Download las alteraciones oculares de la oncocercosis

Salud
púhl.
Epoca
V. voi.
Noviembre
l\léx.
-
IV Núm , G
Diciembre
1!)62.
LAS ALTERACIONES OCULARES DE LA
ONCOCERCOSIS
OR.
•
Historia.-La
oncocercosis, descubierta
por Leuckart en 1893, no toma importancia sino hasta que Robles (1919) señala la
correlación entre los padecimientos oculares
y la presencia de nódulos, por lo cual encomienda a Pacheco Luna (1918) el estudio
ocular, quien describe, sin ayuda de instrumental, las lesiones, haciendo notar como
patognomónica la forma piriforme y desviación pupilar.
El hecho de que se citaran lesiones oculares en la oncocercosis americana, y el no
existir aparentemente en la africana, hizo
que se pensara en dos variedades de oncocerca: Onchocerca volvulus en la africana y Onchocerca caecutiens en la americana. Se añadió que la situación del nódulo, alta en América y baja en Africa, era otra diferencia .
Hasta entonces sólo eran conocidos los focos de Guatemala y México.
Torroella (1931) agrega un nuevo capítulo al estudio de la oncocercosis, al encontrar
las microfilarias
en la cámara
anterior del ojo vivo. Posteriormente, Hissette (1932), en el Congo Belga, comprueba en los enfermos oncocercosos africanos los datos descritos por los investigadores
americanos, los que hace suponer que no se
trata de dos tipos de oncocerca, sino de uno
solo.
Bryant (1935) cita casos de ceguera a la
orilla del río Jur, en el entonces Sudán An..
OCULISTA
cm]'; AT~
INVESTIGADOR
CO]';TRA
r.x
DE LA
CAMPAÑA
OXCOCERCOSIS.
NA-
JAVIER TORROELLA·
gloegipcio, y Rydley (1945) dice que se trata de oncocercosís y describe el cuadro que
lleva actualmente su nombre. De entonces a
esta fecha, no se ha hecho nada nuevo y
todo se concreta a discusiones de tipo académico.
Lesiones palpebrales.c-Los
frecuentes
edemas de la piel producen flacidez en la
misma, lo que ocasiona una pseudoblefaroxalasis (fig. 1) que disminuye el campo visual del paciente.
Lesiones con.juntivales.-Al
principio, se
tomó como lesión conjuntival oncocercosa la
pigmentación ocre del limbo esclerocorneal.
Sin embargo, esto existe en personas no oncocercosas, debiendo considerársele como un
signo racial sin importancia. El oficial sanitario, por el simple aspecto ocular, suele distiguir a primera vista al oncócercoso del no
oncocercoso entre los indígenas, no siendo
la pigmentación ocre la significativa, sino la
presencia de un color ocre verdoso parecído al de la conjuntivitis primaveral, con una
ligera ptosis parpebral, cuadro que creo condicionado a una serie de edemas repetidos.
Fonte (1947) habla de pliegues paralelos
al limbo esclerocorneal, los cuales he podido
comprobar. Al empleo de la luz aneritra, desprovista de rayos rojos, se puede apreciar
conglomeración de pigmento subepitelial forformando pequeños acúmulos similares a las
opacidades corneales, que se encuentran como éstas en el eje horizontal.
Desde el punto de vista histopatológico,
1039
.TA\'lEH 'rOHltOELLA
cido por el paso de las microfilarías de fuera hacia adentro, o bien, que se trata de las
microfilarias que tratan de salir de la cámara anterior, es decir, hacia afuera. La primera. concepción es difícil de entender si se
toma en cuenta que las lesiones son subepiteliales y no abarcan los planos profundos de
la cornea, como son el endotelio, la membrana de Descement y el paren quima, llegando,
a lo mucho, a comprometer a la membrana de
Bowman. La segunda, o sea, la debida al paso de las mícrofilarias de afuera hacia adentro, es también difícil de comprender, pues
no se cita en la literatura ningún caso de
microfilarias entrando por la córnea, ni yo
he tenido la oportunidad de observarlas.
