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COMPLEMENTACION DE METODOS
PARA DIAGNOSTICO DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL.
CEREBRO.
TORREIRO, Mariana Edith.
Prácticas en IMAT SA Centro Di Rienzo.
Dr. Ricardo Román.
Año: 2003.-
INDICE.
1.
2.
3.
4.
INTRODCCION.
ANATOMIA DEL CEREBRO NORMAL.
MATERIALES CONTRASTE.
METODOS DE DIAGNOSTICO.
Tomografía Computada (Tc).
Resonancia Magnética (RM).
Angiografía y Arteriografía Digital.
5. IMÁGENES PATOLOGICAS.
Isquemia e infarto.
Imágenes de Tomografía Computada.
Imágenes de Resonancia Magnética.
Situación fisiológica de la isquemia e infarto.
Hemorragia endocraneal.
Imágenes de Tomografía Computada.
Imágenes de Resonancia Magnética.
Otros trastornos hemorrágicos.
Hemorragia intaparenquimatosa.
Hemorragia subaracnoidea e intraventricular.
Infarto cortical hemorrágico.
Trombosis venosa.
Disección vascular.
Colecciones extracerebrales.
Malformaciones cerebrovasculares ocultas.
Hemorragia intratumoral.
Siderosis del sistema nervioso central.
Hemorragia intracraneal en lactantes prematuros.
Hemorragia intracraneal no traumática.
INTRODUCCION.
El presente trabajo tiene como objetivo apreciar, valorar y distinguir los
distintos métodos diagnósticos, en el cerebro. Sin desmerecer a ninguno de ellos,
se destaca la mejor utilidad de cada uno.
Para ello se tiene en cuenta la patología presentada, su ubicación en el
cerebro, la edad y estado del paciente, la sensibilidad de cada método e imágenes
que con ellos se obtienen.
Se realiza una breve reseña de la anatomía del cerebro normal, y luego se
desarrollan algunas patologías con el propósito de resaltar la utilidad de cada
método para cada una de ellas.
Si bien se puede observar que con la introducción de un nuevo método de
diagnóstico se amplía la posibilidad de exploración, también se puede apreciar
que no desplaza al anterior sino que lo complementa.
ANATOMIA DEL CEREBRO NORMAL.
El encéfalo está alojado en el endocráneo y está compuesto por dos
hemisferios cerebrales, el cerebelo y el tronco cerebral.
Los hemisferios cerebrales tienen una superficie rugosa en la que se
distinguen circunvoluciones y cisuras. Cada hemisferio se divide en cuatro lóbulos
que son: el frontal, parietal, occipital y temporal. Entre ambos hemisferios se
encuentran estructuras denominadas interhemisféricas, siendo las más
importantes: el cuerpo calloso, el quiasma óptico, la glándula pineal el callo
pituitario y la hipófisis.
El cerebelo está formado por el vérmis y ambos hemisferios cerebelosos.
El tronco cerebral se extiende desde la médula cervical hasta la base de los
hemisferios cerebrales donde se continúa con los tálamos, en su trayecto se
comunica con el cerebelo a través de los pedúnculos cerebelosos inferiores,
medios y superiores. Está formado de abajo hacia arriba por el bulbo raquídeo, la
protuberancia anular y los pedúnculos cerebrales.
Existen cavidades ventriculares comunicadas entre sí, de arriba hacia abajo
son: los ventrículos laterales cada uno de los cuales se aloja en su
correspondiente hemisferio cerebral, el tercer ventrículo que está situado en la
línea media de ambos hemisferios cerebrales, el acueducto de Silvio que corre
entre el dorso de los pedúnculos cerebrales y la placa cuadrigeminal, por último el
cuarto ventrículo situado entre el dorso de la protuberancia anular el bulbo por
delante y la parte ventral del cerebro por detrás.
Constituído por dos tipos de tejido nervioso son la sustancia gris (rica en
núcleos neurales) y la sustancia blanca recorrida por axones ricos en mielina.
Las meninges son capas o láminas que en número de tres recubren el
encéfalo. Ellas son la duramadre, la piamadre y la aracnoides.
Las arterias que irrigan el endocráneo son ramas de la carótida interna, y de
las vertebrales y algunas ramas de la carótida externa (meninges).
MATERIALES DE CONTRASTES.
Para aumentar el realce o resolución de contrastes y la resolución
anatómica de numerosos tejidos y órganos se utiliza con gran éxito medicamentos
denominados sustancias o medios de contraste. Los contrastes pueden hacer
visibles órganos y estructuras anatómicas se los utiliza con los diferentes métodos
de diagnóstico por imágenes y tienen indicaciones precisas que definen su
utilidad.
Tanto la Tomografía Computada (TC) como la Resonancia Magnética (RM)
se realizan antes y después de inyectar contraste por vía endovenosa. Se utiliza el
yodo en TC y gadolinio en RM. La dosis aplicada varía acorde al peso corporal.
El contraste en RM no está determinado por un solo factor como ocurre en
Rx sino que esta determinado por cuatro factores, la densidad del spin (número
de protones), el flujo (difusión y perfusión), la susceptibilidad magnética, los
tiempos de relajación T1 y T2.
Mediante los medios de contraste se puede influir en estos cuatro factores:
A) la densidad del spin o concentración en protones del tejido influencia
directamente la intensidad de la señal de RM,
B) el flujo (difusión y perfusión) todo movimiento en el curso del proceso de la
medida de la señal de RM incluyendo la perfusión y la difusión va a provocar la
perdida de coherencia de los spin y por esa vía la abolición de la señal, el
gadolinio ha mostrado el interés de su uso en angioresonancia mejorando la
calidad de las imágenes vasculares.
C) la susceptibilidad magnética: es el grado de magnetización de una sustancia
inmersa en un campo magnético externo si su susceptibilidad es fuerte ella
destruirá la señal. Se distinguen cuatro tipos de sustancias: diamagnéticas (sin
magnetización), paramagnéticas (con magnetización débil como el Gd)
supramagnéticas (con magnetización fuerte) y ferromagnéticas (con
magnetización fuerte y remanente si la magnetización externa desaparece). Las
sustancias paramagnéticas han sido desarrolladas importantemente en RM por
sus propiedades sobre la relajación de los protones en grandes dosis ellas tienen
una susceptibilidad magnética suficiente para producir abolición de las señales por
ésta razón se las utiliza en dosis pequeñas,
D) los tiempos de relajación T1 y T2: ciertas sustancias pueden inducir un
acortamiento de los tiempos de relajación longitudinal (T1) y transversal (T2) de
los protones presentes en su entorno inmediato.
En una hemorragia
subaguda, los
materiales
paramagnéticos
tienen un aspecto
similar al del
gadolinio. A. Una
imagen T1compensada antes
del Gd muestra
hemorragia interna
en este tumor. Las
imágenes B. 3 min.
C. 30 min. D.55
min. Muestran
acúmulo del
material más
paramagnético, que
corresponde a la
llegada y difusión
del Gd.
Cualquiera que sea el tipo, los productos de contraste utilizados en RM
provocaran acortamiento de preferencia de T1 o de T2. Productos de contraste
inyectados por vía venosa compuestos de gadolinio ellos son utilizados en dosis
de 0,1 mmol/kg de peso corporal.
Además de los productos de contraste no específicos existen productos de
contraste específicos de órganos.
También existen medios de contraste yodados hidrosolubles para radiología
de cerebro. Los efectos secundarios causados por un determinado contraste
hidrosoluble varían de acuerdo con la vía de administración. Para estudiar el
Sistema Nervioso Central los contrastes iónicos fueron los primeros agentes
hidrosolubles utilizados, la incidencia de efectos secundarios disminuyó con la
introducción de un dímero iónico (dimeral) que si bien tenía la misma cantidad de
yodo tenia una osmolalidad menor que los medios iónicos.
Los medios de contraste no iónicos se han unido a los iónicos para uso
intravascular en angiografía, TC, resonancia y angiografía digital.
Los medios de contraste hidrosolubles introducidos en el sistema vascular,
vía intravenosa, son sustancias que en lo que respecta a la distribución en el tejido
cerebral normal la concentración es generalmente mas alta en la sustancia gris
que en la blanca. Se ha demostrado mediante TC que la extravasación del
contraste iónico se produce en el cerebro humano normal, la intensificación
cerebral observada tras la infusión de contraste parece deberse a que el medio de
contraste escapa de la circulación cerebral normal, esto impide utilizar medios de
contraste iodados para medir el flujo sanguíneo cerebral ya que la intensificación
en TC representa no solo el comportamiento intravascular si no también una
cantidad desconocida de agentes extravasculares el problema tiene particular
importancia cuando se trata de evaluar áreas del cerebro anormal.
El Gadolinio (Gd) es un agente paramagnético que aumenta la relajación
protónica y acota el tiempo de exploración. Las sustancias paramagnéticas
poseen electrones con spin desemparejado. La detección de Gd depende de la
máquina y el acúmulo local varía con el volumen de líquido extracelular y la
permeabilidad vascular. La dosis radiológica eficaz del Gd oscila alrededor de 0,1
mmol/kg. Así el índice de seguridad relativa del Gd para visualizar la barrera
hematoencefálica con RM es mucho mayor que cuando se emplean contrates
radiográficos hidrosolubles en tomografía computadorizada.
