Download departamento de enfermeria servicio de uci pediatria guías de

HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE UCI PEDIATRIA
GUÍAS DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
LIMA – PERÚ
2012
1
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
ENFERMERA JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA:
Lic. Berna GONZALES MEZA.
ENFERMERA SUPERVISORA ENCARGADA DE LA REVISION
DE LAS GUIAS:
Dra. Nancy HUAMAN SALAZAR.
ENFERMERA JEFE DEL SERVICIO DE UCI PEDIATRIA
Lic. Ena HERRERA CHALCO
ENFERMEROS PARTICIPANTES:
1. Lic. Susana Ester CAHUA VENTURA,
2. Lic. María Angélica CORNEJO ACASIETE,
3. Lic. Sonia Cristina CCOYLLO CONTRERAS,
4. Lic. Ena Elena HERRERA CHALCO
5. Lic. Dominica Jesús INGA GALINDO
6. Lic. Raquel ORTIZ FERROA
7. LIC. Ruth Adriana ROSALES TUPIÑO
8. Lic. Nelly Ester RUIZ CUYA
9. Lic.Violeta Justina VAQUEZ RAMIREZ
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
PRESENTACION
El Manual de Guías de los Cuidados de Enfermería como documento de
gestión enfatizalos cuidados especializados de Enfermería, para lo cual
orienta, al profesional de enfermería en la priorización y selección de las
intervenciones según los diagnósticos de enfermería, teniendo en cuenta los
principios científicos que sustenten el quehacer de la enfermera de tal manera
aseguren la calidad del cuidado del paciente crítico.
Para la elaboración del presente
Manual se tuvo en cuenta las
necesidades y/o problemas del ser humano considerando las Patologías
Clínicas más frecuentes, con la participación del personal quienes aplicaron la
metodología del proceso de atención de enfermería (PAE).
El Objetivo del presente Manual es unificar los criterios en los cuidados
de Enfermería al niño en estado crítico recuperable que por su complejidad
requiere de un cuidado especializado, oportuno y seguro. Tiene como propósito
evitar complicaciones, retrasos y
secuelas irreversibles en
el niño crítico
recuperable.
El presente manual describe los pasos secuenciales a seguir en el
cuidado de enfermería a los niños críticos recuperables que tienen diversos
problemas de saluden concordancia con laspatologías de mayor incidencia. En
la estructura se considera: titulo de la guía de cuidado, nombre, generalidades
(definición, datos objetivos y subjetivos), población objetivos de la guía del
cuidado, personal responsable y las intervenciones. Además se Incluye
Fluxograma de los cuidados de Enfermería y la Bibliografía respectiva.
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
INDICE
CONTENIDO
PAG.
Presentación
03
Guía Nª 1 Atención de Enfermería en paciente con
04
Insuficiencia Respiratoria Aguda.
Guía Nª 2 Atención de Enfermería en paciente con
13
Traumatismo Cráneo Encefálico.
Guía Nª 3 Atención de Enfermería en paciente con
Shock Séptico.
21
Guía Nª 4 Atención de Enfermería en paciente con
Insuficiencia Cardiaca Congestiva.
29
Guía Nª 5 Atención de Enfermería en paciente con
Status Convulsivo.
36
Guía Nª 6 Atención de Enfermería en paciente con
Cetoacidosis Diabética.
43
Bibliografía
51
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
GUIA Nª 1
NOMBRE
Guía de Cuidados de Enfermería en pacientes con Insuficiencia Respiratoria Aguda
GENERALIDADES
Definición
Es el cuidado de enfermería que se brinda al paciente con trastorno funcional
del aparato respiratorio, que consiste en la falla del intercambio gaseoso o la
inapropiada eliminación Del CO2 e inadecuada oxigenación.
U
Clasificación según características gasométricas:
Hipoxemia = Cuando desciende el PO2 sin elevarse el PCO2.
Hipoxemia - Hipercapnia = Cuando desciende el PO2 y se eleva el PCO2 por
encima de 45 mmHg.
Datos subjetivos y datos objetivos
U
Manifestaciones de Hipoxemia:
Neurológicas: cefalea, confusión, estupor, coma, mareos insomnio e inquietud.
Cardiovascular: taquicardia, bradicardia, hipertensión arterial, hipertensión pulmonar,
hipotensión, disnea, taquipnea
U
Manifestaciones de Hipercapnia:
Neurológicas: cefalea, hipertensión endocraneana, edema de papila, mioclonias,
somnolencia, coma y diaforesis.
Cardiovascular: hipertensión sistólica, hipertensión pulmonar, hipotensión tardía,
insuficiencia cardiaca.
POBLACIÓN OBJETIVO:
Niños y adolescentes menores de 14 años.
OBJETIVO GENERAL:
Mejorar el intercambio gaseoso para restablecer la función respiratoria, en el menor
tiempo posible y evitar infecciones sobre agregadas.
PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada con especialidad en UCI Pediatría.
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DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
Limpieza ineficaz de
vías
aéreas
R/C
Acumulo
de
secreciones E/v por
presencia de roncos y
sibilantes en ambos
campos pulmonares.
META
El
paciente
mantendrá la vía
aérea permeable
mediante
la
eliminación
de
secreciones
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Ausculte los ruidos respiratorios en busca de
roncos, estertores o sibilancias.
Coloque y /o mantenga al paciente en posición
semifowler
Nebulice con bronco dilatador y/o solución salina
por tubo endotraqueal.
Coloque en drenaje postural según el área
pulmonar afectada
Controle oximetría de pulso antes y después de
la aspiración de secreciones
Aspire secreciones por tubo endotraqueal,
tráquea u oro faringe según necesidad
Registre e informe la cantidad, consistencia y
color de las secreciones.
Administre líquidos tibios a demanda según la
situación de salud lo permita.
Revalore de ruidos respiratorios
Ayude y enseñe al paciente a toser y respirar
profundamente para lograr máxima ventilación, si
su situación lo permite.
COMPLICACIONES
Obstrucción de la
vía aérea.
RESULTADO
ESPERADO
El paciente
mantiene una vía
aérea permeable:
Disminuyen los
ruidos respiratorios
Insuficiencia
respiratoria
Paro respiratorio
Profundidad y
frecuencia
respiratoria dentro
de los valores
normales
Saturación de O2
de 95 – 100%
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Patrón
respiratoria
ineficaz
R/C
disminución de la
expansión pulmonar
E/V
respiración
irregular, bradipnea
y/o apnea., tiraje
intercostal, subcostal,
retracción
xifoidea,
retracción
supraclavicular.
El paciente
mantendrá un
patrón
respiratorio eficaz
mediante una
adecuada
expansión
pulmonar
Valore la frecuencia y características
respiración.
de la Insuficiencia
respiratoria
Valore el uso de músculos accesorios de la
Paro Respiratorio
respiración
Paciente mantiene
un adecuado patrón
respiratorio:
Saturación
=/> 95%
de
O2
Controle y valore la oximetría de pulso
Frecuencia Resp.
Lactante = 40-50 X`
Preescolar=30-40 X`
Escolar = 20-30X´
U
Valoración del nivel de conciencia
Coloque al paciente en posición semi Fowler
No presenta tiraje
IC, subcostal, ni
retracción xifoidea
Administre oxigenoterapia de bajo o alto flujo
según control de oximetría de pulso
Valore los
respiratoria
signos y síntomas de distres
Valore la imagen de placa radiográfica.
Revaloración de la función respiratoria.
Deterioro
del El paciente será Valore signos de Hipercapnia y/o Hipocapnia
intercambio gaseoso capaz
de
R/C desequilibrio de mantener
un Valore resultados de Gases arteriales seriados
Insuficiencia
respiratoria
Paciente mejora el
Intercambio gaseoso
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AUXILIADORA
la
ventilación
perfusión secundario
a hipo ventilación E/V
PH < 7.30, PO”2 < 60
mmHg y PCO2 > 50
mmHg
intercambio
gaseoso
adecuado
con
ayuda del equipo
de salud durante
el
tiempo
de
hospitalización
determinando tendencia creciente de PaCO2 , o
decreciente de PO2.
Gases arteriales
PH= 7.35 – 7.45
PO2= 80 – 100
PCO2= 35-45
HCO3=22-26 meq / l
U
Paro Respiratorio
Preparar y participar en la intubación
endotraqueal si la PaCO2 50mm Hg o PO2
6Omm Hg.
Rangos oxigenación
Híper oxemia>100%
Normal 97%
Límite inferior >80%
Hipoxemia < 80%
Hipoxemia leve
60 – 79%
Hipoxemia
moderada
59 – 40%
Hipoxemia grave
< 40%
U
Realice monitoreo horario
de parámetros
ventilatorios para corregir la hipoxia.
Brinde cuidados con Ventilación Mecánica.
Ausculte ambos campos pulmonares en busca
de posible disminución de los ruidos respiratorios.
Revaloración de uso de músculos respiratorios.
Administre fármacos según indicación médica
bronco dilatadores, antibióticos, corticoides, etc.
Controle y valore la frecuencia respiratoria
Bronco aspiración
Riesgo de bronco El
paciente Valore la saturación de oxigeno.
aspiración
R/C disminuirá el
disnea y polipnea
Riesgo
bronco Mantenga al niño en posición semi fowler,
aspiración
durante
su Coloque una sonda oro gástrica o naso gástrica Paro Cardiaco
según edad,
hospitalización
con ayuda del
El paciente ventila
adecuadamente
Frecuencia Resp.
