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Guía para el Diagnóstico y Tratamiento de la Faringoamigdalitis Estreptocócica
Introducción:
La faringoamigdalitis (FA) es una de las infecciones de la vía aérea superior más comunes por las cuales los pacientes realizan una
consulta médica en la atención primaria2. Los términos faringitis, tonsilitis o faringoamigdalitis son utilizados generalmente para su
misma denominación.1 Si bien la mayoría de las FA son de causa viral y no requieren terapia específica, en la práctica se utilizan
múltiples tratamientos antibióticos sin justificación alguna. De las FA de etiología bacteriana la más importante es la causada por
Estreptococo beta-hemolítico grupo A (EBHGA) o Estreptococo Pyognes, que causa aproximadamente un 15-30% de las faringitis. La
faringitis estreptocócica puede presentar complicaciones supurativas, como los abscesos retrofaríngeos, las adenitis supuradas, los
adenoflemones, otitis o mastoiditis y complicaciones no supurativas como la fiebre reumática o glomerulonefritis.1 De lo expuesto se
hace hincapié en los siguientes datos a tener en cuenta:
•
El diagnóstico de faringitis EBHGA debe hacerse con un cultivo de fauces positivo para dicho gérmen siendo los signos
clínicos insuficientes para el mismo
•
El paciente con diagnóstico de faringitis EBHGA debe ser tratado con penicilina. Aquellos pacientes alérgicos a la misma
recibirán como alternativa eritromicina
•
Los pacientes a los que se diagnostica faringitis EBHGA y se instituye tratamiento antibiótico deben ser educados acerca de
la importancia del cumplimiento del mismo para disminuir la diseminación de la enfermedad a sus convivientes y evitar las
mencionadas complicaciones.
•
Si el cultivo de fauces indica que la faringitis no es causada por EBHGA, se debe educar al paciente acerca de la
inefectividad del tratamiento antibiótico y que debe usar para aliviar los síntomas medicación sintomática y volver a la
consulta si empeoran los síntomas.
Objetivos:
Establecer recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible acerca del preciso diagnóstico y óptimo tratamiento de
la FA. Dos puntos prioritarios se quieren dejar en claro en ésta guía:
•
Reducir los tratamientos antibióticos excesivos a través de la disminución de tratamientos empíricos en los pacientes con
faringitis
•
Aumentar el uso de medicaciones recomendadas de primera línea para los pacientes con faringitis.6
Fuente principal:
ICSI ( Institute for Clinical Systems Improvement) Acute Pharyngitis Guidelines May 2005, Guía práctica para el diagnóstico y manejo de
la faringitis de Clinical Infectious Diseases (2002), Consenso de Infecciones en Pediatría Ambulatoria, Faringoamigdalitis, de la Sociedad
Argentina de Pediatría (SAP) y actualizaciones posteriores de otras fuentes.
Síntesis de Evidencia
Definición: se define como faringitis Estreptocócica a la infección aguda de la orofaringe y/o nasofaringe que es causada por el
Stretococcus Pyognes.
Epidemiología:
Afecta fundamentalmente a niños entre los 5-15 años de edad, la época de mayor incidencia es durante el invierno y a comienzos de la
primavera.4 La faringitis Estreptocócica es inusual en niños menores de 2 años de edad7.
Manifestaciones clínicas:
El pediatra ante un niño con faringitis aguda debe formularse si está ante un cuadro de faringitis Estreptocócica o no y si requiere de test
de laboratorio para su confirmación y eventual tratamiento antibiótico.1,2,3,4,5,6 Aquellos médicos que se basan sólo en la impresión clínica
probablemente sobretratarán por miedo a perder una infección que pueda provocar fiebre reumática u otras complicaciones.2 En estos
casos la terapia antibiótica innecesaria no sólo expone al paciente a posibles efectos adversos sino que también promueve la
resistencia antibiótica bacteriana.7 Se tendrá en cuenta para solicitar test de laboratorio los datos epidemiológicos citados, el
antecedente de un contacto cercano con faringitis estreptocócica documentada3, y los datos clínicos enumerados a continuación:
Los síntomas clásicos de faringitis estreptocócica en niños > 3 años 2,9:
•
•
•
•
•
•
•
•
Odinofagia de Inicio Brusco, Disfagia
Fiebre 39º40º
Malestar
Cefalea
Dolor abdominal
Vómitos
Adenopatía cervical dolorosa y aumentada de tamaño*
Rash de escarlatina*
1
SAP S.A. SEPTIEMBRE 2006 -OSECACExamen físico de una faringitis estreptocócica1,2,4,9:
•
•
•
Faringe congestiva (eritema y edema en fauces y úvula)
Exudado amarillo-grisáceo sobre las amígdalas*
Petequias en paladar
*signos más significativos de faringitis estreptocócica3
Son hallazgos sugerentes de infección viral:
•
•
•
•
Conjuntivitis
Rinorrea
Tos
diarrea
No existen elementos de la historia y /o examen físico capaces por sí solos de hacer el diagnóstico seguro. El Score de Centor
modificado por Mc Isaac es capaz de establecer en forma clínica la probabilidad de estar ante una enfermedad estreptocócica con una
sensibilidad de 85% y especificidad de 92% para la población pediátrica y adulta (Tabla 1).
