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MATERIAL PARA TALLER PAE
ESTUDIO DE CASO CLINICO. PAE: Tipos y fuentes de datos
El Sr T.Alexander, es un vendedor de 50 años de edad, divorciado, estaba en viaje de
negocios cuando presento un dolor en el cuadrante superior abdominal. Tomo un antiácido y
consiguió escaso alivio, persistiendo el dolor en los días posteriores. Su trabajo lo mantuvo
muy ocupado, y por las noches tomaba dos pastillas para dormir. Durante el tercer día el
dolor se hizo mucho más intenso y comenzó a vomitar líquido sanguinolento, por lo que
acudió al Servicio de Urgencia.
Los datos de laboratorio obtenidos al ingreso lo mostraban: Alerta conciente con
hipersensibilidad abdominal, rigidez de la pared abdominal, ausencia de ruidos intestinales y
un nivel de Hemoglobina de 11.6 y un Hto de 37% = Dg. Ulcera Gástrica sangrante. Fue
ingresado para tratamiento medico y posible cirugía posterior.
El examen físico realizado revela: PA 104/60, FC:120X’ ,R:26X’, T.36.8º C. El paciente
indica que mide 1.87m y pesa 89 kg. Esta alerta orientado y afirma que “Nunca antes había
sangrado de esta manera; y pregunta… Es grave ¿No?.” Al tacto su piel esta fría y con
diaforesis El paciente afirma haber sido un bebedor importante durante 15 años y haber
sido hospitalizado antes a causa de una Cirrosis, aunque nunca había sido operado. Niega
que haya bebido durante los dos últimos años, pero fuma 2 paquetes diarios. Durante la
conversación el paciente esta tenso pero comparte varias preocupaciones, como, la
separación de sus hijos adolescentes que viven con el. Presenta ansiedad por tener que ser
atendido por un medico desconocido para el. La enfermera que lo atiende indica que lleva
lentes de contacto y que esta preocupado porque ha dejado su maleta en el hotel, y le ha
entregado 700.mil pesos para ser guardados en la caja fuerte del hospital. Tiene una
prótesis parcial. Una interrogación posterior revela que el paciente prefiere una dieta pobre
en grasa, que ocasionalmente usa laxantes y que ha presentado varios episodios de
urgencia urinaria y nicturia durante los últimos 6 meses.
El medico afirma que su plan de tratamiento incluye sondeo gástrico, medicamentos
antiulcerosos y tratamiento de reposición de volumen, sangre y electrolitos, hasta que este
suficientemente estabilizado como para someterlo a una cirugía exploradora. El paciente
esta de acuerdo con este plan pero esta muy preocupado por las exigencias de su trabajo y
se pregunta como se las arreglará cuando “vuelva a casa después que pase todo esto”.
ETAPAS DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
I VALORACION
Basándose en el caso clínico identifique tres ejemplos de cada uno de los tipos de datos subjetivos,
objetivos, actuales, e históricos, así como también tres fuentes secundarias de datos.
Datos
Subjetivos
1.-Dolor Abdominal
2.-peso y talla, Preocupación por la separación de sus hijos y por la
enfermedad
3.-Preferencia por la dieta pobre en grasa y tabaquismo
4.-bebio alcohol hace 15 años
Datos
Objetivos
1.-Rigidez abdominal, Ausencia de ruidos intestinales
2.-PA:104/60, FC:120x`,FR: 26x`,T 36.8ºC Piel fria ,diaforesis,Hb:11.6,
Hto 37(valor normal de 40-42)
3.-Prótesis parcial, usa lentes de contacto
Datos
Actuales
1.-Signos vitales en evolucion
2.-Piel fria , Diaforesis
3.-Fuma 2 cajas de cigarrillos
Datos
Históricos
1.-Bebedor hace 15 años, sin beber los 2 últimos años
2.-Sin cirugías previas, Uso ocasional de laxantes
3.-Dolor durante dos días, Urgencia miccional en los últimos 6 meses
Fuentes
secundarias
1.-Datos de laboratorio,
2.-Personal de enfermería
3.-Medico.
II DEDUCCIONES Y PAE
Para realizar deducciones correctas en el análisis y planificación de las actividades de un PAE
se necesita teoría, conocimiento, experiencia y datos recogidos acerca del cliente. Algunas
deducciones están muy claramente fundadas en el conocimiento clínico. Por ejemplo, la
presencia de deposiciones liquidas frecuentes, dolor, y calambres abdominales e irritación
colonica, sugiere un trastorno intestinal en concreto diarrea.
Otros datos pueden proporcionar menos indicios y necesitan una mayor interpretación.. Por
ejemplo, el clientes con los puños apretados y una postura corporal rígida que esta llorando,
puede estar furioso, asustado, o experimentando dolor. En este caso, Ud. Puede:
1) Hacer una interpretación preliminar y validarla con el paciente.
2) Continuar acumulando más indicios que puedan ayudar a aclarar las deducciones basadas
en los indicios identificados.
La interpretación de datos basada en indicios es un proceso complejo. Inicialmente el
profesional principiante puede experimentar algunas dificultades para identificar y agrupar
correctamente los indicios relacionados, los que deben estar orientados y basados en la
identificación de antecedentes fundados en la fisiología. Sin embargo, a medida que aumentan
sus conocimientos de enfermería habilidades y experiencia, se realizan juicios clínicos exactos
de forma más conciente.