La conglomeración de las lesiones de queratitis punctata llegan a producir una opacidad total· (fig. 3), siendo ésta una de las causas que llevan a la ceguera al enfermo
(fig. 4).
•
Fig. 1. Pseudoblefaroxalasis que disminuye el
campo visual.
se han encontrado microfilarias en la conjuntiva, cosa que ha servido para sentar la hipótesis de que el paso de. las mismas a la cámara anterior, es a través del limbo esclerocorneal. Por biomiocroscopia no se pueden
observar las microfilarias en la conjuntiva.
Lesiones comeales.-La
queratitis punetata se caracteriza' por pequeñas opacidades
subepiteliales de forma irregular y muy tenues, que se encuentran en mayor abundancia en el eje horizontal (fig. 2). Al parecer,
se inician en la porción más periférica de la
córnea; tienen, generalmente, la forma de asterisco o copo de nieve. Se han descrito infinidad de otras formas que, como muchas
cuestiones referentes a las lesiones oculares
de la oncocercosis, no sirven sino para confundir el cuadro.
En cuanto a SU patogenia, es un punto interesante a discusión. Se dice que es produ1040
•
.,
.jt
~
t
Fig. 2. Queratitis
~
'i>
..
•
punctata
superficial.
Cámara Anterior.-Es
la oncocercosis una
parasitosis en la que los embriones pueden
ser observados in vivo con relativa frecuencia; fueron observadas por primera vez por
Torroella (1931). Se decía que las microfilarias tenían un fototropismo positivo, pero,
ALTEHAClONES ÜCUL!ums
EX OXCOCEHCOSl::;
no tienen ningún fototropismo, sino que simplemente son arrastradas por las corrientes
termodinámicas del humor acuoso (fig. 5),
descendente en la cara posterior de la cornea por la baja temperatura, de 69 menos
que la temperatura rectal, y ascendente fren-
t
.Fíg. 3. Opacidad total de córnea.
después de la observación in vivo, se dijo que
huían de la luz y que para comprobarlo bastaba poner el haz incidente unos minutos y
en determinada posición, para que desaparecieran. En realidad, las microfilarias ni son
atraídas ni desaparecen; en otras palabras,
•
Fig. 5. Microfilarias arrastradas
te termodinámica,
por corrien-
Fig. 4. Enfermo con opacidad total de córnea en ambos ojos.
1041
;U.VLER TOHHOELLA
te al iris, 1'! menos que la rectal, lo que establece la circulación termodinámica
que
arrastra a los embriones. La mayor velocidad de ellas es a la mitad entre la cara posterior de la córnea y el centro de la cámara
anterior, puesto que, como todas las corrientes, por la tensión superficial, es más lenta
junto a la superficie. Tienen un movimiento
contráctil continuo que se puede apreciar sobre el portaobjetos en las observaciones microscópicas y que es más acentuado en el
acuoso.
Con la ayuda de los instrumentos modernos de mando único, es fácil hacer estas observaciones,
dada la rapidez de enfoque.
Aproximadamente, un minuto y medio tardan en hacer su incursión de ascenso y descenso. El hecho de que existan microfilarias
no quíere decir que existan lesiones, pues es
frecuente encontrar lesiones sin microfilarias en la cámara anterior, y la inversa, microfilarias sin lesiones. Parece ser que las
lesiones son producidas a la muerte de los
embriones, pero esto entra aún en el terreno de la teoría, que dice que las microfíladas, al morir en el parénquima de la córnea, quedan en forma de ese itálica.
