Download Faringitis aguda - Guía-ABE

Faringitis aguda
Miguel Ángel Fernández-Cuesta Valcarce1, Clara Benedicto Subirá2.
1
2
Pediatra. CS Juan de la Cierva [Servicio Madrileño de Salud]. Getafe, Madrid.
MIR-MFyC. CS El Greco [Servicio Madrileño de Salud]. Getafe, Madrid.
Fecha de actualización: 23-sep-2011
Guía-ABE_Faringitis aguda (v.3/2011)
Cita sugerida: Fernández-Cuesta Valcarce MA, Benedicto Subirá C. Faringitis aguda (v.3/2011). Guía-ABE. Infecciones en
Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 23-sep-2011;
consultado el dd-mmm-aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es/
Introducción / puntos clave
El 75-80% de las faringoamigdalitis agudas1 (FAA) tienen una etiología viral, pese a lo cual constituyen uno de los
principales motivos de tratamiento antibiótico.
 El estreptococo betahemolítico del grupo A (Streptococcus pyogenes, EBHGA) es la única bacteria causal
relevante. Se transmite habitualmente de persona a persona, con posibilidad de brotes2. Aunque puede darse
a cualquier edad, afecta principalmente a niños escolares y adolescentes, siendo rara por debajo de los 3
años. Es más frecuente de otoño a primavera.
 Los objetivos del tratamiento son: prevención de la fiebre reumática (eficaz si el tratamiento se inicia en los 9
primeros días) y de las complicaciones supurativas, limitación de la contagiosidad (cesa a las 24 horas de
iniciado el tratamiento) y reducción de la intensidad y duración de la sintomatología (estadísticamente
significativa pero clínicamente discreta: menor de 24 horas).
 La presencia de rinorrea, tos, ronquera, diarrea, conjuntivitis o la edad inferior a 3 años hacen poco probable
la etiología bacteriana. Sugestivos de faringoamigdalitis estreptocócica son: inicio brusco, fiebre elevada,
adenopatías cervicales dolorosas, exudado amigdalar, petequias palatinas, exantema escarlatiniforme o
ambiente epidemiológico positivo; a menudo también hay cefalea y dolor abdominal.
 La utilización de la escala de Centor (o la modificada de McIsaac) no es útil para el diagnóstico clínico dado que,
aun con puntuaciones muy altas, la incidencia de infección estreptocócica es aproximadamente del 50%. Sin
embargo, puede ayudar a seleccionar a aquellos pacientes en los que realizar pruebas de diagnóstico
microbiológico (puntuación ≥ 3)3. En estos casos se recomienda recoger un cultivo faríngeo o la realización de
un test rápido de EBHGA, teniendo en cuenta que si éste fuera negativo habría que confirmarlo con cultivo,
dada su elevada especificidad pero no tan buena sensibilidad4.
 La penicilina es el tratamiento de elección por su eficacia (no se conocen resistencias in vitro del EBHGA),
ajustado espectro de acción y bajo coste. La amoxicilina podría ser una alternativa aceptable por su mejor
sabor. En general se recomienda una duración del tratamiento de 10 días con penicilina o amoxicilina5; ésta
última en 1 o 2 dosis al día parece comparable a la pauta estándar de penicilina.
 No se recomienda el uso de cefalosporinas por su espectro de acción amplio. La asociación de amoxiclina y
ácido clavulánico no ofrece ninguna ventaja sobre la amoxicilina sola y, por tanto, no debería emplearse6.
 Aunque algunos ensayos recientes indican una mejoría sintomática con la administración de una dosis de
corticoide, no hay resultados concluyentes para recomendar su uso actualmente.
 No se recomienda hacer cultivo faríngeo de control postratamiento, salvo en ciertas circunstancias como niños
que permanezcan sintomáticos tras el mismo o con riesgo elevado de fiebre reumática.
Cambios más importantes respecto a la versión anterior: en la presente versión se
hacen algunas precisiones en relación con el tratamiento y el uso de amoxicilina en 1 o 2 dosis diaria, si
bien no está establecida aún la dosis diaria óptima.
