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Asociación Colombiana de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Estética Facial, ACORL
Guía para el diagnóstico
y tratamiento de
Faringoamigdalitis Aguda
Objetivo
La guía está diseñada con el fin de brindar al clínico
una serie de criterios para realizar una adecuada
evaluación y el tratamiento de los pacientes, sin pretender
reemplazar el juicio clínico o que se convierta en la única
forma de abordar un problema.
Aquí se intenta presentar pasos claros para la clasificación
del paciente con faringoamigdalitis, en especial para
aquel con diagnóstico de faringoamigdalitis bacteriana
por estreptococo beta-hemolítico del grupo A (SBGA), y
su enfoque terapéutico basado en la evidencia clínica.
El documento está dirigido a otorrinolaringólogos
generales y pediátricos, médicos generales, de urgencias y
familiares, pediatras e infectólogos.
El objetivo general es unificar criterios clínicos y
paraclínicos, para el diagnóstico y tratamiento de la
faringoamigdalitis bacteriana aguda.
Los objetivos específicos son: 1. Determinar pautas
clínicas y paraclínicas para el diagnóstico acertado de
faringoamigdalitis bacteriana aguda. 2. Establecer el uso
adecuado de antibióticos, según el diagnóstico de
faringoamigdalitis bacteriana aguda, y así disminuir la
resistencia a los antibióticos. 3. Determinar tratamientos
actuales, encaminados al tratamiento de la
faringoamigdalitis bacteriana aguda. 4. Prevenir las
complicaciones supurativas y no supurativas de la
faringoamigdalitis bacteriana. 5. Disminuir el porcentaje
de pacientes con etiología viral tratados con
antibioticoterapia. 6. Reducir la incidencia de fiebre
reumática y sus complicaciones.
Grupo que elabora la guía
En la elaboración redacción y revisión de esta guía
participaron los doctores Juan Camilo Ospina García,
Guías Oficiales ACORL
BASADAS EN LA EVIDENCIA
María Claudia Rodríguez Duplat y Jorge Luís Herrera
Ariza. Evaluación de guías encontradas por el método
AGREE: los doctores Lucy Calvo Sandoval, Carlos
Ubaldo Balcero Serrano, Diana Lucía Murcia Rojas,
Giovanni Ojeda Lasprilla, Javier Andrés Ospina Díaz y
Carolina Wuesthoff.
Fecha de elaboración
Fue elaborada entre septiembre del 2008 y mayo del
2009. Se sugiere la revisión de esta guía en el primer
semestre del 2014.
Conflicto de intereses
El doctor Juan Camilo Ospina García ha sido
conferencista con los laboratorios Glaxo Smith-Kline y
Schering Plough. De la misma manera, ha sido coautor del
manual de otitis media con Glaxo Smith-Kline. En el
momento de elaboración de la guía fue vocal suplente de
la Asociación Colombiana de Otorrinolaringología,
Cirugía de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Estética
Facial ACORL y ha seguido las directrices generales de la
misma, verificando que las negociaciones que se realizan
con la industria farmacéutica estén de acuerdo con los
estatutos y políticas de ACORL, sin intervenir
directamente en ellas. No hay otros que declarar. El costo
de elaboración de la guía fue asumido en parte por la
ACORL y el tiempo de la Pontificia Universidad
Javeriana.
El doctor Jorge Luís Herrera Ariza, no tiene ningún
conflicto de interés que declarar. El costo de elaboración
de la guía fue asumido en parte por la ACORL y el tiempo
de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.
La doctora María Claudia Rodríguez Duplat, no tiene
ningún conflicto de interés que declarar. Como tesorera de
la junta directiva de la asociación colombiana de
otorrinolaringología, cirugía de cabeza y cuello,
maxilofacial y estética facial no ha sostenido
negociaciones con la industria farmacéutica ni casas
comerciales. El costo de elaboración de la guía fue
asumido en parte por la ACORL y el tiempo de la
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.
