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Estudios serológicos en la
embarazada
Elena M. Trasobares Iglesias
MIR 4 Bioquímica Clínica
Infección congénita y perinatal
„ Su
prevención es un problema de salud
pública
„ Programas de control
„ Estudios serológicos: procedimientos no
invasivos que proporcionan información
para adoptar acciones preventivas o
terapéuticas
Infección congénita y perinatal
„
Causada por numerosos microorganismos
„
Sólo para algunos disponemos de pruebas
serológicas
„
Para establecer la mejor estrategia dirigida a
su prevención mediante estudios serológicos
debemos conocer:
- Los mecanismos patogénicos
- El momento en que la transmisión vertical supone
mayor riesgo para el feto o neonato
- Las posibilidades de evitarla o tratarla
Infección congénita y perinatal
„ La
fuente de infección es la viremia,
bacteriemia o parasitemia que se
produce en la ♀ embarazada durante una
primoinfección o una infección crónica.
„ Transmisión:
vía transplacentaria o por
contacto directo (principalmente en el
parto; o por maniobras exploratorias previas o procedimientos de
monitorización fetal )
Microrganismos y transmisión vertical
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Rubeola----------------------Transplacentaria
Toxoplasma gondii---------Transplacentaria
Treponema pallidum-------Transplacentaria/intraparto
Virus de la hepatitis B-----Intraparto
VIH---------------------------Transplacentaria/intraparto
Virus de la hepatitis C-----Intraparto
Citomegalovirus------------Transplacentaria/intraparto/postparto
Virus herpes simple 1 y 2-Transplacentaria/intraparto
Virus varicela zoster-------Transplacentaria/intraparto
Parvovirus B19-------------Transplacentaria
Objetivos del estudio serológico
„
Varía según el microorganismo, su prevalencia y las
vías de transmisión.
1.
Detección de mujeres seronegativas susceptibles de
adquirir una primoinfección:
a) Actuación preventiva: medidas higiénico-sanitarias
b) Al finalizar el embarazo: inmunización activa
2.
Detección de mujeres infectadas:
a) Medidas dirigidas a prevenir la transmisión o a paliar
sus consecuencias
¿Cuándo realizar el estudio
serológico?
„
Consulta previa al embarazo (Dentro del año que precede a la
gestación)
a) inmunización activa
b) tratamiento infecciones y valoración de
riesgo
„
Consulta prenatal (en el primer trimestre)
„
Durante el parto
(si no existe estudio anterior)
Control transmisión de infecciones: HIV, VHB, sífilis
Adopción medidas preventivas
A. Control serológico sistemático de la
embarazada
„ Incluye
las determinaciones serológicas
frente a las siguientes infecciones:
- Rubéola
- Toxoplasmosis
- Sífilis
- VHB
- VIH
1.VIRUS DE LA RUBÉOLA
„
Síndrome rubéola congénita
Transmisión virus: Transplacentaria
Por primoinfección de la madre
durante el primer trimestre de
gestación.
Incluye:
-Cataratas
-Microcefalia
-Defectos cardiacos
-Erupción cutánea exantemática
-Sordera
Prevención
„ Vacunación
En España la seroprevalencia de Ac antirubéola en las ♀ en edad fértil es > 96%
Control serológico y conducta a
seguir
Determinación cualitativa de Ac-IgG
„
♀ NO gestante:
-Resultado positivo: inmunidad permanente
(no determinaciones posteriores)
-Resultado negativo: susceptibilidad a la infección.
Vacunación. Evitar embarazo en los 3 meses
siguientes.
Control serológico y conducta a
seguir
„♀
Embarazada (en el primer trimestre):
a) Resultado positivo: inmunidad permanente. No
nuevos controles.
b) Resultado negativo: susceptible a la infección.
- si no clínica de infección: evitar contacto con niños.
Vacunación en post-parto
- si sospecha infección: nueva toma de muestra a los
10-14 días y estudiar en paralelo ambos sueros. Si
seroconversión: infección reciente.
2. TOXOPLASMA GONDII
„
Toxoplasmosis congénita
-Transmisión: Transplacentaria
Por primoinfección materna.
-Riesgo de transmisión: ~ 20-40%.
Mayor al final del embarazo
-Gravedad de las secuelas inversamente
proporcional a la edad de gestación.