Tabla 1. Diagnóstico de faringitis
estreptocócica. Score de Centor modificado por
Mc Isaac
Riesgo de Infección Estreptocócica
Signos y Síntomas
Fiebre > a 38º
Ausencia de Tos
Adenopatía cervical anterior sensible
Inflamación y/o exudado amigdalino
Menor a 5 años
Puntos
0
1
2
3
4o5
Puntos
1
1
1
1
1
Odds Ratio
0.05
0.52
0.95
2.5
4.9
% Infección Streptococica
1
10
17
35
51
Ann Emerg Med 2005; 46: 87 – 89. The clinical diagnosis of
Streptococcal Pharyngitis.
Diagnóstico:
El diagnóstico clínico de la faringitis estreptocócica es dificultoso debido a que las etiologías virales pueden tener presentaciones
similares a las bacterianas. Si bien existen hallazgos clínicos y epidemiológicos como hemos mencionado que nos hacen sospechar la
etiología estreptocócica, el diagnóstico debe basarse en los estudios microbiológicos, siendo el gold standard el cultivo de fauces 1,2,3
(Nivel de Evidencia II y fuerza de Recomendación A)3. La sensibilidad de éste método es de aproximadamente 90-95%.(Nivel II y Fuerza
de Recomendación A). Tiene como desventaja que se debe esperar 24-48 horas para saber el resultado.
El diagnóstico rápido puede obtenerse mediante el test de látex. Existen numerosos kits comerciales para realizar el estudio. Se basan
en la detección del antígeno específico de grupo y el posterior revelado por coaglutinación, aglutinación con partículas de latex o
enzimoinmunoensayo, estas técnicas tienen alta sensibilidad 80 a 90% y una especificidad del 95% por lo que se consideran muy útiles
para realizar inicialmente. Tienen la ventaja de poder iniciar rápidamente el tratamiento antibiótico con la positividad del estudio, y no es
necesaria la confirmación con el cultivo, pero, de ser negativos debe realizarse un Cultivo de fauces para confirmar, sumándose la
desventaja de aumentar los costos.1,2,3,4,5,6,7
Los cultivos de fauces pueden ser falsos negativos si la muestra fue tomada en forma inapropiada2 (se debe frotar vigorosamente las
amígdalas o las fosas amigdalinas y la pared posterior de la faringe, evitando frotar el paladar blando, la úvula y la lengua porque diluye
el inóculo)2,9. La sensibilidad de éste método es de aproximadamente 90-95%.
