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SALUD
PUBUCA
deMEXICO
EpOCA
V.
VOLUMEN
XVI.
NlíMERO
5
•
SEP.-OCT.
DE
1974
El mal morado o erisipela de la costa
DANIEL
1A filaría Onchocera
volvulus es transmitida por
. -~ hembras de simúlidos, insectos dípteros. En los
lugares donde hay transmisión la cantidad de
piquetes que se reciben de estos vectores es abrumadora aun para los antiguos residentes del área.
Para los recién llegados la molestia es mayor por
las reacciones a la saliva que se inyecta. El lugar
del cuerpo donde se reciben los piquetes varia según los hábitos de las especies de simúlidos.
Las tres principales especies antropófilas son
S. ochraceum, que pica generalmente en las partes
altas del cuerpo, en tanto que S. metallicum y
S. callidum pref'ieren las partes bajas. Pero cuando
la región preferida está cubierta. cualquiera de estas
especies picará la parte del cuerpo que está expuesta (1). Los símúlidos tienen actividad diurna.
son más activos en la mañana y al atardecer.
La infección se inicia cuando una microfilaria
rr.etacíclica se inocula o se deposita en la herida
Que produce el piquete de una hembra de simúlido.
La microfilaria debe emigrar de la piel hacia el
interior del cuerpo por caminos que no conocernos.
evoluciona hasta la madurez y llega a medir de
19 a 42 milímetros el macho y de 35 a 50 milímetros la hembra; se desconoce el lugar donde se
eíectúa esta evolución. Se han encontrado filarias
adultas aisladas. libres. sin reacción tisular macroscópica aparente (2).
LUIS
VARGAS,
M.
C.
Niños que recten nacidos estuvieron expuestos a
ser infectados desarrollaron oncocercomas a los nueve meses. Pocas veces se han señalado periodos
menores. Después de un año y medio de la probable fecha de infección pueden encontrarse filarias
con abundantes microfilarias en su interior. Estas
microfilarias tiene una vida hasta de tres años.
En la etapa adulta posiblemente obstruyen un
vaso capilar linfático y este será el sitio en que se
desarrolle un tumor fibroso. oncocercoma; que puede formarse alrededor de un macho, de un macho
ron una hembra o de una hembra con o sin microñlarías.
En México y en Guatemala los oncocercomas se
encuentran más frecuentemente
en la cabeza y
de ésta, en las regiones parietal. mastoides y occipital. Con menor frecuencia se localizan en el cuello,
los homhros, la región escapular. la cintura pélvica
v abajo de la piel que cubre las costillas. En partes
de Guatemala (8), en Venezuela y en Afríca, son
más frecuentes en la cintura pélvica,
El número de tumores es variable. En los años
1930 a 1940 era frecuente encontrar hasta seis en
un solo individuo; excepcionalmente se registran
veinte (3). Generalmente están aislados.
Existe la posibilidad de que un individuo tenga
sólo un oncocercoma con una filaria adulta y que
la enfermedad se descubra tanto por el volumen. el
751
endurecimiento y las molestias mecánicas que cause
el tumor, como por los síntomas y signos debidos a
la reacción de los tejidos y los productos de la filarla.
Estos productos tienen importancia inmunológica.
ERISIPELA
DE LA COSTA
El doctor Rodolfo Robles al hablar de un estudio
que venia haciendo "sobre las causas y tratamiento
de la enfermedad
conocida vulgarmente con el
nombre de erisipela de la costa", dijo: "Hace
dos años poco más o menos se presentó a mí una
enferma diciendo padecer de una erisipela periódica de la cara que le sobrevenía con temperatura
alta, con ardor y prurito a la vez, de la región
enferma: quejándose además de haber perdido la
vista. El examen atento que hice de la enferma
me reveló que no se trataba de la erisipela producida por el estreptococo, sino de una enfermedad
para mí desconocida. Más tarde vino a consultarme
un niño que vivía en un lugar situado muy distante
de donde provenía mi primera enferma; sin embargo, la sintomatología era exactamente igual."
... "Los síntomas son diferentes en el estado agudo:
cuando los quistes están en la cabeza, que es lo
corriente, aparece una tumefacción de toda la cara,
la piel se pene tensa, roja, de un rojo vinoso, dolorosa, simulando absolutamente la erisepela de la faz
producida por el estreptococo: la temperatura
es
muy alta, 390 a 40°, hay postración en los niños,
convulsiones y delirios; las conjuntivas están rojas, sumamente inyectadas, las orejas abultadas
considerablemente de volumen; los párpados tumefactos, impiden al enfermo abrir los ojos: los labios, pero sobre todo el superior, se abulta; el
cuello también participa aunque muy poco de esta
hinchazón. El enfermo se queja de un escozor en
toda la piel. de hormigueo, de sensaciones subjetivas
de animales que le caminan sobre la cara, y si
MAL MORADO
"Las alteraciones patológicas de la piel consisten
en un edema duro localizado generalmente en la
región de la cara, manifestándose a nivel de la oreja por un aumento del volumen de este órgano. La
piel toma en algunos de esos casos un tinte verdoso,
de donde parece haberse originado el nombre de
"mal morado" con que se designa en México a
dichas alteraciones. En algunos pacientes que han
sufrido la oncocercosis durante muchos años, acompañada de los trastornos cutáneos antes mencionados, es relativamente frecuente encontrar un estado
752
Cuando se trata de filarias prolíficas, a los trastornos que producen los productos de los adultos
habrá que agregar los que producen las mícrotílarias.
