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GENOS MÉDICA Centro Especializado en Genética D: Guanajuato 92 Int 403, Roma, Cuauhtémoc CP 06700 CDMX México T: (+525) 5584 0521 (+525) 6819 2010 M: [email protected] SOLICITUD DE ESTUDIO GENÉTICO www.genosmedica.com * Área exclusiva del laboratorio RECEPCIÓN DE MUESTRA* DATOS DEL PACIENTE Nombre: Sexo: Masculino Femenino Diagnóstico probable o cuadro clínico: No. de Registro No identificado Nombre de quien recibe: Edad: Fecha de recepción: Institución de procedencia: Médico solicitante: Ciudad/Estado: Especialidad: Hora: DATOS DE LA MUESTRA DATOS DEL CONTACTO Nombre: Teléfono: DATOS DEL ENVÍO email: (En caso de muestras foráneas) Nombre de quien entrega: Fecha del envío: Paquetería: No. de guía (rastreo): ESTUDIO SOLICITADO Cariotipo bandas GTG FISH (región): FISH prenatal (Cr 21, 13, 18, X y Y) Estudio citogenético específico: Extracción de DNA Microarreglo de CGH Exoma dirigido (anexar resumen clínico) Estudio molecular específico: CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AVISO DE PRIVACIDAD FECHA DE LA TOMA Día: Mes: Año: TIPO DE MUESTRA: Sangre periférica Médula ósea Líquido amniótico Vellosidades coriales Sangre fetal Tejido de aborto Biopsia de piel DNA Sangre en papel filtro Mucosa oral Otra: Doy mi consentimiento de forma libre, voluntaria y sin presiones para la realización del estudio genético referido en esta página, para lo cual se requiere la obtención de una muestra del tejido arriba indicado mediante un procedimiento del cual he comprendido riesgos y molestias que podría producirme. La muestra se enviará a la empresa DX GEN S.A. de C.V. bajo el nombre comercial de GENOS MÉDICA, Centro Especializado en Genética, para el análisis de mi DNA. Se me han explicado los beneficios, inconvenientes y limitaciones del estudio a realizar, además de responder mis preguntas y aclarar las dudas. En relación a los resultados éstos serán proporcionados exclusivamente a mi médico tratante y estarán disponibles de forma confidencial, para cualquier aclaración en GENOS MÉDICA, Centro Especializado en Genética, ubicado en la calle de Guanajuato No. 92 int. 403 colonia Roma, delegación Cuauhtémoc en Ciudad de México. Asimismo, se me indica que estos resultados no serán comunicados a otros miembros de mi familia o a terceras partes sin mi consentimiento expreso por escrito con mi firma en señal de conformidad. Estoy informado que para cumplir con las finalidades previstas, serán recabados y tratados datos personales sensibles, como aquéllos que refieren a mi información genética considerados como sensibles según la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares. GENOS MÉDICA, Centro Especializado en Genética se compromete a tratarlos bajo estrictas medidas de seguridad, siempre garantizando su confidencialidad. Mi firma certifica mi consentimiento para el estudio genético y que mis datos personales sensibles sean tratados conforme a los términos y condiciones del presente aviso de privacidad. Nombre y firma del paciente, padre o tutor: Nombre y firma del médico solicitante: Nombre y firma de un testigo: La siguiente firma autoriza el uso anónimo de mi material genético con fines de investigación para generar conocimiento científico y mejorar el diagnóstico y/o tratamiento de enfermedades genéticas: DATOS DEL PAGO Forma de pago: Monto del pago: Últimos 4 dígitos de la cuenta o tarjeta: Fecha del pago : Si No DATOS FISCALES (Si se requiere factura, sólo se emitirá dentro del mes en que se realiza el pago) Nombre o razón social: RFC: Dirección fiscal: CP: Correo electrónico: FACTURA Nota: Favor de anexar comprobante de pago a esta solicitud * Área exclusiva del laboratorio Folio: PG-019-F01 DX GEN S.A. de C.V. GENOS MÉDICA Centro Especializado en Genética Guanajuato 92 Int 403 Roma Cuauhtémoc CDMX CP 06700 México