En ambos métodos diagnósticos la sensibilidad depende de:
•
Calidad de la muestra
•
Como es procesada
•
La experiencia de la persona que lee el resultado
Tratamiento:
Existen cuatro razones por las cuales los pacientes con faringitis por estreptococo del grupo A deben ser tratados:
•
Mejoría clínica rápida
•
Prevenir las complicaciones supurativas, como abscesos retrofariíngeos, las adenitis supuradas, los adenoflemones, las
otitis o mastoiditis, patologías que erna frecuentes antes de la era antibiótica. Las enfermedades invasivas por estreptococo
grupo A, como las bacteriemias, son infrecuentes como consecuencia de la faringitis y tienen mayor asociación a otras
infecciones estreptocócicas como empiemas, meningitis, osteomielits o infecciones de piel y partes blandas
•
Prevenir las complicaciones no supurativas como la fiebre reumática o glomerulonefritis post-estreptocócica
•
Disminuir la posibilidad de diseminación de la enfermedad, ya que la posibilidad de transmisión desde el caso índice no
tratado hacia los convivientes o contactos íntimos es del 25 al 35%, y un paciente después de 24 horas de tratamiento
antibiótico deja de contagiar.1,2
2
SAP S.A. SEPTIEMBRE 2006 -OSECACDebido a que la mayoría de las faringitis son de causa viral y a la fácil disponibilidad de los métodos diagnósticos (látex y cultivo de
fauces), se debería evitar medicar sin la certificación diagnóstica del Estreptococo beta hemolítco del grupo A (evitaría así la sobremedicación: selección de flora resistente, costos, hipersensibilidad y otras reacciones adversas)2.El tratamiento antibiótico está indicado
en todo paciente con cuadro de faringitis Estreptocócica confirmada por cultivo de fauces o test de látex.1,3. Si hay evidencias clínicas y
epidemiológicas con alto índice de sospecha el pediatra puede iniciar el tratamiento antibiótico mientras espera la confirmación del
cultivo, y discontinuar el tratamiento si los resultados del cultivo descartan la etiología Estreptocócica.(Nivel de Evidencia 1 y Fuerza de
recomendación A). Sin embargo hay 2 factores que deben ser recordados:
1.
2.
La faringitis Estreptocócica es usualmente una enfermedad que se autolimita, la fiebre y los síntomas desaparecen
espontáneamente entre 3-4 días del comienzo sin tratamiento antibiótico.
El inicio del tratamiento puede posponerse hasta 9 días desde el comienzo de los síntomas y es seguro para prevenir
complicaciones no supurativas como la fiebre reumática.( Nivel de Evidencia 1 Fuerza de Recomendación A).3
El la actualidad, la fenoximetil-penicilina sigue siendo el antibiótico de elección en la faringitis estreptocócica, debido a que es
segura, eficaz y de bajo costo. (Grado de Recomendación A)1,3. En cuanto a la sensibilidad de los estreptococos del grupo A, existe
un estudio que demuestra que la sensibilidad a través de concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) en los últimos 80 años no se ha
modificado, y que éstos siguen siendo altamente sensibles. Es el único fármaco que ha demostrado prevenir la aparición de fiebre
reumática7.La dosis recomendada es de 50.000UI/kg/día, hasta un máximo de un millón UI por día1,4. Los intervalos pueden ser de 8
a 12 horas, con los que se obtiene una eficacia igual a la que se logra con la administración cada 6 horas. La duración del tratamiento
es, indefectiblemente, de 10 días, dado que períodos menores se asocian a mayor incidencia de fallo terapéutico o recaidas.Si hay mala
compliance de la medicación se podría administrar la penicilina en forma intramuscular monodosis (penicilina benzatínica 600.000 UI
con peso menor de 27kg y 1.200.000 con peso mayor de 27kg)5. La eritromicina a 40mg/kg/día cada 6-8 horas, durante 10 días, sigue
siendo la recomendación oficial de la IDSA (Sociedad Norteamericana de Enfermedades Infecciosas) para el tratamiento de niños con
alergia a los antibióticos betalactámicos (Tabla 2).
Tabla 2. Tratamiento de la faringitis Estreptococica
Antibiótico
Dosis
Duración
50.000UI/kg/día cada 8-12 horas
10 días
De elección:
-Penicilina
(dosis máxima 1.000.000UI/día)
Alternativos:
-Amoxicilina
40-60 mg/kg/día cada 8-12horas
10 días
-Eritromicina
40mg/kg/día cada 6-8 horas
10 días
Las cefalosporinas (cefalexina, cefadroxilo, cefuroxime, cefaclor) son de espectro más amplio que la penicilina, y si bien son drogas
útiles en la faringitis estreptocócia generan presión antibiótica y selección bacteriana2. Las cefalosporinas son resistentes a la
degradación de beta-lactamasas de los copatógenos. Se usan en las recaídas o las recurrencias de faringitis estreptocócica4. Han
demostrado mayores tasas de curación microbiológica que la penicilina, sin embargo esto podría reflejar mayor eficacia en erradicar el
organismo (portación) que en mejorar la curación clínica de la infección2,7. Sin embargo algunos estudios muestran que la tasa de
curación clínica también es mayor.
