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Información de Salud del Paciente
(Actualizar cada dos años)
Apellido del paciente:____________________________ Inicial segundo nombre: ___________
Primer nombre del paciente: __________________
Nombre que prefiere que ser llamado: __________________________Sexo: _______________
Número de teléfono: _______________________
Dirección: _____________________________________________________________________
Edad:___________ Fecha de nacimiento:______________________ Peso: _________
Proveedor de seguro dental: _________________________ # Seguro Dental: _______________
Idioma Principal del Paciente: ( ) Inglés ( ) Español ( ) Otro_____________________
Raza: ( ) Indio Americano o Nativo de Alaska ( ) Asiático ( ) Negro o Afroamericano ( ) Blanco ( ) Nativo
de Hawái o de Otras Islas del Pacífico ( ) Otra Raza ( ) Rehúso especificar
Origen: ( ) Hispano o Latino ( ) No Hispano o Latino ( ) Desconocido ( ) Rehúso especificar
Motivo de la visita de hoy:________________________________________________________
¿Cuándo fue la última visita dental y con qué frecuencia visita el Dentista?_________________
Nombre y número de teléfono del pediatra o médico del paciente:________________________
Nombre y número de teléfono de cualquier proveedor de atención médica de especialidad:
_____________________________________________________________________________
Por favor, indique su farmacia de preferencia y dirección________________________________
Por favor indique los medicamentos recetados o medicamentos sin prescripción médica que está
tomando el paciente._________________________________________________________
¿Está la paciente embarazada? ( ) Si ( ) No Si la respuesta es “Si”, cuantas semanas?__________
Por favor, identifique cualquier problema dental o médico de atención especial, o proporcione
cualquier otra información que crea que puede ser importante en el cuidado del
paciente:______________________________________________________________________
¿Es el paciente alérgico a cualquier material de uso general en un consultorio dental (es decir, guantes
de látex, anestésicos, etc.)? Por favor explique:_________________________________
¿Tiene el paciente antecedentes de reemplazo de articulaciones? (Cadera, rodilla, hombro, etc) Por
favor explique.______________________________________________________________
No Si
Explique por favor
¿Tiene el paciente algún problema de salud?
¿Está el paciente siendo atendido por un médico en este momento?
¿Ha sido el paciente hospitalizado alguna vez?
¿Sangra el paciente excesivamente al cortarse o se moretea con facilidad?
¿Tiene el paciente problemas emocionales o mentales?
¿Ha exhibido el paciente reacciones a medicamentos?
¿Ha recibido el paciente anestesia local alguna vez?
¿Ha tenido el paciente alguna experiencia dental poco favorable?
¿Ha sufrido el paciente alguna lesión en la boca o los dientes?
¿Tiene el paciente dolor en los dientes hoy o ha tenido dolor en el último mes?
¿Es el paciente alérgico/a algún medicamento?
¿Es el paciente alérgico/a algún alimento (por ejemplo, leche, bananas, etc.)?
¿Tiene el paciente alergias ambientales?
¿Ha tenido el paciente alguna historia o dificultad con lo siguiente? Si es así, por favor marque una “X".
( ) Cáncer
( ) Hígado
( ) Pulmón
( ) Riñón
( ) Vejiga
( ) Audición
( ) Fumar
( ) Autismo
( ) VIH
( ) Asma
( ) Desmayo
( ) Diabetes
( ) Paperas
( ) Sarampión
( ) Rubéola
( ) TMJ
( ) Anemia
( ) Mononucleosis
( ) Hepatitis
( ) Anemia de células falciformes
( ) Convulsiones
( ) Espina Bífida
( ) Problemas del habla ( ) Condición de la Piel
( ) Tuberculosis
( ) Labio leporino o paladar hendido
( ) La malignidad
( ) Fiebre reumática
( ) Hemofilia
( ) Tiroides
( ) Problemas del corazón / Defecto congénito
Por favor explique:
Estado de fumar (para pacientes mayores de 13 años de edad):
( ) Actualmente fuma todos los días
( ) Actualmente fuma algunos días
( ) Fuma tabaco ligeramente
( ) Fuma tabaco intensamente
( ) Nunca ha sido fumador
( ) Se desconoce si ha fumado
Comentarios adicionales:
( ) Fibrosis quística
( ) Parálisis Cerebral
( ) Desorden Nervioso
( ) Cirugía Cardíaca
( ) Retraso en el desarrollo
( ) Hidrocefalia/Derivaciones
( ) Presión Arterial Alta
( ) Fumador, estado actual desconocido
( ) Ex fumador (fumador antiguo)
( ) Menor de 13 años de edad
CERTIFICACIÓN Y CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO
Certifico que soy el paciente o padre / tutor legal del paciente mencionado arriba y la información
proporcionada en este formulario es verdadera y correcta a lo mejor de mi conocimiento. También doy mi
consentimiento para que mi hijo o yo mismo reciba un examen completo oral y dental (incluyendo las
radiografías necesarias) y la limpieza dental. Después de la consulta, doy mi consentimiento para todas las
formas de tratamiento, la medicación y la terapia indicada para el cuidado dental del paciente antes
mencionado. Este consentimiento permanecerá en pleno vigor y en efecto hasta que sea cancelado por
cualquiera de las partes. También, entiendo que soy personalmente responsable de cualquier porción de los
gastos remanentes en esta cuenta. Este acuerdo se realiza con All Kids Dental, LLC.