Otros agentes
extracelulares el Gd distribuye con rapidez después de la inyección en forma de
bolo y se elimina en poco tiempo a través de los riñones normales.
El Gd intensifica las señales de RM por un método indirecto, todos los
restantes métodos de diagnóstico por imágenes detectan directamente el agente
medio de contraste. Por ej. la TC cuyo agente es el yodo tiene un mecanismo de
absorción sin embargo la RM intensificada se utiliza el Gd y se detecta mediante el
método de relajación.
En TC la administración por vía endovenosa de yoduro sódico tiñe el
parénquima normal, la vía excretora urinaria, los tumores y otras patologías
.
En RM el Gd administrado por vía endovenosa tiñe las patologías tumorales e
inflamatorias.
Los actuales equipos de RM son sensibles a la concentración de protones,
los tiempos de relajación T1 y T2 de los protones y el movimiento. Los agentes
paramagnéticos aumentan tanto el T1 como el T2 de relajación de los protones
dentro de su pequeña área de influencia. En realidad el T2 disminuye alrededor de
15 por ciento mas que el T1. Casi todos los equipos disponibles tienen un tiempo
al eco (TE) mínimo por encima de 20ms. La intensificación con Gd es sensible
tanto a la dosis como al detector. El Gd no afecta la densidad de protones, si
influye en la señal obtenida de ellos. Tanto la concentración tisular local del Gd y
los parámetros de exploración influyen necesariamente en la detección del
contraste.
El uso de secuencias de impulsos sensibles al movimiento tal como la
técnica spin-eco pueden causar un vacío de flujo donde el movimiento de protones
es rápido respecto del tiempo entre impulsos, es decir, faltará la señal RM, no
será detectable. Por ejemplo, la sangre en movimiento rápido no suele mostrar el
efecto de Gd a dosis razonables cuando la sangre se encuentra estancada o se
mueve con lentitud suficiente para que las imágenes reflejen los tiempos T1 y T2
reales la presencia de Gd es sensible en las imágenes obtenidas. El objetivo de
introducir un medio de contraste es el de inducir cambios diferenciales en uno de
dos o más tejidos. La sangre en movimiento rápido puede no exhibir
intensificación, mientras que lo hace cuando se mueve con más lentitud. En todas
las áreas el Gd se comporta igual que los contrastes radiográficos hidrosoluble y
su uso clínico dependen de su mayor seguridad, su capacidad de detección más
alta (si se usan secuencia apropiadas) y la no intensificación de los líquidos en
movimiento.
El Gd mejora el diagnóstico de las lesiones de SNC con IRM
aproximadamente la misma proporción que los contrates radiográficos aumenta la
utilidad de la TC y por idénticas razones.
En síntesis, la detección de dosis recomendada de Gd con una técnica
correcta de RM es mucho más sensible que los contrastes empleados en la TC.
En una imagen anormal, por ej. la sustancia blanca y la región con exceso
de fluido similar al LEC serán indistinguibles en las imágenes de T1 compensadas,
mientras que podrá distinguirse bastante bien en T2 compensadas. Sin embargo
la distinción entre sustancia gris y blanca resultará pobre. Cuando se añade el Gd,
ese compuesto se acumulará en la zona anormal y disminuirá tanto el T1 como el
T2 algo más éste último. Puesto que el T2 del líquido anormal ya estaba
prolongado inicialmente se mantendrá bien el cambio de intensidad de la RM y se
obtendrá una magnifica caracterización de los tres tejidos en imágenes de T1
compensada, así como una distinción todavía excelente en las T2 compensadas.
La sustancia gris y la blanca cambian muy poco.
La intensificación es precoz, fácil de detectar y prolongada. La RM sin
intensificación puede ser superior a la TC sin contrate, gracias al contraste entre
tejidos blandos la RM sin intensificación será superior a la TC sin contraste. La RM
sin contraste y la TC con contraste son aproximadamente iguales y claramente
inferiores a la RM con intensificación.
Modalidad TC agente yodo como yotalamato dosis radiologica
600 mg l/Kg, dosis letal 9000 mg l/kg. Indice de seguridad 15.
Modalidad RM agente gadolinio como gado pentatato dosis radiológica 0,1
m mol/kg, dosis letal 15 m mol/kg. Indice de seguridad 150.
METODOS DE DIAGNOSTICO.
Para estudiar el encéfalo los métodos utilizados son la Tomografía
Computada (TC) y su variante Tomografía Computada Helicoidal (TCH), la
Resonancia Magnética (RM) y la Angiografía (A).
Es frecuente comparar la RM con la TC en cuanto a sus aplicaciones y
capacidad diagnóstica, pero la semejanza entre ambas es limitada. La semejanza
más importante es su naturaleza tomográfica.
En la actualidad la característica más potente de la RM es su capacidad
para obtener contraste sobre los tejidos sustancialmente mayor que el que
proporcionan otras técnicas. Esta propiedad tiene como base los parámetros
tisulares intrínsecos que determinan una gama de intensidades de la señal de RM
mucho más amplia que por ejemplo los coeficientes de atenuación de los Rx en la
TC.
TOMOGRAFIA COMPUTADA.
Es un método de diagnóstico radiológico puesto que utiliza los Rx como
energía exploradora y se basa en la capacidad de los tejidos y sustancias
orgánicas de atenuar y absorber la radiación.
La diferencia con la radiología convencional radica en que la exploración se
lleva a cabo mediante cortes tomográficos habitualmente transversales al eje
longitudinal del organismo y que el haz de Rx atenuado (a la salida del objeto) es
captado por detectores electronicos a diferencia de la placa radiológica o la
pantalla fluroscópica como ocurre en radiología convencional.
El haz de Rx atenuado estimula los detectores y genera una corriente
electrica que pasa a las computadoras cuya función es reconstruir la imagen de la
rodaja orgánica examinada para luego proyectarla en la pantalla el monitor donde
se estudia y registra.
Los cortes axiales transversos se reconstruyen en los restantes planos frontal,
sagital y oblicuo mediante la computadora, con imágenes bidimensionales y
tridimensionales. Por su elevada resolución anatómica y de contraste la
tomografía computada diferencia los tejidos entre sí, muestra pequeños detalles
orgánicos y estructuras blandas no visibles con la radiología. Las indicaciones de
la TC son muy amplias. Se ha convertido en un método de uso rutinario, sus
indicaciones abarcan todo el organismo. No se la utiliza en obstetricia por la
acción nociva que los Rx puede tener sobre los tejidos embrionarios. Actualmente
existe una nueva generación de equipos que por la particularidad tecnológica de
exploración radiológica utilizada (irradiación sin intervalos del sector orgánico
examinado mediante un movimiento espiralado se denomina Tomógrafos
computados helicoidales o espiralados). La información recibida por la compleja
computadora de éstos equipos y la dramática reducción del tiempo del examen
posibilita examinar por fases postcontrastales los parénquimas sólidos obtener
una alta resolución anatómica realizar exámenes vasculares y reconstrucciones
tridimensionales.
RESONANCIA MAGNETICA.
Se basa en la magnetización de los átomos de hidrógeno o protones del
organismo y su posterior carga energética con ondas de radiofrecuencia. Al
interrumpirse la aplicación de la radiofrecuencia los protones del sector orgánico
explorado examinan la energía incorporada y emiten señales de radiofrecuencia
que contienen información tisular, éstas son procesadas en la computadora del
equipo que reconstruye la imagen y la proyecta sobre la pantalla de un monitor
para su estudio y registro.
Mediante el magnetismo y la radiofrecuencia la RM explora diversas
características o parámetros tisulares siendo los más importantes: el tiempo de
relajación T1 (que expresa la relación entre los protones de hidrógeno y el medio
ambiente que lo rodea), el tiempo de relajación T2 (que corresponde a la relación
interprotónica), la densidad protónica (que estudia la cantidad de átomos de
hidrógeno libre, en condiciones de ser estimulados por la radiofrecuencia) la
acción de sustancias de contraste como el Gd, la presencia de otras sustancias
paramagnéticas como la sangre, etc. Según sus parámetros o características
particulares los tejidos y sustancias orgánicas emiten señales específicas en RM a
través de los cuales se identifican cuando son transformados en imágenes.
Con el desarrollo tecnológico la indicación de RM se ha incrementado,
siendo las principales: el estudio del sistema nervioso central incluyendo el
encéfalo, la médula espinal, la médula ósea y el tejido óseo, las articulaciones, el
cuello, el tórax, el sistema cardiovascular, el abdomen y la pelvis. En el sistema
nervioso central, esqueleto, articulaciones y partes blandas, la RM es un método
de uso rutinario.
ANGIOGRAFIA Y ARTERIOGRAFIA DIGITAL.
La angiografía convencional es un examen basado en la inyección
intravascular de contraste yodado mediante cateterismo endovascular y su
registro radioscópico y radiológico con la finalidad de visualizar las estructuras
vasculares de interés diagnóstico.