Lactante = 40-50 X`
Preescolar= 30-40
X`
U
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AUXILIADORA
equipo de salud.
Aspire secreciones 15minutos antes
administración de la formula láctea.
de
la
Escolar = 20-30X´
Brinde cuidados de nutrición enteral.
Saturación de
oxigeno =/> 95%
Mantenga al niño en posición semifowler
por 1 – 2 horas post administración de la
formula.
Buen pasaje de aire
en ambos campos
pulmonares.
No movilice bruscamente
administración de formula.
Revalore la saturación
administración de formula.
de
al
niño
pos
oxigeno
post
Revalore el pasaje de aire en ambos campos
pulmonares en caso de vomito.
Riesgo de deterioro
de
la
integridad
cutánea
R/C
inmovilización
secundario a sedo
analgesia
El
paciente
disminuirá
el
riesgo deterioro
de la integridad
cutánea mediante
un
adecuado
cuidado de la
piel.
Valore el nivel de sedación.
Escaras
en Paciente con piel
prominencias óseas integra:
Valore la integridad de la piel.
Brinde baño y confort.
Libre de manchas
de presión
Realice masajes circulares para estimular la
circulación.
Luce limpia, tersa y
lozana
Sepsis
Realice cambio postural cada 2 horas.
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
Si esta con Ventilador mecánico tenga la
precaución de la fijación y posición del TET.
Si hay mancha de presión, mantenga la zona
elevada o libre de presión.
Valore la evolución o involución de la mancha de
presión.
Aplique cremas dermatológicas según el estado
de la piel.
Revalore el estado de la piel.
Ansiedad de los
padres y/o del niño
(preescolar o
escolar) R/C
desconocimiento de
la enfermedad,
tratamiento y
pronostico E/V
padres nerviosos y
niño con diaforesis,
irritabilidad y
sensación de falta de
aire.
Los padres
y
paciente
será
capaz
de
disminuir el nivel
de ansiedad con
ayuda del equipo
de salud durante
el
tiempo
de
hospitalización.
Determine nivel de ansiedad del niño/ padres
Crisis de ansiedad
Estimule al paciente y /o padres expresar sus
miedo y preocupaciones sobre el estado de
salud.
Explique los procedimientos
empleando con frases sencillas.
y
Familiar/niño
disminuye el nivel de
ansiedad;
Padres se muestran
colaboradores
tratamiento
Refiérase al niño por su nombre y/ o los padres
con respeto y amabilidad.
Padres verbalizan
los cuidados en niño
con problema
respiratorio
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
Oriente sobre los trámites administrativos.
Frente a una situación crítica permita que
expresen su dolor o sentimientos.
Agradezca la colaboración e interés de los
padres.
Brinde facilidades para
religioso.
expresen su credo
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTE CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
DIAGNOSTICO ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA
VALORACION
PACIENTE
CON
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
AGUDA
Ansiedad de los padres y/o del
niño (preescolar o escolar)
R/C desconocimiento de la
enfermedad, tratamiento y
pronostico E/V padres
nerviosos y niño con
diaforesis, irritabilidad y
sensación de falta de aire.
Ausculte los ruidos respiratorios
Posición semifowler
Nebulice con bronco dilatador o SF
Control de Oximetría de pulso
Realice drenaje postural
Aspire secreciones por VO NF TET o TQT
Administre líquidos tibios
Limpieza ineficaz de vías
aéreas R/C
Acumulo de
secreciones
E/v
por
presencia de roncos y
sibilantes en ambos campos
pulmonares.
DATOS
OBJETIVOS
Aumento del
trabajo
respiratorio
Alteración
gasométrica:
- Hipoxemia
- Hipoxemia +
Hipercapnia
Patrón respiratoria ineficaz
R/C disminución de la
expansión pulmonar E/V
respiración irregular,
bradipnea y/o apnea., tiraje
Valore frecuencia respiratoria
Posición semifowler
Valore el uso de músculos de la respiración
Control de Oximetría de pulso
Administre Oxigenoterapia
Valore la placa de control radiográfica
intercostal, subcostal,
retracción xifoidea, retracción
supraclavicular.
Riesgo de deterioro de
la integridad cutánea
R/C
inmovilización
secundario a sedo
analgesia
Determine el nivel de ansiedad
Estimule expresar sus miedos y temores
Refiérase al niño por su nombre y al familiar
con respeto y amabilidad
Brinde facilidades para el informe médico,
Permita que exprese su credo religioso
Deterioro del intercambio gaseoso
R/C desequilibrio dela ventilación
perfusión
secundario
hipo
ventilación E/V PH < 7.30, PO”2 <
60 mmHg y PCO2 > 50 mmHg
Valore el nivel de sedación
Valore la integridad de la piel
Brinde baño y confort
Realice cambio postural c/ 2 h
Cuidados en manchas de presión
Aplique crema dermatológica
Valore signos de Hiperpnea e Hipocapnea
Valore resultados de AGA
Prepare y participe en la intubación
Monitoreo parámetros ventilatorios
Brinde cuidados en Ventilación Mecánica
Administre fluido terapia y tratamiento medico
Valore efectos adversos de los medicamentos
RESULTADO
ESPERADO
Recuperación
total
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AUXILIADORA
GUIA Nª 2
NOMBRE
Guía de Cuidados de Enfermería en pacientes con Traumatismo Cráneo Encefálico
GENERALIDADES
Definición
Es el cuidado de enfermería que se brinda frente a un traumatismo encéfalo
craneano cuando la masa encefálica, sufre un fuerte impacto, donde en encéfalo es
golpeado contra las paredes del cráneo, produciendo inflamación hasta una
hemorragia intracraneana.
Producto de la inflamación secundaria al golpe, se produce un aumento de la
presión intracraneana con compromiso de la conciencia y/o amnesia hasta incluso
muerte.
Datos subjetivos y datos objetivos
Signos irritativos:
Cefalea, nauseas, vómitos de carácter progresivo.
Rigidez de nuca.
Convulsiones.
Agitación psicomotriz
U
•
•
•
•
Signos deficitarios:
Hemiplejia, hemiparesia, parálisis de pares craneales.
Asimetría de reflejos osteotendinosos
Babinsky positivo.
Afasia sensitiva y/o motora.
Parestesias en un hemicuerpo.
Deterioro progresivo del estado de conciencia.
Alteraciones pupilares: disminución del reflejo foto motor, anisocoria, midriasis
bilateral
Decorticarían-descerebración.
Alteraciones del ritmo respiratorio: Cheyne-Stoke, hiperventilación, polipnea
superficial, ataxia respiratoria, apnea o paro respiratorio.
U
•
•
•
•
•
•
•
•
•
POBLACIÓN OBJETIVO:
Niños y adolescentes menores de 14 años.
OBJETIVO GENERAL:
Mantener la perfusión del flujo cerebral (PFC) optima y disminuir el riesgo de
lesiones secundarias y secuelas neurológicas.
PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada con especialidad en UCI Pediatría.
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
Patrón
respiratorio
ineficaz
R/C
compromiso del centro
respiratorio secundario a
traumatismo y sedación
ev/
Alteración
del
ritmo
respiratorio
y
del
intercambio gaseoso
SATO2 = 85%
PH = 7.30
PCO2 = 50
PO2 = 80
Paciente mejorara el
patrón
respiratorio
mediante
un
adecuado
sometimiento
al
ventilador mecánico
INTERVENCIONE DE ENFERMERÍA
COMPLICACION
Monitoree y valore las constantes vitales (T°,
FC, FR, PA, Sat. O2).
Insuficiencia
Respiratoria
Participe en la intubación endotraqueal y la
colocación del Ventilador mecánico.
Paro respiratorio
Ausculte y verifique la ventilación de ambos
campos pulmonares.
RESULTADO
ESPERADO
Paciente mejora el
patrón respiratorio:
Frecuencia Resp.
Lactante = 40-50 X`
Preescolar= 30-40 X`
Escolar = 20-30X´
U
Gases arteriales
PH= 7.35 – 7.45
PO2= 80 – 100
PCO2= 35-45
HCO3=22-26 meq/l
U
Monitorice y valore parámetros ventilatorios.
Administre Sedo analgesia en bomba o
jeringa infusora según indicación medica.
Valore los resultados de gases arteriales de
Gases arteriales.
Valore la placa de control y verifique
posición del TET.
Disminución
de
la
capacidad
adaptativa
intracraneal
R/C
Incremento de la
la
Paciente
mejorara Valore nivel de
sedación c/ escala de Hipertensión
endocraneana
progresivamente
la Ransay.
perfusión
tisular
Realice la valoración de la respuesta pupilar: Edema cerebral
cerebral, durante su
Paciente disminuye la
presión intracraneal:
Ransay 3 – 4 puntos.
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
Presión
intracraneal hospitalización,
con Tamaño, simetría y reacción a la luz (pares
por hematoma subdural el apoyo del equipo craneales III, IV Y V).
derecha EV según TAC, de salud
pupilas hipo reactivas.
Valore la presencia de fontanela abombada
en el lactante.