Firma: _______________________________________________________________ Fecha:_________________
Relación con el paciente (si es menor de edad): ______________________________
ACUSE DE RECIBO
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Nombre del paciente: _______________________________Fecha de Nacimiento: ____ / ____ / _____
Al firmar este formulario, usted reconoce que le hemos proporcionado con nuestro Aviso de
Privacidad. Se le informó sobre cómo podemos utilizar y divulgar su información de salud. También
describe ciertos derechos que usted tiene sobre su información de salud mantenida por nosotros.
Autorización del PHI Divulgación:
Autorizo a información personal de salud para ser revelada a los siguientes destinatarios:
Nombre de la Persona # 1: ________________________Relationship a usted: ____________________
Nombre de la persona # 2: ________________________Relationship a usted: ____________________
_________________________________________________
__________________________
Firma del paciente, padre o representante autorizado
Fecha
_________________________________________________
Imprimir Nombre del paciente, padre o representante autorizado
For office use only
To be completed only if Acknowledgement is not signed.
1. Was the patient given a copy of the Notice of Privacy Practices? [ ] YES [ ] NO
2. Please explain why the patient was unable to sign this Acknowledgement and our efforts to
try to obtain the patient’s signature:
______________________________________________________________________________
______________________________________
Name / Title
_________________________
Date
CERTIFICACIÓN Y CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO
Certifico que soy el paciente o padre / tutor legal del paciente mencionado anteriormente y la
información proporcionada en este formulario es verdadera y correcta a lo mejor de mi conocimiento.
También doy mi consentimiento para que mi hijo o yo mismo para recibir un examen completo oral y
dental (incluyendo radiografías necesarias) y la limpieza dental. Después de la consulta, doy mi
consentimiento para todas las formas de tratamiento, la medicación y la terapia indicada para el
cuidado dental del paciente antes mencionado. Este consentimiento permanecerá en pleno vigor y en
efecto hasta que sea cancelada por cualquiera de las partes. También entiendo que soy personalmente
responsable de cualquier paciente porciones dejadas en mi cuenta. Este acuerdo se realiza con All Kids
Dental, LLC
Fecha: _______________________________
Firma: ______________________________________________________________
Nombre del paciente: __________________________________________________
Consentimiento Informado para Fotografías
Nombre del Paciente:_______________________________ #ID del Seguro: _____________________
Nombre del Padre o Tutor: _______________________________Fecha de la Cita: ________________
Fotografías del Paciente:
Se tomarán fotografías cuando se considere necesario por el doctor con el propósito de
documentar, planificar procedimientos de tratamiento, referidos para atención especial, o
presentar reclamaciones a compañías de seguros.
Permiso / Denegación para usar fotografías (Escriba sus iniciales al lado de su selección):
____________ Yo mediante este medio concedo permiso para tomar fotografías con el propósito de
documentar, planificar procedimientos de tratamiento, referidos para atención especial, o presentar
reclamaciones a compañías de seguros. Las fotografías se mantendrán como parte de la historia clínica
del paciente. Al firmar este formulario, usted da consentimiento para nuestro uso y divulgación de
información de salud protegida para llevar a cabo el tratamiento, actividades de pago y operaciones de
atención médica.
____________ Yo no concedo el permiso para tomar fotografías con el propósito de documentar,
planificar procedimientos de tratamiento, referidos para atención especial, o presentar reclamaciones
a
compañías de seguros.
He leído y comprendido el "Consentimiento Informado para Fotografías":
Firmado:____________________________________________________________________________
Relación con el Paciente:____________________________________________Fecha:______________
Uso de Teléfono en la Oficina y Otras Normas de
Dispositivos Electrónicos
Lo invitamos a que disfrute su teléfono u otro dispositivo electrónico en nuestra oficina dental, sin
embargo existen algunos límites. Le informamos que con el fin de proteger la privacidad de los
pacientes, padres y personal, le pedimos que limite algunos de los usos; nosotros le ayudaremos a
comprender los límites destacados abajo.
Usted puede utilizar su teléfono y otros dispositivos electrónicos libremente en la sala de
espera:

Puede tomar imágenes de sus hijos (especialmente en su primera visita al dentista) en el área
de imagen designada en la sala de espera.
 Al utilizar su teléfono, por ejemplo, al leer, enviar mensajes de texto, jugar y otros le pedimos,
por favor, mantener la prudencia. Por favor, apague el volumen del audio, o utilice auriculares.
Cualquier conversación debe mantenerse tranquila y discreta, y cualquier contenido debe ser
adecuado para los niños que podrían estar expuestos a ver u oír el dispositivo o la conversación.
Para respetar la privacidad y permanecer atento a nuestros pacientes que reciben tratamiento, el
uso de dispositivos está limitado en las áreas de tratamiento:
 En todo momento: no fotos, video o grabaciones de audio se pueden tomar para proteger la
privacidad de otros pacientes que reciben tratamiento, de los pacientes y del personal.
 Antes de comenzar el tratamiento: le invitamos a utilizar el teléfono para actividades
silenciosas, como juegos, redes sociales y mensajes de texto.
 Una vez que el tratamiento comience: por favor, no utilice ningún dispositivo electrónico,
todas
las personas deben estar completamente enfocados en apoyar el cuidado del paciente durante
el tratamiento.
o Si recibe alguna llamada u ocurre alguna actividad urgente, por favor remítase a la sala de
espera.
He leído, entiendo y estoy de acuerdo con esta norma. Entiendo que cualquier imagen, grabación de
audio o de vídeo fuera de las autorizadas en este documento, creada en el consultorio dental, serán
propiedad exclusiva de la oficina dental, y no puedo usar, exhibir o distribuir los archivos de ninguna
manera.
Nombre del Paciente:__________________________________________ Fecha:__________________
Firma del Paciente/Padre/Tutpr Legal: ____________________________________________________