La arteriografía digital facilita y mejora el estudio contrastado del sistema
vascular. La sustancia contraste yodado llega a las arterias y venas mediante
cateterismo como en la angiografia no digital y se efectúan registros radiológicos
de la región de interés antes y después de inyectado el contraste. La información
obtenida en ambos registros (convertida en información digital) pasa a la
computadora que sustrae anula o borra de la imagen todas las estructuras no
contrastadas, el resultado es una excelente visión de los vasos inclusive de los
más pequeños y periféricos utilizando menor dosis de contraste yodado, en menor
tiempo y en forma más segura que la angiografía convencional.
La angiografía digital es el método por imágenes más sensible y específico
para el diagnóstico de la patología endovascular como son las estenosis y los
aneurismas. Con el progreso técnico del Doppler la RM y la TC es posible estudiar
el flujo sanguíneo y las paredes vasculares no invasivas, esto métodos compiten
con la angiografía digital. Esta ha quedado reservada para el estudio de las
pequeñas arterias y de casos donde el resto de los métodos dejan dudas
diagnósticas, para guiar las diversas técnicas intervencionistas endovasculares
como la angioplastía, embolización de tumores hipervascularizados, colocación
de endoprótesis, obstrucción de un aneurisma, etc.
IMÁGENES PATOLÓGICAS.
ISQUEMIA E INFARTO.
El infarto encefálico cerebral es generado por la obstrucción vascular,
generalmente arterial, la falta de irrigación sanguínea impide el metabolismo
cerebral y causa la muerte del tejido cerebral. La isquemia e infartos cerebrales
constituyen estados de carencia nutricional del cerebro. La isquemia es un estado
de privación temporal que origina difusión fisiológica reversible. El infarto se debe
a una carencia de nutrientes tan prolongada que las neuronas afectadas mueren y
se produce necrosis de una región cerebral. Ambos procesos pueden ser focales,
multifocales o generalizados. El infarto encefálico se diagnostica por TC, RM, y
MN (medicina nuclear). Las enfermedades vasculares se estudian con Doppler,
RM, TC y AD.
IMÁGENES DE TOMOGRAFÍA COMPUTADA.
Varia según el sitio, extensión, causa y etapa que cursa el infarto. Las
obstrucciones arteriales cuanto más grueso y proximal es el vaso, mayor es el
tamaño del infarto.
La RM es el método de elección para el diagnóstico de los infartos
lacunares, muchos de los cuales no se visualizan en TC, estos infartos cerebrales
son los mas frecuentes y se dan por obstrucción de las arteriolas terminales.
Infartos secundarios a
vasopasmos.
Figura A. La TC sin
contraste intravenosa
realizada en el
momento del ictus
muestra hemorragia
subaracnoidea.
Figura B. Cuatro días
después, tras pinzar el
aneurisma y producirse
vasopasmos extenso,
se han desarrollado
infartos bilaterales en la
distribución de la arteria
cerebral anterior.
Infarto agudo. Figura A y B: La TC sin contraste intravenoso realizada en el
momento del ictus muestra borrosidad mínima de los surcos corticales derechos,
que refleja un ligero efecto de masa. No existe hipodensidad definida ni pérdida de
distinción entre la sustancia gris y blanca. Figura C y D: La TC sin contraste
intravenoso realizada cuatro días después del ictus muestra hipodensidad extensa
y efecto de masa debido a edema en el territorio de la arteria cerebral media
derecha. La conservación de la densidad normal en los ganglios basales derechos
indica que las arterias lenticulostriadas de ese lado permanecen permeables.
Los cambios más precoces en la TC sin contraste relacionados con el
infarto cerebral pueden detectarse dentro de las 24 hs. incluyen efecto de masa
sutil, perdida de distinción entre las intensidades de sustancia gris y blanca e
hipodensidad ligera.
Los infartos menores y los ubicados en áreas predispuestos a artefactos
como por ejemplo la fosa posterior pueden requerir mas tiempo para ser
detectados en la TC. Los infartos pueden convertirse en isodenso con aspecto
normal del cerebro a las dos o tres semanas y hacerse otra vez hipodensos
(denominado efecto niebla).
Efecto niebla. Figura A: la TC sin contraste intravenoso realizada una semana
después del ictus muestra un área de atenuación baja en la región parieto-occipital
izquierda. Figura B: a las dos semanas del ictus, la lesión parieto-occipital
izquierda es menos aparente en la TC. Figura C: tres semanas después del ictus,
la lesión parieto-occipital izquierda vuelve a ser más visible en la TC sin contraste.
Los estudios seriados muestran la fase isodensa de los infartos entre las
densidades bajas del edema y de la encefalomalacia en desarrollo.
La TC sin contraste es adecuada para excluir la presencia de hemorragia y
detectar los cambios del infarto precoz. La TC sin contraste es la modalidad
radiológica más sensible para detectar la hemorragia cerebral aguda, el contraste
intravenoso puede oscurecer o confundir el diagnóstico de una hemorragia leve.
De forma paradójica la intensificación de un infarto hipodenso puede convertirlo en
isodenso respecto del cerebro normal enmascarando así su presencia, si la TC
sugiere una masa focal, la TC con contraste puede ser útil para caracterizarla
mejor. En ocasiones los émbolos pueden verse directamente en la TC, además de
verse indirectamente por la producción de infartos. El émbolo agudo se presenta
como una mancha intraarterial hiperdensa en la TC sin contraste.
Émbolo arterial: El paciente se despertó después de la cirugía cardíaca con
hemiparesia izquierda Figura A y B: la TC sin contraste intravenoso muestra un
émbolo de alta densidad dentro de las arterias carótidas interna derecha y cerebral
media. Existe hipodensidad extensa en el territorio de la arteria cerebral media
derecha, asociada con efecto de masa, desviación y hernia debajo de la hoz.
Infarto hemorrágico. La TC sin contraste
intravenoso realizada un día después del ictus
muestra una hemorragia de alta densidad dentro
de la zona infartada, con edema y densidad
baja.
La exactitud de las imágenes de TC mejora con el uso de cortes finos, lo
que reduce la degradación de la imagen por promedio del volumen parcial. Sin
embargo aun con cortes finos la TC es mucho menos sensible que la RM para
detectar las lagunas (infartos lacunares, son pequeños y se producen en ganglios
basales, regiones periventriculares y el tronco encefálico, 15 mm o menos).
RM de infartos lacunares. Figura A: transversal (EE 3000/100) Las regiones con
señal de intensidad aumentada junto a las dos astas frontales representan infartos
lacunares. El artefacto en forma de cremallera que atraviesa la imagen se debe a
una fuga de RF. Figura B: coronaria (EE 600/200) Los infartos lacunares
bilaterales adyacentes a los ventrículos están cavitados, ya que su señal tiene las
mismas características que la del LCR ventricular en las imágenes, tanto con TR
largo y TE largo como con TR corto y TE corto.
Las lagunas mayores se manifiestan en la TC con los típicos patrones del
infarto. La RM es útil para establecer la diferencia entre lagunas y espacios
perivasculares que la TC no puede diferenciar, ya que los espacios perivasculares
predominantes producen una imagen muy similar a las del liquido cefalorraquídeo
cuando se utilizan técnicas de múltiples adquisición y plano.
IMAGENES DE RESONANCIA MAGNETICA.
La RM es el método más sensible para detectar las primeras alteraciones
anatomopatológicas del infarto cerebral ya que los infartos cerebrales comprenden
variaciones de los contenidos hídricos de los tejidos. El aumento de contenido de
agua en el tejido cambia los tiempos de relajación T1 y T2 la estructura molecular
del agua tisular también puede tener un efecto sobre los tiempos de relajación.
La ligera disminución de la densidad que se aprecia en la TC durante las
primeras horas después del infarto se manifiesta en la RM por baja intensidad en
las imágenes con TR y TE corto e hiperintensidad dramática en las imágenes con
TR y TE largo.
Infarto agudo. Figura A: la TC sin contraste es normal en el momento del ictus.
Figura B: RM transversal (EE 600/20). La imagen con TR corto y TE corto muestra
intensidad baja en el territorio de la arteria cerebral media derecha anterior. La
cisterna silviana derecha está borrada. Figura C: RM transversal (EE 3000/80) La
imagen con TR largo y TE largo muestra aumento espectacular de la intensidad de
la señal debido a edema en el territorio de la arteria cerebral media derecha
anterior.
Infartos agudos y crónicos, mesencéfalo derecho.
Figura A: RM transversal (EE 600/25) Las imágenes
con TR corto y TE corto dos días después del ictus
muestran densidad baja y tumefacción en el pedúnculo
cerebral. Figura B: RM transversal (SE 3500/120) Las
imágenes con TR largo y TE largo muestran intensidad
aumentada de la señal por infarto agudo. Figura C: RM
transversal (EE 600/20) Las imágenes con TR corto y
TE corto dos años y medio después del ictus muestran
atrofia del pedúnculo cerebral derecho.
Las imágenes con TE largo y TR largo son más sensibles que aquellas con
TE corto y TR corto para detectar aquellos cambios asociados a edema tisular, las
experiencias realizadas en animales sugieren que la RM puede detectar edemas
tisulares cerebrales en la primer hora siguiente a la oclusión vascular, si existe
una vía grande de infarto también puede revelar cambios en el tejido isquémico
antes de producirse el infarto, aunque no establece distinción entre isquemia e
infarto.