VALIDACION
La etapa final del procesamiento de datos es la validación. En esta fase se debe intentar
confirmar la exactitud de la interpretación de los datos Esto se consigue con mayor frecuencia
mediante la interacción directa con el cliente y/o sus familiares, consultando con otros
profesionales de la atención sanitaria o comparando los datos con una referencia autorizada.
IDENTIFICACION DE LOS SIGNOS Y SINTOMAS Y LAS DEDUCCIONES
En la columna 1 se ofrecen sintomatología e indicios del caso de Sr. Ted Alex.
Identifique las posibles deducciones en la columna 2.
INDICIOS (Signos y síntomas) o problema
detectado por alteración de un sistema o
fisiopatología).
DEDUCCIONES (las que deben tener un
fundamento ligado a lo “relacionado con…”)
1.
Vomito de liquido sanguinolento
1.
Hemorragia de algún punto digestivo.
2.
Hb 11,6, Hto30 %
2.
Bajo nivel de hemoglobina y hematocrito
3.
PA 104/60, FC 120, FR 26
3.
PA. Baja, FC, FR, aumentada.
4.
piel fría, diaforética
4.
T° y humedad cutáneas anormales
5.
Tono tenso”Es grave verdad?
5.
Temor
6.
Preocupado por lugar desconocido, separado
de sus hijos.
6.
separado del sistema de apoyo
7.
Hipersensibilidad abdominal generalizada.
Refiere dolor en el abdomen.
7.
Dolor agudo
8.
Fuma 2 paquetes de cigarrillos diarios
8.
Adicción al tabaco
9.
Urgencia urinaria y nicturia
9.
Hábitos urinarios anormales
10. Toma píldoras para dormir
10. Dificultad con los patrones de sueño y reposo.
11. Lentes de contacto y gafas en habitación del
hotel.
12. Consumo de laxantes
11. Visión anormal sin lentes correctores
13. 89 kl., 1,87mt
13. Peso anormal para su estatura
14. Bebedor importante durante 15 años, no bebe
hace dos años
14. Mecanismo de afrontamiento insano en el
pasado.
15. Bien arreglado
15. Autoestima normal
12. Habito intestinal irregular
AUTO EVALUACIÓN
RAZONAMIENTO CRITICO Y EL PROCESO DIAGNOSTICO
1.-Cual es el problema?
2.- Que información necesito y como la puedo obtener?
Información necesaria
Método para obtener información
1.
Cuantas veces vomito?
1.
Preguntar al paciente
2.
Puede calcular la cantidad que vomito?
2.
Preguntar al paciente
3.
Cual es su PA y FC normal?
3.
Preguntar al paciente
4.
Cuantas veces ha orinado?
4.
Preguntar al paciente
5.
Que aspecto tiene la orina? Esta concentrada,
que color tiene ?
5.
Es posible que necesite una muestra de orina
6.
Coinciden los valores de lab. Con la perdida
de líquidos?
7.
Tiene secas la piel y mucosas?
6.
Revisar los exámenes como referencia.
Cuales?
7.
Exploración física y valoración especifica
3.- Son validos los datos?
Es posible que el paciente no pueda precisar la cantidad de líquidos que ha vomitado. Sin
embargo investigando los signos vitales se puede juzgar la PA baja y la FC y FR elevadas,
son indicios de pérdidas de volumen de líquido circulante. Los resultados de los análisis de
Lab. Validarían también la presencia de un déficit de volumen circulante.
4.- Que significan los datos?
Después de estudiar los datos revise si los datos son concluyentes o compatibles con una
perdida de volumen de líquidos.
5.- Basado en los datos. ¿ Que debería hacer?
El siguiente paso seria formular el diagnostico de enfermería, después de haber obtenido los
datos, realizado una reducción y haber validado los datos.
II EL PROCESO DIAGNOSTICO
El proceso diagnostico es una fase fundamental del PAE .En esta fase que sigue a la
valoración los datos son procesados, y clasificados. En las etapas del proceso diagnostico
pueden incluir varios tipos de errores, como los datos error por datos incompletos, la
interpretación errónea de los datos, o la falta de conocimiento o de experiencia. Los errores
pueden llevar a diagnósticos de enfermería no adecuados para el paciente.
REDACCION DE UN DIAGNOSTICO.
Un diagnostico esta formado por dos enunciados unidos por la frase ”Relacionado con” El
Diag. comienza con la determinación de la respuesta humana que preocupa al paciente
(I Enunciado).
También incluye los factores que contribuyen a la presencia de la respuesta en el individuo
(II Enunciado).
Los diagnósticos de enfermería de Alto Riesgo tienen factores de riesgo que pueden estar
presentes o en riesgo de aparecer.
Una respuesta humana, en el contexto del diagnostico de enfermería identifica la forma en que
el cliente responde a un estado de salud o enfermedad. Esta cláusula indica las necesidades
que deben cambiar en un paciente gracias a la intervención de enfermería. Ej. Alteración de la
nutrición por exceso, Alteración de la perfusión histica cerebral. (I Enunciado)
II Enunciado corresponde a los factores relacionados o de riesgo (Etiología) se identifican en el
segundo enunciado de enfermería, con el fin de prevenir, reducir o aliviar una respuesta en el
paciente El profesional debe saber porque esta sucediendo. Los factores relacionados
identifican los factores de alteracion fisiológicos, psicológicos, socios culturales, ambientales o
espirituales que se cree pueden ser la causa de la respuesta observada en el paciente o que
contribuye a ella. Se llaman factores de riesgo aquellos que predisponen a un individuo, familia
o comunidad a un acontecimiento nocivo .Ej. Disminución de la respuesta inmunitaria
adecuada pone al paciente en riesgo de infección…
DIRECTRICES PARA LA REDACCION DEL DIAGNOSTICO
1. Escriba el diagnostico en términos de la respuesta del paciente, en lugar de las
necesidades.