Pupilas isocoricas foto
reactivas
Fontanela normo
tensa
Valore la presencia de rigidez de nuca.
No rigidez de nuca
No presenta
convulsión.
Eleve la cabecera en ángulo de 30 ° con la
cabeza en plano neutro.
Evite maniobras de Valsalba.
Valore presencia de edema bi palpebral.
Valore presencia de sangrado o LCR por
oído o fosas nasales.
No coloque vía en venas yugulare externa.
Administre, Manitol al 20%
según indicación médica.
y
Disminución del gasto Paciente
mejorara Valore y monitorice la PA y PAM.
cardiaco R/C perdida de progresivamente
el
Inspeccione presencia de sangrado.
volumen sanguíneo EV/ gasto cardiaco,
Fenitoina
Arritmias
Paciente
mejora
gradualmente
el
Gasto Cardiaco:
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
Llenado capilar mayor mediante
de 2”, disminución de regulación
pulsos
periféricos, circulante
disminución de la PA
75/31 mmHg y PAM.53.
del
la
flujo
Valore la coloración de la piel: azul, gris, Paro Cardiaco
violácea en la lengua y el área sublingual.
Participe en la colocación de Vía Central.
Presión arterial
Lactantes:
60-90/30-60 mmHg
Preescolar:
70-110/50-80 mmHg
Escolares:
80-120/50-90 mmHg
PAM > 50 mmHg
Coloque
Central.
Pulsos
periféricos
presentes
Valore el llenado capilar (talón).
Valore características de pulsos periféricos.
y
monitorice
Presión
Venosa
Monitorice la Presión Arteria Invasiva.
Cuidados
en
Hemoderivados.
administración
U
Llenado capilar < de 2
segundos
de
Cuidados en administración de inotrópicos.
Si hay bradicardia realice RCP avanzada.
Dolor
agudo
R/C
Agente lesivo físico por
traumatismo
e
intervención quirúrgica
EV/.diaforesis,
Paciente disminuirá el Valore y monitorice los signos fisiológicos y Stress
nivel de dolor agudo conductuales del dolor.
Hipoxia
mediante el bloqueo
parcial
de
las Favorezca la posición antálgica.
terminaciones
Paciente disminuye el
nivel de dolor:
Funciones
estables
Vitales
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
nerviosas
Taquicardia,
movimientos de flexión
de miembro superior
derecho y agitación.
Valore el nivel de sedación con la escala de
ransay.
Sedación
profunda
Ransay= 5pts.
Administre
FENTANILO en infusión por
bomba de jeringa infusora según indicación
medica.
FC = 100 x´
Miembros
relajados.
Disminuya
dolorosos.
Perfusión
tisular
gastrointestinal
inefectiva R/C reducción
del flujo venoso y estrés
EV/ disminución de los
ruidos Hidro aéreos y
drenaje
gástrico
porraceo.
Paciente recuperara
la
perfusión
gastrointestinal
progresivamente
durante
su
hospitalización, con el
apoyo del equipo de
salud
los
estímulos
ambientales
Valore la presencia de ruidos Hidroaereos.
Distención
abdominal
Realice la medición del perímetro abdominal
Coloque sonda naso gástrica u oro gástrica Shock Séptico
de buen calibre.
Si hay contenido porrasio realice lavado
gástrico y deje la sonda a gravedad.
Valore
gástrico.
distales
Paciente mejora la
perfusión
tisular
gastrointestinal:
Presencia de ruidos
Hidroaereos (+++)
Abdomen blando
depresible
y
las características del drenaje
Administre Ranitidina por vía endovenosa
según indicación medica.
Drenaje gástrico claro
y en poca cantidad
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
Deterioro
de
la Paciente
mejorara Realice valoración diaria del estado de la piel
Realice baño de esponja a las 72 horas.
integridad cutánea R/C
progresivamente el
traumatismo
e
intervención quirúrgica
EV/
equimosis
en
Hemicara
derecha,
hematoma
párpado
derecho,
y
escoriaciones,
en
miembro
superior
derecho
Manchas
presión
deterioro
de
la Friccione la piel en forma circular
Escara
integridad
cutánea, estimulando la circulación periférica.
mediante el cuidado
de la piel
Aplique toques de suero fisiológico, en las
Shock Séptico
escoriaciones.
Realice curación simple de las lesiones de la
hemicara derecha.
Riesgo de Infección
Intrahospitalaria
R/C
Procedimientos
invasivos y
Disminución
de
las
defensas biológicas
Piel luce
lozana
limpia
y
Disminución
del
edema y hematoma
del parpado derecho
Herida
operatoria
seca y limpia.
Valore la involución del hematoma del ojo .
Aplique crema regeneradora de la piel.
Participe
y valore en la curación
herida operatoria (craniectomía).
de Paciente con lesiones
en
fase
de
cicatrización:
de
Paciente disminuirá el Realice el control de temperatura y FC.
riesgo de infección
asociado
a Aplique medidas de bioseguridad en cada
procedimientos
procedimiento.
invasivos
Brinde cuidados de paciente con Ventilación
Mecánica.
Neumonía
Nosocomial
Paciente
libre
de
Infecciones
Intrahospitalarias:
Infección
del
torrente sanguíneo Cursa a febril
Infección del tracto Resultado de cultivos
urinario
negativos
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
Brinde cuidados en Vía Central y Vía
Periférica.
Brinde cuidados en Sonda Vesical.
Realice y valore resultados de cultivo de
secreción traqueal, sangre, orina y heces.
Ansiedad de los padres
R/C desconocimiento de
los cuidados en el hogar
posteriores al alta EV
/nerviosismo
y
preocupación
El padre disminuirá el
nivel de ansiedad,
durante
la
hospitalización de su
hija, con apoyo del
equipo de salud
Brinde al padre información diaria sobre los Crisis situacional
cuidados de la paciente.
de ansiedad
Depresión
Oriente al familiar sobre los beneficios de
los sistemas de seguro (SIS, SOAT).
Permita el ingresosde los padres en la hora
de visita.
Los
padres
disminuyen el nivel
de ansiedad:
Padres colaboradores
con los horarios de
ingreso a la Unidad.
Padres proactivos
Coordine con el médico de turno para que le
brinden información diaria sobre la evolución
de su paciente.
Permita al familiar expresar sus temores y
preocupaciones.
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON TEC
VALORACION
PACIENTE
CON
TRAUMA
TISMO
ENCEFALO
CRANEANO
DIAGNOSTICO ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA
DATOS OBJETIVOS
Cefalea, nauseas,
vómitos, rigidez de nuca,
convulsiones,agitaciónpsic
omotrizhemiplejia,
paresias, babinsky
positivo.
Deterioro del estado de
conciencia.
Alteraciones
pupilaresAlteracionesdel
ritmo respiratorio
Riesgo
de
Infección
Intrahospital
aria
R/C
Procedimient
os invasivos
y
disminución
de las
defensas
biológicas
Deterioro de la integridad
cutánea R/C traumatismo e
intervención quirúrgica EV/
equimosis en hemicara
derecha, hematoma
párpado derecho, y
escoriaciones, en miembro
superior derecho.
Control FV
Cuidados de
Ventilación
Mecánica
CVC,
vía
periférica
Sonda
vesical,
valore
los
cultivos
Realice valoración
del
estado de la piel
Baño de esponja a las 72 h.
Aplique toques de suero
fisiológico, en escoriaciones
Valore la involución del
hematoma
Aplicación
de crema
regeneradora de la piel.
Valore la herida operatoria
Perfusión
tisular
gastrointestin
al inefectiva
R/C
reducción del
flujovenoso y
estrés
EV/
disminución
de los ruidos
Hidroaereos
y
drenaje
gástrico
Disminución de la capacidad
adaptativa
intracraneal
R/C
Incremento
de
la
Presión
intracraneal
porhematomasubduralderechaEVse
gún TAC, pupilas hipo reactivas.
Patrón respiratorio ineficaz
R/C
compromiso del centro respiratorio
por traumatismo y sedación ev/
alteración del ritmo respiratorio y del
intercambio gaseoso
SATO2 = 85%, PH = 7.30
PCO2 = 50, PO2 = 80
Disminución del gasto cardiaco R/C
perdida de volumen sanguíneo EV/
llenado capilar mayor de 2”,
disminución de pulsos periféricos,
disminución de la PA 75/31 mmHg
y PAM.53.
Dolor agudo R/C Agente lesivo
físico por traumatismo e
intervención quirúrgica
EV/.diaforesis, taquicardia ,
movimientos de flexión y agitación
Valore ruidos
Hidroaereos y
perímetro abdominal
Coloque SNG / SOG
Realice lavado gástrico
Valore contenido de drenaje gástrico
Administre Ranitidina
Valore: escala de Ransay y respuesta pupilar,
Presencia fontanela abombada y/o rigidez de nuca.
Mantenga cabecera en ángulo de 30 °
Evite maniobras de Valsalba
Valore presencia de edema bi palpebral,presencia
sangrado o LCR por oído o FN
Admt. Manitol 20% y Fenitoina según indicación
Medica.