Sin medios de contraste intravenoso la RM no distingue de forma adecuada
entre la barrera hematoencefálica intacta y la dañada aunque la presencia de
edema extenso indica el daño de esa barrera.
El estado de la barrera hematoencefálica puede evaluarse con mas
exactitud usando gadolinio, la intensificación por contraste disminuye cuando
aparece el edema y el efecto de masa.
La mala perfusión de la zona dañada puede reducir la llegada de contraste
intravenoso y por lo tanto confundir la intensificación mediante contraste de la
barrera hematoencefálica.
La hemorragia aguda es detectada de forma sensible por la RM con
cualquier potencia de campo y se caracteriza por acortamiento del tiempo de
relajación T1 y prolongación del tiempo de relajación T2 incluidos por la
hemoglobina que origina la hiperintensidad marcada en las imágenes tanto con TR
corto y TE corto como con TR largo y TE largo.
Aunque la TC detecta la hemorragia aguda con mas precisión que la RM la
secuelas de las hemorragias agudas y crónicas son mas aparentes en la RM.
Los focos pequeños de prolongación del T2 de la sustancia blanca profunda
son comunes en los ancianos y resultan más frecuentes que las llamadas lagunas
en las imágenes de TC, la discrepancia se debe a la mayor sensibilidad de la RM
para las alteraciones hídricas de los tejidos, pero al mismo tiempo sugiere falta de
especificidad de la RM, ya que el edema de gliosis y la desmielinización también
provocan prolongación de T2 y conducen a la hiperintensidad de las imágenes de
TE largo y TR, largo la presencia de focos pequeños con intensidad aumentada en
imágenes con TE y TR largo, en personas ancianas no indican necesariamente
edemas cerebral asociados con infarto lacunar agudo y puede reflejar gliosis o
diesmilinización por isquemia crónica, los focos con señal de intensidad
aumentada en imágenes con TE y TR largo no guardan relación con la función
cognositiva de los factores de riesgo cerebro vasculares pero tienen gran relación
con la edad.
La RM es útil para identificar el contenido de las lesiones cavitarias, el
liquido cefalorraquídeo (LCR) de los infartos cavitados de cualquier tamaño
produce una señal con características similares a la del LCR en localizaciones
normales, por ejemplo en los ventrículos y cisternas.
Si una colección líquida es isodensa con el LCR en la TC mientras que
presenta hiperintensidad relativa comparada con el LCR en las imágenes con TR y
TE largo cabe sospechar un aumento del contenido proteico del liquido lo que es
típico de los tumores.
La RM también visualiza la morfología vascular de los patrones de flujo
mejor que la TC intensificada con contraste, la RM distingue entre flujo rápido, flujo
lento y oclusión vascular. En caso de disección vascular también puede
identificarse con precisión mediante RM.
Disección de la arteria carótida. RM
transversal (EE 600/20) La señal de
intensidad aumentada alrededor de la
carótida interna izquierda corresponde a un
coágulo perivascular asociado con disección
de la carótida interna izquierda. La región de
baja intensidad dentro del coágulo representa
falta de señal causada por el flujo de sangre
en la luz restante irregular de la carótida
interna izquierda.
Disección de la arteria carótida. Figura A: el arteriograma muestra irregularidad
debida a disección en toda la longitud de la carótida interna izquierda. Estenosis
parcialmente marcada en la base del cráneo. Figura B: la RM transversal (EE
600/20) muestra aumento de intensidad de la señal en la región de la arteria
carótida interna izquierda a nivel de la base del cráneo y se debe al coágulo
asociado con la disección de la carótida interna izquierda. El área pequeña con
señal de intensidad disminuida en la porción anterior del coágulo corresponde a la
diminuta luz residual de la carótida interna izquierda.
La RM protónica requiere más tiempo para generar imágen que la TC, por
lo que los artefactos de movimiento generan mas problemas con la primer técnica
que con la segunda. Sin embargo, las imágenes RM no son degradadas por
artefacto óseo de modo que el infarto y la isquemia de fosa posterior pueden
estudiarse mejor con RM que con TC.
Infarto troncoencefálico. RM transversal
(2500/100) El pequeño infarto pontino
se manifiesta por un área con
prolongación del T2. La TC de la misma
lesión experimentó degradación intensa
por artefacto de rayas en la fosa
posterior.
SITUACION FISIOLOGICA DE LA ISQUEMIA E INFARTO CEREBRAL.
Las imágenes estáticas de TC y RM con y sin contraste intravenoso no
proporcionan información sobre la dinámica del flujo sanguíneo cerebral. La TC
dinámica con bolo comprende la rápida toma de una serie de imágenes durante el
primer paso de contraste intravenoso, a través de los vasos cerebrales, lo que
permite detectar la disminución de los tiempos de circulación. Las maquinas de
TC tienen al menos de 1 a 2 segundos por corte con tiempo adicional con tablas
de modo que el proceso es demasiado lento en generar los datos necesarios para
visualizar con precisión la hemodinámica cerebral en los distintos niveles, la
medición puede ser exacta si se toman numerosos cortes a un mismo nivel.
Comportamiento de los contrastes vasculares iónicos administrados después
del infarto cerebral. Existen tres patrones de contraste en la TC que pueden
aparecer aislados o combinados tras un infarto.
1- Ausencia en la intensificación normal en la materia gris que puede observarse
a través de la evolución del infarto, esto indica que la circulación cerebral que
trasporta el yodo no perfunde esa porción del cerebro, la ausencia de
intensificación de materia gris constituye un signo fiable de destrucción
cerebral permanente.
2- El segundo patrón solo se aprecia en las imágenes tomadas dentro de las 24
horas siguientes al inicio de los síntomas isquémicos o su empeoramiento
súbito, la imagen con contraste inmediata muestra una variedad de patrones
que no son predictivos de la viabilidad ultima del tejido, la TC con contraste a
tres horas muestra un patrón característico de intensificación heterogénea
difusa y con aumento lento que afecta tanto a la sustancia blanca como a la
gris con independencia de las diferencias de la anatomía vascular de ambos
tejido, este patrón de intensificación puede predecir que pacientes presentan
riesgo de desarrollar infartos hemorrágicos, la trasvasación de contraste puede
representar un acumulo de la sustancia en las zonas de edema vasogénico
que precede a la hemorragia.
Las presentes imágenes
son seriadas de TC
tomadas 20 horas después
del embolismo cerebral tras
un episodio de fibrilación
auricular. Figura A: TC
antes del contraste:
obliteración de la fisura
silviana derecha,
compresión del ventrículo
lateral derecho. Figura B:
TC inmediatamente
después de inyectar una
dosis alta de contraste;
ausencia de intensificación
de la sustancia gris en el
opérculo derecho y en la
región posterolateral del
tálamo derecho. Figura C:
las imágenes tardías
filtradas; con dosis alta de
contraste y tomadas a las
tres horas, muestran
intensificación en cuña que
incluye el área lenticular y
la corteza adyacente. Además, se observa una zona vecina de corteza sin
intensificación.
Figura D: espécimen obtenido en la autopsia ocho días mas tarde. Se observan
infarto hemorrágico en el área de intensificación tardía e infarto anémico (con una
zona de hemorragia puntiforme muy pequeña) en las zonas que no mostraban
intensificación de la sustancia gris.
3- El tercer patrón se caracteriza por la intensificación inmediata con el contraste
que persiste o aumenta en las imágenes de TC tardía, cuando se observa este
patrón 4 o más días después del comienzo de la isquemia cerebral, la mayor
parte de él puede atribuirse a la extravasación del contraste en áreas dañadas
que contienen capilares inmaduros en proliferación, la intensificación causada
por este mecanismo no guarda relación necesariamente con el edema
vasogénico ya que puede encontrarse mucho después de resolver el efecto de
masa causado por el edema. Trabajos realizados con animales indican que la
intensificación en tales casos puede deberse a la extravasación del contraste
dentro de la sustancia cerebral comprometida, pero viable, presente junto a las
zonas de infarto cerebral. Cuando se encuentra este ultimo patrón (0-4 días
después del infarto) puede explicarse por extravasación del contraste, desde
vasos comprometidos hacia áreas que pueden no haberse necrosado, eso
ocurre sobre todo en la materia gris debido a que casi todos los vasos
cerebrales se encuentran en esa materia, de modo gradual (no antes de 4
días) el tercer patrón de intensificación con contraste puede atribuirse a
extravasación de la sustancia a través de capilares inmaduros. En los primeros
estadios de intensificación, tiende también a predominar en la materia gris,
debido a que la reanastomosis de la circulación que contiene yodo, los
capilares inmaduros se están desarrollando por eso se produce con mas
facilidad en la sustancia gris que en la blanca dotada relativamente de pocos
vasos.