El primer enunciado de la exposición diag, identifica la respuesta humana del paciente
a la salud o la enfermedad. Necesidades terapéuticas o funcionales Ej. Un paciente de
35 años que permanece con una SNG cuenta a la enfermera que tiene sed y que tiene
la boca y los labios secos. El profesional de enfermería reconoce que la paciente
“necesita mas líquidos” y comunica esta respuesta en el diagnostico “Déficit de
volumen de líquidos relacionado con la disminución de la ingesta oral”.
2. Usar “relacionado con” en lugar de “debido a” o “causado por” para conectar los
dos enunciados.
El I y II enunciado del Diag. Deben estar unidos siempre por las palabras
“Relacionado con”. Esta frase no significa necesariamente que exista una relación
causa / efecto, sino que identifica una relación entre la respuesta humana y los factores
relacionados. Ej: Patrón de alimentación ineficaz del lactante relacionado con los
efectos de la prematuriedad.
3. Redactar el Diag. en términos legalmente aconsejables.
Un diag. de enfermería como el “Deterioro de la integridad cutánea relacionado con
cambios posturales infrecuentes” no es legalmente aconsejable supone negligencia o
culpabilidad . Seria mas aconsejable: “Deterioro de la integridad cutánea relacionada
con inmovilización prolongada”
En ambos casos las ordenes terapéuticas de
enfermería serian similares.
4. Redactar el Diagnostico sin juicios de valor.
Los diagnósticos deben estar basados en datos objetivos y subjetivos y validados
conjuntamente con el paciente o su familia. La conducta del cliente no debe ser
juzgada los valores personales y normas del profesional. El uso de las palabras como
“incorrecto”, “malo”, “insano” en los diag. generalmente supone juicios de valor. Ej:
Aislamiento social relacionado con el temor al rechazo.
5. Evitar la inversión de los enunciados del diagnostico.
Recuerde que el primer enunciado del diagnostico identifica la respuesta humana y
sugiere unos objetivos. El segundo enunciado define los factores relacionados o de
riesgo y sugiere intervenciones de enfermería. Ej: Alteración del patrón del sueño
relacionada con la sobrecarga sensorial.
6. Evitar el uso de indicadores aislados en el primer enunciado del diagnostico.
El primer enunciado de la exposición diagnostica se obtiene a partir de un conjunto de
signos y síntomas observados por el profesional durante la valoración y el diagnostico
debe hacerse a partir de todos los síntomas y signos del cuadro clínico.
Ej: Algunas de las características para el diag, del dolor incluyen el aumento del a PA.
,FC, y FR, manifestaciones de dolor, el hecho de sujetarse el área dolorida y la
expresión facial.
7. Los dos enunciados del Diagnostico no deben significar lo mismo.
Veamos esta exposición:”Limpieza ineficaz de la vía aérea relacionada con la
incapacidad para limpiar la vía respiratoria” Ambos tienen el mismo significado. Esto es
confuso y puede crear dificultades al intentar determinar intervenciones adecuadas
para el factor relacionado. El diag, debe redactarse de la siguiente manera: “Limpieza
ineficaz de las vías aéreas relacionado con la retención de secreciones”.
8. Expresar el factor relacionado en términos que se pueda modificar.
Tener presente que la exposición diagnostica identifica respuestas reales o potenciales
del paciente. Estas respuestas y los factores que contribuyen a su existencia deberían
ser modificados por las intervenciones de la práctica de enfermería. Ej: Duelo
disfuncional relacionado con la perdida subjetiva de seguridad.
9. No incluir diag. medico en el diagnostico.
El diag. de enfermería se diferencia del diag. medico en que refleja la esencia de la
enfermería y no de la practica medica. El Diag de enfermería identifica una respuesta
real o potencial a la enfermedad y el medico identifica una enfermedad concreta.
Ej: Es incorrecto, ICC relacionada con la falta de cumplimiento del tratamiento.
10. Exponer el Diag. de forma clara y concisa.
La exposición clara facilita la comunicación y permiten concentrarse en los factores
concretos que contribuyen a la respuesta presentada por el paciente.
AUTOEVALUACION
Identificación de diagnósticos redactados en forma correcta e incorrecta.
Decidir si cada exposición diagnostica esta escrito en forma correcta o incorrecta. Si la
exposición es incorrecta identifique la regla o reglas no cumplidas, según su número.
CORRECTO
1.-Incapacidad para mantener la respiración
espontánea r/c incapacidad para respirar
INCORRECTO
X
REGLA
7
X
1
X
4
X
10
X
9
X
2,8
X
5,6
X
3
2.- Necesita cuidados de la piel
3.- Déficit de volumen de líquidos r/c la
disminución de la ingesta oral
X
4.- Alteración de la nutrición por exceso r/c
malos hábitos alimenticios.