Guía-ABE_Faringitis aguda (v.3/2011)
1/6
Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico
[2011]
Microorganismos causales
Situación clínica
Frecuentes
Menos frecuentes
Fiebre elevada de inicio brusco, adenopatías
cervicales dolorosas, exudado amigdalar, petequias
palatinas, cefalea, dolor abdominal, ausencia de
síntomas catarrales
 EBHGA7
 Virus de Epstein Barr (VEB)
 Citomegalovirus (CMV)
 Adenovirus
 Estreptococos C y G
Síndrome mononucleósico (SMN)8
 VEB
 CMV
 Toxoplasma
 EBHGA9
Exantema escarlatiniforme
 Enterovirus10
 Arcanobacterium haemolyticum11
Presencia de tos, rinorrea, conjuntivitis, estornudos,
ronquera o edad menor de 3 años12
 Virus13
Vesículas faringoamigdalares
 Virus Coxackie A  Virus Herpes simplex (VHS)
 EBHGA (improbable)
Estudios complementarios
Indicados en la evaluación inicial
Laboratorio14
Microbiología
Indicados en situaciones especiales
 Si sospecha de SMN: hemograma, transaminasas
 Test rápido de detección (TRD) de
EBHGA15 (si hay disponibilidad y se
sospecha etiología bacteriana)
 Cultivo faríngeo postratamiento18
 Si sospecha de SMN: serología VEB19 y CMV
 Cultivo faríngeo16:
- Si hay disponibilidad y se sospecha
etiología bacteriana (sin TRD de
EBHGA previo o resultado
negativo)
- No es necesario si los síntomas o
signos acompañantes orientan a
una etiología viral17
Imagen
 Sospecha de complicaciones como absceso
periamigdalino o retrofaríngeo: ecografía o TC
Indicaciones de ingreso hospitalario
 Complicaciones supurativas: absceso periamigdalino o retrofaríngeo
 Sospecha de shock tóxico
Guía-ABE_Faringitis aguda (v.3/2011)
2/6
Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico
[2011]
Tratamiento antibiótico
Situaciones
Tratamiento de elección20
Alternativa
FAA por EBHGA
(etiología probable o
segura)
 Penicilina V, VO, durante 10 días:
 Amoxicilina VO, 40-50 mg/kg/día, durante 10
días; pautas21:
- 250 mg/12 horas si peso < 27
kg
- 500 mg/12 horas si peso ≥ 27
kg
Alergia a penicilina22
- 2 dosis/día, dosis máxima 500 mg c/12h
- 1 dosis/día, dosis máxima 750 (< 30 kg
de peso) o 1500 mg (≥ 30 kg)
 Azitromicina VO, 10-12 mg/kg/día,  Clindamicina24 VO, 15-25 mg/kg/día, en 3
dosis única diaria, 5 días (o 20
dosis, 10 días
mg/kg/día, 3 días) (dosis máxima
 Si alergia no anafiláctica: cefadroxilo o
500 mg)
cefalexina VO, 30 mg/kg/día, en 2 dosis, 10
 Eritromicina23 VO, 40 mg/kg/día,
días (dosis máxima 500 mg)
en 3 dosis, 10 días
 Josamicina VO, 30-50 mg/kg/día,
en 2 dosis, 10 días
 Midecamicina (diacetato) VO, 2030 mg/kg/día, en 2 dosis, 10 días
(máximo 1,5 g/día)
Intolerancia digestiva o
problemas para la
cumplimentación
 Penicilina benzatina IM, en dosis
única:
- 600 000 U, si peso < 27 kg
- 1 200 000 U, si peso ≥ 27 kg
Faringitis de repetición
por EBHGA. Recaída
(reaparición de los
síntomas en los 2-7 días
posteriores a la
finalización del
tratamiento)25
 Si se sospecha recaída o
reinfección volver a tratar con un
nuevo ciclo del mismo u otro
antibiótico apropiado
Fallo del tratamiento
(persistencia de
síntomas a las 72 horas
de iniciado el
tratamiento antibiótico)
 Dada la excelente sensibilidad del  Casos con cultivo positivo en los que se han
EBHGA a penicilina, valorar de
descartado de manera razonable las
entrada posibilidades distintas a la
opciones anteriores:
resistencia bacteriana: viriasis,
- Amoxicilina/clavulánico VO, 40
mala adhesión al tratamiento o
mg/kg/día, en 3 dosis, 10 días (dosis
complicaciones supurativas locales
máxima 500 mg)
Portador
asintomático17,26
No indicado el tratamiento
antibiótico en general
 Amoxicilina/clavulánico, VO, 40
mg/kg/día, en 3 dosis, 10 días
 En caso de que varios miembros de la
familia presenten faringitis por EBHGA al
mismo tiempo, valorar la realización de
cultivo faríngeo a todos los miembros de la
familia y tratar a los que sean positivos
 Amoxicilina/clavulánico VO, 40 mg/kg/día,
en 3 dosis, 10 días (dosis máxima 500 mg)
 Otras opciones:
- Clindamicina VO, 20 mg/kg/día, en 3
dosis, 10 días
- Penicilina V VO, 40 mg/kg/día, en 2
dosis, durante 10 días (o penicilina
benzatina IM, dosis única) + rifampicina
VO, 10 mg/kg cada 12 horas (máx 300
mg/dosis), durante 4 días
Guía-ABE_Faringitis aguda (v.3/2011)
3/6
Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico
[2011]
Otras medidas terapéuticas: analgésicos/antitérmicos
 Ibuprofeno, VO, 7,5-10 mg/kg/dosis, cada 6-8 horas
 Paracetamol, VO, 15 mg/kg/dosis, cada 6-8 horas
Referencias bibliográficas
Altamimi S, Khalil A, Khalaiwi KA, et al. Tratamiento antibiótico de corta duración versus estándar para la
faringitis aguda estreptocócica en niños. (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009
Número 2. Oxford: Update Software Ltd. [consultado el 07/06/2011].