4- En teoría podría encontrarse un cuarto patrón de intensificación en la TC, un
gran aumento de volumen sanguíneo debido a la vasodilatación en áreas
vecinas a un infarto agudo, podría producirse intensificación en las imágenes
inmediatas con contraste que debiera disminuir o desaparecer en las imágenes
tardías (al descender la concentración de yodo en la sangre). La administración
de material de contraste en pacientes con infarto cerebral ha incrementado el
conocimiento de los acontecimientos que tienen lugar en el infarto humano,
pero no parece tener valor para plantear el tratamiento ya que es posible que la
intensificación no guarde relación con el pronóstico, para determinar si
realmente existe tal correlación sería necesaria una serie grande de pacientes
en la que se controlaran con precisión todos los parámetros importantes edad,
sexo, etiología, localización y extensión del infarto, presencia o ausencia de
colaterales, y se estandarizase el tratamiento.
HEMORRAGIA ENDOCRANEAL.
Es una patología frecuente y grave, se produce la ruptura de un vaso
arterial y raramente venoso, generalmente patológico, con extravasación de la
sangre que ocupa el parénquima nervioso y otros compartimentos del endocráneo.
Se las puede calificar según dos criterios: el clínico evolutivo, en la cual se
pueden diferenciar las agudas y crónicas, se puede identificar una etapa
intermedia denominada subaguda; o por topografía, que se las puede dividir en
encefálicas, cerebrales, cerebelosas y troncales, intraventriculares o meningeas,
epidurales o extradurales, subdurales, subaracnoidea o subviales.
El diagnóstico por imágenes de las hemorragias endocraneales se realiza
por TC y RM. La TC es el método más útil para identificar las hemorragias agudas
y la RM para las formas subagudas y crónicas. En la TC la sangre aguda es
hiperdensa manifestándose por el color blanco en la imagen y una acción
compresiva sobre las estructuras blancas vecinas. Con el envejecimiento el
hematoma vira hacia la isodensidad con relación al tejido nervioso normal, el
tiempo que tarda en virar el hematoma de la hipodensidad a la isodensidad e
hipodensidad en la TC es muy variable según la localización, la cantidad de
sangre extravasada y la etiología. Las hemorragias de localización subaracnoidea
viran rápidamente hacia la isodensidad demorando aproximadamente una semana
en esto influye el lavado de la sangre por el líquido cefalorraquídeo circulante, en
el otro extremo se encuentran las hemorragias epidurales que tardan hasta 8
semanas para encontrarse circunscriptas entre la calota y la duramadre, las
encefálicas y ventriculares tardan entre 2 y 3 semanas, y las subdurales de 4 a 6
semanas.
También con RM la imágen varía con el pasar del tiempo pero sigue otros
parámetros, en la etapa aguda la sangre emite una señal variable según el caso y
el tiempo de relajación T1 o T2 ponderado siendo por lo general hipointensa y
manifestándose en las imágenes con un color gris oscuro o negro. A partir de la
primer semana la sangre se torna hiperintensa y adopta un color blanco brillante,
muy característico de la hemorragia subaguda y crónica temprana, en la
cronicidad avanzada suele ser nuevamente hipointensa y de un color negro.
Con ambos métodos de diagnóstico de periferia del hematoma,
particularmente en la etapa subaguda y crónica temprana tiñe con el contraste
endovenoso yodo en TC y Gd en RM.
IMÁGENES DE TOMOGRAFIA COMPUTADA.
La sangre se compone de células y proteínas, que en una amplia variedad
de circunstancias distintas puede extravasarse desde el sistema circulatorio;
cuando eso sucede en el sistema nervioso central suele manifestarse en el
comienzo súbito de un déficit neurológico o un sistema síntoma significativo (el
peor dolor de cabeza que he tenido en mi vida).
La TC ha interpretado un papel notable en el diagnóstico de la hemorragia
aguda, la utilidad de la TC en la hemorragia aguda se basa en el conocimiento de
sus principios fundamentales los valores de atenuación de los Rx de una sustancia
o estructura determinan su visibilidad en la TC, existe una relación lineal entre
valores de atenuación en la TC y hematocrito.
La sangre extravasada recientemente en un sujeto con hematocrito (HCT)
normal puede mostrarse de forma inmediata en TC la mayor atenuación de la
sangre completa depende sobre todo de la concentración de proteínas
(componente globina). Cuando se está estudiando a un paciente anémico
cualquiera que sea la etiología del trastorno cabe la posibilidad de que la
hemorragia aguda aparezca isodensa en relación con el cerebro normal. Los
valores de la hemoglobina inferiores a 10 G/DL pueden resultar indetectables si
solo se usa la densidad. Después de la extravasación de la sangre se forma un
coagulo con aumento progresivo de la atenuación de la hemorragia durante
alrededor de 72 horas, esto se debe a la formación y retracción del trombo con
expulsión de suero de baja densidad y el consiguiente aumento de la
concentración de la hemoglobina. Los valores de atenuación del coagulo
comienzan a disminuir aproximadamente al tercer día y durante la semana
siguiente la hemorragia se desvanece al hacerse isodensa, después de un mes
(rara vez a los dos meses) no debe existir aumento de intensidad demostrable
causada por una sola hemorragia intraprenquimatosa.
La hemorragia pierde densidad desde la periferia hacia la región central como
resultado de los cambios bioquímicos que están ocurriendo en el coagulo.
Teniendo en cuenta los datos de la RM, es evidente que una hemorragia no
desaparece en el cerebro solo porque se halla hecho isodensa en la TC, en una
hemorragia intraparenquimatosa simple la baja atenuación inicial alrededor de la
hemorragia con densidad alta se debe al suero procedente del coagulo retraído.
Ese reborde hipodenso no es grande, la hipodensidad circunferencial aumenta y
se hace máxima aproximadamente a los 5 días. Al cabo de alrededor de dos
meses suele existir una pequeña hendidura hipodensa, que corresponde a los
residuos del acontecimiento hemorrágico, con la hemorragia no complicada se
observa menos atrofia que con el infarto.
El cuadro en la TC de desvanecimiento gradual de la hemorragia con
absorción alta es muy diferente a la imagen de RM en la que ciertas anomalías
persisten por tiempo indefinido, es interesante señalar que en fases avanzadas de
la evolución las imágenes de TC previas al contraste han demostrado en
ocasiones rebordes con absorción alta, eso se debe en realidad al depósito de
hemosiderina que puede detectarse en la TC, así pues la TC permite visualizar las
hemorragias agudas y subagudas en pacientes no anémicos.
La técnica es rápida relativamente fácil de aplicar y exacta en la mayoría de
las regiones cerebrales, las situaciones son menos favorables cuando la
hemorragia es pequeña, el grosor es escaso y esta situada en parte inferior del
tronco encefálico y fosa posterior, las lesiones del tronco encefálico pueden
quedar oscurecidas por artefactos, las colecciones de sangre planas y finas (sobre
todo las hemorragias subaracnoideas y extracerebrales) pueden no verse debido
al promedio del volumen parcial. Los cortes finos perpendiculares al coagulo
proporcionan el mejor método de detección, la colección debe tener una anchura
dos veces superior a la del corte si no se quiere que sea afectada por el
promediado del volumen parcial, esto no suele generar un problema significativo
ya que la imagen axial es perpendicular a la hoz y a los sisternas mayores.
El uso de contraste yodado intravenoso es innecesario en la mayoría de los
casos de hemorragia sin embargo resulta útil al principio cuando se trata de una
hemorragia pequeña asociada con un efecto de masa desproporcionado, en esas
circunstancias el diagnostico diferencial incluye hemorragia en un tumor primario o
metastásico, infarto venoso o infarto hemorrágico arterial.
El infarto venoso y el hemorrágico arterial siguen de forma característica
una distribución vascular, en estos casos no es necesario administrar contraste. El
diagnóstico de tumor con hemorragia requiere muchas veces la administración de
contraste para identificar la presencia del tumor y para identificar tal vez la
presencia de lesiones adicionales, puede aparecer un anillo de intensificación
alrededor de una hemorragia intraparenquimatosa en una lesión no identificada al
cabo de un periodo de entre 6 días y 6 semanas después del evento inicial.
Figura A: TC de una hemorragia ganglionar izquierda aguda con rotura en el
ventrículo lateral izquierdo. Obsérvese el efecto de masa asociado y la absorción
baja adyacente.
Figura B: unas tres semanas más tarde, la imagen sin contraste muestra una
anomalía con absorción baja en la región de los ganglios basales izquierdos,
ahora sin mucho efecto de masa. Uno de los fallos de la TC en comparación con
la RM es la falta de especificidad durante ésta fase de la hemorragia. Si se
considera ésta imagen sola, la lesión con absorción baja podría diagnosticarse
como hemorragia.
Figura C: la hemorragia intraparenquimatosa muestra un anillo de intensificación
tras la inyección de contraste por vía intravenosa.
Ese hallazgo no se asocia con efecto de masa y desaparece de 2 a 6
meses del estudio, desde el punto de vista diagnostico se plantea un problema si
el paciente por alguna razón no fue estudiado durante la primer semana después
del evento íctico, en ese caso nos encontramos con una lesión rodeado por un
anillo de intensificación cuyo diagnóstico diferencial incluye tumor (primario o
metástico) abscesos y otras alteraciones inflamatorias y esclerosis múltiples, la
situación puede aclararse en parte mediante una buena historia clínica y una
exploración física competente, así como repitiendo la TC. Las imágenes seriadas
son útiles para diferenciar entre hemorragia por un lado y tumor y abscesos por
otro puesto que el efecto de masa y la intensificación causados por la hemorragia
se desvanecen a lo largo del tiempo sin tratamiento.
