnósticos adicionales en
pacientes hemodinámicamente estables
Drost TF et al
Am Surgeon. 57:126. 1991
CLASE 2
100 paciente laparotomizados por LPD (+)
40% laparotomías no terapéuticas
Conclusión: LPD no es buen predictor de lesiones significativas en
la laparotomía
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Lavado Peritoneal Diagnóstico
Incidencia de complicaciones es menor si se realiza con
técnica abierta
Evidencia CLASE 1
La inspección visual del LPD es imprecisa y poco apropiada
para toma de decisiones
Evidencia CLASE 2 y 3
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Lavado Peritoneal Diagnóstico
Los falsos positivos aumentan en presencia de Fx pélvica
Evidencia CLASE 3
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Lavado Peritoneal Diagnóstico
Eficaz en diagnóstico de lesiones de víscera hueca
Evidencia CLASE 2 y 3
Superior al TAC en detección de lesión mesentérica
Evidencia CLASE 3
No descarta confiablemente lesiones retroperitoneales
Evidencia CLASE 3
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Trauma Abdominal Cerrado
Lavado Peritoneal Diagnóstico
A pesar de los estudios alternos en trauma
abdominal en recientes estudios autores
recomiendan el LPD cuando se sospecha lesión de
víscera hueca y los hallazgos del US, la T.C. y el
examen físico no son concluyentes
En el paciente inestable con US y T.C
indeterminados el LPD permanece como la
modalidad diagnóstica de elección
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European Journal of Trauma.
Num 2, 2002.
Trauma Abdominal Cerrado
Lavado Peritoneal Diagnóstico
Criterios de positividad están dados cuando
más de 10 cc de sangre son aspirados antes
de instilar el liquido.
Microscópicamente cuando hay más de
100000 eritrocitos, 500 leucocitos, fibras, se
aspira orina, o amilasas están aumentadas
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Num 2, 2002.
Trauma Abdominal Cerrado
Tomografía Computarizada
Inicialmente vista con gran entusiasmo
Requiere un paciente hemodinámicamente estable
Ningún rol en el paciente inestable
Costo alto
El TAC helicoidal ha disminuido
mucho el tiempo requerido para el
estudio, lo cual aumenta su utilidad
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Trauma Abdominal Cerrado
Tomografía Computarizada
Federle MP
1982
Clase 3
200 ptes
Ningún falso positivo o
negativo en pacientes
estables
Peitzman AB
1986
Clase 2
315 ptes
Sensibilidad
Especificidad
97.6%
98.7%
Clancy TV
1993
Clase 3
492 ptes
Sensibilidad
Especificidad
98.4%
99.8%
Sherk J
1994
Clase 3
883 ptes
Sensibilidad
Especificidad
92%
94%
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Trauma Abdominal Cerrado
Tomografía Computarizada
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Trauma Abdominal Cerrado
Tomografía Computarizada
Navarrete
1996
Clase 1
103 ptes
TAC es mejor costo - beneficio que
US y L.P.D.
Breen DJ
1997
Clase 2
31 ptes
Lesiones de víscera hueca son
confiablemente detectadas por TAC
Tsang BD
1997
Clase 3
124 ptes
Medio de contraste oral no es
esencial para el diagnóstico de lesión
intrabdominal
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Trauma Abdominal Cerrado
Tomografía Computarizada
El TAC es notoriamente inadecuado para el diagnóstico de lesiones
mesentéricas
Clase 3
El TAC puede complementar el LPD, particularmente en los casos con lavado
equívoco
Clase 3
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Trauma Abdominal Cerrado
Tomografía Computarizada
La tomografía es además confiable
para clasificar lesiones de vísceras
sólidas y puede ayudar a predecir
el éxito del manejo no quirúrgico de
estas
Clase 2 y 3
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Trauma Abdominal Cerrado
Tomografía Computarizada
Una de las mayores ventajas de la T.C es que esta
puede dar una buena evaluación de las lesiones de
los órganos retroperitoneales y una completa
visualización de los órganos sólidos abdominales
Ha logrado brindar el apoyo necesario en las
lesiones de órganos sólidos para el manejo no
operatorio.
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European Journal of Trauma.
Num 2, 2002.
Trauma Abdominal Cerrado
Tomografía Computarizada
La T.C tiene sus limitaciones en detectar
lesiones en víscera hueca, mesenterio,
vejiga, incluso en páncreas
La T.C esta absolutamente contraindicada
en pacientes con inestabilidad hemodinámica
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Num 2, 2002.
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Trauma Abdominal Cerrado
Indicaciones de Tomografía Computarizada:
Ultrasonido inicial anormal
Hematuria macroscópica
Fractura de pelvis
Seguimiento no operatorio de una lesión de
órgano sólido
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Num 2, 2002.