Baltimore RS. Re-evaluation of antibiotic treatment of streptococcal pharyngitis. Curr Opin Pediatr. 2010;22:7782.
Barash J. Group A streptococcal throat infection: to treat or not to treat? Acta Paediatrica. 2009;98:434-6.
Bulloch B, Kabani A, Tenenbein M. Oral dexamethasone for the treatment of pain in children with acute
pharyngitis: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Emerg Med. 2003;41:601-8.
Clegg HW, Ryan AG, Dallas SD, et al. Treatment of Streptococcal Pharyngitis With Once-Daily Compared With
Twice-Daily Amoxicillin. Pediatr Infect Dis J. 2006;25:761-7.
Dheeraj S. Can we shorten the duration of acute streptococcal pharyngitis? Dheeraj Shah Indian Pediatr.
2009;46:235-7.
Feder HM, Gerber MA, Randolph MF, et al. Once-daily therapy for streptococcal pharyngitis with Amoxicillin.
Pediatrics. 1999;103:47-51.
Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, et al. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of
Acute Streptococcal Pharyngitis. Circulation. 2009;119:1541-51.
Hayward G, Thompson M, Heneghan C, et al. Corticosteroids for pain relief in sore throat: systematic review
and meta-analysis. BMJ. 2009;339:b2976.
Llerena Santa Cruz ED, Buñuel Álvarez JC, Porcar Farrán D, et al. Tratamiento de la amigdalitis estreptocócica
con amoxicilina una vez al día: metaanálisis. An Pediatr (Barc). 2011. doi:10.1016/j.anpedi.2011.05.001.
NICE guideline nº 69. Respiratory tract infections - Antibiotic prescribing. July 2008. [consultado el 05/06/2011].
Niland M, Bonsu BK, Nuss KE, et al. A pilot study of 1 versus 3 days of dexamethasone as ad-on therapy in
children with streptococcal pharyngitis. Pediatr Infect Dis J. 2006;25:477-81
Piñero Pérez R, Hijano Bandera F, Álvez González F, y cols. Documento de consenso sobre el diagnóstico y
tratamiento de la faringoamigdalitis aguda. An Pediatr (Barc). 2011. doi:10.1016/j.anpedi.2011.07.015
SIGN guideline nº 117. Management of sore throat and indications for tonsillectomy. April 2010. [consultado el
05/06/2011].
Wessels M. Streptococcal Pharyngitis. N Engl J Med. 2011;364:648-55.
Abreviaturas: AAP: American Academy of Pediatrics. CMV: citomegalovirus. EBHGA: estreptococo beta-hemolítico del
grupo A. FAA: faringoamigdalitis aguda / faringitis aguda. GNPA: glomerulonefritis postestreptocócica aguda. IM: vía
intramuscular. SMN: síndrome mononucleósico. TC: tomografía computerizada. VEB: virus de Epstein-Barr. VHS: virus herpes
simple. VO: vía oral.
Guía-ABE_Faringitis aguda (v.3/2011)
4/6
Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico
[2011]
Notas27
1
A efectos prácticos, faringoamigdalitis, amigdalitis y faringitis se consideran términos sinónimos.
2
La proporción de niños sanos portadores de EBHGA durante estos brotes es de hasta un 50%. Este estado de
portador puede durar meses, pero tanto la posibilidad de transmisión como el riesgo de fiebre reumática o GNPE
son muy bajas.
3
No se recogerá ninguna muestra si existen síntomas virales, aunque la puntuación sea ≥ 3.
4
No se recomienda la realización de los test rápidos en todos los niños con faringitis, sino sólo en los de alta
probabilidad de etiología bacteriana.
5
Las pautas antibióticas cortas presentan tasas ligeramente peores de erradicación microbiológica respecto a 10
días de Penicilina V oral, por lo que con los datos actuales no son recomendables.