Toxoplasmosis congénita
Corioretinitis por toxoplasma
Prevención infección congénita
„
„
„
Prevención primaria: evitar la infección
(medidas dietéticas)
Prevención secundaria: Diagnóstico precoz
para adoptar medidas dirigidas a evitar la
transmisión
Prevención terciaria: Detección de IgM antitoxoplasma en la sangre del talón de recién
nacido.
Control serológico
„
Limitaciones de las técnicas actuales:
-No existe un marcador serológico único que distinga
entre infección aguda/pasada
-La presencia de IgM no sinónimo de infección
reciente -> puede persistir 6 meses-años tras
primoinfección.
-IgA tampoco sinónimo de infección reciente. Puede
persistir hasta 1 año después de primoinfección y en
5-15% no se detecta.
-Estudio de la avidez: los Ac IgG de baja avidez
pueden persistir más de 5 meses e incluso un año
después de primoinfección.
Control serológico y conducta a
seguir
Determinación cualitativa de Ac IgG
antitoxoplasma
„
Resultado negativo:
Susceptibilidad a la infección. Medidas
higiénicas y culinarias.
Seguimiento serológico trimestral.
Control serológico y conducta a
seguir
„
IgG positivo: Determinación de IgM.
a) IgM negativo: Infección anterior al embarazo. No
repetir determinación.
b) IgM positivo: obtención de una 2ª muestra en 2-3
semanas y determinar IgG en ambas muestras.
+ IgA y avidez de IgG como marcadores de infección
aguda
-IgG estable y no marcadores: infección anterior al
embarazo. No realizar más controles.
-Incremento de IgG: Toxoplasmosis aguda.
Tratamiento.
3. TREPONEMA PALLIDUM
Transmisión vertical
„
Transmisión:
- transplacentaria/intraparto (contacto con lesión
genital activa)
- En fase bacteriémica: situación posible hasta
5-6 años tras la adquisición de la infección y
sin tto.
- En cualquier momento de la gestación.
Mayor riesgo: 4 mes-final embarazo.
- El riesgo de transmisión también depende
del estadio clínico de la sífilis de la gestante. Más
frecuente es estadios precoces.
Sifilis congénita
„
Sifilis congénita precoz
-Aparece antes del 2 año
de vida.
-Puede ser fulminante.
-Puede presentar:
. Lesiones mucocutáneas
. Osteocondritis
. Anemia
. Hepatoesplenomegalia
. Afectación del SNC
La triada clásica: pénfigo palmo-plantar,
coriza sifilítico y hepatoesplenomegalia
Sifilis congénita
„
Sífilis congénita tardía
-Queratitis
-Deformaciones óseas
-Dientes de Hutchinson:
dientes con el borde en
escotadura.
-Sordera de percepción
-Neurosífilis
Control serológico y conducta a
seguir
„
„
Determinación cualitativa de Ac frente a Ag no
treponémicos en 1T: Pruebas reagínicas RPR y VDRL .
Resultado negativo:
Descarta infección por T. pallidum en
ausencia de manifestaciones clínicas o
sospecha de infección.
Resultado positivo:
Estudio de Ac específicos frente a Ag treponémicos.
Pruebas FTA, TPHA.
- Si se confirma la infección: tratamiento y
seguimiento de la gestante y el neonato.
Situaciones especiales
Si existen factores de riesgo (DVP, VIH, etc.)
repetir la determinación de Ac no
treponémicos en el tercer trimestre o en el
parto.
„ Si no ha existido control serológico:
- Realizarlo en el parto
- Resultado disponible en 48-72 horas
Medidas preventivas o terapéutica en
madre y recién nacido.
„
Situaciones especiales II
„
Paciente VIH+
- Infección por T. pallidum frecuente
- Diagnóstico complejo por:
. Respuesta serológica escasa
. Falsos positivos en pruebas reagínicas
. Retraso en el descenso del título de Ac detectados
pruebas reagínicas en pacientes correctamente
tratadas y sin existir fallo terapéutico.
. Desaparición de la reactividad en las pruebas
treponémicas.
- Realizar seguimiento clínico y microbiológico.
