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Osteonecrosis de la Mandíbula (ONJ)
¿Qué es la ONJ?
La osteonecrosis de la mandíbula (Osteonecrosis of the Jaw, ONJ)
es una enfermedad en la que una o más partes de los huesos de
la mandíbula mueren (son necróticos) y se observan expuestos
en la boca. Estos fragmentos de huesos asoman a través de las
encías y pueden confundirse fácilmente con dientes rotos. Tanto
el maxilar superior (maxilar) como el inferior (mandíbula)
pueden verse afectados. Esta enfermedad se puede desarrollar
sin ninguna razón obvia o puede aparecer tras una extracción
dental en la cual el alvéolo no cicatriza. Muchos pacientes no
experimentan ningún síntoma en absoluto, aunque pueden
desarrollarlos más tarde. En algunos casos, el hueso expuesto
se infecta por bacterias bucales, lo cual puede generar dolor e
inflamación de las encías que lo rodean. Los fragmentos afilados
de hueso pueden causar llagas dolorosas en la lengua. Las grandes
áreas de hueso necrótico se asocian a veces con dientes flojos o
que generan dolor que pueden necesitar su extracción. A veces,
se puede desarrollar entumecimiento o dolor agudo si el hueso
necrótico daña un nervio dentro de los huesos de la mandíbula;
esto se conoce como dolor neuropático. La osteonecrosis de la
mandíbula no causa cáncer ni se degenera en cáncer.
¿Cuál es la causa de la ONJ?
La ONJ se desarrolla con mayor frecuencia después de cualquier
tratamiento con medicamentos para el fortalecimiento óseo o la
radioterapia en la cabeza y el cuello que involucró a los huesos
de la mandíbula. Una infección dental (de un diente muerto o
moribundo) o una enfermedad de las encías puede aumentar
el riesgo de ONJ. Entre las causas menos comunes de ONJ se
incluyen infecciones y traumatismo. Ocasionalmente, la ONJ se
produce de forma espontánea sin ninguna causa obvia.
ONJ relacionada con medicamentos
La osteonecrosis de la mandíbula puede desarrollarse
durante o después del tratamiento con medicamentos de
fortalecimiento óseo, incluso bifosfonatos y denosumab. Estas
terapias están diseñadas para reducir la pérdida ósea, lo que
genera el fortalecimiento de los huesos y hace que esta clase
de medicamentos sean muy eficaces en el tratamiento de la
osteoporosis, así como cánceres de hueso como el mieloma
múltiple y los cánceres sólidos avanzados que se han diseminado
al hueso.
Los bifosfonatos se pueden tomar ya sea por vía intravenosa (IV)
o por vía oral en forma de pastillas. Los agentes recetados con
más frecuencia son el pamidronato (Aredia™), el alendronato
(Fosamax™), el ibandronato (Boniva™), el risedronato (Actonel™),
y el ácido zoledrónico (Zometa™ o Reclast™). El alendronato
es el bifosfonato de administración oral más común y tiene un
riesgo muy bajo de causar ONJ. Los bifosfonatos intravenosos
se administran con mucha más frecuencia para el paciente
de cáncer (una vez al mes durante los dos primeros años) en
comparación con los pacientes con osteoporosis (solo una vez
al año). Dado que es la cantidad total de bifosfonatos recibidos
en el tiempo lo que se relaciona con el riesgo de ONJ, los
pacientes con cáncer se enfrentan a un riesgo mucho mayor. El
denosumab (Prolia™, Xgeva™) es un medicamento intravenoso
(IV) aprobado para el tratamiento de pacientes con osteoporosis
y cáncer con enfermedad ósea y también se asocia con la ONJ.
La mayoría de los estudios recientes sugieren que incluso en
pacientes con cáncer, menos del 5% de todos los pacientes
tratados con bifosfonatos o denosumab desarrollará ONJ. Otros
medicamentos utilizados en el tratamiento del cáncer que
lentifican el crecimiento de los vasos sanguíneos se han asociado,
en raras ocasiones, con el desarrollo de la ONJ.
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75 Francis Street, Boston, MA 02115
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Osteonecrosis de la Mandíbula (ONJ)
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Osteorradionecrosis (ORN)
Los cánceres en la cabeza y el cuello reciben tratamiento, a
menudo, con radioterapia. Entre los efectos secundarios de este
tratamiento se pueden incluir la reducción del flujo sanguíneo
a las mandíbulas y la escasa capacidad de curación, sobre todo
en dosis de radiación de 60 Grays o más. Esta forma de ONJ se
conoce como osteorradionecrosis (Osteoradionecrosis, ORN)
pero, por lo demás, es igual en esencia a la ONJ relacionada
con los medicamentos en cuanto a sus características clínicas
y de tratamiento.
