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Cátedra II Microbiología II
Cátedra II Microbiología II
Facultad Medicina
Universidad de Buenos Aires
Cátedra II Microbiología II
Facultad Medicina
Infecciones
Perinatales
Universidad de Buenos Aires
Facultad Medicina
Dra Adelina
Badolati
Universidad
de
Buenos
Aires
Médica Intensivista
Microbiologia
II A.Posadas
Htal Nacionál
Prof.
Acrónimo sugerido para los Microorganismos responsables
de Infecciones perinatales
ToRCHES CLAP
To
Toxoplasma gondii
R
Rubella virus
C
Cytomegalovirus
H
Herpes simplex virus
E
Enteroviruses
S
Syphilis (Treponema pallidum)
C Chickenpox (varicella-zoster virus)
L Lyme disease (Borrelia burgdorferi)
A
AIDS (HIV)
P
Parvovirus B19
Fisiopatologia
La diseminación transplacentaria y la invasiòn del torrente
sanguineo luego de la infección materna es la forma mas
frecuente de infección fetal. Menos frecuentemente el feto
puede infectarse por extención de una infección en el tejido
subyacente y los órganos, incluidos el peritoneo,los organos
genitales ,durante el parto, o como resultado de métodos
invasivos para diagnóstico de enfermedades fetales.
Fisiopatologia
Unidad Feto -Placentaria
Fisiopatologia
Invasión microbiana del torrente sanguineo materno
Infección placentaria sin infección fetal
Infección Fetal sin infección de la placenta
Ausencia de infección fetal y placentaria
Infección de la placenta y el feto
Infección de la placenta sin infección del Feto
Luego de alcanzar el espacio intervellosidades del lado materno de la placenta los
microorganismos infectantes pueden permanecer localizados en la placenta sin
afectar al feto.Existe evidencia que puede ocurrir placentitis sin compromiso fetal en
infecciones como TBC,Sifilis,Malaria,Coccidioidomicosis,CMV,Rubeola, y luego
de la vacuna contra la parotiditis.Se desconoce la fisiopatologia pero las defensas
del feto,las vellosidades trofoblasticas los macrofagos placentarios y la producción de
factores inmunogenicos como anticuerpos y citoquinas podrian estar involucrados.
Infección del Feto sin Infección de la Placenta
Los Microorganismos pueden atravesar las vellosidades corionicas
directamente a travès de pinocitosis,por perforaciones placentarias
o diapedesis de los leucocitos y eritrocitos de la madre
infectada.Los hallazgos histològicos revelan areas de placentitis
suficientemente extensas como fuente de infecciòn
Ausencia de infección fetal y placentaria
Bacteriemia
Infecciones urinarias
Infecciones por Protozoarios
Acción de toxinas bacterianas en el feto
Infección de la Placenta y el Feto
Los microorganismos pueden diseminarse desde la placenta infectada hacia el
feto.
1-Embolos infectados
2-Tejido corionico necrosado
3-Por extension de la infeccion placentaria a las membranas del feto con
infeccion secundaria del liquido amniotico.
Organigrama de Infeccion vertical
Efectos de Infección Fetal transplacentaria
Órganos comprometidos según agente etiológico
Sindromes en el neonato secundarios a infección
congénita
Diagnóstico de la embarazada presuntamente
infectada
Incidencia de sepsis y meningitis
Toxoplasmosis
,
Toxoplasmosis
La infección se genera in útero a través de la sangre materna
secundaria a la invasión placentaria del microorganismo como
consecuencia de la parasitemia materna.El protozoario se
multiplica en ella y algunos taquizoítos alcanzan la circulación fetal
Infección aguda
Evidenciada durante el estadio inicial y
agudo de la infección antes de la
detección de los anticuerpos en sangre.
PARASITEMIA
Infección crónica
Evidenciada en algunos reportes,
presente en inmunocomprometidos
aún con anticuerpos positivos.
Incidencia de Toxoplasmosis congénita por edad
gestacional al momento de la infección materna
La probabilidad de transmisión crece en 12% (IC 95% 10-14)
por semana de gestación considerando la fecha de la
seroconversión. La tasa estimada de infección fetal tras la
infección primaria de la madre varía entre 1 y 18%.
El riesgo global de transmisión vertical del parásito en
la infección materna es alrededor de 40%, pero se reduce
significativamente con la administración del tratamiento.
En las 2 a 3 últimas semanas el riesgo alcanza a 90% y no
debieran dejar de tratarse. El riesgo de generar lesiones es
mayor en las primeras semanas y muy raro después de la
semana 26-
Diagnóstico
El control serológico de la embarazada debe ser realizado de rutina con el fin
.
de ofrecerle tratamiento oportuno y así con él, reducir la tasa de transmisión
vertical o,si la infección ya se produjo, para reducir el daño del producto de la
gestación.