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Trauma Abdominal Cerrado
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Trauma Abdominal Cerrado
Ultrasonido
Su uso en trauma se inició en los 80´s
Es rápido, no invasivo, no requiere preparación y no requiere movilizar al
paciente de la sala de reanimación
Puede realizarse repetidamente si la condición del paciente cambia
Actuamente el ACS y el ACEP promueven el entrenamiento durante la
residencia de las destrezas en US en situaciones de emergencia
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Trauma Abdominal Cerrado
Sonografía Focalizada para Trauma (F.A.S.T.)
Focused Assesment with Sonography for Trauma
11
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2
2
Trauma Abdominal Cerrado
Sonografía Focalizada para Trauma (F.A.S.T.)
13
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4
Trauma Abdominal Cerrado
F.A.S.T.
Forster R
1992
Clase 3
140 ptes
Sensibilidad
92%
Especificidad 94%
Experiencia mejoraba VPP
Glaser K
1994
Clase 3
1151 ptes
Sensibilidad
Especificidad
VPN
McKenney M Clase 2
200 ptes
1994
Casos y controles (US, LPD, TAC)
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99%
97%
99%
Sensibilidad
83%
Especificidad 100%
1/200 Tx cambió con LPD/TAC
FAST
Ultrasonido:
z
Ventajas:
z
z
z
z
z
z
z
Precisión
Rápido
No invasivo
Repetible
Portátil
No utiliza medio de contraste
ni radiación
Más seguro en embarazo,
coagulopatía y cirugías
previas
z
Desventajas:
z
z
z
z
z
z
z
z
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No determina la etiología
exacta del líquido libre
intraperitoneal
Es dependiente del
operador
Problemas técnicos:
Obesidad
Aire subcutáneo
Gas intestinal
No diferencia entre
sangrado y ascitis
No evalúa el
retroperitoneo
FAST
Identificación de liquido libre intraperitoneal:
z
Halbfass HJ, et al.
z
z
Ma OJ, et al.
z
z
Early detection of hemoperitoneum by ultrasound examination of the right upper
quadrant: a multicenter study. J. Trauma 1996
Porter RS, et al.
z
z
Evaluation of hemoperitoneum using single vs. Multiple view ultrasonographic
examination. Acad. Emerg. Med. 1995
Rozycki GS, et al.
z
z
Ultrasonic diagnosis of blunt abdominal injuries. Fortschr Med 1981
Use of ultrasound to determine the need for laparotomy in trauma patients. Ann.
Emerg. Med. 1997
Arrillaga A. Et al.
z
Increased efficiency and cost-effectiveness in the evaluation of the blunt
abdominal trauma patient with the use of ultrasound.
Am. Surg. 1999
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FAST
Identificación de líquido libre pericárdico:
z
z
z
Paciente hipotenso con trauma penetrante de torso
Signos de taponamiento cardiaco se observan en menos del 40 % de
los casos
La utilidad para contusión no esta clara
Plummer D, et al. Emergency department echocardiography improves
outcome in penetrating cardiac injury.
Ann. Emerg. Med. 1992
Rozycki GS, et al. The role of ultrasound in patient with possible
penetrating cardiac wounds: a prospective multicenter study. J. Trauma
1999
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FAST
Identificación de líquido pleural:
z
z
El ultrasonido es comparable con la radiografía de Tórax
para identificar un hemotórax. No sustituye, sino que es
complemento.
Cantidad de liquido necesario:
z
z
z
z
PA:
AP:
US:
50-100cc
175cc
20cc
Puede diferenciar entre engrosamiento pleural o
contusión pulmonar
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Ma OJ, et al. Trauma ultrasound examination versus
chest radiography in the detection of hemothorax. Ann. Emerg. Med. 1997
FAST
TRAUMA Y EMBARAZO
Principal causa de muerte no obstétrica
Más frecuente la muerte fetal que la materna
La valoración temprana es especialmente importante
Rápida valoración de:
z
z
z
z
Hemoperitoneo
Sangrado intratorácico
FCF
Edad gestacional aproximada
No sirve para diagnóstico de ruptura uterina ni de
desprendimiento de placenta
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FAST
La cantidad de líquido
que es necesario para
detectar por
Ultrasonido es de 100
cc.
Una línea anecóica en
el espacio de Morrison
representa 250 cc de
líquido, 0.5 cm
corresponde a 500 cc.