(GUATEMALA)
llega a rascarse, experimenta ardor y dolor fuertes.
Del lado de los ojos los síntomas son muy marcados:
dolores periorbitarios con exacerbaciones terribles,
conjuntivas y córnea muy infectadas, sensación de
cuerpos extraños dentro de los párpados y en algunos
casos una iritis viene a complicar con todo su cortejo sintomático este cuadro de por sí grave." ...
"Si es del lado de uno de los miembros, éste se
hincha considerablemente:
la piel lisa, lustrosa,
roja, tensa. caliente, simula igualmente un flegmón
erisipelatoso. Dermografía muy notable en los individuos de piel blanca y eccemas pruriginosos en los
niños. A los tres o cuatro días la fiebre desciende
lentamente y el enfermo entra en el estado crónico; las tumefacciones persisten mucho más tiempo, por días. hasta por meses en el mismo estado:
pero lo corriente es que al cabo de veinte días haya
disminuido notablemente. Los dolores persisten periódicos, lo mismo en el estado agudo que en el
crónico. Nunca hemos observado del tórax, del
abdomen ni de los testículos; pero no lo negarnos ... " "Estado crónico. En la cara: las mejillas
presentan siempre edema duro, la piel eccematosa,
pigmentada, lustrosa y con una coloración verdosa
y lívida absolutamente típica; las orejas eleíanceaceas, dobladas en tamaño, inclinadas hacia adelante, con la piel arrugada y escamosa; el lóbulo,
sumamente grueso, tiene el doble de la anchura
normal. En los miembros hay tumefacción uniforme con edema duro como se ve en la elefantiasis
de los árabes, pero la coloración verdosa típica,
hace hacer el diagnóstico instantáneamente
(4),
(MEXICO)
de lasitud de la piel que da a esos individuos un
aspecto de vejez que no corresponde a su edad,
presentándose la piel de la cara o del cuello con
numerosas arrugas. En ocasiones los enfermos sufren ataques agudos de aspecto alérgico, que se
manifiestan por un aumento mayor de volumen
de la piel y un endurecimiento de la misma que
puede adquirir una consistencia leñosa, Este fenómeno se localiza generalmente, ya sea en una mitad
de la cara o en toda ella, pudiendo también presentarse en regiones localizadas del tronco, de las
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extremidades superiores o de los muslos y puede
acompañarse de elevación de temperatura y malestar general.
Esta alteración con la oncocercosis fue establecida por Robles (1919)" (3).
Las lesiones cutáneas. tan frecuentes en México
DE MÉXICO
Y Gualemala. "son de escasa incidencia en Venezuela. apareciendo sólo en el 7.5% de los casos
positivos ... consisten en brotes urticarianos, prurito aislado y complicado con lesiones de rascado,
infectadas o no. y en lesiones eccematoides, liquer.oides y tipo xerodermia precoz" (5).
LA REACCIOl\' DE ARTHUS
Experimentalmente se puede mostrar en animales pequeños de laboratorios, como en el cuy o en
el conejo, administrando proteínas por medio de
inyecciones subcutáneas semanales. La primera o
la segunda dosis no producen reacción o ésta apenas es visible; pero la tercera o cuarta hacen aparecer, al cabo de pocas horas. enrojecimiento e
inflamación locales en el sitio de la inyección. Las
dosis subsiguientes dan lugar a fenómenos más
violentos y, por fin. se presenta localmente hemorragia extensa y necrosis. Este proceso patológico
se conoce como reacción de Arthus.
Cada dosis de proteína provoca en los linfocitos
derivados del timo. células T. concentraciones crecientes de anticuerpos que reaccionan localmente
ron el antígeno formando complejos de antígenoanticuerpo que fijan componentes del sistema de
gtobulína f3 del suero. Colectivamente reciben el
nombre de complemento y son causa de una serie
de procesos patológicos tales como leucotaxis, aglutinación de plaquetas y degranulaci6n de mastocitos. Estos y las plaquetas producen histamina.
serotonina, sustancias motoras de acción lenta.
SARL y otras sustancias menos conocidas que
alteran la permeabilidad de los vasos sanguíneos
y favorecen el paso de anticuerpos de componentes
del sistema de globulinas f3 del suero, llamados
complementos, a través de las paredes vasculares, facilitando la formación de complejos antigeno-anticuerpo-complemento en los espacios extracelulares. La acumulación local de leucocitos
polimorfoucleares en el sitio donde se haya el
complemento mencionado contribuye a la inflamación progresiva que producen las enzimas lisosomales procedentes de leucocitos vivos y muertos.
Todo esto ocasiona vasculitis. que es lesión característica de la reacción de Arthus.