Calidad de la evidencia
RECOMENDACIONES CON BASE
EN LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA
GRADO A. Condiciones para las cuales hay evidencia
contundente y definitiva para favorecer la práctica de una
intervención.
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Faringoamigdalitis Aguda
GRADO B. Condiciones para las cuales hay evidencia
que sugiere la práctica de una intervención.
GRADO C. Condiciones para las cuales no hay evidencia
clínica suficiente para favorecer o evitar la práctica de una
intervención.
GRADO D. Condiciones para las cuales hay evidencia
que sugiere evitar la práctica de una intervención.
GRADO E. Condiciones para las cuales hay evidencia
contundente y definitiva para evitar la práctica de una
intervención.
CLASIFICACIÓN DE LA CALIDAD
DE LA EVIDENCIA ENCONTRADA
NIVEL I. Experimento clínico aleatorizado, con
adecuado control de errores, intervalos de confianza
aceptables y/o un metaanálisis de calidad, con estudios
homogéneos.
NIVEL II. Experimento clínico aleatorizado, sin
adecuado control de errores o sin intervalos de confianza
aceptables y/o un metaanálisis con estudios heterogéneos
o que no sean de alta calidad.
NIVEL III.
·Experimento clínico controlado no aleatorizado
·Estudios de casos y controles o cohortes
·Cohortes con controles históricos o series de tiempo
(antes y después).
NIVEL IV. Opiniones de autoridades con experiencia
clínica no cuantificada, informes de comités de expertos y
series de casos.
Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda inicial de las mejores guías
disponibles para el diagnóstico y tratamiento de la
faringoamigdalitis aguda, en varias bases de datos, con el
requisito de que estuviesen publicadas en inglés, español
o portugués entre los años 2000 a 2008, y luego fueron
enviadas a diferentes expertos, miembros de ACORL,
quienes las calificaron teniendo en cuenta el documento
AGREE para evaluación de la calidad de guías, y
escogieron las mejores. Se consultó a miembros de
ACORL sobre aspectos de la faringoamigdalitis aguda,
que deberían ser resueltos por una guía de diagnóstico y
tratamiento. Esta evaluación, las guías seleccionadas y las
preguntas realizadas fueron enviadas a los servicios de
otorrinolaringología de la Pontificia Universidad
Javeriana y de la Fundación Universitaria de Ciencias de
la Salud, para su redacción final, búsqueda basada en la
evidencia de aspectos no cubiertos por las guías de
referencia y preguntados por los expertos.
Definición
La faringitis o faringoamigdalitis aguda se define
como proceso inflamatorio de la orofaringe y/o
nasofaringe, causado por agentes infecciosos bacterianos
o virales (1, 2, 3).
Epidemiología
Aproximadamente de un 5 a un 20% de los pacientes
con síntomas de faringitis cursan con una infección por
estreptococo beta-hemolítico del grupo A (40% en los
casos de epidemias); sin embargo, el mayor porcentaje de
infecciones son de tipo viral, las cuales se benefician solo
del tratamiento sintomático. Aunque existen muchos
virus que pueden ocasionar una faringoamigdalitis, el
virus de Epstein Barr merece especial mención, aunque se
presenta solo en un 1-2%, debido a su potencial riesgo de
complicación fatal por ruptura esplénica.
La presentación de la faringitis aguda es más frecuente en
épocas de lluvia y bajas temperaturas; su edad de
presentación se encuentra entre 3-40 años, con mayor
incidencia entre los 3 a 24 años (4). La causa más común
de infección faríngea son los adenovirus, y entre las
bacterias, el estreptococo beta-hemolítico del grupo A
(SBGA). Dentro de las complicaciones no supurativas, la
fiebre reumática se contempla después de episodios de
faringitis por SBGA. El riesgo de desarrollar fiebre
reumática es del 3% en condiciones epidémicas, y del
0,3% en endémicas (2). Guarda estrecha relación con
diversas instituciones, como guarderías y jardines
infantiles y la mayor incidencia de esta patología se
presenta en la edad escolar temprana (1, 2).