6
La AAP la ofrece como alternativa en caso de FAA de repetición.
7
La faringitis por EBHGA tiene un periodo de incubación de 2-5 días.
8
Síndrome mononucleósico: amigdalitis con exudado extenso, adenopatías cervicales, hepatoesplenomegalia y
no mejoría o aparición de exantema con amoxicilina.
9
Normalmente asociado a faringitis, pero en algunas ocasiones a impétigo o heridas infectadas.
10
11
Más frecuente en verano.
Arcanobacterium haemolyticum produce un 0,5-3% de las faringitis; más frecuente en adolescentes y adultos
jóvenes.
12
A esta edad el desarrollo de fiebre reumática tras faringitis por EBHGA es también muy improbable.
13
Virus: rinovirus, adenovirus, parainfluenza, influenza, coronavirus, enterovirus.
14
No indicadas en la mayoría de los casos.
15
Si fuera positivo, indicado el tratamiento antibiótico. En caso negativo, confirmar con cultivo.
16
Realizar un frotis vigoroso en ambas amígdalas y parte posterior de la faringe, evitando el contacto con la
mucosa oralo. Una técnica adecuada es fundamental para el diagnóstico correcto. El aislamiento de EBHGA no
distingue entre pacientes con infección y portadores (ni siquiera el número de colonias lo diferencia
adecuadamente).
17
Igualmente estaría indicado realizar frotis faríngeo a familiares asintomáticos de niños con fiebre reumática o
GNPE aguda, o ante brotes intrafamiliares, y ser tratados en caso de que el resultado fuera positivo.
18
No se recomienda de realización de cultivo postratamiento salvo persistencia de la sintomatología tras el
mismo, antecedente de fiebre reumática en el paciente o en algún conviviente o brote de fiebre reumática o
GNPE, casos en los que estaría indicado un nuevo ciclo de tratamiento si persistiera la positividad del cultivo.
19
Tener en cuenta que la sensibilidad del test de Paul Bunnell es baja en niños pequeños.
20
Si se comienza un tratamiento antibiótico empírico basado en los datos clínicos y se constata un resultado
negativo del frotis faríngeo, debe suspenderse el tratamiento antibiótico.
21
No se ha establecido con precisión la pauta y dosificación óptima. Se han empleado dosis de 30-50 mg/kg/día
con un máximo de 500 mg c/12h, o dosis únicas máximas de 750 mg en menores de 30 kg y de 1500 mg en
los mayores.
22
La eritromicina se ha considerado el estándar de tratamiento para los pacientes alérgicos a la penicilina, pero
está siendo desplazada por otros macrólidos con menores efectos secundarios gastrointestinales y dosificación
más sencilla (azitromicina). Los macrólidos de 16 átomos, como la josamicina y la midecamicina parecen ser
activos y causar menos resistencias en S. pyogenes.
23
Estolato de eritromicina 20-40 mg/kg/día; etilsuccinato de eritromicina 40 mg/kg/día; ambos en 2-4 dosis.
24
Las cápsulas pueden abrirse y diluir el contenido en agua u otro líquido; mala tolerancia gastrointestinal.
25
Puede ser un problema la interpretación. Normalmente son niños portadores con infecciones virales de
repetición (hasta en un 25% de los casos el tratamiento no erradica el EBHGA de la faringe), lo que hace
importante no realizar cultivo faríngeo ante síntomas virales claros. También podría ser falta de adherencia o
Guía-ABE_Faringitis aguda (v.3/2011)
5/6
Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico
[2011]
resistencia al tratamiento (por ejemplo con el uso de macrólidos y EBHGA resistente). Es importante valorar los
factores epidemiológicos y la respuesta al tratamiento de cada episodio. En ocasiones puede ser útil realizar
serología (ASLO o anti-DNAsa B separados unas semanas del episodio agudo) y ver si aumentan los títulos. No
se deben realizar cultivos faríngeos de control de forma rutinaria.
26
Hasta un 20% de la población general puede ser portadora asintomática, con riesgo muy bajo de desarrollar
fiebre reumática, y no necesitan ser identificados ni tratados salvo: historia familiar de fiebre reumática, brote
de fiebre reumática, brote de faringitis en una comunidad cerrada, transmisión intrafamiliar repetida o múltiples
episodios (> 3/año) de faringitis sintomática confirmados con cultivo.
27
Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con
sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial
concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido
exclusivamente a profesionales.
[] Más información en: http://www.guia-abe.es
[] Comentarios y sugerencias en: [email protected]
Con la colaboración de:
[©] Guía-ABE, 2011. ISSN: 2174-3568.
Guía-ABE_Faringitis aguda (v.3/2011)
6/6