Si se hicieran estudios de inmunofluorescencia
directa en cortes de la piel afectada, empleando
gamaglobulina antihumana marcada con fluoresceína, se podría mostrar la presencia tisular del
complejo antigeno-anticuerpo-complemento.
La reacción de Arthus no aparece cuando hay
deficiencia de complemento o de leucocitos polimorfonucleares.
Las sustancias que bloqueen tanto la acción de
los compuestos vasoactivos que aumentan la permeabilidad de los vasos sanguíneos, como el paso
de anticuerpos y componentes del sistema del complemento, inhibirán la reacción de Arthus.
Los enfermos que presentan esta reacción generalmente tendrán fiebre o hipertermia, hiperestesia
o dolor local. edema y cambios de coloración de
la piel.
El mal morado o erisipela de la costa puede
considerarse como un fenómeno de inmunidad
causado por la hipersensibilidad inmediata que producen antígenos producidos por Onchocerca volvulus que se unen con los anticuerpos de la anafilaxis, que podrían ser IgG o IgE.
En caso de que actuara la IgE. el complejo
del complemento no intervendría. Si se considera
que la IgG o la IgA inhiben la acción de la IgE
en algunas reacciones, las concentraciones de
IgE disminuirán en los fenómenos de desensibilización.
Como en el mal morado, no se observa broncoespasmo. ni hipersecreción bronquial o nasal. Es
probable que ni la histamina ni la sustancia anafiláctica de acción lenta (SARL), ni las bradiquininas. aetúan de manera significativa, por lo que
los antihistamínicos no estarán indicados.
La elevada eosinofilia de la oncocercosis es una
evidencia de la acción prolongada de alergizantes.
Debido a las variaciones numéricas de las plaquetas que se observan en ciertas alergias, se sugiere
un estudio de los trombocitos en la oncocercosis.
TRATAMIENTO
La serotonina, 5-hidroxitriptamina. amina indólica producto de la descarboxilación del triptofano,
se destaca como mediador importante de la reacción de Arthus en la oncocercosis. por lo cual
753
parece justificado el empleo terapéutico de agentes
alquilizantes.
Los yoduros, sulfonamidas y antibióticos como
la penicilina, la tetraciclina, el cloramíenicol y la
neomicina están contraindicados porque generalmente exageran las manifestaciones locales.
Vargas, D. L.: El "mal morado" o "erisipela de la costa". Sal. Públ. Méx.,
XVI, No. 5, pág. 751, 1974.
RESUMEN
El llamado "mal morado" o "erisepela de la
costa" designa la patología cutánea de la reacción
de Arthus producida por la filiaria Onchocerca volvulus.
Se menciona la posibilidad de que la serotonina
sea la principal sustancia responsable del mal morado y que los medicamentos alquilizantes sean útiles en el tratamiento.
Vargas, D. L.: The "purple il1nes" or "coast erysipela". Sal. Públ. Méx..
XVI, No. 5, pág. 751, 1974.
SUMMARY
The so called "mal morado" (purple illness) or
"erisipela de la costa" (Coast Erysipelas) refers
to a cutaneous pathology of the Arthus Reaction
type produced by the Onchocerca volvulus filaria.
Mention is made of the possibility that serotonin be the main responsible substance of "mal
morado" and that alkyl drugs might be useful in
treatment.
Vargas, D. L.: La "maladie violet" 011 "ertsypglede la cute".
Sal. Públ .. Méx., XVI, No. 5, pág. 751, 1974.
RESUME
Le dénomé "mal morado" (maladie violet) ou
"erisipela de la costa" (etisypele de la cote) exprime
la manifestation cutane de la Reaction d' Arthus produite par I'Onchocerca volvulus. On signale la posi-
bilité que la sérotinine soit la principale substance
responsable du "mal morado" et que les médicaments alquilizantes soient utiles pour le traitement
de la maladie.
BIBLIOGRAFIA
1.
H. T.: Tbe black flies (Díptera: simuliidae)
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Smith. Misc. cen. 125 (1) 315.
2. BERGHE, L. VAN DEN: 1936. Note preliminaire sur la
localisation extramoduiaire de Onchocerca volvulus
cbez l'homme. Ann. Soc. Beige de Med. Trop. 16:
549·551.
3. MAZZOTTI, L.: 1948. Oncocercosis en México. Proc. 4th
lnt. Cong. Trop. Med. E. Malaria. 2:948.
DALMAT,
754
4.
CALDERÓN, V. M.: 1917. Descubrimiento
de la enfermedad de Robles (oncocerc.')sls) en el continente americano
Conferencia del doctor Rodolfo Robles. Publicada ccmo
"E;lÍ.ermedad nueva en Guatemala", en la Juventud
Médica. 17(8):97·115 y en Avance Bol. Sanit. 36(61).
Guatemala.
5. PENALVER, L. M.: 1963. La enfermedad de Robles en
Venezuela. Analogías y diferencias de la ancocercosis
en Guatemala y Venezuela. Bol. Sanit. 57:105-113.
Guatemala.