Vale la pena mencionar que la incidencia de infección por
estreptococo beta-hemolítico del grupo A está alrededor
de 15-30% en las diferentes series para pacientes
pediátricos, mientras que en adultos solo se reporta entre
el 5 y el 10%; igualmente, los adultos tienen un menor
riesgo de desarrollar fiebre reumática, en comparación
con los niños (2). Se reportan excepciones en adultos que
conviven con niños en edad escolar, en quienes se
observan porcentajes mayores.
Durante épocas endémicas, la incidencia de estreptococo
beta-hemolítico del grupo A puede llegar al 40% (2, 3).
Microbiología
La faringitis aguda puede ser causada tanto por
patógenos virales como bacterianos, pero la mayoría de
casos son de etiología viral, alrededor de 70% en niños y
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BASADAS EN LA EVIDENCIA
Faringoamigdalitis Aguda
hasta el 90% en adultos (3). El SBGA es la causa
bacteriana más común de faringitis aguda, pero solo un
porcentaje relativamente bajo corresponde a esta
etiología, a pesar de que esta afección es una de las
entidades patológicas que con más frecuencia obligan a
consultar en forma prioritaria y al pediatra (1, 2). Se
considera que el SBGA produce un 15-30% de los casos
de faringitis aguda en la población pediátrica, y un 5-10%
en adultos (1, 2, 3).
La etiología viral puede causar faringitis clínicamente
indistinguible de la faringitis por SBGA (2) y en estos
casos es necesario recurrir a métodos paraclínicos para
aclarar su diagnóstico.
A continuación se enuncian algunos agentes causales de
faringitis aguda (1, 2):
AGENTES
BACTERIANOS
ENFERMEDADES
Estreptococo
Grupo A
Grupos C y G
Anaerobios mixtos
Neisseria gonorrhoeae
C. diphtheriae
Amigdalitis y escarlatina
Amigdalitis y eritema escarlatiniforme
Angina de Vincent
Amigdalitis
Difteria
Rinovirus
Coranovirus
Adenovirus
Herpes simple 1 y 2
Parainfluenza
Coxsackie A
Epstein Barr
Citomegalovirus
HIV
Resfriado común
Resfriado común
Faringoconjuntivitis
Gingivoestomatitis
Resfriado y crup
Herpangina
Mononucleosis infecciosa
Mononucleosis por CMV
Infección primaria
VIRALES
Orientación diagnóstica
Existen ciertas características clínicas que sugieren
que el SBGA es el agente etiológico. Se incluyen, de
presentación común: dolor de garganta, odinofagia de
rápida instauración, fiebre, cefalea, náuseas, vómito,
dolor abdominal (especialmente en niños).
Examen físico
Los hallazgos al examen físico incluyen: eritema
faringoamigdalino con exudados o sin ellos, linfadenitis.
Otras manifestaciones importantes son edema en la úvula,
petequias en el paladar e incluso exantema
escarlatiniforme. Sin embargo, ninguno de estos
hallazgos es específico para estreptococo betahemolítico. Se han hecho intentos por unificar y
especificar características clínicas, de tal manera que al
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BASADAS EN LA EVIDENCIA
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realizar el diagnóstico se tenga mayor certeza. Asimismo,
se han establecido tablas de asociación de síntomas y
signos clínicos para dicho objetivo (5) y se han obtenido
un 70% de los diagnósticos con los siguientes hallazgos
(grado de recomendación C) (10).
Riesgo alto de infección por estreptococo
Edad entre los 3-25 años
Fiebre > 38,3º C
Ausencia de tos
Faringitis o amigdalitis exudativas
Adenitis cervical
Epidemia por estreptococo hemolítico del grupo A o
exposición reciente con contacto de estreptococo.