Lesiones de iris.-También
le podríamos
llamar iritis de Pacheco Luna, si la terminología médica moderna no prohíbiera el empleo de nombres personales para designar
cuadros clínicos. Magistralmente descrita por
Pacheco Luna, en su primer trabajo, se caracteriza por una iritís fibrinosa con desviación pupilar hacia abajo, lo que le da el aspecto característico, patognomónico de la oncocercosis. Se han descrito varios estadios
por los que atraviesa esta iritis tórpida antes de llegar a su fase final de seclusión y
oclusión pupilar, quedando, por lo tanto, el
iris en xitomate" o "iris bombé" de la escuela
francesa, pero, en estos mismos estadios,
hay que tomar en cuenta algunos puntos de
sumo interés: primero, no es verdad que la
iritis se presenta después de que se ha ins*
1[AL
J)ICHO
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talado la queratitis punctata. La aparición de
una y otra no tienen relación, y sí se puede
presentar una sin la aparición de la otra. Lo
que pasa es que un enfermo que tiene un nódulo por varios años, o varios por poco tiempo, sus lesiones oculares se van acumulando,
dando la impresión de apariciones que siguen determinado orden cronológico. Sin. embargo, es frecuente encontrar iritis sin queratitis (fig. 6).
•
Fig. 6. Córnea sana con ataque al iris.
Otro punto que no se ha tomado en cuenta es que el rodete pupilar se pierde con la
edad y que en los niños, antes de los 14 años,
no se ha formado plenamente. Por lo tanto, tiene interés la pérdida del rodete pupilar en la oncocercosis, siempre y cuando se
observe en pacientes entre los 14 y 60 años.
La segunda fase porque atraviesa la iritis, es un entropión de borde pupilar, más
acentuado en su parte inferior. No hay exudados en cara posterior de córnea, ni sinequías posteriores. La pupila se empieza a
desplazar lenta y progresivamente hacia abajo, perdiendo el iris sus criptas y quedando
el famoso iris en gamuza (figs. 7 y 8), el
cual, a su vez, está "restírado" hacia abajo.
Posteriormente
a esto, se empiezan a formar las adherencias en borde pupilar, primero parcialmente, para después ser en la totalidad del borde, dando la seclusión pupilar. Sigue la oclusión por los depósitos de
.pígmento y exudados.
•
.\LTERACIOl'\ES
Figs. 7 y 8. Pérdida del rodete, desviación
pupilar perdida de las criptas. Iris en gamuza.
•
En algunas ocasiones, cuando existe un
ángulo estrecho, puede instalarse en el transcurso de la enfermedad un glaucoma congestivo agudo provocado por los brotes congestivos periódicos que sufre el enfermo, debido a su padecimiento, e instalándose la ceguera rápidamente. En los casos de predisposición al glaucoma congestivo, está contraindicado el uso de la dietil carbamazina,
pues el brote congestivo que produce este
medicamento puede desencadenar el glaucoma agudo y, por consiguiente, la ceguera
a la cual me he referido.
Crista!lino.-El cristalino parece ser una
barrera infranqueable para las microfilarias
y sustancias segregadas por ellas, pues, en
las zonas oncocercosas, las opacidades ele la
lente no son mayores que en las zonas no
OCULAHES El'\ ONCOCEIWOSIS
oncocercosas y he tenido la oportunidad de
observar tres casos de microfilarías enclavadas en el cristalino. En dos de ellos habían
penetrado las microfilarias por una de sus extremidades, una sexta parte de su cuerpo, y
el resto, libre en el humor acuoso, mantenía
sus movimientos retractiles. Uno de estos casos fue observado ocho meses después, persistiendo la microfilaria en su sitio. Estas observaciones, por el momento, nos dan a conocer algunos datos de interés. Primero: las
microfilarias son incapaces de penetrar en el
tejido propio del cristalino, pues solamente
penetran en la cápsula anterior. Segundo:
son capaces de vivir así durante varios meses
(hasta ahora observadas durante ocho meses). Tercero: la cápsula del cristalino, hasta
el momento, no ha sufrido alteración alguna
al haber sido penetrada por la microfilaria.
Vítreo.-No
existe razón alguna para negar la presencia de microfilarias en su interior: aunque difícil de observar por su situación y constitución, no se puede negar que
existan y no se conoce hasta el momento si
existen alteraciones producidas en el mismo.