5.- Alto riesgo de violencia r/c continuas
amenazas
verbales
y
conflictos
interpersonales
6.- Sufrimiento espiritual r/c la separación de
sus hijos
X
7.- Dolor crónico r/c con la artritis
X
8.- Temor r/c la amenaza subjetiva de muerte
9.- Alto riesgo de traumatismo debido a
intervención de cataratas y cornea
10.- Goteo y disminución de la fuerza del
chorro miccional r/c retención urinaria
11.- Alteración en el desempeño del rol r/c
con los efectos del alcohol.
X
12.- Alto riesgo de infección r/c mal uso de la
técnica aséptica por parte del equipo.
X
13.- Afrontamiento eficaz r/c con cambio del
habito alcohólico
14.- Estreñimiento r/c los efectos de a
codeína
X
CORRECCION
Identificación de diagnósticos redactados en forma correcta e incorrecta.
Decidir si cada exposición diagnostica esta escrito en forma correcta o incorrecta. Si la
exposición es incorrecta identifique la regla o reglas no cumplidas, según su número.
DIAGNOSTICO
1.-Incapacidad para mantener la respiración
espontánea r/c incapacidad para respirar
2.- Necesita cuidados de la piel
3.- Déficit de volumen de líquidos r/c la
disminución de la ingesta oral
4.- Alteración de la nutrición por exceso r/c
malos hábitos alimenticios.
5.- Alto riesgo de violencia r/c continuas
amenazas verbales, fisicos y conflictos
interpersonales entre los conyugues
6.- Sufrimiento espiritual r/c la separación de
sus hijos
7.- Dolor crónico r/c con la artritis
CORRECCION
1.- Incapacidad para mantener la respiración
espontánea r/c fatiga de los músculos respiratorios
2.- Deterioro
inmovilización
3.- V
de
la
integridad
cutánea
r/c
4.- Alteración de la nutrición por exceso r/c ingesta
calórico excesiva
5.- Alto riesgo de violencia r/c con malos tratos
físicos y emocionales recidivantes
6.- V
7.- Dolor crónico r/c efectos del proceso inflamatorio
8.- V
8.- Temor r/c la amenaza subjetiva de muerte
9.- Alto riesgo de traumatismo debido a
intervención de cataratas y cornea
10.- Goteo y disminución de la fuerza del
chorro miccional r/c retención urinaria
11.- Alteración en el desempeño del rol r/c
con los efectos del alcohol.
12.- Alto riesgo de infección r/c mal uso de la
técnica aséptica por parte del equipo.
9.- Alto riesgo de traumatismo r/c el deterioro de la
percepción
10.- Retención urinaria r/c los efectos de la
anestesia
11.- V
12.- Alto riesgo de infección r/c los peligros
asociados al monitoreo invasivo
13.- V
13.- Afrontamiento eficaz r/c con cambio del
habito alcohólico
14.- Estreñimiento r/c los efectos de a
codeína
14.-V
ELABORACION DE UN DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA PARA EL CASO 1.
Paciente Ted. Alex.
Basándose en los datos sobre Ted. Alex.. A partir de esa información elabore los diagnósticos
de enfermería. Compare los indicios nombrados con las definiciones y características
definitorias de los diagnósticos encontrados. Repase de nuevo el caso para ayudar a identificar
factores relacionados.
INDICIO(Signo)
DEDUCCION
DIAG. ENFERM.
1.- Preocupado por lugar
desconocido y preocupado por la
separación de sus hijos
1.- Separado de los sistemas de
apoyo
1
2.- Dolor abdominal generalizado,
refiere dolor en el cuadrante
superior
2.- Dolor
2
3.- Tono de voz tenso “Es grave,
¿verdad?
3.- Temor
3
4.- Vómitos de liquido
sanguinolento
4.- Hemorragia de algún punto
4
5.- Lentes de contacto y gafas en a
habitación del hotel
5.- Visión anómala sin lentes
correctores
5
CORRECCION
INDICIO
DEDUCCION
DIAG. ENFERM.
1.- Preocupado por lugar
desconocido y
preocupado por la
separación de sus hijos
1.- Separado de los sistemas
de apoyo
1.- Afrontamiento individual
ineficaz r/c a separación de los
sistemas de apoyo
2.- Dolor abdominal
generalizado, refiere
dolor en el cuadrante
superior
2.- Dolor
2.- Dolor r/c un proceso
inflamatorio
3.- Tono de voz tenso
“Es grave, ¿verdad?
3.- Temor
3.- Temor r/c amenaza subjetiva
de muerte
4.- Vomitos de liquido
sanguinolento
4.- Hemorragia de algún
punto
4.- Déficit de volumen de líquidos
r/c hemorragia activa y diaforesis.
5.- Lentes de contacto y
gafas en a habitación del
hotel
5.- Visión anómala sin lentes
correctores
5.- Riesgo de alteración senso
perseptiva (visual) r/c falta de
gafas y lentes de contacto
III ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES Y REDACCION DE
OBJETIVOS
Una meticulosa valoración de enfermería es capaz de identificar numerosas respuestas reales
y potenciales que exigen una actuación de enfermería.