Riesgo bajo de infección por
estreptococo
Edad de 45 años o mayor
Afebril
Tos coriza
Conjuntivitis
Diarrea
Discretas lesiones ulcerativas
Disfonía tipo ronquera
Hay que tener en cuenta que se debe diferenciar la
etiología bacteriana de la viral; existen hallazgos que
pueden orientar hacia la causa viral (2). La ausencia de
fiebre o la presencia de algunos rasgos clínicos, como
conjuntivitis, tos, ronquera, coriza, estomatitis anterior,
lesiones ulcerativas, exantema viral y la diarrea, hacen
sospechar en etiología viral, en lugar de infección
bacteriana. La faringitis aguda causada por adenovirus se
asocia con fiebre, eritema faríngeo, hipertrofia
amigdalina, con exudado y nódulos linfáticos cervicales.
Estos síntomas pueden relacionarse con conjuntivitis, una
forma llamada “fiebre faringoconjuntival” y persistir
alrededor de siete días; las conjuntivitis suelen persistir
durante catorce días y resolverse de manera espontánea.
Las erupciones de la fiebre faringoconjuntival se han
asociado con la transmisión en las piscinas (2).
Especial atención debe prestarse a la presencia de
síndromes mononucleósicos causados principalmente por
infección por virus de Epstein Barr (VEB). Aunque las
manifestaciones clínicas pueden ser indistinguibles de la
infección por SBGA, algunos síntomas y signos clínicos,
como adenopatías cervicales grandes en todas las cadenas
ganglionares, incluyendo las posteriores, aparición o
empeoramiento brusco de obstrucción de la vía aérea,
sugieren infección por VEB. Algunas guías mencionan el
edema palpebral como signo clínico de mononucleosis.
Estos pacientes, por lo general menores de cuatro años,
pueden requerir intubación orotraqueal y tratamiento en
una unidad de cuidado intensivo. El tratamiento se hace
con esteroides parenterales, como dexametasona, en dosis
de 0,3-0,6 mg/kg/dosis, durante uno o dos días, según la
respuesta clínica. Tratar a estos pacientes con penicilina
puede causar erupción cutánea hasta en el 30%, la cual en
ocasiones se confunde con escarlatina.
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Faringoamigdalitis Aguda
La confirmación paraclínica se basa en el aumento del
conteo de linfocitos y/o monocitos en el hemograma. El
monotest es muy confiable, excepto en niños menores de
seis años. La prueba conclusiva son los niveles altos de
IgM específica para VEB.
Aunque la infección por Corynebacterium diphtheriae es
muy rara en nuestro país, gracias a la cobertura del plan
ampliado de vacunación, debe sospecharse en casos de
faringoamigdalitis aguda con exudados grisáceos
sangrantes. De confirmarse la infección mediante cultivos
especiales, debe iniciarse el tratamiento con antitoxina e
iniciar el estudio de los contactos.
Diagnóstico paraclínico
La decisión de realizar una prueba microbiológica en
un paciente con faringoamigdalitis aguda debe basarse en
la clínica y en las características epidemiológicas de la
enfermedad (2). Una historia de contacto íntimo con un
caso bien documentado del grupo beta-hemolítico, o una
alta sospecha de este en la comunidad, también pueden ser
útiles. Normalmente no se requieren pruebas alternativas
para confirmar el diagnóstico en estos pacientes, si se
tiene certeza clínica y epidemiológica; sin embargo, si
estos datos no son suficientes, el uso selectivo de estudios
de diagnóstico para el estreptococo beta-hemolítico no
solo aumenta la proporción de resultados positivos, sino
también el porcentaje de pacientes con pruebas positivas,
que indican una verdadera infección, en lugar de señalar
que son portadores del estreptococo beta-hemolítico
(grado de evidencia II, recomendación A) (2). Cuando
el diagnóstico clínico de infección por el grupo betahemolítico no puede determinarse con exactitud, las guías
de la Sociedad de las Enfermedades Infecciosas de
América (IDSA) (2), Academia Americana de Pediatría
(1), indican que la confirmación microbiológica (cultivo o
RST) se requiere para el diagnóstico de
faringoamigdalitis por estreptococo del grupo betahemolítico.