Las pruebas de tamizaje permiten agrupar a las mujeres
embarazadas en tres categorías:
a) Susceptibles de infección con serología negativa
b) Con sospecha de infección reciente
c) Con inmunidad previa
Para la determinación de IgG debe elegirse una técnica sensible y temprana.
Estas características las cumplen las pruebas de inmunofluorescencia
indirecta anti-IgG, el enzimoinmunoensayo, la aglutinación directa y la
técnica de Sabin-Feldman.
Interpretación de la serologia en el diagnóstico de
infección aguda por Toxoplasma gondii
 IgG
positiva confirma el estado inmune de la paciente
.
Titulos elevados son sinonimo de infección reciente
La infección pasada cursa con titulos bajos
Titulo de IgG bajo puede expresar primer estadio de infección reciente
 Elhallazgo de ascenso significativo de títulos de IgG en muestras pareadas,
obtenidas con 14 a 21 días de diferencia, Indica infección aguda.
Las IgM están presentes en la infección aguda y ausentes en la crónica,
puede persistir reactiva durante meses o años
IgM positiva no alcanza para realizar el diagnóstico de infección
Interpretación de la serologia en el diagnóstico de infección aguda
por Toxoplasma gondii
Una IgM negativacon una técnica de inmunocaptura (ISAGA o DS-ELISA)
asociada a IgG en baja concentración,excluye la infección aguda durante el primero
y segundo trimestre permitiendo considerar a estas embarazadas como previamente
inmunes
Una determinación de IgM negativa en el tercer trimestre no descarta
la posibilidad de una primoinfección en los primeros meses del embarazo
IgM positiva, si bien es indicio de infección aguda, requiere solicitar otras técnicas
diagnósticas para su confirmación.
Diagnóstico de Infección fetal
El diagnóstico de infección fetal se puede realizar investigando el líquido
amniótico mediante la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), o
el aislamiento del parásito por inoculación al ratón. Su indicación no es
mandatoria. La técnica de PCR no está estandarizada y tiene resultados falsos
positivos y negativos.
Las IgG atraviesan la placenta y el título obtenido al nacimiento generalmente
coincide con el materno. Títulos de IgG significativamente mayores o la presencia
de IgM y/o IgA, que no atraviesan la placenta, es indicio de infección
prenatal. Para la detección de IgM e IgA las técnicas de inmunocaptura son las
más adecuadas por su sensibilidad y especificidad. Es importante la
determinación de ambas inmunoglobulinas porque en algunos niños infectados
solo se detecta una de estas
Aun con estas pruebas negativas el niño será considerado libre de
infección recién cuando las IgG, supuestamente de origen materno, se
hayan negativizado. La persistencia de IgG al año confirma la infección
prenatal3
Técnicas de Diagnóstico
Reacción de Sabin-Feldman (SF). Según la Organización Mundial de la Salud es la
prueba de referencia para el diagnóstico de la toxoplasmosis,considerando que es la de
mayor sensibilidad, especificidad y reproducibilidad.
Prueba de inmunoabsorción y aglutinación (ISAGA).
Es una técnica de inmunocaptura altamente sensible y específica. Es la técnica más
sensible, con un 98% de efectividad en las primoinfecciones. Se la utiliza también
para la detección de IgM, IgA e IgE como marcadores de la fase aguda de la
infección en la embarazada y en el recién nacido.
El hallazgo de estas inmunoglobulinas, que no atraviesan placenta, en sangre del
recién nacido es indicio de infección prenatal.
Prueba de avidez de los anticuerpos (P-A). Se basa en la baja avidez que
presentan los anticuerpos IgG por los antígenos parasitarios en los primeros 3 a 5
meses de la infección. Con la maduración de la respuesta inmune los anticuerpos
adquieren mayor avidez. En el primer trimestre de un embarazo la detección de
anticuerpos con alta avidez, permite descartar una infección reciente.Una baja
avidez sugiere una infección reciente pero no es confirmatoria y se debe interpretar
en el contexto del panel de reacciones realizadas-
PCR
Permite detectar fracciones de ADN del parásito en muestras de sangre del cordón
o del líquido amniótico. Es útil para diagnosticar infección prenatal.
Aislamiento del parásito por inoculación en el ratón.
Se realiza a partir de muestras obtenidas de líquido amniótico
o de sangre de cordón del neonato. El hallazgo positivo es
muestra indudable de infección prenatal
Rubeola
Rubeola
En mujeres embarazadas con primoinfeccion con
rubeola tanto clinica como subclinica el virus
infecta la placenta durante el periodo de viremia
La edad gestacional es un determinante esencial
en la expresion de la enfermedad en el feto
considerando las primeras 8 semanas las de
mayor riesgo.
El sello de la infeccion fetal es su cronicidad
pudiendo generar reactivacion y expresion en
SNC.