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FAST
La sensibilidad pude ser influenciada por:
Experiencia del examinador
z Equipo
z Momento y duración del FAST
z Número de exámenes
z Número de áreas examinadas
z Posición del paciente
z
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FAST
Transductor
Convexo
3.5MHz
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FAST
Vista Subxifoidea de cuatro cámaras :
Hallazgos:
Líquido libre
pericárdico
Corte coronal del
corazón
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VISTA SUBXIFOIDEA DE
CUATRO CAMARAS
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FAST
INTERCOSTAL DERECHA Y OBLICUA
DERECHA
Técnica:
z Línea
media axilar
derecha entre la
8va y 11er costilla
con ángulo
oblicuo
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FAST
INTERCOSTAL DERECHA Y OBLICUA
DERECHA
Hallazgos:
Derrame pleural
derecho
z Liq. libre en Morrison
z Liq. libre en
Paracólico derecho
z
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FAST
INTERCOSTAL DERECHA Y OBLICUA
DERECHA
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FAST
INTERCOSTAL IZQUIERDA Y OBLICUA
IZQUIERDA
Técnica:
Línea axilar posterior
izquierda entre la
8va y 11er costilla
con ángulo oblicuo
z Se localiza primero
el riñón y luego el
bazo
z
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FAST
INTERCOSTAL IZQUIERDA Y OBLICUA
IZQUIERDA
Hallazgos:
Derrame pleural
izquierdo
z Liq. libre subfrénico
z Liq. libre en espacio
esplenorenal
z Liq. libre paracólico
izquierdo
z
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FAST
INTERCOSTAL OBLICUA IZQUIERDA
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FAST
PELVICO LONGITUDINAL Y TRANSVERSO
Técnica:
z
z
Colocar el transductor 2
cm por arriba de la
sínfisis púbica sobre la
línea media abdominal
en plano longitudinal y el
indicador hacia la
cabeza
Luego se hace el plano
transversal
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FAST
PELVICO LONGITUDINAL Y TRANSVERSO
Hallazgos:
z
z
z
Líquido (anecóico) bien
circunscrito y contenido
en la vejiga
En las mujeres se
observa el útero
posterior a la vejiga
En hombres se puede
observar la próstata y la
vesículas seminales
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FAST
NEUMOTORAX?
Existen dos técnicas descritas
La técnica realizada con el transductor de alta
frecuencia se basa en la busqueda de la
reververancia del movimiento pleural, utilizando el
modo M, el diagnóstico se realiza cuando se
muestra un patrón lineal, ( no reververancia ), es
importante buscar ademas el destello del
movimiento pleural, imagen en cola de cometa
Estudios se dan cada día más sobre este punto
Stewart W. Emergency Bedside Ultrasound to Detect Pneumothorax
ACAD EMERG MED. 2003;10:91-94
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La técnica basada en larealización con el
transductor de 2.5 a 5 MHz
El transductor se coloca transversalmente
sobre el segundo espacio intercostal en la
linea medioclavicular, la presencia o
ausencia del deslizamiento pulmonar y el
signo de la cola de cometa son los datos más
buscados
Stewart W. Emergency Bedside Ultrasound to Detect Pneumothorax
ACAD EMERG MED. 2003;10:91-94
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FAST
Líquido libre pleural
Hemopericardio
Hemoperitoneo
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FAST
Variantes normales que pueden imitar hallazgos positivos:
Vistas perihepáticas:
z
z
Líquido de vesícula biliar, duodeno, ángulo hepático o la VCI
Grasa intraperitoneal
Vistas periesplénicas:
z
z
Líquido de estómago, ángulo esplénico, VCI o vena porta
Grasa intraperitoneal
Vistas pélvicas:
z
z
Mujer: Líquido en vejiga colapsada, quiste de ovarios
Hombre: Vesículas seminales
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Trauma Abdominal Cerrado
F.A.S.T.
Detectará en la mayoría de los examinadores un mínimo de 200 mL de líq.
Clase 3
Lesiones no asociadas a hemoperitoneo importante pueden pasar por alto
(víscera hueca, diafragma)
Clase 3
Si se contempla el manejo no operatorio, debe realizarse un TAC
Clase 2
LPD puede ser de utilidad aún en el paciente con un US FAST equívoco o
negativo pero con fuerte sospecha clínica de sangrado intrabdominal
Clase 1
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Trauma Abdominal Cerrado
F.A.S.T.