A continuación especificaremos estos dos métodos
diagnósticos:
Cultivo para SBGA (STCX)
Prueba rápida para estreptococo (RST)
Cultivo para SBGA (STCX)
El cultivo en agar sangre se conserva como el patrón de
oro para documentar la presencia del SBGA en el tracto
respiratorio superior, y para la confirmación del
diagnóstico clínico de faringitis por SBGA (3). La
muestra para el cultivo se toma de la superficie de ambas
amígdalas y de la pared faríngea posterior; no se debe
incluir la lengua ni otras estructuras de la boca u
orofaringe. Si se realiza en forma correcta, presenta
sensibilidad del 90 a 95%, para descubrir la presencia del
SBGA en la faringe (1, 2) (grado de evidencia II,
recomendación A).
Se obtendrán resultados falsos negativos si el paciente ha
recibido antibióticos por un corto período antes de la toma
de la muestra (1). Su resultado se tiene en cuenta a partir
de las 24 horas siguientes a su realización.
Aunque en los pacientes infectados en forma aguda el
cultivo tiende a ser positivo en mayor grado que en los
portadores, aún no es posible hacer una diferencia con
base tan solo en este resultado (2) (grado de evidencia I,
recomendación A).
Ventajas: Económico, de fácil realización, sensibilidad
del 90 a 95%.
Desventajas: El tiempo de incubación retrasa la
iniciación del tratamiento definitivo, y esto disminuye la
satisfacción del paciente. No hay diferencia entre el
estado de portador y el de enfermedad (6, 8) (grado de
evidencia II, recomendación A).
Existen situaciones especiales, en las cuales se hace
necesario el seguimiento con cultivo; se trata del paciente
asintomático, con historia de fiebre reumática,
presentación de faringitis por SBGA por temporadas,
quien pertenece a una comunidad cerrada.
Prueba rápida para estreptococo (RST)
Se desarrolló para la identificación del SBGA de
forma directa en la muestra obtenida de la orofaringe. Esta
prueba es más costosa que el cultivo, pero brinda un
resultado mucho más rápido.
Las primeras RST utilizaban métodos de aglutinación con
látex, las cuales eran relativamente insensibles. Las
pruebas más recientes emplean el inmunoensayo óptico y
la quimioluminiscencia de tiras o probetas de DNA;
poseen una alta especificidad, > 95%, en comparación con
el cultivo en agar sangre (grado de evidencia II,
recomendación A) (2); sin embargo, presenta baja
sensibilidad (80%-< 90%), en comparación con el agar
sangre (grado de evidencia II, recomendación A) (2).
Ventajas:
·Especificidad cercana al 100%.
·Prontitud en los resultados, de modo que el tratamiento
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BASADAS EN LA EVIDENCIA
Faringoamigdalitis Aguda
se instaura con rapidez.
·Reduce la intención de una nueva consulta.
·Satisfacción del paciente.
·Por su especificidad, disminuye la sobreprescripción
de tratamiento antibiótico.
·Disminuye la resistencia a los antibióticos.
Desventajas:
·Se incrementan los costos de laboratorio.
·Los resultados negativos demandan corroborar con
cultivo.
·Sensibilidad del 80-90% (2).
·No permite diferenciar a los portadores de los
infectados agudos (2).
Recomendaciones
La primera razón de identificar y tratar las infecciones por
SBGA es disminuir el riesgo de fiebre reumática (grado
de recomendación A); la incidencia de la enfermedad es
0,23-1,88/100.000 (10).