Control funciones vitales y Sat O2
Participe en la intubación endotraqueal
colocación del Ventilador mecánico
Monitorice y valore parámetros ventilatorios
Administre Sedoanalgesiasegún indicación
Valore resultados de Gases arteriales
y
la
Valore y monitorice la PA y PAM, coloración de la
piel, llenado capilar (talón)
Valore características depulsos periféricos
Participe en la colocación de Vía Central
Coloque y monitorice la Presión Venosa Central
Monitorice la Presión Arterial Invasiva
Cuidados administración hemoderivados y de
inotrópicos
Si hay bradicardia inicie RCP avanzada
Valore signos fisiológicos y conductuales del dolor
Favorezca la posición antálgica
Valore el nivel de sedación con la escala de ransay
Administre FENTANILO por bomba infusora
Disminuya los estímulos ambientales dolorosos
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
RESULTADO ESPERADO
Recuperación total
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
GUIA Nª 3
NOMBRE
Guía de Cuidado de Enfermería en paciente con Shock Séptico
GENERALIDADES
Definición
Es la intervención de enfermería frente a la invasión de microorganismos cuyas
toxinas liberadas por bacterias u hongos pueden causar daño tisular y llevar a que se
presente hipotensión arterial y funcionamiento deficiente de los órganos nobles siendo
el primer mecanismo la mala distribución de flujo sanguíneo a los tejidos, estando
algunas áreas sobre per fundidas y otras infra per fundidas.
Datos Objetivos y subjetivos:
• Taquicardia
• Hipotensión
• Taquipnea/bradipnea
• Hipertermia/hipotermia
• Piel rosa, caliente, congestiva
• Crepitantes
• Cambios en el sensorio
• Oliguria
• Llenado capilar > 2”
• Hipoxemia
• HCO3 disminuido
• De saturación
POBLACION OBJETIVO
Pacientes pediátricos críticos hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos
desde 1 mes hasta los 14 años 11 meses 29 días.
OBJETIVO
Restablecer en la brevedad posible la distribución adecuada del flujo sanguíneo y el
compromiso funcional de los órganos nobles (corazón, cerebro, pulmón y riñón)
afectados.
PERSONA ESPONSABLE
Licenciada con especialidad en UCI Pediatría
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
META
Alteración
de
la
perfusión
tisular
cerebral, pulmonar,
gastrointestinal, renal
R/C alteración en el
transporte de oxígeno
y desequilibrio en la
ventilación perfusión
EV/ en:
Disminución del nivel
de conciencia.
De
saturación
y
acrocianosis
Abdomen distendido
y RRHH disminuidos
oliguria / anuria
Paciente mejorará la
perfusión hística de los
órganos
afectados
durante el tiempo de
hospitalización
con
apoyo del equipo de
salud.
INTERVENCION
DE ENFERMERIA
COMPLICACIONES
Controle y valore la funciones vitales y
saturación de oxigeno.
Isquemia
Realice valoración neurológica.
cerebral.
Administre oxigenoterapia.
Prepare y participe en la intubación
Monitorice y valore los parámetros de la
Ventilación Mecánica.
Valore los resultados de AGA.
Valore los ruidos Hidroaereos.
Coloque SOG y/o SNG y evalué las
características de drenaje gástrico.
Realice lavado gástrico si es necesario.
Coloque sonda vesical y deje a drenaje.
Controle y valore la diuresis horaria.
Reponga líquidos por perdidas de diuresis o
drenajes.
Realice
urinario.
BH estricto y control de flujo
y
RESULTADOS
ESPERADOS
Paciente mejora
edema perfusión hística.
la
Despierto, Glasgow
mayor 12 puntos.
Acidosis metabólica.
Funciones
estables
Deterioro
sistémico
vitales
multi
SatO2 mayor de 95
%
Flujo urinario :
<10 kg.0.5 -5 ml/kg/ h
> 10 kg12-80 ml/sc /h
U
Ruidos Hidroaereos
presentes +++
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
Disminución
del
gasto cardiaco r/c
alteración en la pre y
pos
carga
y
contractibilidad
miocárdica EV/ :
hipotensión
Pulsos
periféricos
débiles,
llenado
capilar > 2 “
Edemas
Oliguria y anuria
El
niño
mejorará
gradualmente el gasto
cardiaco durante el
tiempo
de
hospitalización
Realice monitoreo estricto de (FC, PA, Arritmias.
PAM).
Controle y valore en el monitor las
alteraciones del ritmo cardiaco (arritmias y/o
bradicardia).
Paciente mejora
gasto cardiaco:
Insuficiencia renal.
Presión arterial:
Lactantes
60-90/30-60 mmHg
Preescolares
70-100/40-70 mmHg
Escolares
80-110/50-80 mmHg
U
Paro Cardio
respiratorio.
Valore pulsos periféricos y llenado capilar.
el
Controle y valore la diuresis y flujo urinario.
Muerte.
Valore la presencia de edemas.
Participe en la colocación de vía central
Instale, controle y valore la presión venosa
central.
Administre cristaloides y/o coloides según
indicación médica.
Administre inotrópicos por bomba
infusión según indicación médica.
Flujo urinario :
<10 kg.0.5 -5 ml/kg/ h
> 10 kg12-80 ml/sc /h
U
de
Administrar vas opresores (si los líquidos
son ineficaces) .
Pulsos
periféricos
rítmicos y de buen
tono.
SatO2 > de 95 %
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
Termorregulación
ineficaz
RC/
alteración del estado
metabólico
EV/
temperatura corporal
fluctuante > 39°c <35.5°c y
frialdad distal
Paciente regulara
la Controle y valore la
temperatura y
temperatura
corporal frecuencia cardiaca.
mejorando su estado
metabólico
En caso de duda compare la temperatura
axilar y rectal.
Hipertermia
Hipotermia
Paciente
regula
temperatura
corporal
Temperatura axilar
36.0 – 37°c.
Valore coloración y frialdad distal.
En caso de fiebre, baje la temperatura por
medios físicos.
En caso de hipotermia abrigue el paciente o
envuelva miembros distales con algodón.
Conecte la solución de hidratación en el
calentador de fluidos.
Revalore la temperatura.
Paciente con
tibia al tacto.
piel
Miembros distales
sonrosados y tibios
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
Trastorno
de
la
coagulación
RC/
alteración
de
la
permeabilidad capilar
EV/ sangrado por
TET, petequias y
hematomas.
Paciente
mejorara
progresivamente
el
trastorno
de
la
coagulación mejorando
la permeabilidad capilar
Valore las características del sangrado:
cantidad, color.
Hemorragia
Valore la evolución de las petequias y
hematomas.
Fallo multiorganico
Valore los resultados de laboratorio:
hemoglobina,
plaquetas
tiempo
de
coagulación y sangría.
Brinde cuidados
Hemoderivados.
sobre
transfusión
de
Paciente mejora las
alteraciones
de
coagulación:
Hemoglobina:
Lact= 11-12.5 g/dl
Niños= 12-14 g/dl
U
Plaquetas:
150,000–350,00
mm3
U
Tiempo
de
coagulación y sangría
Tiempo de sangría
=30”
Tiempo
de
Protrombina
=11-13.5”
Disminución
de
petequias
y
hematomas
U
Realice el control de Hematocrito post
transfusión.
Revalore los resultados post transfusión.
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
Desequilibrio
nutricional
por
defecto
R/C
Incapacidad
para
digerir o
absorber
los
nutrientes debido a
factores biológicos, y
económicos. E/V por
bajo peso, palidez de
piel y mucosas, HB
</ = 8mg/dl
Paciente recuperara su
nivel
nutricional
mejorando el aporte de
nutrientes
y
favoreciendo
la
absorción
de
nutrientes.
Peso diario.
Desnutrición
Valore la ganancia de peso.
Calórico proteica
Paciente
recupera
su estado nutricional:
Valore los resultados de hemograma y
hemoglobina.
Curva de ganancia
de
peso
es
ascendente.
Administre
formula
requerimientos.
Digiere volumen de
formula indicada.
según
sus
Cuidados de la nutrición enteral.
Si esta grave administre nutrición parenteral
por CVC.
Realice control de glucosa en caso de
Nutrición Parenteral.
Cuidados en transfusión de Hemoderivados
Realice control de Hematocrito post
transfusión.
Nivel de glucosa
sérica estable.
Mejora el nivel de
Hemoglobina.
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
Ansiedad
de
los
padres r/c gravedad
del estado de salud
de su EV/ en :
nerviosismo
confusión y expresión
de angustia
Familiar disminuirá el Brinde apoyo emocional a los padres.
Crisis de ansiedad de
nivel
de
ansiedad
los Padres
durante el tiempo de Informe sobre los cuidados de su hijo.
hospitalización de su
menor hijo con apoyo
del equipo de salud
Permita que el familiar exprese sus dudas y
temores para ganar su confianza.
Permita el informe medico diario y oportuno
Permita el ingreso de los padres en
momentos oportunos.
Oriente sobre los sistemas de apoyo como
son: SOAT, SIS, Cuenta Corriente.
Permita que el familiar exprese su credo
religioso.
Familiar disminuye el
nivel de ansiedad:
Participa
en
la
recuperación de su
hijo
Mantiene una actitud
positiva frente a la
recuperación de su
menor hijo.