US FAST ha demostrado ser mejor en relación costo - beneficio
que LPD y/o TAC
Clase 2
El nivel de precisión diagnóstica del US FAST es independiente
del examinador luego de haber sido apropiadamente entrenado
y hay estudios con US realizado por cirujanos, médicos de
emergencia y técnicos
Clase 1, 2 y 3
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Trauma Abdominal Cerrado
VENTAJAS DEL US SOBRE AL T.C Y EL LPD
Se realiza en el lugar del paciente
No requiere medios de contraste
No requiere radiación ionizante
No tiene contraindicaciones excepto la necesidad de
laparotomía urgente
No es invasivo
Revela información de tórax, pelvis, pericardio y
retroperitoneo
Evaluación rápida del status del abdomen
Es repetible
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European Journal of Trauma
Num 2, 2002
Trauma Abdominal Cerrado
La resonancia magnética, por su alto costo y difícil
disponibilidad en todos los centros esta relegada su
utilización abierta en el paciente traumatizado. Sin
embargo es la prueba ideal y de elección ante la
sospecha de lesión de diafragma
La angiografía en trauma esta ganando cada día más
importancia tanto para las lesiones de hígado como de
bazo debido que es diagnóstica y aun más importante
terapéutica para embolización
Laparoscopia diagnóstica tiene en la actualidad un valor
dubitativo en métodos diagnósticos en trauma y esta
pasando más bien hacia métodos terapéuticos debido a la
necesidad de anestesia general y lo invasivo del
procedimiento
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Num 2, 2002
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FAST
Líquido libre ?
Trauma abdominal cdo.
Paciente inestable
SI
NO
SOP
SI
L.P.D.
10 mL de sangre
GR 100.000 / mm3
Leucos 500 / mm3
Fibra vegetal
Bilis
NO
Continuar reanimación
Otras causas de shock
LPD
Repetir US
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Continuar reanimación
Otras fuentes de sangrado ?
Repetir LPD ?
Trauma cerrado de abdomen.
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Trauma abdominal estable
SI
EF confiable
Dolor abd,
SI
Fx costales,
Lesión pared abd,
Hallazgos equívocos
NO
FAST / TAC
Lesión víscera hueca
TAC
SI
Líq. Libre ?
Líq. Libre ?
Observar
Lesión víscera sólida
SI
Lesión víscera sólida
SI
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NO
NO
Observación
US control
TAC
SOP
SOP
NO
NO
NO
SI
SI
Considerar manejo
no operatorio
NO
SOP
Observar
Trauma Abdominal Cerrado
RESUMEN:
En el paciente inestable el US es el examen de
elección; nos puede confirmar la necesidad de
laparotomia urgente, si el US es indeterminado el
LPD es la modalidad diagnóstica de elección en
este paciente
Si hay hallazgos ultrasonográficos anormales y el
paciente esta estable o no hay una necesidad
imperiosa de ser llevado a sala de operaciones lo
procedente es realizar una T.C de abdomen
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European Journal of Trauma
Num 2, 2002
Trauma Abdominal Cerrado
RESUMEN:
El LPD estaría indicado en el paciente estable ante
hallazgos de liquido libre por US, si el paciente
requiere ser llevado a Sala de operaciones y no
existe la posibilidad de realizarle una tomografía
El LPD está indicado en el paciente estable en
presencia de trastorno de la conciencia o que el
abdomen no sea valorable y si debe ser llevado a
sala de operaciones por causas extra-abdominales
y no hay posibilidad de realizarle un Ultrasonido
FAST
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Num 2, 2002
Trauma Abdominal Cerrado
Recomendaciones basadas en evidencia
Recomendaciones NIVEL I
Laparotomía exploratoria está indicada para pacientes con LPD
(+)
TAC está recomendado para pactes hemodinámicamente estables
con un EF equívoco (lesión neurológica, lesiones extrabdominales)
TAC es la modalidad diagnóstica de elección para manejo no
operatorio de lesiones de vísceras sólidas
En pacientes hemodinámicamente estables, LPD y TAC son
modalidades diagnósticas complementarias
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Recomendaciones basadas en evidencia
Recomendaciones NIVEL II
US FAST es el estudio diagnóstico de elección para descartar
hemoperitoneo
En presencia de US FAST equívoco, el LPD y el TAC son
complementarios
El análisis microscópico es necesario para la interpretación del
LPD
En paciente hemodinámicamente estable con LPD positivo, se
debe realizar TAC, principalmente en aquellos con Fx pélvica o
lesiones sospechadas del tracto GU
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Recomendaciones basadas en evidencia
Recomendaciones NIVEL II
US FAST (+) en pacte inestable
US FAST (+) en pacte estable
Laparotomía exploratoria
TAC abdominal
US FAST equívoco en pacte estable
LPD, TAC o US control
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Recomendaciones basadas en evidencia
Recomendaciones NIVEL IIII
Estudios diagnósticos están indicados para pacientes con
alteración del estado de conciencia, EF equívoco, lesiones
múltiples o trauma torácico concomitante o hematuria
La detección de líquido libre por FAST o TAC en el paciente
traumatizado, indica la realización de un LPD o una laparotomía
exploratoria para determinar la naturaleza del líquido.
TAC está indicado para la evaluación de probables lesiones
renales
US FAST (-) en pacientes con alto riesgo de lesiones
intrabdominales debe complementarse con un TAC
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GRACIAS
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