Figura A: la
arteriografía
anteroposterior de la
carótida derecha
muestra hemorragia a
través de una arteria
lenticulostriada.
Figura B: el
arteriograma lateral
muestra una fase
capilar tardía que
releva la sangre
extravasada.
Obsérvese que el
paciente está supina
y la hemorragia se ha
depositado en la zona
pendiente.
IMÁGENES DE RESONANCIA MAGNETICA.
Por otra parte la RM permite distinguir con claridad entre hemorragia y
lesiones no hemorrágicas con anillos de intensificación.
La RM no solo detecta la hemorragia aguda, sino que permite estudiar
también eventos hemorrágicos agudos, crónicos y subagudos. La RM sigue
mostrando anomalías mucho después de desvanecerse los datos de hemorragia
aguda en TC. La RM ha ampliado nuestro conocimiento sobre la cronología de los
acontecimientos hemorrágicos. En una hemorragia reciente los hematíes que
contienen hemoglobina saturada se extravasan al parénquima cerebral, si se
evalúa mediante RM una hemorragia hiperaguda de este tipo, su aspecto en las
imágenes con tiempo de repetición (TR) corto es de isointensidad o hipointensidad
ligera secundaria al contenido de agua y proteína de la sangre concreta
extravasada; la intensidad de la hemorragia se hace mayor en las imágenes con
TR largo eso también guarda relación con mayor contenido de agua y proteínas en
la sangre, en esta situación no es posible distinguir hemorragia de cualquier otra
lesión con T1 largo y T2 largo.
La hemorragia aguda que contiene deoxihemoglobina es isointensa o poco
hipointensa en las imágenes con TR corto y muy hipointensa en las imágenes con
TR largo.
Hemorragia aguda en la región de los ganglios
basales izquierdos. Obsérvese la absorción
alta en TC.
Figura A: la hipointensidad ligera en la imagen
con TR corto.
Figura B: la hipointensidad marcada con TR
largo y TE largo con alta intensidad adyacente.
Figura C: también existe una pequeña zona de
hemorragia lateral que se observa en todas las
imágenes.
La hemorragia aguda producida en el infarto puede no ser tan hipointensa
como es de esperar debido a la mayor saturación de la hemoglobina. El aspecto
de la hemorragia subaguda es variable, es necesario evaluar las hemorragias por
su aspecto en las imágenes con secuencias de impulsos secuenciadas, para el
T1, la densidad protónica para el T2. Las secuencias con TE y TR corto la
hemorragia subaguda muestra intensidad alta debido al acortamiento del T1, de la
metahemoglobina paramagnética. La imágen de densidad protónica (TR largo y
TE corto) es variable por las diferencias en la dilución, la variación de las
intensidades en las imágenes compensadas para T2 (TR y TE largo) guarda
relación con diferencias en la dilución y en la relajación T2 selectiva, ésta última
constituye un resultado de los diferentes grados de lisis celular. La densidad
protónica de la deoxihemoglobina o la metahemoglobina intracelular no diluída
(después de reabsorverse el plasma) es igual a la materia gris.
Representación esquemática de cuatro situaciones básicas que pueden
encontrarse en la hemorragia subaguda:
A. Metahemoglobina intracelular.
B. Metahemoglobina intracelular diluida.
C. Metahemoglobina concentrada libre.
D. Metahemoglobina libre diluida.
La metahemoglobina intracelular no diluída aparece hiperintensa en las
imágenes con TR y TE corto e isointensa en las imágenes con TE corto y TR largo
y muy hipointensa en las imágenes con TE y TR largo.
Figura A: metahemoglobina intracelular no diluida, que tiene intensidad alta en las
imágenes con TR corto.
Figura B: metahemoglobina aparece isointensa en las imágenes con TR largo y
TE corto.
Figura C: metahemoglobina aparece hipointensa en las imágenes con TR largo y
TE largo.
La metahemoglobina intracelular diluida muestra disminución de la
intensidad en las imágenes con TR y TE corto, intensidad aumentada en las
imágenes con TR largo y TE corto e intensidad disminuida en las imágenes TR y
TE largo.
Ejemplo de metahemoglobina intracelular diluida en una hemorragia compleja al
cabo de 2 y 12 días de evolución.
Figura A: la TC coronaria muestra la extensión de la hemorragia subaguda
(isodensa) y el edema adyacente. Obsérvese que la hemorragia con dos días de
antigüedad es hiperintensa.
Figura B: la imagen axial con TR corto muestra la hemorragia aguda un poco
hipointensa respecto a la sustancia gris y la alta intensidad de una hemorragia
subaguda.
Figura C: imagen con TR largo y TE corto que muestra una hemorragia aguda. La
flecha curva representa metahemoglobina intracelular diluida con hiperintensidad
ligera. Metahemoglobina libre diluida. Pueden apreciarse también hemosiderina y
edema.
Figura D: la imagen con TR largo y TE largo demuestra que ha disminuido la
intensidad de la metahemoglobina intracelular diluida. También ha descendido la
intensidad de la deoxihemoglobina. La metahemoglobina libre diluida tiene una
intensidad alta. El anillo de hemosiderina es más hiperintenso.
La metahemoglobina libre diluida resulta hiperintensa en todas las
secuencias de impulso spin-eco. El carácter diluido de la solución es responsable
de la densidad protónica aumentada, el acortamiento del T1 y la densidad
protónica alta de la metahemoglobina diluida libre dominan la intensidad de la
señal, ya que el TR es mucho más largo que el TE y no mucho mayor que el T1,
mientras que el TE suele ser mas corto que el T2 la metahemoglobina libre no
diluída es hiperintensa en las imágenes con TR corto y TE corto, isointensa en las
imágenes con TR largo y TE corto y también isointensa en las imágenes con TR y
TE largo, existen otras muchas combinaciones posibles, la situación visualizada
con mas frecuencia corresponde al momento en que la hemorragia queda con
intensidad alta, las imágenes con TR corto y largo. En ese momento aparece un
reborde periférico de hipointensidad más apreciable en las imágenes con TR
largo.
La intensidad alta central en las imágenes con TR corto y TE corto Figura A y con
TR largo y TE largo Figura B corresponden a metehemoglobina diluida libre.
Obsérvese el anillo de hipointensidad en la Figura A que se observa mejor en
Figura B (más compensada para T2).
La metahemoglobina se absorbe en forma gradual durante meses y queda
un reborde que contiene macrófagos cargado de hemosiderina.
Imagen con TR largo y TE largo que revela
hemosiderina residual en una hemorragia pontina muy
antigua.
Esos macrófagos aparecen por tiempo indefinido en el parénquima cerebral
como un marcador indeleble del evento hemorrágico y será detectado en las
secuencias de impulsos spin-eco como una hipointensidad de las imágenes con
TE largo y TR largo.
La hemorragia aguda produce isodensidad en las imágenes con TR corto e
hipointensidad en las imágenes con TR largo, la calcificación puede manifestarse
por hipointensidad, sin embargo la hipointensidad debida únicamente a la
calcificación no varia al aumentar la compensación por T2.
El hierro provoca hipointensidad que aumenta todavía mas cuando se eleva
la compensación para T2 de las imágenes, ese fenómeno puede identificarse con
claridad si se analizan las diferencias de hipointensidad entre las imágenes con
TR largo TE corto y con TR largo y TE largo, por desgracia el hierro y el yodo
pueden depositarse juntos en cuyo caso no es posible distinguirlos.
El vacío por flujo será hipointenso en todas las secuencias de impulso por la
hipointensidad, pero la hipointensidad no variará al variar el TE (sino existen
cambios de intensidad relacionados con el flujo). El modo más fácil de detectar el
flujo sanguíneo consiste en obtener una imagen de gradiente eco que lo resalte,
los parámetros de un barrido de éste tipo varían de las distintas máquinas, pero el
efecto de los cortes únicos adquiridos de forma secuencial producen la entrada de
spines por completo relajados en cada corte (gracias al flujo), éstos spines
totalmente relajados causan el aumento de intensidad que se aprecia en la imagen
gradiente eco y permiten diferencias entre flujo y otras causas de hipointensidad.
La intensificación relacionada con el flujo produce intensidad alta en un vaso o en
LCR perpendicular al plano, conforme los protones insaturados (por completo
magnetizados) entran en los primeros cortes de un volumen multicorte, éste
fenómeno se aprecia en regiones con flujo lento de sangre y es mayor en tejidos
estacionarios con T1 relativamente largo y con secuencias de impulsos que usan
intervalos de TR cortos, tal combinación aumenta al máximo el grado insaturación
tisular y la señal relativamente alta que procede de los protones insaturados
presentes en el flujo. En las imágenes con TR corto, el melanoma melanótico
puede confundirse con la mayor intensidad de la hemoglobina presente en la
hemorragia subaguda, la fuente de intensidad alta puede consistir en los radicales
libres de la melanina o en los iones metálico quelados.