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON SHOCK SEPTICO
VALORACION
DATOS OBJETIVOS
Taquicardia, hipotensión
Taquipnea/bradipnea
Hipertermia/hipotermia
Piel caliente, congestiva
Crepitantes
Cambios en el sensorio
Oliguria, llenado capilar
> 2”, Hipoxemia
HCO3 disminuido,
desaturacion
PACIENTE
CON
SHOCK
SEPTICO
Ansiedad de los
padres
r/c
gravedad
del
estado de salud
e su hijoEV/ en
:nerviosismo
confusión y
expresión de
angustia
DIAGNOSTICO ENFERMERIAINTERVENCION DE ENFERMERIA
Desequilibrio nutricional
por defecto
R/C
Incapacidad para
digerir
o
absorber
nutrientes
debido
a
factores biológicos, y
económicos.E/V por bajo
peso, palidez de piel y
mucosas, HB </ = 8mg/dl
Brinde apoyo emocional a
los padres. Informe sobre
los cuidados.
Permita al familiar exprese
sus dudas y temores
Oriente sobre los sistemas
de apoyo: SOAT, SIS,
Cuenta Corriente
Permita expresar su credo
religioso.
Alteración de la perfusión tisular
cerebral, pulmonar, gastrointestinal,
renal y periférica R/C alteración en
el transporte de oxígeno y
desequilibrio en la ventilación
perfusión EV/ en: Disminución del
nivel de conciencia,desaturación,
acrocianosis, llenado capilar mayor
de 2”.,abdomen distendido y RRHH
disminuidosoliguria / anuria
Trastorno
de
la
coagulación
RC/
alteración
de
la
permeabilidad
capilar EV/ sangrado
por TET, petequias
yhematomas.
Peso diario y valore ganancia de
peso
Inicie tolerancia oral.
Valore resultados de Hmg y Hmb.
Cuidados de la nutrición enteral
Si es necesario cuidados en
Nutrición Parenteral
Realice control de glucosa en NPT
Cuidados de transfusión y
control de Hcto post transfusión
Disminución
del
gasto
cardiaco r/c alteración en la
pre
y
postcarga
y
contractibilidad miocárdica
EV/ hipotensión
Pulsos periféricos débiles,
llenado capilar > 2 “,
edemas
oliguria y anuria.
Termorregulación ineficaz
RC/ alteración del estado
metabólico EV/ temperatura
corporal fluctuante > 39°c <35.5°c y
frialdad distal
Valore características del sangrado
Valore la evolución de petequias y
hematomas.
Valore resultados de laboratorio
Cuidados
sobre
transfusión
de
Hemoderivados
Control de Hematocrito post transfusión
Revalore los resultados post transfusión
Controle y valore FV y saturación de oxigeno
Realice valoración neurológica.
Administre oxigenoterapia
Participe en la intubación y colocación de VM.
Monitorice parámetros de la Ventilación Mecánica
Valore los resultados de AGA.
Valore los ruidos hidroaereos
Coloque SOG y/o SNG valore contenido gástrico.
Realice lavado gástrico si es necesario
Coloque sonda vesical y valore diuresis
Reponga líquidos por perdidas de diuresis o drenajes
Realice BH estricto y control de flujo urinario.
Mnitorice FC, PA, PAM.
Controle y valore las alteraciones del ritmo cardiaco
Valore pulsos periféricos y llenado capilar.
Valore diuresis y flujo urinario.
Valore la presencia de edemaa edemas.
Participe en la colocación de vía central
Instale, controle y valore la presión venosa central
Administre cristaloides y/o inotrópicos según indicación
medica y vasopresores (si los líquidos son ineficaces)
Controle y valore temperatura y frecuencia cardiaca
Si hay duda compare la temperatura axilar y rectal
Valore coloración y frialdad distal
Si hay fiebre, baje la temperatura por medios físicos
Si hay hipotermia abrigue o coloque una estufa
Conecte la solución de hidratación en el calentador de
fluidos.
RESULTADO ESPERADO
Recuperación total
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
GUIA N° 4
NOMBRE
Guía de Cuidados de Enfermería en pacientes con Insuficiencia Cardiaca Congestiva.
GENERALIDADES
Definición
Es la intervención de enfermería frente a una anomalía funcional cardiaca
impide que el corazón bombee sangre en los volúmenes adecuados para satisfacer las
necesidades del metabolismo tisular.
La insuficiencia cardíaca puede afectar el lado derecho, el lado izquierdo o
ambos lados del corazón.
Cuando afecta el lado derecho, el corazón no puede bombear mucha sangre a
los vasos de los pulmones.
Cuando afecta el lado izquierdo, el corazón, no puede bombear sangre al
resto del cuerpo
Datos Objetivos y subjetivos:
a) Insuficiencia cardiaca izquierda:
• Disnea
• Ortopnea
• Tos
• Expectoración
• Disnea paroxística
• edema agudo pulmonar
U
b) Insuficiencia derecha:
• Congestión hepática
• Ingurgitación yugular
• Trastornos gastrointestinales
• Oliguria
• Edema
U
POBLACIÓN OBJETIVO:
Niños y adolescentes menores de 14 años.
OBJETIVO:
Restablecer la capacidad funcional del corazón para satisfacer las necesidades
del metabolismo tisular.
PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada con especialidad en UCI pediatría.
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
Deterioro del
intercambio gaseoso
R/C cambios en la
membrana alveolo
capilar debido al
incremento de la
presión capilar
pulmonar EV/ Ph<7.35,
PO2=<70%,
PCO2 > 45, bradipnea,
Sat de O2 < 70% y
cianosis
META
El paciente
mantendrá
equilibrio gaseoso
adecuado durante el
tiempo de
hospitalización
INTERVENCION DE ENFERMERIA
Coloque al niño en posición semifowler.
Controle y valore FR y la saturación de O2.
Verifique la permeabilidad de la vía aéreas.
Ausculte y valore los ruidos pulmonares como
estertores o sibilancias.
Administre oxígeno de alto o bajo flujo según
necesidad.
Valore el resultado de gases arteriales.
COMPLICACION
ES
Paro cardio
respiratorio
RESULTADO
ESPERADO
Paciente mejora el
intercambio
gaseoso:
Gases Arteriales:
PH = 7.35-7.45
PO2 = 75- 100%
PCO2=35-45
HCO3=24-26
U
Frecuencia resp.
Lactantes: 40-50x´
Prescolar:30- 40x´
Escolar: 20-30x
U
Valore la presencia de cianosis.
Prepare y participe en la intubación.
Inicie ventilación mecánica de acuerdo a los
resultados del AGA y al compromiso del sensorio.
Monitorice y valore los parámetros ventilatorios.
Sat de O2 = 95%
No presenta
cianosis.
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
Disminuya los estímulos ambientales y dolorosos
(procedimientos invasivos).
Disminución del gasto
cardiaco R/C factores
mecánicos: precarga,
pos carga y
contractilidad.
evidenciado por
hipotensión,
llenado capilar>2”
oliguria
El paciente
mantendrá un
Gasto cardiaco
adecuado durante el
tiempo de
Hospitalización
Controle y valore Frecuencia cardiaca y la presión
arterial.
Arritmias
Cardiaca
Valore el trazado electro cardiográfico.
Canalice una vía Yugular o en flexura.
De no ser posible prepare y asista en la colocación
de Vía Central.
Administre infusiones de digita licos inotrópicos y
diuréticos por bomba de infusión.
Vigile los efectos adversos de la administración de
digita licos, inotrópicos y /o diuréticos.
Bloqueos
Cardiacos
Pericarditis
Shock
Carcinogénico
Isquemia
Paciente mejora el
estado
hemodinámica:
Presión arterial
Lactantes:
60-90/30-60 mmHg
Preescolar:
70-110/50-80
mmHg
Escolares:
80-120/50-90
mmHg
U
Llenado capilar <2”
Valore el llenado capilar, flujo urinario y
temperatura distal.
Valore los niveles de potasio sérico.
Administre suplemento de potasio por VO.
Flujo urinario :
< 10 kg. 0.5 -5
ml/kg/ h
> 10 kg.12-80
ml/sc /h
Densidad urinaria
10110- 1012
U
U
Actividad física restringida dependiendo del grado
de lesión.
U
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
Exceso de volumen de
líquido RC/ lesión de
corazón derecho por el
aumento de los niveles
de aldosterona,
retención de Na y de la
hormona antidiurética,
EV/edema de
miembros inferiores,
ascitis, hepato
esplenomegalia.
El paciente disminuirá
la sobrecarga del
corazón derecho
Controle el peso corporal.
Sobre
hidratación
Paciente disminuye
la sobrecarga del
corazón derecho:
Edema
Disminuye de peso
Balance Hídrico Estricto.
Restricción de líquidos vía oral y parenteral.
Valore los resultados de electrolitos y pruebas de
función renal.
Disminuye
edema
Valore estado de la piel en zonas de edema.
Flujo urinario :
< 10 kg. 0.5 -5
ml/kg/ h
> 10 kg.12-80
ml/sc /h
U
Administre diurético de acción rápida (furosemida)
Valore el resultado de electrolitos séricos.
Patrón respiratorio
ineficaz R/C lesión de
corazón izquierdo y/o
alteración
cardiopulmonar EV/
por de saturación,
bradipnea,
Uso de músculos
accesorios de la
respiración y disnea
El paciente
mantendrá una
adecuada ventilación
durante el tiempo de
hospitalización
Coloque al paciente en posición corporal.