Amoxicilina-clavulánico es resistente a la degradación de los copatógenos productores de beta-lactamasas. Se usa para la
recurrencia de la faringitis estreptocócica o en las recaídas. Su mayor efecto adverso es la diarrea4.
Azitromicina debe ser reservada para los niños con alergia a los betalactámicos, debido al desarrollo de resistencia potencial del EGA
frente a su uso reiterado La duración del tratamiento es de 5 días.
Cultivo post-tratamiento:
Habitualmente, no es útil el recultivo. Un 15-20% de los casos a pesar de haber recibido el tratamiento correcto, tiene el cultivo
positivo, porcentaje similar al correspondiente a los portadores de espretococo betahemolítico que existe en la población.
Se define a un paciente como portador cuando, a pesar de estar asintomático, se recuperan estreptococos del grupo A de su tracto
respiratorio superior. Estos pacientes tienen bajo riesgo de desarrollar enfermedad invasiva o complicaciones no supurativas, y es
improbable la transmisión de este microorganismo a sus contactos.
Solo hay una indicación de cultivo post-tratamiento , y es para los pacientes con antecedentes de fiebre reumática o para quienes
hayan tenido contacto íntimo con ellos.1,3.
3
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Fallos terapéuticos:
. La falla terapéutica se atribuye al1:
•
Mal cumplimiento del tratamiento: la mayoría de los pacientes, cuando mejoran durante los dos primeros días, difícilmente
continúan el tratamiento durante 10 días. Algunos estudios demuestran claramente que tratamientos de 5 o7 días con
penicilina registran tasas más altas de fallos terapéuticos, que aquellos que la recibieron 10 días
Resistencia por betalactamasas producidas por copatógenos: bacterias de la flora bucal (Staphylococcus aureus,
Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, entre otros)
Tolerancia a la penicilina: Durante los últimos tiempos, no se ha observado resistencia de los estreptococos a la penicilina.
Existen algunas cepas de EBHGA denominadas tolerantes a la penicilina, que son aquellas con un valor superior a 16 del
índice que se obtiene entre la concentración bactericida mínima y la CIM.
•
•
Los pacientes con falla clínica deberían ser tratados con antibióticos que no se inactivan contra organismos productores de
betalactamasas como amoxicilina-clavulánico, azitromicina o cefalosporinas.4,5
Faringoamigdalitis estreptocócica recurrente
Es una entidad clínica que se define cuando se documentan en un paciente tres episodios de faringitis por estreptococo del
grupo A durante un período de 6 meses. Para su manejo, actualmente tienen vigencia las tres premisas siguientes:
•
•
•
Verificar si el paciente tiene documentado microbiológicamente al estreptococo grupo A en sus episodios de faringitis.
No buscar portadores familiares. Esta es una práctica común y no recomendada, ya que los portadores tienen menos
probabilidades de infección aguda y de su transmisión.
Verificar si en el último episodio agudo se cumplió adecuadamente con la duración del tratamiento (por ejemplo,
penicilina: 10 días, nuevos macrólidos: 5 días, etc.). Si no se cumplió adecuadamente, en un nuevo episodio indicarlo
en dosis y duración adecuadas.
Si se cumplió apropiadamente, modificar algunos de los siguientes esquemas:
•
•
•
Penicilina durante 10 días y rifampicina en los últimos 4 días, como terapia combinada.
Nuevos macrólidos durante 5 días.
Clindamicina durante 10 días (tabla 3).
Tabla 3. Faringoamigdalitis estreptocócica. Manejo de las recurrencias
Antibiótico
Dosis y duración
Eficacia
Clindamicina
20 mg/kg/día cada 8 h por 10 días
> 90%
Azitromicina
12 mg/kg/día por 5 días
Penicilina V + rifampicina
A la penicilina V por 10 días, se agrega
rifampicina 10 mg/kg/día en los últimos 4 días
95%
50%
No utilizar estos esquemas para profilaxis antibiótica en faringitis recurrente por estreptococo, por la presión en la resistencia que
producen.
Bibliografía:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Infecciones de la vía aérea superior. Faringoamigdalitis Estreptococica. Curso de Infectologia Pediátrica a Distancia CEDIP
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