Los melanomas melanóticos son hipointenso en las imágenes con TR largo,
pero no tanto como la metahemoglobina intracelular debido a su falta de efecto de
susceptibilidad, la grasa también muestra intensidad alta en las secuencias de
impulsos con TR corto y es hipointensa en las imágenes con TR largo puede
confundirse también con las imágenes de hemorragia subaguda.
El diagnóstico de la hemorragia intraparenquimatosa por RM puede ser
ambiguo en ocasiones, casi siempre resulta bien claro.
OTROS TRASTORNOS HEMORRAGICOS.
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA.
La localización más común corresponde al putamen, seguido por el tálamo,
la sustancia blanca lobar, el puente y el cerebelo. Se produce a través de las
arterias penetrantes en la base del cerebro y de microaneurismas. La hemorragia
intracerebral lobar se produce en la sustancia blanca subcortical y muestra
tendencia a ubicarse en la mitad parieto temporal y posterior del cerebro. La
hemorragia intraparenquimatosa aguda puede diagnosticarse igualmente bien con
TC o RM la elección depende de la disponibilidad del scaner y de la situación del
paciente, cuanto peor es el estado del enfermo más probable es que se use TC.
La RM permite detectar hemorragias pequeñas las localizadas en las fosas
posteriores que podrían pasarse por alto en TC. La RM es la modalidad más
sensible para las hemorragias con mas de una semana de antigüedad.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA E INTRAVENTRICULAR.
En la actualidad la TC es claramente el procedimiento de elección para
detectar la hemorragia subaracnoidea e intraventricular esto se debe a la
incapacidad de la RM para detectar la oxihemoglobina (no paramagnetica). Otros
factores que pueden también limitar la visualización de la hemorragia
subaracnoidea o intraventricular en la RM son las pulsaciones del LCR un
hematocrito relativamente bajo por la lisis de los hematíes y la reabsorción de
ellos. La RM es útil en pacientes con hemorragia subaracnoidea cuando se
encuentran múltiples aneurismas en la angiografía y esa exploración en TC nos
proporcionan datos concluyentes para aclarar cual de los aneurismas ha
sangrado. La RM muestra una colección de sangre junto al aneurisma que ha
originado la hemorragia.
Paciente con
aneurismas
múltiples.
Figura A:
arteriograma lateral
con un gran
aneurisma en la
carótida interna distal
izquierda y otro
aneurisma pequeño
en la arteria
comunicante
posterior.
Figura B: la
proyección lateral
derecha muestra un
gran aneurisma en
la arteria
comunicante
posterior y una
arteria trigeminal
persistente.
Figura C: RM axial con TR corto, que muestra un aneurisma en la arteria
comunicante posterior derecha.
Figura D: corte un poco más alto, con intensidad alta (metahemoglobina) en el
aneurisma de la arteria comunicante posterior derecha que ha sangrado.
INFARTO CORTICAL HEMORRAGICO.
La RM del infarto cortical hemorrágico varia poco respecto de la de la
hemorragia parenquimatosa. La hemorragia aguda puede no ser hipointensa en
las imágenes con TR largo, como una hemorragia intraparenquimatosa secundaria
a recanalización vascular precoz y perfusión excesiva. La evolución de éste tipo
de hemorragia es similar a la intraparenquimatosa.
Infarto cortical hemorrágico.
Figura A: la TC muestra una hemorragia cortical parietal izquierda con absorción
alta, asociada con efecto de masa y edema desproporcionado para su cuantía. La
distribución corresponde al territorio de la arteria cerebral media.
Figura B: imagen coronaria con TR largo y TE largo, que muestra hipointensidad
marcada de una hemorragia aguda (deoxihemoglobina).
Figura C: estadio subagudo con evolución de la hemorragia hacia la formación de
metahemoglobina, que presenta una intensidad alta en esta imagen con TR corto.
Figura D: imagen con TR largo y TE largo correspondiente a otro paciente con
depósito de hemosiderina, que revela un infarto antiguo y atrofia secundaria.
La hemorragia intraparenquimatosa crónica muestra evidencias de atrofia y
depósitos de hemosiderina, la hemosiderina permanece en el parenquima cerebral
como un marcador de la hemorragia por tiempo indefinido, ésta sustancia también
es mas hipointensa que la dexihemoglobina. La TC del infarto hemorrágico
muestra absorción baja y efecto de masa en un determinado territorio vascular lo
que se manifiesta en los surcos corticales.
El efecto de masa suele ser desproporcionada en relación a la cantidad de
hemorragia presente, el diagnóstico diferencial se plantea en éstos casos con
tumor hemorrágico y quizás con infarto venoso no hemorrágico.
La elección de la modalidad radiológica que debe usarse en los casos
agudos plantean problemas, tanto en la RM como en TC permite detectar una
hemorragia significativa lo que supone una información clínica importante, la RM
es más sensible que la TC para detectar hemorragias pequeñas, probablemente
no significativas desde el punto de vista clínico. En el estadio subagudo o clínico al
cabo de siete días o más la RM es claramente superior a la TC.
TROMBOSIS VENOSA.
El diagnóstico de la trombosis venosa cerebral era difícil de documentar
antes de la introducción de la RM. La presencia de una vena cortical trombosada
puede sospecharse en TC si se encuentra una anomalía puntiforme con absorción
alta en las imágenes sin intensificación (signo del cordón)
Vena cortical trombosada que muestra absorción alta
en la TC sin contraste (signo del cordón).
La trombosis aguda de un seno grande puede darse por un área de
absorción alta en las imágenes sin contraste.
TC sin contraste que muestra alta absorción en la vena
de Galeno, el seno recto y la prensa, debida a
trombosis.
Es importante hacer el barrido en un plano perpendicular al seno para
poder ver bien el trombo. Así pues la trombosis del seno sagital se ve mejor en las
imágenes coronarias, mientras que las regiones del seno sagital posterior y de la
prensa se muestran en las imágenes axiles.
En las trombosis agudas las imágenes con TR corto no muestran vacío por
flujo.
Figura A: trombosis aguda del seno sigmoideo derecho. Obsérvese la ausencia de
vacío por flujo en las imágenes con TR corto.
Figura B: intensidad baja de la deoxihemoglobina en las imágenes con TR largo y
TE largo. La estructura curvilínea alrededor del seno representa flujo cerebral.
El trombo agudo exhibe intensidad baja con TR largo debido a la presencia
de deoxihemoglobina, lo que puede simular un flujo de sangre.
Así pues en la fase aguda es más importante apreciar la isointensidad (en
vez de vacío por flujo) en las imágenes con TR corto. Como sucede en las
hemorragias intraparenquimatosa la isointensidad se convierte en intensidad alta
tanto en las imágenes con TR corto como con TR largo, cuando la
deoxihemoglobina se transforma en metahemoglobina.
Intensidad alta en las imágenes con TR corto,
en un caso de trombosis de la vena cerebral
interna y la vena de Galeno, que representa el
estadio metahemoglobínico del coágulo.
Eso suele suceder al cabo de unos pocos días, la diferencia entre
hemorragia parenquimatosa crónica y trombosis venosa crónica radica en que en
la segunda no existen depósitos de hemosiderina, al contrario de la trombosis, se
lisa y reaparece el vacío de flujo, el depósito de hemosiderina no se observa en la
trombosis venosa y en disección vascular.
DISECCION VASCULAR.
Antes de la introducción de la RM el diagnóstico se hacía con angiografía
mediante demostración de un vaso con estenosis irregular.
La RM con técnica de bobina superficial constituye la modalidad de elección
para detectar el diagnóstico, hoy en día si los hallazgos de RM son positivos se
realiza un angiograma, las manifestaciones en RM siguen el mismo patrón
descripto para trombosis venosa, pueden apreciarse tanto la hemorragia
intramural como la luz residual.
Imágenes con TR
corto y TE corto
en un caso de
disección de la
carótida izquierda.
Obsérvese la
hemorragia
intramural
(intensidad alta) y
la luz residual
(intensidad baja)
secundarias al
flujo de sangre.
Cuando se emplea la RM se puede observar sin utilizar medios invasivos la
reabsorción de la hemorragia y la reinstauración de la luz completa.
COLECCIONES EXTRACEREBRALES.
La TC tuvo un impacto fundamental en la intensificación de colecciones
extracerebrales. La RM ha incrementado la sensibilidad diagnostica gracias a su
mayor capacidad para detectar colecciones isodensas en la fosa posterior y
alrededor del tentorio, la gran mayoría de esas colecciones son secundarias a
eventos traumáticos, el hematoma epidural tiene una forma biconvexa en la TC.
El diagnóstico por TC se hace al demostrar una masa en la periferia de la
convexidad con forma lenticular y absorción alta en un paciente con traumatismo
cefálico.
TC de un hematoma epidural agudo izquierdo, que
origina una masa lenticular extracerebral izquierda con
absorción alta. Obsérvese la conservación de la unión
entre las sustancias gris y blanca.
El diagnostico en TC del hematoma epidural isodenso plantea problemas,
es necesario un análisis detallado en TC para un patrón de surco normal.