Monitorice F.C, F.R, P.A, Sat. O2.
Ausculte ambos campos pulmonares.
Administre Oxigenoterapia de bajo o alto flujo
según necesidad.
Paro respiratorio
Insuficiencia
Respiratoria
Aguda
Edema pulmonar
Paciente mantiene
una
adecuada
ventilación
pulmonar:
Saturación O2: >/=
95%
U
Valore el uso de músculos respiratorios.
el
Frecuencia resp.
Neonatos: 50-60x`
Lactantes:40-50x`
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
Observe y valore los cambios del nivel de
conciencia, orientación y comportamiento.
Pre-escolar:
3040x`
Escolares:20-30x`
Inicie ventilación mecánica si es necesario.
Disminución
esfuerzo
respiratorio.
Administre corticoides sistémicos según indicación
médica.
del
Nebulice con broncodilatadores o S.F. según
indicación médica.
Realice vibro terapia a tolerancia del niño.
Valore los signos de alarma: aleteo nasal, cianosis,
tirajes, retracción xifoidea, dis balance toraco
abdominal.
Intolerancia a la
actividad R/C
desequilibrio entre la
oferta y la demanda
EV/ fatiga, letargia
diaforesis
El paciente
compensara
gradualmente la
intolerancia a la
actividad
Control de funciones vitales y saturación de O2.
Coloque al lactante en una incubadora o servo
cuna.
Favorezca las horas de sueño.
Reduzca al mínimo los estímulos dolorosos.
Paro respiratorio
Insuficiencia
Respiratoria
Aguda
Edema pulmonar
Paciente tolera la
actividad
restringida:
Lactante descansa
plácidamente
No fatiga
No diaforesis
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
Favorezca la permanencia de los familiares.
Administre analgésico o un sedante suave según
indicación médica o si la situación lo amerita.
Ansiedad de los padres
R/C Déficit de
conocimientos acerca
de la enfermedad,
Procedimientos
realizados, amenaza de
muerte EV por
nerviosismo y
exoresion de angustia.
Padres disminuyen el Interaccione con el paciente y familia.
nivel de ansiedad
incrementando
sus Estimule e incremente el contacto físico con el niño
conocimientos
Oriente sobre la importancia de los
procedimientos.
Explique sobre la importancia del uso de equipos
(monitores, catéteres y otros dispositivos).
Brinde orientación sobre el sistema de seguro y/o
apoyo social que brinda la institución.
.Brinde orientación sobre el apoyo espiritual con
que cuenta la institución (Capilla y Capellanía).
Crisis reactiva
situacional
Los
padres
disminuyen el nivel
de ansiedad:
Padres:
Con comunicación
asertiva
Verbalizan los
principales
cuidados al niño
con ICC
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
VALORACIONDIAGNOSTICO ENFERMERIAINTERVENCION DE ENFERMERIA
DATOS
OBJETIVOS
PACIENTE CON
INSUFICIENCIA
CARDIACA
CONGESTIVA
Ansiedad de los
padres R/C Déficit
de conocimientos
acerca de la
enfermedad,
procedimientos
realizados, amenaza
de muerte.
Interactué con paciente y
familia.
Estimule contacto físico
con el niño permita el
informe medico
Brinde orientación sobre
los sistema de seguro y/o
apoyo social
Orientación sobre el
apoyo espiritual
ICC izquierda:
Disnea, ortopnea, tos,
expectoración
disnea paroxística
edema agudo
pulmonar
ICC derecha:
Congestión hepática
Ingurgitación yugular
Trastornos
gastrointestinales
Oliguria y edema
Intolerancia a la actividad
R/C desequilibrio entre la
oferta y la demanda EV/
fatiga, letargia diaforesis
Control de FV y Sat. de O2
Coloque al lactante en una
incubadora o servo cuna
Favorezca, horas de sueño
Reduzca al mínimo los
estímulos dolorosos
Administre analgésico o un
sedante suave
Deterioro del intercambio gaseoso
R/C cambios en la membrana
alveolo capilar debido al
incremento de la presión capilar
pulmonar EV/ Ph<7.35,
PO2=<70%, PCO2 > 45,
bradipnea, Sat de O2 < 70% y
cianosis.
Disminución del gasto cardiaco
R/C factores mecánicos:
precarga, pos carga y
contractilidad EV/ por hipotensión,
llenado capilar>2”yoliguria
Exceso de volumen de líquido
RC/ lesión de corazón derecho
con el aumento de los niveles de
aldosterona, retención de Na y
dela hormona antidiurética,
EV/edema de miembros
inferiores, ascitis y hepato
esplenomegalia,
Patrón respiratorio ineficaz
R/C lesión de corazón
izquierdo y/o alteración
cardiopulmonar EV/ por de
saturación, bradipnea,
Uso de músculos accesorios
de la respiración y disnea
Posición semifowler
Controle y valore FR y la saturación de O2
Valore ambos campos pulmonares
Administre oxígeno terapia
Valore resultado de gases arteriales
Prepare y participe en la intubación
Realice monitoreo parámetros ventilatorios
Disminuya estímulos ambientales y dolorosos
Controle y valore FC y presión arterial
Valore el trazado electro cardiográfico
Administre: digita licos inotrópicos y diuréticos
Valore el llenado capilar, flujo urinario y
frialdad distal .
Valore los niveles de potasio sérico
Administre suplemento de potasio por VO
Actividad física rastringida
Peso diario y balance Hídrico Estricto
Restricción de líquidos vía oral y parenteral
Valore los resultados de electrolitos y pruebas
de función renal.
Valore la presencia de edemas.
Administre diurético de acción rápida
Valore el resultado de electrolitos séricos.
Posición semifowler.
Monitorice FV y Sat. O2.
Ausculte ambos campos pulmonares
Administre Oxigenoterapia
Valore músculos respiratorios y cambios del
nivel de conciencia,
Coloque ventilación mecánica
Administre corticoide sistémicos
Realice vibro terapia a tolerancia
Valore los signos de alarma, cianosis, tiraje
RESULTADO
ESPERADO
Recupera
ción total
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
GUIA N° 5
NOMBRE
Guía de Cuidados de Enfermería en pacientes con Estatus Convulsivo o Estatus Epiléptico.
GENERALIDADES
Definición:
Es la intervención de enfermería frente a una descarga neuronal paroxística súbita, excesiva
y desordenada en una corteza cerebral estrictamente normal o patológica; causada, por
una híper excitación de la misma o por un déficit de los mecanismos inhibidores normales.
Datos Objetivos y subjetivos:
Perdida de la conciencia (estado de coma)
Trastornos de la personalidad (agresividad)
Alteración en los sistemas (nauseas, vómitos, sialorrea, incontinencia urinaria o fecal).
Son de corta duración y generalmente bilaterales
POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes pediátricos críticos hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos
desde 1 mes hasta los 14 años 11 meses 29 días.
OBJETIVO
Disminuir las complicaciones en el paciente con estatus convulsivo previniendo las
secuelas neurológicas y mejorando su calidad de vida.
PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada con especialidad en UCI Pediatría.
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
META
Perfusión
tisular
cerebral inefectiva R/C
a
descargas
paroxísticas
EV/convulsiones tónico
clónicas generalizadas
Glasgow 10-11 puntos
El
paciente
mantendrá adecuada
perfusión tisular de
origen cerebral con
ayuda del equipo de
salud
durante
su
hospitalización.
INTERVENCION DE ENFERMERIA
COMPLICACIONE
S
Controle funciones vitales y saturación de oxigeno. Auto lesión.
Coloque al paciente en decúbito lateral.
RESULTADO
ESPERADO
El paciente mejora
la
perfusión
cerebral:
Traumatismos.
Si convulsiona coloque tubo oro faríngeo
Administre oxigenoterapia por CBN 1-2 lt / x´
Isquemia
Cerebral.
Valore al pacientes sin sedación (Escala de
Glasgow) y con sedación (.Escala de ransay)
No
presenta
convulsiones
Escala de Glasgow
14-15 puntos
Valore la reacción pupilar y reflejos
Valore la sensibilidad y tono muscular
Registre las características de
convulsivas. (Tipo, hora tiempo, etc.)
Administre
médica.
Pupilas
foto
reactivas a la luz
las
crisis
anticonvulsivantes según prescripción
Disminuya los estímulos sensoriales y dolorosos.
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
Limpieza ineficaz de El
paciente
las vías aéreas R/C mantendrá
la
vía
acumulo
de aérea permeable..
secreciones por
Compromiso
del
sensorio
EV/
en
presencia
de
secreciones
nasofaríngeas
,
sialorrea y roncos
Controle y valore la saturación de oxígeno.
Bronco aspiración.
Coloque al paciente en posición semifowler
Valore y controle el murmullo vesicular
Insuficiencia
respiratoria aguda.
Ausculte ambos campos pulmonares
Buen pasaje de
aire
en
los
pulmones.
Paro respiratorio.
Detecte ruidos respiratorios
Cavidad oral libre
de secreciones
Realice aspiración de secreciones de boca y oro
faringe
No se auscultan
roncos en ambos
campos
pulmonares
Registre las características de las secreciones
Patrón
respiratorio El paciente
ineficaz R/C déficit del mantendrá una
nivel de conciencia por ventilación adecuada.
efecto secundario de
anticonvulsivante EV/
respiración superficial y
bradipnea
El
paciente
mantiene
la vía
aérea permeable:
Monitorice frecuencia respiratorias y saturación de Baro trauma
oxígeno
Coloque al paciente en posición semifowler.