El diagnóstico de faringoamigdalitis bacteriana aguda
debe sospecharse desde el punto de vista clínico y
epidemiológico y hasta entonces se apoyará mediante la
confirmación de una prueba de laboratorio. Un resultado
positivo de cultivo de faringe o RST confirma la presencia
del grupo beta-hemolítico en la faringe. Sin embargo, para
los niños y adolescentes, un resultado de RST negativo
debe comprobarse con un resultado de cultivo de
garganta, a menos que el médico haya determinado en su
propia práctica que el uso de RST es comparable a un
cultivo de la faringe. Debido a los rasgos epidemiológicos
de la faringitis aguda en los pacientes mayores de 45 años,
o niños menores de 3 años (por ejemplo, incidencia baja
de infección estreptocócica y el riesgo muy bajo de fiebre
reumática), el diagnóstico de esta infección en los adultos
se basa en los resultados de un RST, sin necesidad de la
confirmación por cultivo; esto es una alternativa
aceptable del diagnóstico. La especificidad por lo general
alta del RST debe minimizar la sobreprescripción de
antimicrobianos para el tratamiento de adultos.
El diagnóstico de faringitis aguda por SBGA debe
sospecharse mediante la clínica y el ambiente
epidemiológico que envuelve cada caso particular, el cual
debe confirmarse después con la práctica de pruebas de
laboratorio.
Un resultado positivo, tanto en RST como en cultivo,
provee una buena confirmación de la presencia de SBGA
en faringe. Sin embargo, uno negativo mediante RST debe
ser confirmado por cultivo (grado de recomendación A)
(3). No se recomienda realizar cultivos de seguimiento
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BASADAS EN LA EVIDENCIA
posteriormente en pacientes con mejoría clínica (grado
de evidencia II, recomendación A) (2).
Durante el interrogatorio clínico es importante identificar
a los pacientes con historia personal o familiar de fiebre
reumática, en especial los que han tenido carditis o
enfermedad valvular, pues tienen alto riesgo de
complicaciones relacionadas con infección por
estreptococo beta-hemolítico del grupo A; en ellos se debe
iniciar el tratamiento antibiótico solo con la sospecha
clínica y se suspenderá con un resultado de cultivo
negativo (10) (nivel de evidencia l, grado de
recomendación A).
Astos (antiestreptolisinas)
Actualmente no se considera útil la medición de
antiestreptolisinas en el estudio clínico del paciente con
amigdalitis aguda. En las guías revisadas no se menciona
la utilidad de las ASTOS en el diagnóstico, el seguimiento
o la detección de portadores de estreptococo betahemolítico.
Tratamiento
El tratamiento antimicrobiano está indicado para
pacientes con faringitis sintomática, con presencia de
SBGA establecida por RST o cultivo. Se deben tener dos
consideraciones en mente:
·La faringitis por SBGA es una enfermedad
autolimitada; la fiebre y la sintomatología
constitucional pueden desaparecer en forma
espontánea, tres a cuatro días después de su inicio, aun
sin tratamiento antibiótico; esto hace difícil el juicio
clínico de la mejoría, a pesar de la instauración de
tratamiento.
·El tratamiento puede posponerse hasta nueve días
después de la aparición de los síntomas; así se previene
la aparición de complicaciones o secuelas no
supurativas, como fiebre reumática (3, 7). No están
indicados los antibióticos en la prevención de la
glomerulonefritis (8).
Estas dos afirmaciones proporcionan flexibilidad en el
inicio del tratamiento antibiótico, durante la evaluación de
un paciente con probable infección o faringitis por SBGA.
La penicilina es el medicamento de elección para el
tratamiento de faringitis por SBGA, confirmado por
cultivo (grado de recomendación A) (1, 2, 3, 7).
En caso de alergia (no tipo I) a la penicilina, se recomienda
cefalexina, 750 mg dos veces al día, o cefadroxilo, 1 g/día,
por siete a diez días (2) (grado de recomendación A).