Las colecciones isodensas bilaterales se prestan a confusión debido la
simetría asociada al cerebro y la falta de desviación contralateral de las
estructuras de la línea media.
Tras la administración de contraste por vía intravenosa puede reconocerse
el desplazamiento medial de una vena cortical, además el hematoma subdural
isodensa puede mostrar intensificación por contraste si la imagen es algo tardía
(unos 30 minutos después de la administración de contraste).
En las imágenes sin contraste puede verse diversos niveles de densidad y
tal vez se observan membranas con colecciones tabicadas la porción pendiente
contiene las células y el tejido rico en proteínas suele ser isodenso o de densidad
alta, mientras que el sobrenadante muestra densidad baja y carece de célula.
El diagnostico de los hematomas subdurales peritentoriales puede ser difícil
en TC ya que su aspecto simule lesión intraxial. Las imágenes coronarias son
útiles para localizar las imágenes en el tentorio.
La RM ha facilitado en gran medida el diagnóstico del hematoma subdural
isodenso, permite demostrar con claridad una colección extra cerebral que
muestra mayor intensidad que el cerebro contiguo en las imágenes con TR corto.
Hemorragia subdural derecha subaguda,
evidenciada en la imagen con TR corto por
intensidad alta (metahemoglobina) y
desplazamiento del cerebro subyacente.
Obsérvese que la hemorragia se abre camino bajo
el lóbulo temporal. Las hemorragias subdurales
subtemporales se detectan con mucha mas
facilidad en la RM que en la TC.
Las secuencias de cambio del patrón de intensidad de la RM es similar a la
descripta para la hemorragia intraparenquimatosa con la excepción de que el
deposito de la hemosiderina resulta inusual debido a la ausencia de la barrera
hematoencefalica, está claro que la RM constituye la modalidad radiológica de
elección para las colecciones extracerebrales.
MALFORMACIONES CEREBROVASCULARES OCULTAS.
La lesión puede aparecer en TC como una región de absorción alta
(calcificada). Sin edema ni efecto de masa, que se intensifica tras la
administración de contraste intravenoso.
Figura A: TC de una gran
masa mesencefálica con
absorción e intensificación
altas.
Figura B: la RM con TR
largo y TE largo muestra
hemosiderina alrededor de
varias regiones
hemorrágicas. No existe
edema adyacente a la
hemosiderina. Estos
hallazgos son bastante
específicos de MCVO.
Sin embargo este patrón es inespecífico y puede corresponder a un tumor
calcificado, un granuloma, un amartoma o una hemorragia antigua. A veces esas
lesiones se irradiaban como posibles tumores de bajo grado, el aspecto es mucho
más especifico en la RM la clave para el diagnóstico consiste en la presencia de
acumulo periférico de hemosiderina (intensidad baja en las imágenes con TR
largo), alrededor de hemorragia en distintos estadios de evolución (regiones con
intensidades altas y bajas).
La técnica gradiente eco resulta útil en la identificación de una MCDO
pequeña que puede constituir la causa de un trastorno convulsivo y que no se
identifica con la técnica spin-eco. Es muy recomendable hacer un estudio de RM
antes de una intervención quirúrgica o la radioterapia.
HEMORRAGIA INTRATUMORAL.
Las manifestaciones de las hemorragias intratumoral son distintas a las
hemorragias intraparenquimatosas en el sentido que existe muchas mas
heterogeneidad en la señal muchas veces asociado a tumores no hemorrágicos, el
depósito de hemosiderina es irregular y no siempre existe.
Hemorragia en un tumor de la región
pineal. La imagen con TR largo y TE largo
muestra la intensidad muy alta de la
hemorragia (metahemoglobina) en el tumor
(región de intensidad alta). Obsérvese la
ausencia de hemosiderina. La intensidad
baja representa el cuerpo pineal desviado y
calcificado.
Es habitual observar edema persistente en zonas vecinas (intensidad alta
en las imágenes con TR largo). Por lo que respecta a la TC la intensificación con
contraste es útil para revelar regiones no hemorrágicas de intensificación que
representan el tumor. A veces la hemorragia oblitera por completo la evidencia de
intensificación
tumoral, otros signos de tumor son el efecto de masa
desproporcionado para la cuantía de la hemorragia, y la baja absorción
significativa de la sustancia blanca (edema). Cuando existe duda diagnostica es
recomendable repetir el estudio al cabo de unas cuatro semanas.
SIDEROSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.
Con anterioridad al diagnóstico por RM este diagnóstico se establecía casi
de forma exclusiva en la autopsia. La RM demuestra con claridad la hipointensidad
marcada en las imágenes con TR y TE largo alrededor de la leptomeninges y en
los nervios craneales.
La RM con TR largo y TE largo ilustra el
depósito de hemosiderina, que se
manifiesta por hipointensidad marcada a lo
largo de las leptomeninges. Ese depósito
se debía a hemorragias subaracnoídeas
recurrentes, secundarias a un
ependimoma espinal y representa un caso
de siderosis del sistema nervioso central.
Esas alteraciones pueden observarse también en el ependima ventricular
de pacientes con hemorragia intraventriculares neonatal.
RM con TR largo y TE largo en un caso de
siderosis ventricular con hemorragia de la matriz
germinal. Puede apreciarse la hipodensidad de la
hemosiderina que delinea las astas frontales de
los ventrículos
HEMORRAGIA INTRACRANEAL EN LACTANTES PREMATUROS.
Tales hemorragias se diagnostican por TC. Actualmente las principales
modalidades radiológicas para detectar las hemorragias de la matriz germinal y
sus secuelas son TC y la ecografía. Se ha demostrado que la ecografía en tiempo
real es tan exacta como la TC y más exacta a los 7-10 días después de la
hemorragia cuando ésta se convierte en isodensa. La TC revela inicialmente la
intensidad de la hemorragia y sus secuelas.
TC en un caso de hemorragia aguda de
la matriz germinal con rotura hacia los
ventrículos laterales y el tercer
ventrículo.
Se ha comprobado que la RM es sensible a la hemosiderina residual en la
epéndima.
La metodología de la RM no resulta optima en la actualidad para el estudio
de lactantes prematuros.
La TC permanece irremplazable para el diagnóstico de hemorragia
intraparenquimatosa aguda, en fase subaguda y crónica la RM con Gadolinio tiene
mejor rendimiento al ser más sensible y más especifica, la RM con y sin Gadolinio
no están indicadas para el diagnóstico de hemorragias meningeas agudas, por el
contrario la RM con Gd es muy útil para el diagnóstico de accidentes vasculares
de pequeño tamaño o de iniciación reciente.
HEMORRAGIA INTRACRANEAL NO TRAUMATICA.
Todos los radiólogos se encuentran con pacientes que han experimentado
cambios súbitos en su estado neurológico.
La TC de cerebro sin contraste intravenoso es el método elegido para
pacientes enfermos con ictus brusco, la TC sin contraste facilita el diagnóstico de
hemorragia intracerebral que se asocia a menudo con descompensación
neurológica rápida.
La hemorragia intracraneal no traumática requiere que el radiólogo
establezca diagnósticos muy importantes. Las causas más comunes de
hemorragias no traumáticas incluyen aneurismas, malformaciones intravenosas,
hipertensión, angiopatía, aminoidea, tumor, infarto, abuso de drogas, embolos
sépticos y hemorragia de la matriz germinal. La distinción se basa en la historia, la
edad del paciente y las imágenes de RM y TC.
Las hemorragias son de distintos tipos según su localización en el espacio
subarcnoideo se llaman hemorragias subaracnoides (HSA), en el parenquima
hemorragias intraparenquimatosas (HIP), en los ventrículos hemorragias
intraventriculares (HIV) o en varias de esas zonas a la vez.
CONCLUSION.
Contrariamente a lo que piensa la mayoría de las personas, la Resonancia
Magnética no desplazó ni reemplazó a los otros métodos de diagnóstico,
simplemente los complementó.
Tal afirmación queda fundamentada en el presente trabajo, donde se puede
observar que para determinadas patologías es necesario aplicar otros métodos
para su diagnóstico y seguimiento, así por ejemplo en las hemorragias agudas o
en un traumatismo el método de elección es la Tomografía Computada, o en una
disección vascular es menester realizar una Angiografía.
No se debe dejar de tener en cuenta que el diagnóstico con Resonancia
Magnética, posibilita ampliar el campo de diagnóstico, así por ejemplo antes de su
aparición la Siderosis del Sistema Nervioso no era diagnosticada, hasta que se
realizaba una autopsia.
Así, como no se debe confundir y pensar que es el único y exclusivo
método de diagnóstico, desprestigiando a los demás, tampoco se le debe
menospreciar restándole importancia y desmereciéndole las nuevas utilidades por
él implementadas.
Queda claro que los métodos de diagnóstico, implementados con
anterioridad a la aparición de un nuevo método de diagnóstico son irremplazables
tal como quedó demostrado en el presente trabajo. No depende de que tan nuevo
sea el método utilizado, sino de las imágenes que se obtienen con cada método,
del estado del paciente, la edad, la ubicación de la lesión y el tipo, entre otras
tantas variables.
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