4. VIRUS DE LA HEPATITIS B
„ Transmisión:
- Transplacentaria: <5%
- Intraparto: 85-95%
Depende del estado serológico materno
„ Riesgo:
- AgHBs +: 10-20%
- HBsAg + y HBeAg +: 90%
- HBsAg + y Ac anti-HBe+: 20-25%
Serología hepatitis B aguda
Serología hepatitis B crónica y
persistente
Control serológico y conducta a
seguir
„
Determinación de HBsAg en el 1T.
- Resultado negativo + ausencia de clínica:
No infección aguda o crónica.
. Si factores de riesgo (ADVP, VIH+,etc):
Repetir en el 3T.
- Resultado positivo: infección aguda o crónica. Estudio
Profilaxis: vacuna + gammaglobulina anti-hepatitis B
al neonato en las primeras 8-12 horas.
Si retraso en la profilaxis ---> mayor riesgo de
infección -> Control serológico del neonato a los 3
meses con Ac anti-HBsAg. Si negativo: HBsAg.
„
Importancia del control serológico:
-El 85-90% de los recién nacidos
infectados por la transmisión vertical del
virus se convierten en portadores crónicos.
-La profilaxis combinada de vacuna y
gammaglobulina evita la mayor parte de los
casos de infección crónica neonatal.
5. VIH
„
„
„
Transmisión:
- Transplacentaria: 25%
- Intraparto: 60-70%
- Lactancia: 10-14%
Seroprevalencia en ♀ españolas de 20-39
años: 0,27%
Tasa de transmisión materno-fetal sin
profilaxis: 25%
„ Factores
de riesgo asociados a la
transmisión:
-carga viral elevada
-parto vaginal
-monitorización fetal mediante
electrodos.
Control serológico y conducta a
seguir
„
Determinación cualitativa de Ac anti-VIH:
-Resultado negativo + ausencia de clínica
o sospecha: Descarta infección. Si factores
de riesgo repetir la determinación en 3T.
-Resultado positivo:
. Repetir determinación
. Confirmar el resultado mediante WB
. Si se confirma infección -> remisión
gestante a consulta especializada de VIH.
Control serológico y conducta a
seguir II
„
Determinación simultánea de Ac anti-VIH y
Ag p24
- Resultado positivo: confirmación de Ac
específicos mediante WB.
.Si Ac específicos negativo:
determinación aislada de Ag p24:
.Si Ag p24 negativo o indeterminado:
repetir muestra y seguimiento de la
gestante
Control serológico y conducta a
seguir III
Prevención transmisión:
- tratamiento específico durante el embarazo
- Realización de parto mediante cesárea
programada.
- Administración intraparto de profilaxis
antirretroviral.
„ En el recién nacido:
- Diagnóstico precoz de la infección
- Adopción medidas terapéuticas oportunas
- Seguimiento clínico del neonato.
„
B. EMBARAZO Y SITUACIONES
ESPECIALES
„ En
situaciones excepcionales, en función
de los factores de riesgo y/o de los
hallazgos clínicos, se puede ampliar el
estudio serológico de infecciones que
pueden transmitirse al feto y que no
están incluidas en el control serológico
sistemático de la embarazada.
1. VIRUS DE LA HEPATITIS C
„ Transmisión
vertical: 5%
-↑ hasta 20-30% si existe coinfección
con VIH
„ Transmisión
intraparto
„ Transmisión
leche materna posible
Control serológico
„
Determinación cualitativa de Ac anti-VHC:
-Resultado negativo + ausencia de clínica
o sospecha de infección:
Descarta infección.
-Resultado positivo:
. Indica exposición previa al virus
. Confirmar la infección. Detección de viremia
(ARN-VHC) o cuantificación Ag del core.
Control serológico II
„
No justificada la realización sistemática por:
- No existe vacuna
- Tratamiento durante el embarazo
contraindicado
- No existen medidas eficaces para
evitar transmisión
Control serológico III
„
Determinación en situaciones de riesgo:
(ADVP, pareja con infección, VIH+, etc)
- Identificar niños con riesgo:
para hacer diagnóstico precoz y adoptar medidas
clínico-terapéuticas.
- Diagnóstico de infección en la mujer:
Adopción de medidas higiénico-sanitarias para su
control y recibir tratamiento si procede.
