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JOANNE WAELTERMANN, M.D. Pediatric Ophthalmology And Adult Strabismus SALMA KIANI O.D. Family Practice Optometry Contact Lenses INFORMACIÓN DEL PACIENTE miembros de la familia lista previamente vistos aquí: _______________ Nombre: ______________________________________________ Último Primero Fecha de nacimiento: _______________ Sexo: M F inicial del segundo nombre Dirección: _________________________________________________________________________________________________ Seguridad Social #: __________________ Telefono de casa #: _____________________ Trabajo #: _________________ El Nombre del Medico de Cabecere: _________________________________ Telefono del medico #: ______________ La dirección del médico: ___________________________________________________________________________________ Tipo Médico: Pediatra Medicina Interna Práctica Familiar Otro: _____________________________ SEGURO PRIMARIO Nombre de la compañía de seguros: __________________________________________ Teléfono: ___________________ Nombre del asegurado primaria: _______________________ Fecha de nacimiento: ___________ Relación con el Paciente: Yo/Esposa/Padre Carné de identidad #: ____________________ Grupo #: _________ Copago: _______ Empleador: ________________ PARTE RESPONSABLE / INFORMACION DE LOS PADRES Nombre: _________________________________________________________ Relación con el Paciente:________________ Dirección (si es diferente a la anterior):________________________________ Telefono de casa #: __________________ Seguridad Social #: _______________________ Trabajo #: ________________________ Móvil #: ____________________ El otro padre / Nombre del cónyuge: _________________________ Relación con el Paciente: __________ Dirección (si es diferente a la anterior): ____________________________ Telefono de casa #: _________________ Seguridad Social #: _______________________ Trabajo #: _______________________ Móvil #: _____________________ INFORMACIÓN DE SALUD DEL PACIENTE / FAMILIA Quien lo refirió a nosotros? ____________________________________ Fecha de la última examen de la vista: ______________________ Razón para el examen: ____________________ Nombre del examinador: ____________________ Hace gafas de desgaste / los contactos del paciente? ___________ Edad a la que comenzó gafas: __________ Es paciente en la medicación diaria o regular?: Sí No Medicamentos de la lista: _________________________ Es paciente alérgico a cualquier medicamento?: Sí No Medicamentos de la lista: _______________________ Liste cualquier pasadas o presentes condiciones médicas: ___________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Forma continúa atrás 1011 Frederick Road, Catonsville, Maryland 21228 Phone: 410-744-0400 Fax: 410-719-6909 INFORMACIÓN MÉDICA DEL PACIENTE/FAMILIA (continuación) Paciente/historia medica familiar: (Incluyendo padres, abuelos, hermanos, tías y tíos) Ojos cruzados: Paciente Familiar Otros (relacion): ___________________________ Ojo vago: Paciente Familiar Otros (relacion): ___________________________ Precocidad: Paciente Familiar Otros (relacion): ___________________________ Glaucoma: Paciente Familiar Otros (relacion): ___________________________ Ceguera: Paciente Familiar Otros (relacion): ___________________________ Enfermedad cardiacas: Paciente Familiar Otros (relacion): ___________________________ Diabetes: Paciente Familiar Otros (relacion): ___________________________ CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO Por la presente doy mi consentimiento para que el médico y/o la persona capacitadas para proveer el tratamiento y para administrar medicamentos. Le autorizo a prestarme asistencia médica adecuada y razonable en cuanto a los estándares de hoy en día. Entiendo que no hay garantía o seguro en cuanto a los resultados que pueden obtenerse. AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN Por la presente autorizo tratamiento ocular a los niños, L.L.C., para proporcionar a mi compañía de seguros toda la información, la cual dicha empresa, puede solicitar con respecto a mi condición médica o lesión. Estoy de acuerdo en que tanto la fotocopia de este documento, como mi autorización original, se considerarán igualmente auténticos. ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS Por medio de mi firma en la presente autorizo el pago de beneficios médicos/de visión por mi compañía de seguros para cuidado de los ojos de los niños, L.L.C., por los servicios prestados. ACUERDO FINANCIERO Todos los cargos, incluidos los co-pagos deben ser pagados una vez finalizada la visita al consultorio. Las reclamaciones de seguros serán sometidos a dichas compañías de seguros en la que los niños de cuidado de los ojos, L.L.C., participa. Si no recibimos el pago por los servicios prestados en un periodo de 90 días después del recibo del pago del seguro, la cuenta será transferida a una agencia de colección. CESIÓN LEGAL Por medio de mi firma en este documento entiendo que soy responsable de los cargos que mi compañía de seguro no cubre. Mediante mi firma certifico que he leído los párrafos anteriores y soy el paciente, padre o tutor del paciente, o estoy debidamente autorizado para ejecutar y aceptar sus términos. _______________________________________ Escribir Nombre del Paciente _______________________________________ Testigo _____________________________________ Paciente / Firma Responsable ____________________ Fecha