Rubeola
Manifestaciones clinicas
Algoritmo de seguimiento
Citomegalovirus
Infección Congénita
 Transplacentaria
 Recurrencia
 Reinfección
Infección perinatal
Canal del parto
Leche materna
Múltiples transfusiones
Citomegalovirus
Infecciòn congenita
1% de todos los nacidos vivos anualmente en EE.UU nacen con infección congénita por CMV
Mecanismos de Infección y recurrencia
Citomegalovirus.
Diagnòstico
CMV CONGÉNITO
Herpes simple
Transmision
In utero ( transplacentaria , ascendente, la evidencia histològica
de corioamnionitis sugiere infecciòn
ascendente como ruta alternativa para la infecciòn intrautero)
Intraparto ( 85% a 95% de los casos)
Postnatal.
Fisiopatologia
1.Evasion de la respuesta inmune
2-No permite la expresion de genes que codifican para
Interferon
3-Bloquea las celulas que reconocen los pèptidos virales
4-La transmision intraneuronal evita el acceso de anticuerpos
Diagnòstico:
Cultivo Viral
PCR
Sìfilis
Transmision Vertical de la madre al feto
Prenatal
El microorganismo puede ser aislado del cordon umbilical,del liquido amniotico,y de la
placenta.
Perinatal
Infectado a través del contacto con lesiones en el canal del parto o el periné
Postnatal
Muy poco frecuente
Diagnóstico
1-Microscopia de campo oscuro
2- Inmunofluorescencia
3-Inoculación en testiculos de conejo
4-Deteccion de ADN T.pallidum(técnica de PCR
no validada)
5-Diagnóstico serológico
Sifilis
Diagnóstico
Diagnóstico de Sifilis congénita
Epidemiología
Control prenatal
Chagas Congénito
El microorganismo alcanza la placenta por via hematogena y atraviesa las
vellosidades placentarias hacia el trofoblasto.Al diferenciarse en
Amastigote permanece dentro de las celulas Hofbauer (fagociticas) de la
placenta hasta ser liberado a la circulación fetal luego de multiplicarse.
IFNү,IL-2,TNF involucradas
en la resistencia a la
infecciòn.
IL-4 IL-10 inducen la
generacion de
malformaciones
Chagas Congènito
Tasa de Transmision Congènita:
Nùmero de casos congèntos
Nùmero de madres chagasicas
1% en Brasil, de 4 a 12% en Argentina,Bolivia,Chile y Paraguay
Enfermedad de Chagas
Virus de la Inmunodeficiencia Humana
Transmisión
La transmisión de madre a feto del Virus HIV-1 puede ocurrir in utero,durante el trabajo de parto y el
alumbramiento o travès del amamantamiento.
In utero:Exposiciòn fetal a las celulas infectadas del liquido amniotico,gp41 fuè hallada en leucocitos de la
decidua materna.La placenta puede infectarse a travès de corioamnionitis ocasional o a travès de los CD4
del trofoblasto.
Intraparto:Exposiciòn a secreciones maternas durante el nacimiento
Infecciòn ascendente luego de la ruptura de membranas
Microtransfusiones materno fetales durante las contracciones uterinas
Post parto:Transmisiòn a travès de la leche materna aumentando el riesgo en un 15% si el
amamantamiento supera los dos años.
Transmision perinatal
Evolucion de la enfermedad
Virus de la Inmunodeficiencia Humana
Diagnóstico Materno
ELISA
WESTERN-BLOT
Diagnóstico fetal
HIV-1 DNA or RNA PCR al nacer y a los 14 a 21 dias.
Test negativo,repetir al 1 to 2 mes y a los 4 a 6 meses
Virus de la Inmunodeficiencia Humana
Predictores de Infecciòn
Nivel de HIV-RNA en suero materno
CD4
Progresiòn de sintomas
Carga viral en secreciones cervico-vaginales
Parvovirus B 19.
No envuelto
Simple cadena DNA
La mayoría de las mujeres que se infectan con la quinta enfermedad
durante el embarazo tienen bebés sanos. En muy pocos casos, la
pérdida del feto (abortos espontáneos o mortinatos) puede suceder. La
infección en las primeras 20 semanas de embarazo tiene más o menos
el 10% de riesgo de perder el feto. La infección después de 20 semanas
de gestación tiene menos riesgo de perder el feto (cerca del 1%).
Bibliografia.
Infectious Diseases of de Fetus and the Newborn Infant
Remington & Klein 7° Edition
Consenso Argentino de toxoplasmosis congenita
Medicina 2008;68:75-87
Diagnóstico de toxoplasmosis aguda
Test de avidez
Sergio Besteiro Bioquímico. Departamento de Análisis Clínicos del Sanatorio Parque y
Sanatorio de Niños
Instituto de Investigaciones Microbiológicas y Clínicas
Rosario, Argentina
[email protected]
In Utero and at Birth Diagnosis of Congenital
Toxoplasmosis
The Pediatric Infectious Disease Journal • Volume 29, Number 5,
May 2010