¿Cómo sabemos que se trata de ONJ?
Un especialista en el cuidado de la salud bucal normalmente
puede hacer este diagnóstico después de la recopilación de
una historia clínica completa y la realización de un examen
cuidadoso. El diagnóstico de ONJ se basa en la presencia de
hueso expuesto en la boca, aunque en algunos casos se presenta
solo como “espinillas” bucales (flemones o pistas en los senos
paranasales) sin hueso expuesto. La mayoría de los casos de
ONJ no son dolorosos y, con frecuencia, los pacientes describen
una sensación de rugosidad de las encías en el área del hueso
expuesto. Si las encías (tejidos blandos) alrededor del hueso
expuesto se infectan, puede notar dolor o un sabor extraño. En
raras ocasiones, los casos graves pueden estar asociados con
infecciones de la piel, fracturas de la mandíbula o dolor intenso.
Su médico puede tomarle radiografías o pedir una tomografía
computarizada para evaluar el nivel de afectación
de su mandíbula.
¿Cómo tratamos la ONJ?
El objetivo del tratamiento es reducir o eliminar los síntomas.
Su médico evaluará su boca cuidadosamente para detectar
trozos sueltos de hueso debido a que su eliminación puede
ayudar al proceso de curación. Si no tiene síntomas, es posible
que el médico no le sugiera ningún tratamiento adicional que
no sea un seguimiento periódico. Si se le infectan las encías, su
médico probablemente le recetará clorhexidina (PeridexTM), un
enjuague bucal antibacteriano con el cual debe hacerse buches
dos veces al día. También es posible que le receten un antibiótico
como la amoxicilina/clavulánico (AugmentinTM) o clindamicina
(CleocinTM). Es posible que los dientes flojos en la zona puedan
necesitar extracción. En algunos casos, se puede recomendar
la cirugía para corregir el problema. Los síntomas de dolor
neuropático se pueden controlar con medicamentos que reducen
la actividad nerviosa, como el clonazepam (KlonopinTM), la
gabapentina (NeurontinTM) y la carbamazepina (TegretolTM).
Los pacientes con ONJ causada por radiación pueden recibir
tratamiento con oxígeno hiperbárico y antibióticos, y también se
pueden someter a cirugía.
¿Cuáles pueden ser mis expectativas?
Aunque no todos los pacientes lograrán la curación completa,
el tratamiento le ayudará a la mayoría de los pacientes con
ONJ a vivir sin dolor o con síntomas mínimos. Su médico
puede evaluarlo con una frecuencia de unos pocos meses
para supervisar su progreso. Debido a que los bifosfonatos
permanecen en los huesos durante años y los efectos secundarios
de la radiación pueden durar toda la vida, los pacientes
que tienen o han tenido ONJ en el pasado pueden estar en
mayor riesgo de desarrollar nuevas áreas de ONJ en el futuro,
especialmente si el hueso sufre daños por la cirugía. Por lo tanto,
los beneficios y los riesgos de la cirugía de las encías, la cirugía
del conducto radicular, la colocación de implantes o extracciones
dentales deben evaluarse cuidadosamente si usted tiene o ha
tenido ONJ, o ha estado bajo tratamiento con bifosfonato o
denosumab. Se deben considerar otras opciones de tratamiento,
tales como tratamiento de conducto, puentes o dentaduras
parciales en lugar de implantes.
Si tiene un diente con una caries de gran tamaño, su médico
evaluará con cuidado los detalles de su situación y puede, en
algunos casos, aun así, recomendarle la extracción, mientras
le receta antibióticos para reducir al mínimo las posibilidades
de desarrollar ONJ. Algunos médicos pueden recomendarle
que suspenda el tratamiento con medicamentos para el
fortalecimiento óseo durante unas pocas semanas o meses antes
de la cirugía bucal/dental, aunque no está claro si esto realmente
es eficaz para reducir el riesgo. A algunos pacientes tratados con
radiación se les puede prescribir oxígeno hiperbárico antes de
la extracción, mientras que a otros solo se les puede administrar
antibióticos; sin embargo, ninguna intervención ha demostrado
que reduce el riesgo de desarrollar ONJ con eficacia. Debe
hablar sobre los riesgos y beneficios de estos tratamientos con
sus médicos.
Debe continuar viendo a su odontólogo de forma rutinaria
cada seis meses para asegurarse de arreglarse todas las caries o
recibir tratamiento por áreas de infección de forma temprana y
de inmediato.
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