2. VIRUS VARICELA-ZÓSTER
„
Sd de varicela congénita
Riesgo de transmisión transplacentaria: 2%
Por primoinfección en gestantes <20
semanas. Puede cursar con muerte fetal o
graves alteraciones:
- Cutáneas: Cicatrices cutáneas a lo largo de
los dermatomas de las extremidades.
- Neurológicas: Atrofia cortical,
microcefalia, ataxia cerebelosa aguda,
sordera.
-Oculares: Coriorretinitis, cataratas,
microftalmia.
-Esqueléticas: hipoplasia de extremidades,
escoliosis.
-Genitourinarias y gastrointestinales.
„
Varicela neonatal
Varicela neonatal tardía:
Cuadro grave, con afectación visceral
pulmonar, cerebral, hepática e intensas
lesiones cutáneas.
„ Varicela
fetal asintomática:
Por primoinfección entre las semanas 20 y
tres antes del parto.
„
La reactivación del virus, herpes zoster, no se
ha asociado con morbilidad fetal significativa.
„ Transmisión:
-Si gestación < 28 semanas: 5-10%
-Si gestación > 36 semanas: 50%
Control serológico y conducta a
seguir
El 95% de la población >15 años es inmune.
No es un problema de salud pública
„ Infección sintómatica en la gestante ->
tratamiento
„ Únicamente indicado en mujeres cuyo trabajo
implique contacto con enfermos de varicela ->
identificación y vacunación; y en gestantes sin
historia clínica de infección por vvz, tras
exposición a un caso de varicela -> si negativo:
evitaría ansiedad y si positivo: vigilancia y/o
profilaxis.
„
„
Control serológico y conducta a
seguir
„ Determinación
cualitativa de Ac IgG
anti-VVZ. En consulta preconcepcional.
- Resultado positivo:
Inmunidad
- Resultado negativo:
Susceptibilidad a la infección. Comprobar
que no existe embarazo y vacunar. Evitar
embarazo en 3 meses.
3. VIRUS DEL HERPES SIMPLE
„
„
„
VHS 2 y VHS 1
Herpes neonatal
Transmisión:
-transplacentaria: 5%
-intraparto
-postnatal: 10%
La primoinfección materna en los
días que preceden al parto mayor
riesgo de transmisión: 85%
Control serológico
„
No justificada su realización sistemática:
- No existe vacuna
- Detección de gestantes seropositivas no
garantiza la prevención de la infección
- La profilaxis con antivirales no está
aprobada durante el embarazo.
Control serológico y conducta a
seguir
„ Indicado:
- Pareja gestante padece herpes genital
y se desconoce la situación inmunológica
de la gestante
- Mujeres embarazadas con riesgo de
adquirir la infección.
Control serológico y conducta a
seguir
„
Determinación cualitativa de IgG anti-VHS 2
-Resultado negativo: en ausencia de clínica o
sospecha de infección -> Descarta infección
Si la pareja padece infección:
.utilizar métodos de barrera en todas las
relaciones sexuales durante el embarazo.
.Valorar seguimiento serológico para
detectar posible seroconversión.
Control serológico y conducta a
seguir
„
Determinación cualitativa de IgG anti-VHS 2
-Resultado positivo: Infección por VHS 2
Acción preventiva:
. Examen de la mucosa genital antes del parto
para buscar las lesiones y decidir tipo de
parto (cesárea)
. Control clínico exhaustivo del recién nacido
en las primeras semanas de vida.
C. NO REALIZAR CONTROL
SEROLOGICO DE:
„ Microorganismos
que no se deben incluir
en el control serológico de la gestante:
- Citomegalovirus
- Parvovirus B19
1. Citomegalovirus
„
No justificada la realización sistemática por:
- No existe vacuna eficaz
- Endémico y con distintos mecanismos de
transmisión: no se pueden definir
situaciones de riesgo -> no prevención
- No tto antiviral durante el embarazo
- Mayoría infecciones neonatales por
reactivación o por reinfección asintomática
Serología negativa. PCR.
2. Parvovirus B19
„
No justificada la realización sistemática por:
- No existe vacuna
- No se puede prevenir la infección en la
gestante
- Las consecuencias de la infección en el
feto no se pueden prevenir o tratar
MUCHAS GRACIAS!!!