El desarrollo de un plan que incorpore todas estas características puede ser poco realista o
imposible de manejar. Por tanto, se debe establecer un sistema para determinar qué
diagnostico se abordara primero. El mecanismo mas habitual es la jerarquía de necesidades
humanas, desarrolladas por Maslow:
1. Necesidades de Supervivencia
Las necesidades de supervivencia se han identificado como las asociadas a alimentos,
agua, aire, control de temperatura, eliminación, descanso y evitación del dolor. Son las
necesidades mas básicas y los pacientes suelen usar todos los recursos disponibles para
satisfacerlas .Solo entonces será posible centrarse en necesidades de un nivel mas alto
como:
2.
3.
4.
5.
Necesidades de Estimulación
Seguridad
Amor y Pertinencia
Autorrealización
REDACCION DE LOS OBJETIVOS
Los objetivos son un componente importante de la fase de planificación del PAE. También
pueden llamarse metas u objetivos de la conducta. Su propósito es definir la forma en que
el profesional de enfermería y el paciente saben que la respuesta humana identificada en
la exposición diagnostica ha sido prevenida, modificada o corregida. Por tanto los objetivos
sirven también de anteproyecto para el componente de evaluación del proceso, ya que los
objetivos adecuados hacen posible determinar la eficacia de las intervenciones de
enfermería y consideran algunas reglas para su formulacion:
1. Los objetivos se obtienen del diagnostico de enfermera.
Las exposiciones diag identifican respuestas reales y potenciales que son consideradas
problemáticas para el paciente. Esto supone que se necesitan respuestas alternativas Ej:
Alteración de la nutrición por defecto r/c dificultad de la masticación” sugiere que el estado
nutritivo del cliente no es el optimo. Por lo tanto será necesario mejorar la nutrición.”Alto
riesgo de infección r/c debilidad e inmovilización prolongada”sugiere que deben plantearse
acciones preventivas de enfermería.
Los objetivos deberían reflejar la primera mitad de la exposición diagnostica, identificando
respuestas de salud alternativas que sean deseables para el paciente. Ayudan a definir
conductas específicas que demuestren que se ha prevenido, reducido o corregido el
problema.
EJEMPLO
Diagnostico de Enfermería: Alto riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con
la disminución de la movilidad del paciente.
Objetivo: INCORRECTO
Evitar la perdida de la integridad cutánea
Objetivo CORRECTO
Ausencia de signos de pérdida de integridad
cutánea sobre las prominencias óseas
durante la hospitalización.
El diagnostico escrito en forma incorrecta esta enfocado al profesional de enfermería y no en
el paciente. El objetivo escrito de forma correcta identifica claramente los criterios que se
utilizaran para determinar si se ha mantenido o no la integridad cutánea.
AUTOEVALUACION
ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES PARA LA PLANIFICACION
El paciente Ted Alex. Estuvo en la UCI durante cinco días. Ya parecía estabilizada su
situación cuando repentinamente desarrollo dolor agudo y hemorragia a través de la SNG.
Una endoscopia diagnostica descubrió una ulcera gástrica. Fue sometido a una intervención
quirúrgica de urgencia, siendo su primera experiencia para el. La asistente social esta
vinculando el problema de uno de sus hijos que esta enfermo y alejado por lo que no podrá
viajar para estar con el. Ted ha estado muy interesado por su evolución y ha expresado su
preocupación por su trabajo, el que podría fracasar por su enfermedad.
Con los diagnósticos desarrollados para este paciente, identifique la necesidad abordad en
la columna 2 y priorice las intervenciones que desarrollara.
1. Supervivencia
Estas son las necesidades mas básicas y los pacientes utilizar todos sus recursos
disponibles para satisfacerlas, deben tener prioridad en la satisfacción, junto con la de
seguridad vital , cuando esta , pone en riesgo las demás necesidades.(Alimentos, Aire,
Agua, Tº, Eliminación , Descanso y Evitación del dolor.)
2. Estimulación
Cuando se han satisfecho las anteriores el paciente intenta satisfacer este nivel, antes de
avanzar en la jerarquía.(Actividad, Exploración, Novedad, Sexo)
3. Invulnerabilidad o Seguridad
La necesidad de seguridad tienen un nivel especial en personas de edad avanzada o en
los muy jóvenes. (Seguridad y Protección)
4. Amor y Pertenencia
Reflejan la capacidad de un individuo para asociarse o interaccionar con los demás y son
cubiertas mediante la participación con las familias.(Amor , Pertenencia y proximidad)
5. Estima
Esta relacionada con la necesidad de respeto hacia uno mismo y hacia los demás. El
individuo se esfuerza por lograr reconocimiento , utilidad, independencia, dignidad y
libertad. (Estima)
6. Autorrealización
Es el nivel mas alto de la jerarquía donde el individuo se esfuerza por sacar el máximo
partido de sus capacidades físicas, mentales, emocional y social. (Autorrealización)
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
1.- Baja autoestima situacional r/c temor a la incapacidad prolongada
2.- Patrón respiratorio ineficaz r/c los efectos de la anestesia y
antecedentes de tabaquismo
3.- Conflicto del rol parental r/c la separación de los hijos secundaria
a la enfermedad
4.- Alto riesgo de afrontamiento individual inefectivo r/c efectos de
una enfermedad aguda y ausencia de sistemas de apoyo
5.- Alto riesgo de infección r/c el riesgo de procedimientos invasivos
NIVEL DE
NECESIDADES
6.- Déficit de autocuidado (baño) r/c el dolor, intolerancia a la
actividad
5.2- ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES PARA LA
PLANIFICACION:
RESPUESTAS
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
NIVEL DE
NECESIDADES
1.- Baja autoestima situacional r/c temor a la incapacidad prolongada
1.- Estima
2.- Patrón respiratorio ineficaz r/c los efectos de la anestesia y
antecedentes de tabaquismo
2.- Supervivencia
3.- Conflicto del rol parental r/c la separación de los hijos secundaria
a la enfermedad
3.- Amor y
Pertenencia
4.- Alto riesgo de afrontamiento individual inefectivo r/c efectos de
una enfermedad aguda y ausencia de sistemas de apoyo
4.- Autorrealización
5.- Alto riesgo de infección r/c el riesgo de procedimientos invasivos
5.- Vulnerabilidad
6.- Déficit de autocuidado (baño) r/c el dolor, e intolerancia a la
actividad
6.- Estimulación
2.- Los objetivos se documentan como metas mensurables
Los objetivos deben indicar lo que el paciente hará, cuando lo conseguirá, y en que grado. Ej.:
Diagnostico de Enfermería: ” No seguimiento de la dieta según tratamiento dietética r/c la
falta de conocimiento”
Obj. INCORRECTO
Obj. CORRECTO
El paciente aprecia la importancia de seguir la Antes del alta , expone su interés de seguir la
dieta de 180 gr. H de C
dieta de 180 gr. de H de C
Objetivo observable y mensurable que logra la consecución del resultado que se quiere
conseguir
Diagnostico de Enfermería: “Déficit de volumen de líquidos relacionado con una diaforesis
exagerada.”