Paciente mejora la
ventilación
respiratoria:
Paro
Cardio
respiratorio
Valore el automatismo respiratorio.
Administre oxigenoterapia y tratamiento según
indicación médica
Frecuencia resp.
Lactantes: 40-50x´
Preescolar: 30U
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
Observe los cambios en el nivel de conciencia,
40x´
Escolar: 20-30x
Valore los resultados de gases arteriales
Sat de O2 = 95%
Prepare el equipo en pacientes que no responden
Gases Arteriales:
PH = 7.35-7.45
PO2 = 75- 100%
PCO2=35-45
HCO3=24-26
U
Participe en la intubación endotraqueal
Monitorice los parámetros ventilatorios y modifique
según resultados de AGA.
Riesgo a desequilibrio El
paciente Control de peso y balance hídrico
Deshidratación.
hidro electrolítico R/C mantendrá equilibrio
Valore los signos de deshidratación y flujo urinario
efecto de tratamiento hidroelectrolítico.
diurético
osmótico
(manitol).
Restituya la pérdida de líquidos de acuerdo a las Shock
Hipovolemico
necesidades del paciente.
Controle y valore la densidad urinaria.
Paciente mejora su
estado de
hidratación.
Ausencia de signos
de deshidratación.
Balance hídrico
cero o positivo
U
Valore los resultado de electrolitos séricos
Flujo urinario
adecuado:
< 10 kg. 0.5 -5
ml/kg/ h
> 10 kg.12-80
U
Revalué el estado de hidratación
U
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
ml/sc /h
Densidad urinaria
10110- 1012
U
Riesgo de desequilibrio
nutricional
R/C
incapacidad
para
ingerir alimentos por
disminución del nivel de
conciencia,
somnolencia.
Paciente mantendrá Valore el estado nutricional y nivel de conciencia
equilibrio nutricional
mediante
un Controle y valore ganancia de peso
adecuado
aporte
Realice Balance Hídrico Estricto.
calórico proteico
Coloque Sonda oro
gástrica o Sonda Naso gástrica
Cuidados en alimentación enteral
Valore el residuo gástrico
Encaso de formula semi digerida difiera la toma 1
hora.
Si hay contenido bilioso o porracio realice lavado
gástrico
Valore el hemograma de control.
Desnutrición
U
Paciente mantiene
equilibrio
nutricional:
Anemia
Peso
adecuado
para su edad.
Bronco aspiración
Nivel
de
Hemoglobina
Lactante =11-12.5
g/dl
Niños = 12 – 14
g/dl
U
No residuo gástrico
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
Hipertermia R/C
alteración del centro
termorregulador EV/
T° =/> 39°c, piel
caliente al tacto,
taquicardia
Paciente conservará Controle y valore la temperatura corporal.
temperatura
dentro
Aligere cubiertas o ropa de cama.
del rango normal
Crisis convulsiva
U
Estatus convulsivo
Aplique medios físicos por 20 minutos.
Administre antipirético (VO, IM o EV) según
prescripción medica
Ansiedad de los padres
R/C Déficit de
conocimientos acerca
de la enfermedad,
Procedimientos
realizados, amenaza de
muerte EV/ nerviosismo
y expresión de
angustia.
Padres disminuyen el Interaccione con el paciente y familia.
nivel de ansiedad
incrementando
sus Estimule e incremente el contacto físico con el niño
conocimientos
Brindar educación sobre la importancia de los
procedimientos.
Explique la importancia del uso de monitores,
catéteres y otros dispositivos.
Brinde orientación sobre el sistema de seguro y/o
apoyo social que brinda la institución.
Brinde orientación sobre el apoyo espiritual con
que cuenta la institución (Capilla y Capellanía).
Paciente regula
temperatura:
Temperatura
Axilar: 36°c a
36.5°c
Rectal: 37°c a
37.5°c
Frecuencia
Cardiaca 120 - 130
x minuto
Crisis
reactiva
situacional
Los
padres
disminuyen el nivel
de ansiedad:
Padres:
con comunicación
asertiva
Verbalizan los
principales
cuidados al niño
con estatus
convulsivo.
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON STATUS CONVULSIVO
VALORACIONDIAGNOSTICO ENFERMERIA
DATOS
OBJETIVOS
PACIENTE
CON
STATUS
CONVULSIVO
Hipertermia R/C alteración
del centro termorregulador
EV/ T° =/> 39°c, piel
caliente al tacto,
taquicardia
Perdida de la
conciencia
Trastornos de la
personalidad
Nauseas, vómitos,
sialorrea,
incontinenciaurinaria o
fecal
Son de corta duración
y generalmente
Riesgo
de
desequilibrio
nutricional R/C incapacidad
para ingerir alimentos por
disminución del nivel de
conciencia, somnolencia.
Controle y valore la temperatura
corporal.
Aligere cubiertas o ropa de
cama.
Aplique medios físicos
Administre antipirético (VO, IM o
EV) según prescripción medica
INTERVENCION DE ENFERMERIA
Perfusión
tisular
cerebral
inefectiva
R/C
a
descargasparoxísticas
EV/convulsiones tónico clónicas
generalizadas
Glasgow 10-11 puntos
Limpieza ineficaz de las vías
aéreas
R/C
acumulo
de
secreciones por
Compromiso
del
sensorio
evidenciado
en
presencia
desecreciones
nasofaríngeas,
sialorrea y roncos
Patrón respiratorio ineficaz R/C
déficit del nivel de conciencia post
ICTAL EV/ respiración superficial y
bradipnea
Riesgo a
electrolítico
tratamiento
(manitol).
Valore el estado nutricional y nivel de
conciencia
Controle y valore ganancia de peso
Realice Balance Hídrico
Coloque Sonda oro gástrica o Sonda
Naso gástrica
Cuidados en alimentación enteral
Valore el residuo gástrico
desequilibrio hidro
R/C
efecto
de
diurético osmótico
Controle FV y Saturación de O2
Posición decúbito lateral y coloque tubo
orofaringeo
Valore escala de Glasgow sin sedación o
escala de Ransay con sedación
Valore reacción pupilar, reflejos, tono muscular
Administre anticonvulsivantes
Disminuya estímulos sensoriales y dolorosos.
Controle y valore la saturación de O2
Posición semifowler
Ausculte ambos campos pulmonares
Aspire secreciones por boca u oro faringe
Valore las características de las secreciones
Monitorice FR y saturación de oxígeno
Posición semifowler.
Valore el automatismo respiratorio.
Administre oxigeno y tratamiento médico
Observe cambios en el nivel de conciencia
Valore resultados de gases arteriales
Prepare y participe en la intubación
Monitorice los parámetros ventilatorios
Valore resultados de AGA.
Controle el Peso y balance hídrico
Valore signos de deshidratación y flujo urinario
Controle el Peso diario.
Restituya la pérdida de líquidos
Controle y valore densidad urinaria
Valore resultado de electrolitos séricos
Evalué el estado de hidratación
RESULTADO
ESPERADO
Recuperación total
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
GUIA N° 6
NOMBRE
Cuidados de Enfermería en pacientes con Cetoacidosis Diabética.
GENERALIDADES
Definición
La cetoacidosis diabética (CAD) es una complicación grave y frecuente en la
diabetes mellitus, causado por la ausencia absoluta o relativa de insulina que puede
evolucionar rápidamente hasta provocar la muerte debido a
complicaciones
secundarias como neumonía, infarto de miocardio, infecciones, etc.
Se presenta en pacientes con diabetes insulinodependientes tipo I, causado
por la suspensión de la administración de la dosis de insulina, aumento de la ingesta
de alimentos o disminución de la actividad física sin un adecuado ajuste de la dosis de
insulina o cambios fisiológicos bruscos (intervención quirúrgica, infección, estrés,
traumatismos)
Datos subjetivos y objetivos
• Deshidratación
• Letargo
• Confusión
• Poliuria polidipsia
• Pérdida de peso
• Dolor abdominal, vómitos (puede simular un abdomen quirúrgico)
• Frecuencia respiratoria rápida (respiración de Kussmaul)
• Aliento Cetosico (con sabor a manzana)
• Choque
• Coma
• edema cerebral, íleo o infección
POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes pediátricos críticos hospitalizados en la unidad de cuidados
intensivos desde 1 mes hasta los 14 años 11 meses 29 días.
OBJETIVOS
Restablecer la Capacidad del organismo de utilizar la glucosa del organismo
como fuente de energía frente a su ausencia o deficiencia y disminuir el riesgo de
complicación irreversible.
PERSONA RESPONSABLE
Licenciada con especialidad en UCI Pediatría.
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
Déficit
de
volumen
de
líquidos
R/C
diuresis osmótica
secundario
a
hiperglucemia
EV/ poliuria, ojos
hundidos
mucosa
oral
seca.
Paciente
recuperara
el
déficit de volumen
de
líquidos
mediante
la
disminuían de la
glucosa
sérica
durante el tiempo
de hospitalización
Controle y valore las
vitales.
funcione Deshidratación
severa
Valore el estado de Hidratación.