Para estudiarlo, hay que valerse de equipo
adecuado, pues el empleo de lentes agregados
al oftalmoscopio hace que el foco se acerque
demasiado y lo que se observa es el acuoso;
además, no se puede estudiar el vítreo propiamente dicho.
Fondo de ojo.-Las
lesiones de fondo del
ojo son el motivo de las más hondas discrepancias por quienes han estudiado la oncocercosis ocular.
Ridley (1945) señala un tipo de lesiones
que llevan su nombre.
La oncocercosis no tiene porqué no atacar el fondo de ojo, pero tampoco da un cuadro que considere patognomóníco de la misma. El cuadro descrito por Bryant (1935)
como ceguera del Jur y atribuido a un pescado tóxico del mismo río, se elijo más tarde que era producido por la oncocercosis. Tuve la oportunidad de examinar enfermos, de
20 a 25 años en su mayoría, en los cuales
se inició el padecimiento con hemeralopia que
llegó a la ceguera en un plazo no mayor ele
tres meses. A la exploración física, eneon1043
.JAVHm
TORROELLA
tré el segmento anterior sin alteraciones y en
atrofia consecutiva, siendo ésta otra causa
más de ceguera por oncocercosis.
el fondo acúmulos de pigmento, repartidos
'I'ratamiento.c-Es
de sumo interés el tradel centro a la periferia, más acentuados en
tamiento.
Podemos
decir
que, hasta ahora, no
la región peripapilar y con atrofia de la misse
ha
intentado.
Se
ha
tratado
al oncocercoso
ma, cuadro que no he vuelto a observar en
.
en
sus
.fases
finales
y,
como
cualquier
padeninguna otra zona. En los enfermos estudiados, existía un alto porcentaje de no on- cimiento, es difícil tener éxitos, por no encocercosos y con lepra. Es de sumo in:terés contrarse centros adecuados Y, en general,
señalar que ha sido descrita esta lesión en por la dificultad económica de estos pacientes de transladarse oportunamente a centros
cuadros similares en los leprosos. También
hospitalarios, o por desidia de eUos, debido .2,
es interesante hacer notar que estos enfermos simplemente se han estudiado desde el su cultura, haciendo que el padecimiento sipunto de vista oncocercoso, pero falta una ga evolucionando sin que se trate a su debido
serie de estudios que descartarían la posibi- tiempo. Es cierto que, para poder tratar un
padecimiento, es necesario conocer su patolidad de otros padecimientos como tripancsogenia, pero, para conocerla, es necesario tramiasís, lúes, trastornos endocrinos, hereditatar
a los enfermos, observarlos y ver su evorios, etc.
lución.
Otro cuadro interesante de observar es
la conglomeración de pigmento blanquecino
SUMMARY
citado por D'Hausy (1954). Este mismo cuadro, o sea, la retinosís punctata albescens, es
Ocular lesions characteristic of onchocercitado por Fuchs y lo agrupa entre las enfermedades hereditarias que son debidas a con- ciasis are keratitis (keratitis punctata) that
may lead to total opacity and blindness and
sanguinidad de los padres. Tuve la oportunithe fíbrous iritis described by Pacheco Ludad de observar este cuadro en Venezuela,
exactamente igual a los descritos, en el que na, that results in entropion and adherences
and may be complicated by acute congestivo
pude comprobar por la anamnesis, que había
glaucoma.
parentesco muy cercano entre los padres,
Changes in the fundus are seen as, chopues eran primos hermanos.
rioretinitis 01' optic nerve atrophy, but they
El aspecto del fondo de Ridley es fácilmente confundido con la esclerosis de los are not characteristíc of the disease.
vasos coroideos de tipo senil, pero se presenta aun en jóvenes. Hay que tener en cuenta
que el cuadro general del oncocercoso es de
una senilidad prematura; por lo tanto, no es
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,
N.
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Pa
nl
D.
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Brothers.
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relatlonshlp
to Onchocerca
volV1ll1t8.
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viene una
1044
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