Obj. INCORRECTO
Obj. CORRECTO
Bebe cantidades suficientes de líquidos
Bebe 2.000 ml. /24 hrs.
3.- Los objetivos se formulan de forma conjunta con el paciente y los prestadores del
cuidado, cuando sea posible.
La participación del paciente en el plan de cuidados ayudara a facilitar la consecución de los
objetivos. Durante la entrevista con el paciente la enfermera (o9 ha establecido objetivos y los
ha validado con el paciente o su familia. Ej.: En el momento del alta el paciente demuestra que
sabe cuidar adecuadamente los pies., Describe los signos de una posible infección, Establece
los pasos a seguir ante la aparición de una infección.
4.- Los objetivos son realistas en relación con las capacidades actuales y potenciales de
los pacientes
Es importante que sean realistas en cuanto a las capacidades del paciente o su familia como:
Nivel de educación, inteligencia, estado físico y emocional
5.- Los objetivos son realizables en relación con los recursos al alcance del cliente.
La capacidad del paciente para conseguir los objetivos puede resultar afectada por numerosos
factores como: Factores económicos, la capacidad de los cuidadores y el marco en el que se
presta la asistencia. Ej.: Ducha r a las 09 a.m. cada día. En consecuencia que hay 10 pacientes
que necesitan la ducha a la misma hora.
6.-Los objetivos incluyen un calculo del tiempo para su realización.
El profesional de enfermería deberá evaluar periódicamente según el tiempo que se ha
determinado para la consecución del objetivo, la evolución del paciente en su logro. Ej.
INCORRECTO
Deambula con ayuda por la habitación
CORRECTO
Deambula con ayuda por la habitación a las
48 hrs de operado
7.- Los objetivos marcan la dirección para la continuidad de la asistencia.
Un objetivo elaborado con claridad favorece la comunicación entre cuidadores y favorece la
continuidad de la asistencia. Deberán evitarse los términos ambiguos que llevan a confusión.
Debe usarse terminología clara sencilla técnica y estándar.
INCORRECTO
Hemodinamicamente Estable
CORRECTO
Signos Vitales estables según el control de
las 9:00 a.m.
IDENTIFICACION DE OBJETIVOS ESCRITOS DE FORMA CORRECTA E INCORRECTA
5.3 AUTOEVALUACION
IDENTIFICACION DE OBJETIVOS ESCRITOS DE FORMA CORRECTA E INCORRECTA
A continuación se ofrecerá una lista de diagnósticos de enfermería y objetivos. Decida si cada uno
de los objetivos esta escrito de forma correcta. Si la exposición es incorrecta, identifique la directriz
que no se ha cumplido en relación a las normas de redacción de objetivos
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
OBJETIVO
NORMA NORMA
Correcta Incorrecta
1.-Baja autoestima situacional r/c
Expresa verbalmente
sentimiento de incapacidad secundaria a
sentimientos positivos
la perdida de trabajo
sobre él mismo
2.- Alteración del mantenimiento de la
Se auto inyecta la insulina
salud r/c la falta de conocimiento acerca
de las inyecciones de insulina
3.- Alta riesgo de tensión en el
Se va de vacaciones antes
desempeño del rol de cuidador r/c con la
de que la esposa regrese a
edad y falta de experiencia en el cuidado
casa
de enfermos
4.- Temor relacionado con el
Antes de la intervención
desconocimiento del resultado de la
expresa el temor
operación
relacionado con el
resultado de la operación
5.- Síndrome de estrés del traslado r/c la
Comprende el estrés
edad y las experiencias frecuentes y
asociado a los traslados
traumáticas en el pasado
frecuentes
6.- Alteración de la nutrición por exceso
Pierde 1 kg a la semana
r/c el desequilibrio entre la ingesta
hasta llegar a un peso de
calórico y la actividad
50 kl.