31
32
Faringoamigdalitis Aguda
No es necesario iniciar antibióticos de manera inmediata,
pues una demora de uno a tres días no incrementa el riesgo
de complicaciones ni retarda la resolución de la
enfermedad aguda. Los antibióticos permiten acortar la
duración de los síntomas (grado de recomendación A) y
reducen el riesgo de desarrollar fiebre reumática (grado
de recomendación C).
Sin embargo, la probabilidad de falla clínica y
bacteriológica es mayor cuando se prescribe penicilina
oral, en comparación con cefalosporinas orales (11)
(grado de recomendación A).
El uso de analgésicos, como acetaminofén o ibuprofeno,
en el control de la sintomatología, según los estudios no
presenta mayor beneficio, respecto al uso del antibiótico
(grado de recomendación B) (7).
Tabla 1. Tratamiento antibiótico
M EDICAM ENTO
Pe nicilina V potásica (PEN VK)
< 2 años, 60 mg/8 h
< 23 kg, 250 mg/8 h x 10 días
> 23 kg, 500 mg/8 h x 10 días
Pe nicilina G be nzatínica
< 27 kg, 600.000 U IM x una dosis
> 27 kg, 1.200.000 U IM x una dosis
Ce fale xina
En pediatría: 25-50 mg/kg/día x 10 días
Adultos: 500 mg en cuatro dosis x 10 días
Clindamicina
En pediatría: 30 mg/kg/día en cuatro dosis x diez
Adultos: 300-600 mg cada 6 horas x diez días
Amoxicilina
Se utiliza en niños pequeños en lugar de penicilina
90 mg/kg/día x diez días
Eritromicina
Como alternativa en paciente con reporte de
Adultos: 500 mg/6 h
Niños: 30-40 mg/kg/día, cuatro dosis por diez días
Azitromicina
Niños: 10-20 mg/kg/día x 3-5 días
Adultos: 500 mg/día x 3-5 días
Ciclo corto de antibióticos
La base de datos Cochrane publica en el 2009 una
revisión sistemática de la literatura, con el fin de comparar
la efectividad de tratamientos tradicionales de diez días
para faringoamigdalitis bacteriana versus ciclos más
cortos (3-6 días). Se tomaron en cuenta ensayos
aleatorizados controlados con poblaciones entre el año y
los 18 años de edad, hasta recoger 13.201 casos de
infección por SBGA y se encontró que un período más
corto de antibióticos se relacionaba con períodos más
cortos de fiebre y odinofagia y una menor tasa de recaída
clínica a corto plazo. No se encontró diferencia en la tasa
de recurrencia bacteriológica. Sin embargo, la tasa de
recaída bacteriológica a largo plazo fue menos favorable
con el tratamiento corto. En poblaciones con alta
incidencia de fiebre reumática se recomienda interpretar
estos resultados considerando cada caso en particular
(11).
VENTAJAS
Bajo costo
Mínimos efectos secundarios
Espectro estrecho antimicrobiano
DESVENTAJAS
Alergias
Intolerancia gastrointestinal
Dosis cada 8 horas
Asegura el cumplimiento del tratamiento
Dolor a la aplicación
Posible aumento de
alergias
Similar a la penicilina
Espectro amplio
No se afecta por beta-lactamasas
Espectro estrecho
Erradica el estado portador
Eficacia similar a la de la penicilina V (2)
Costosa
Colitis pseudomembranosa
Síndrome de Steven-Johnson
Alergias
De elección en pacientes alérgicos a la penicilina
Intolerancia gastrointestinal
Corto tratamiento
Intolerancia
gastrointestinal
Amoxicilina mas inhibidor de B lactamasas Tratamiento
Niños: 40 mg/kg/día, divididos en tres dosis
Adultos: 500/125 mg en tres dosis
Reacciones alérgicas
Guías Oficiales ACORL
BASADAS EN LA EVIDENCIA
Faringoamigdalitis Aguda
Es importante tener en cuenta que el ciclo de diez días ha
sido implementado en forma tradicional, a causa de la
posible complicación con fiebre reumática, la cual puede
desarrollarse aproximadamente 9-20 días después de un
episodio de faringoamigdalitis por estreptococo o
escarlatina. Este sigue siendo un problema de salud
pública en países del tercer mundo como el nuestro. A
pesar de esto, el ciclo corto de antibióticos tiene validez
debido a su aplicabilidad, ya que de acuerdo con diversos
estudios, los pacientes tienden a olvidar o no completar
tratamientos más largos, lo cual aumenta las tasas de
resistencia bacteriana; de igual manera, las tasas de
complicaciones y los costos se redujeron en forma
considerable (11) (grado de evidencia I, recomendación
A).
