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Avda. 13 N° 821/29 - 3° piso - Tel.: (0221) 427-0204* - Fax: (0221) 422-6297 - (1900) La Plata e-mail: [email protected] SOLICITUD DE INFORME ANALÍTICO DE LA CUENTA CORRIENTE DE APORTES POR LOS AÑOS 1995 A LA FECHA Y REGULACIONES PENDIENTES DE INTEGRACIÓN Por la presente, solicito un detalle del estado de mi cuenta corriente de aportes correspondiente al/los año/s abajo detallado/s (*) y/o regulaciones pendientes de integración (informe analítico), el que deberé retirar en forma estrictamente personal: 0 1995 0 1996 0 1997 0 1998 0 1999 0 2000 0 2001 0 2002 0 2003 0 2004 0 2005 0 2006 0 2007 0 2008 0 2009 0 2010 0 2011 0 2012 0 Regulaciones pendientes de integración (*) Marcar con una cruz el/los años solicitados DATOS DEL AFILIADO Apellido y Nombres N° de Legajo Tipo y N° de Doc.: DNI / LE / LC N°: e-mail 1) Domicilio Particular Calle Localidad N° C.P. Piso Tel. Dpto. Fax 2) Domicilio Legal Calle Localidad N° C.P. Piso Tel. Dpto. Fax 3) Domicilio Postal 0 Domicilio Real 0 Domicilio Legal 0 Otro Calle Localidad N° C.P. Piso Tel. Dpto. Fax Marque con una cruz (X) el domicilio para recibir correspondencia. El domicilio por usted indicado se considerará como “constituido” a los efectos de las comunicaciones que emita esta Caja. Atentamente.- Firma del Profesional PARA USO DE LA MESA DE ENTRADAS Certifico que la firma que antecede es auténtica y que la misma fue realizada ante mi presencia. Lugar y fecha: Firma y Sello del Jefe de la Delegación Recibí conforme: Form. 93/3