7.- Alteración del patrón del sueño r/c
Disminución del numero de
alucinaciones auditivas o visuales
alucinaciones auditivas o
visuales
5.3 EVALUACION
IDENTIFICACION DE OBJETIVOS ESCRITOS DE FORMA CORRECTA E INCORRECTA
A continuación se ofrecerá una lista de diagnósticos de enfermería y objetivos. Decida si cada uno
de los objetivos esta escrito de forma correcta. Si la exposición es incorrecta, identifique la directriz
que no se ha cumplido en relación a las normas de redacción de objetivos
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
OBJETIVO
NORMA NORMA
Correcta Incorrecta
1.-Baja autoestima situacional r/c
Expresa verbalmente
X
sentimiento de incapacidad secundaria a
sentimientos positivos
la perdida de trabajo
sobre èl mismo
2.- Alteración del mantenimiento de la
Se auto inyecta la insulina
X 2-6
salud r/c la falta de conocimiento acerca
de las inyecciones de insulina
3.- Alta riesgo de tensión en el
Se va de vacaciones antes
X5
desempeño del rol de cuidador r/c con la
de que la esposa regrese a
edad y falta de experiencia en el cuidado
casa
de enfermos
4.- Temor relacionado con el
Antes de la intervención
X
desconocimiento del resultado de la
expresa el temor
operación
relacionado con el
resultado de la operación
5.- Síndrome de estrés del traslado r/c la
Comprende el estrés
X 4-6
edad y las experiencias frecuentes y
asociado a los traslados
traumáticas en el pasado
frecuentes
6.- Alteración de la nutrición por exceso
Pierde 1 kg a la semana
X
r/c el desequilibrio entre la ingesta
hasta llegar a un peso de
calórico y la actividad
50 kl.
7.- Alteración del patrón del sueño r/c
Disminución del numero de
X 1-6
alucinaciones auditivas o visuales
alucinaciones auditivas o
visuales
Es importante señalar que un diagnostico de enfermería puede ir acompañado por mas de un
objetivo. En ocasiones, puede ser necesario varios objetivos para definir la prevención,
modificación o resolución a la respuesta de un paciente frente a su problema. En otras
ocasiones, pueden cambiar los objetivos a medida que el paciente evoluciona.
REVISION DE OBJETIVOS ESCRITOS EN FORMA INCORRECTA
A continuación se nombran los objetivos escritos de forma incorrecta en el ejercicio anterior.
Revise cada objetivo y expréselo en forma correcta
5.4 AUTOEVALUACION.
OBJETIVOS ESCRITOS EN FORMA INCORRECTA
DIAG. DE ENFERMERIA
2.- Alteración del mantenimiento de la
salud r/c la falta de conocimiento acerca
de las inyecciones de insulina
3.- Alta riesgo de tensión en el
desempeño del rol de cuidador r/c con la
edad y falta de experiencia en el cuidado
de enfermos
5.- Síndrome de estrés del traslado r/c la
edad y las experiencias frecuentes y
traumáticas en el pasado
7.- Alteración del patrón del sueño r/c
alucinaciones auditivas o visuales
OBJETIVO
Se auto inyecta la insulina
Se va de vacaciones antes
de que la esposa regrese a
casa
Comprende
el
estrés
asociado a los traslados
frecuentes
Disminución del numero de
alucinaciones auditivas o
visuales
REVISADO
5.4 EVALUACION DE OBJETIVOS ESCRITOS EN FORMA INCORRECTA:
RESPUESTAS y aplicación de normas.
DIAG. DE ENFERMERIA
2.Alteración
del
mantenimiento de la salud r/c
la falta de conocimiento
acerca de las inyecciones de
insulina
3.- Alta riesgo de tensión en
el desempeño del rol de
cuidador r/c con la edad y
falta de experiencia en el
cuidado de enfermos
5.- Síndrome de estrés del
traslado r/c la edad y las
experiencias frecuentes y
traumáticas en el pasado
7.- Alteración del patrón del
sueño
r/c
alucinaciones
auditivas o visuales
OBJETIVO
Se auto inyecta la insulina
REVISADO
En 48 hs. Expresa la
necesidad de aprender
habilidades de
mantenimiento
Se va de vacaciones antes de que
la esposa regrese a casa
Expresa su confianza en
la capacidad para
manejar el cuidado de
su madre después de la
capacitación.
Expresa la disminución
del estrés dos semanas
después del traslado
Comprende el estrés asociado a
los traslados frecuentes
Disminución del numero de
alucinaciones auditivas o visuales
A las 24 hr. Duerme al
menos 4 hrs.
Ininterrumpidas cada 24
hrs.
IV PLANIFICACION
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA Y DOCUMENTACION
Esta etapa corresponde a la fase de planificación del proceso de Atención de Enfermería y
consiste en elaborar intervenciones de enfermería que describan como ayudara el profesional
de enfermería a que el paciente consiga los objetivos propuestos en la interacción y de acuerdo
con el profesional enfermera (o).
El plan de cuidado esta diseñado para compartir información sobre las necesidades de
atención sanitaria mas importantes del paciente, los objetivos identificados por la enfermera y
las intervenciones planificadas.
DESARROLLO DE LAS INTERVENCIONES
Son estrategias concretas diseñadas para ayudar al paciente. Se basan en los factores
identificados en las exposiciones del diagnostico de enfermería, por lo tanto definen las
actividades necesarias para eliminar los factores que contribuyen a la respuesta humana.