Hipovolemia
Paciente
hidratado
Balance Hídrico
= /> 50 ml
Canalice una vena de gran calibre
Arritmia Cardiaca
Hidrate al paciente con CLNA al 0.9%
según el estado de deshidratación.
• Leve a moderada: 5 ml/Kg/h.
• De moderada a severa: 10
ml/Kg/h.
• De severa a extrema: 15
ml/Kg/h.
Inicie Dextrosa al 5% cuando la
glucemia sea menor de 250 mg/d.
Inicie tolerancia oral cuando no
presente vómitos
Realice control de diuresis horaria.
Balance hídrico y flujo urinario
c/
6 h.
Reponga perdidas por diuresis según
grado de deshidratación.
Reponga los niveles de potasio (Hipo
potasemia) en vía segura y única
Flujo urinario :
< de 10 K
0.5 – 5cc / kg/ h
> de 10K
12 – 80 ml / sc/ h
U
U
Niveles de
potasio sérico
3.7 – 5.2mEql/ L
U
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
Alteración
del
metabolismo de
la
glucosa
R/C
Hiperglucemia
EV/
aliento
cetonico glucosa
sérica>/=
250
mg/dl
Paciente mejorara
progresivamente el
metabolismo de la
glucosa mediante
la regulación de la
glucogénesis o
Controle y valore el test de Hemo Edema cerebral
glucotren
Paciente Regula
los niveles de
glicemia sérica:
Controle y valore la PA (hipotensión)
Glucemia:
</0 250 mg/dl
U
Valore los resultados de electrolitos
séricos: hiponatremia severa, hipo
potasemia (< 3,3 mmol/L).
Presión arterial
normo tensa
90-120/ 50-70
mm Hg
U
Inicie reposición de potasio si lo
amerita
Inicie administración de insulina en
Bolo endovenoso.
Prepare infusión de insulina en
bomba infusora según indicación
medica
Administre insulina por vía sub
cutánea, cuando la glucemia es
menor a 300 mg/dl y la acetonuria es
negativa.
No inicie insulina hasta no tener un
resultado de potasio sérico > 3,3
mmol/L.
U
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
Patrón
respiratorio
ineficaz
acidosis
metabólica
respiración
Paciente mejorara
la
Función
RC/ Respiratoria
Mediante
la
EV/ corrección de la
acidosis
metabólica
Kussmaul, y de
saturación
durante el tiempo
de hospitalización
Valore frecuencia respiratoria y la Acidosis metabólico
Paro Cardio
saturación de oxigeno.
respiratorio
Valore las características de la
respiración
Administre Oxigenoterapia de ajo o
Desequilibrio
alto flujo según lo amerite
electrolítico
Participe en la intubación y
colocación de Ventilación Mecánica
Paro Cardio
si es necesario
respiratorio
Monitorice y valore los parámetros
de la Ventilación Mecánica
Valore los resultados
arteriales.
de gases
Determine el grado de déficit de
bicarbonato
1. Leve: pH < 7,3 y bicarbonato < 15
mmol/l.
2. Moderada: pH < 7,2 y bicarbonato <
10 mmol/l.
3. Grave: pH < 7,1 y bicarbonato < 5
mmol/l.
Administre infusión de bicarbonato de
Paciente mejora
la Función
Respiratoria
Frecuencia
Respiratoria
Lactante= 40 x`
Preescolar= 30x`
Escolar = 20 x`
U
Sat O2 = 95%
Electrolíticos
séricos:
U
Sodio: 135-145
mmol/L
Potasio: 3.5-5.0
mmol/L
Fósforo: (0.75-1.45
Mole/L) (2.5-2.45
mg/100ml)
Magnesio: (0.7-1.0
mmol/L) (1.5-2.0
mEq/L á 1.7-2.4
mg/100 ml)
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
Calcio: 2.4 mEq/l
sodio en una vena de gran calibre según
indicación medica
Cloro: 103 mEq/l
Bicarbonato: 28
mEq/l
Valore los resultados de electrolitos
séricos
Reponga el déficit electrolítico de, sodio,
calcio y fosforo según indicación medica
Alteración
del
sensorio
R/C
incremento de la
os
molaridad
secundario
a
hiperglucemia
EV/ Glasgow 11
– 9 , estupor y /o
somnolencia
Paciente mejorara
progresivamente el
nivel de conciencia
mediante
disminución de la
osmolaridad
E
hiperglucemia
Controle y valore la escala de
Glasgow y /o escala de Ransay.
Edema cerebral
Paciente
recupera su nivel
de conciencia
Paro cardio
respiratorio
Glasgow 15
puntos
Valore reacción pupilar
Administre Oxigenoterapia con bajo
flujo
Canalice una vía periférica de gran
calibre
Administre Manitol al 20% según
indicación medica
Realice el balance hídrico estricto.
Reponga perdidas por diuresis.
Pupilas
foto reactivas a la
luz
Lucido y
orientado en
tiempo espacio y
persona
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
Ansiedad de los
padres R/C Déficit
de conocimientos
acerca de la
enfermedad,
tratamiento y
amenaza de
muerte EV por
Preocupación y
nerviosismo.
Padres disminuyen Interaccione con el paciente y familia.
el nivel de ansiedad
incrementando sus Estimule e incremente el contacto físico
con el niño
conocimientos
Oriente sobre la técnica de
administración de insulina e importancia
del control de glicemia capilar y sus
valores normales
Brinde orientación sobre el sistema de
seguro y/o apoyo social que brinda la
institución.
Brinde orientación sobre el apoyo
espiritual que cuenta la institución
(Capilla Capellanía)
Crisis reactiva
situacional
Los
padres
disminuyen el nivel
de ansiedad:
Padres:
con comunicación
asertiva
Verbalizan los
principales
cuidados al niño
con diabetes .
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON CETOACIDOSIS DIABETICA
VALORACION
PACIENTE
CON
STATUS
CONVULSIVO
DIAGNOSTICO ENFERMERIA
DATOS OBJETIVOS
Deshidratación
Letargo, confusión
Poliuria polidipsia
Pérdida de peso Dolor
abdominal, Vómitos
Respiración de
Kussmaul)
AlientocetosicoChoque y
coma
Ansiedad de los padres R/C
Déficit de conocimientos
acerca de la enfermedad,
tratamiento , amenaza de
muerte EV por preocupación y
nerviosismo
Interactue con paciente y familia.
Oriente sobre la técnica de
administración de insulina,
importancia del control de glicemia
capilar y sus valores normales
Brinde orientación sobre el sistema
deseguro y/o apoyo social
Oriente sobre el apoyo espiritual de
la institución.
Alteración del sensorio R/C
incremento
de
la
osmolaridad secundario a
hiperglicemia EV/ Glasgow
11 – 9 , estupor y /o
somnolencia
INTERVENCION DE ENFERMERIA
Déficit de volumen de líquidos
R/C diuresis osmótica
secundario a hiperglucemia ev/
poliuria, ojos hundidos mucosa
oral seca.
Alteración del metabolismo de
la glucosa
R/C Hiperglucemia EV/ aliento
cetonico glucosa sérica>/= 250
mg/dl
Patrón respiratorio ineficaz
RC/ acidosis metabólica
EV/ respiración Kussmaul, y
de saturación
Controle y valore la escala de Glasgow y
escala de Ransay.
Valore la reacción pupilar
Administre Oxigenoterapia
Canalice una vía periférica de gran calibre
Administre Manitol al 20%
Realice el balance hídrico estricto
Reponga perdidas por diuresis.
Controle y valore las funcione vitales.
Valore el estado de Hidratación.
Canalice una vena de gran calibre
Hidrate con CLNA al 0.9%
Inicie Dextrosa al 5% (glucemia menor de 250 mg/d.)
Inicie tolerancia oral si no presenta vómitos
Realice control de diuresis horaria
Realice Balance hídrico y flujo urinario c/ 6 h.
Reponga perdidas por diuresis
Reponga potasio (Hipo potasemia) vía segura y única
Controle y valore el test de Hemoglucotren
Controle y valore la PA (hipotensión)
Inicie administración de insulina en Bolo
Admt. Infusión de insulina por bomba infusora
Administre insulina por vía sub cutánea, si glucemia
es menor a 300 mg/dl y la acetonuria es negativa
No inicie insulina hasta no tener un resultado de
potasio sérico > 3,3 mmol/L
Valore FR y la saturación de oxigeno.
Administre Oxigenoterapia
Participe en la intubación y colocación de VM
Monitorice parámetros de la Ventilación Mecánica
Valore los resultados de gases arteriales.
Determine el grado de déficit de bicarbonato
Administre infusión de bicarbonato de sodio
Valore los resultados de electrolitos séricos
Reponga el déficit electrolítico de,Na, K, Ca y F.
RESULTADO ESPERADO
Recuperación
Total
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
BIBLIOGRAFIA
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Galán C, Rodríguez Núñez A, Lorente Acosta MJ, editores. Manual de
Cuidados Intensivos Pediátricos. Tercera edición. Madrid: Publimed, 2009:23445.
11. Jeffrey L Blumer Guía Práctica de Cuidados Intensivos en Pediatría
3ª Edición.2000
12. Manual de Prescripción Pediátrica 10ª Edición Carol K Takemoto, PharmD,
Jane H. Hodding, PharmD 2004.