Asimismo, fue más efectivo el ciclo corto de penicilinas y
sus derivados, con respecto al ciclo corto con azitromicina
(11) (grado de evidencia II, recomendación A).
Medidas no farmacológicas (1,2)
·Poner énfasis en la importancia de que el paciente
complete el esquema antibiótico.
·Comunicarle al paciente que es contagioso, hasta
completar 24 horas del tratamiento.
·Enjuagues con agua sal.
·Dieta líquida fría.
Medidas para los pacientes con faringitis NO SBGA
Si el RST y el cultivo son negativos, se debe informar al
paciente de su etiología viral y de la ineficiencia del
tratamiento antibiótico para su caso.
·Volver a consulta si los síntomas empeoran o persisten
por más de cinco a siete días.
·Analgésicos y antipiréticos.
·Enjuagues con agua sal.
·Dieta líquida fría.
Portadores
Se definen así los pacientes crónicamente
colonizados por SBGA. Se considera que están en muy
bajo riesgo de desarrollar complicaciones supurativas o
no supurativas y no contagian con SBGA a sus contactos
más cercanos. Por esta razón, lo portadores no ameritan
intervención médica.
El paciente es portador con cultivos positivos recurrentes
para SBGA:
·Si los hallazgos clínicos sugieren etiología viral.
·Hay pobre respuesta clínica a los antibióticos.
·Los cultivos entre episodios de faringitis continúan
positivos.
Guías Oficiales ACORL
BASADAS EN LA EVIDENCIA
·No hay respuesta serológica a antígenos
estreptocócicos (ASO, anti-DNA B).
Su erradicación debe realizarse si:
·Hay historia familiar de fiebre reumática.
·Existe contagio familiar o en comunidad cerrada.
·Se presenta ansiedad por SBGA.
Para la erradicación, el tratamiento de elección es:
·Cefalexina, 500 mg/6 h x diez días. Pediátrico: 50
mg/kg/día en cuatro dosis, por diez días.
·Clindamicina, 20 mg/kg/día, divididos en tres dosis
durante diez días (grado de recomendación A)
(1, 2, 3, 4).
33
34
Faringoamigdalitis Aguda
Algoritmo
FARINGOAMIGDALITIS
DIAGRAM A DE FLUJO
1
Paciente con síntomas de faringitis:
aspectos epidemiológicos y clínicos
2
No sugestivo de infección por
estreptococo
3
Sugestivo de infección por
estreptococo
INICIO
2
3
No
4 Realizar test rápido (RST)
4
Sí
No
5 Cultivo
5
Sí
6 Manejo sintomático
7
Analgésicos; antipiréticos; dieta
blanda; líquidos abundantes
6
7
8 Tratamiento antibiótico (tabla 1)
9 Fin
8
FIN
Guías Oficiales ACORL
BASADAS EN LA EVIDENCIA
Faringoamigdalitis Aguda
Bibliografía
1. Gerber, Michael A. Diagnosis and Treatment of
Pharyngitis in Children. Pediatric Clinics of North
America, June 2005, Vol. 52, Number 3.
2. Bisno, Alan L.; Gerber, Michael A. Practice
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