Ejemplo: “Desesperanza r/c las barreras para la comunicación”
Las barreras son los factores que contribuyen a la respuesta humana de la desesperanza.
La Intervención de enfermería seria, El desarrollo de métodos alternativos de comunicación.
TIPOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA


Intervenciones Interdependientes.
Definen las actividades que el profesional de enfermería realiza en cooperación con
otros miembros del equipo de atención sanitaria y las actuaciones derivadas del
tratamiento medico.
Intervenciones Independientes
Son las actividades que puede llevar a cabo los profesionales de enfermería sin
indicación del medico y están definidas por los diagnósticos de enfermería
CRITERIOS EN LA DETERRMINACION DE LA DIRECTRIZ DE LA PLANIFICACION
1.- El plan es individualizado según el estado o las necesidades de cada paciente
2.- El plan se desarrolla con el paciente, sus familiares y los cuidadores cuando corresponde.
3.- El plan refleja practica actual de la enfermería
4.- El plan esta siempre documentado.
5.- El plan asegura la continuidad de la atención.
El plan de cuidados debe tener facil acceso para todo el profesional que participa en los
cuidados del paciente.
PLANIFICACION Y RAZONAMIENTO CRITICO
DIAGNOSTICO
Uno de los diagnósticos de enfermería del pos-operatorio de Ted Alex. es “ Deterioro de la
movilidad física r/c dolor, efectos de la medicación y reposo en cama prolongado”
OBJETIVO
“Durante el periodo post-operatorio mantiene la fuerza muscular y la movilidad articular al nivel
previo a la hospitalización”
Utilice el formato de razonamiento critico presentado a continuación para desarrollar un
Plan de Cuidados para Ted.
Cual es el problema?
Que información necesito y como la puedo obtener?
Son validos mis datos?
Cual es el significado de los datos?
Basandome en los hechos, Que deberia hacer?
Deberia plantear otras preguntas?
Es esta la mejor forma de enfrentarse al problema?
V PLANIFICACION Y RAZONAMIENTO CRITICO PARA LA
EVALUACION DEL PROCESO.
6.1.-
AUTOEVALUACION. Razonamiento critico y planificación (RESPUESTAS)
1.-Cual es el problema?
El problema es mantener la movilidad de Ted
a pesar de que tiene dolor y de que se
encuentra debilitado debido al reposo en
cama durante una semana.
2.- Que información necesito y como la puedo obtener?
Información a obtener
A. Nivel de movilidad de las articulaciones y
fuerza antes de la enfermedad
B. Nivel actual de movilidad y fuerza
C. Hay algunas limitaciones en cuanto a
posiciones?
D. Es capaz Ted de cooperar en los intentos
por mantener la movilidad y desea hacerlo?
E. Cuanto puede bajar de la cama?
F. Que tipo de medicación analgésica esta
indicada?
G. Es eficaz la medicación analgesica?
Método para obtener la información
A. Debe hacerse en la valoración inicial
3.- Son validos mis datos?
Si, He revisado la Ficha Clínica y la hoja de
B. puede valorar de nuevo al paciente
C. Ver FC del paciento . Protocolo operatorio
D. Valorar con Ted.
E. Consultar indicaciones medicas
F. Ver FC u hoja de enfermería
G. Necesita valorar el nivel de alivio del dolor
de Ted.
enfermería de tratamiento y he realizado mi
propia valoración
4.- Cual es el significado de los datos?
1.-Los datos que obtengo me darán la orientación para escribir las intervenciones de
enfermería
2.-Es importante disponer de datos basales en relación con la fuerza y movilidad de las
articulaciones, ya que seria deseable mantener el nivel previo de hospitalización y se necesita
una pauta para poder juzgar los progresos o los deterioros si los hubiera.
3.-En lo referente al establecimiento de prioridades en los cuidados , sé que debe mantenerse
el nivel de alivio del dolor de Ted antes de que pueda cooperar con cualquier intento por
mantener la movilidad
4.-Por tanto , es importante saber el tipo de medicación analgésica indicada y su eficacia
5.- Basándome en los hechos. ¿Que debiera hacer?
A.- Valorar y registrar la función basal de las articulaciones y el nivel de fuerza.
B.- Mantener una alineación correcta del cuerpo cuando se le movilice en cama.
C.- Ejercicios de arco de movilidad pasivos de articulaciones c/4 hr. mientras este despierto.
D.- Hacer que Ted se interese por la movilidad y coopere con sus ejercicios.
E.- Ayudarle a salir de la cama a un sillón cuando lo tolere y el cirujano lo admita.
F.- Valorar el nivel del dolor c/4 hr. utilizando una escala de dolor para comparar.
G.- Administrar la analgesia media hora antes de salir de la cama.
6.- ¿Debería plantear otras preguntas?
A.- Hay algún aparato especial dispositivo invasivo que impida la movilidad de Ted.?
B.-Coopera Ted?, Es muy entusiasta su cooperación?, Cual es su nivel de motivación?. Tiene
red de apoyo socio familiar?
7.- Es esta la mejor forma de enfrentarse al problema?
Inicialmente si, pero de no haber progreso, deberé hacer una atención interdependiente
a través de un kinesiologo para diseñar otra estrategia de trabajo