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Presente y futuro de los marcapasos
tricamerales. Actuación de enfermer ía.
Raquel Marín Pérez
Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge,
Barcelona, España
El desarrollo de los marcapasos desde 1958, año en que tubo lugar la primera implantaci ón, hasta nuestros
días ha sido vertiginoso. Los marcapasos se han ido haciendo cada vez más pequeños y duraderos. Los
materiales utilizados son cada vez m ás puros para evitar intolerancias. También las t écnicas quirúrgicas hoy
en día se han desarrollado de tal manera que la implantación se puede hacer con anestesia local y con
mínimo riesgo para el paciente. Los avances en electrónica han permitido la colocaci ón dentro de unidades
cada vez más pequeñas, de multitud de complejos circuitos capaces de ejecutar gran variedad de funciones
incluyendo la comunicación con aparatos de registro situados fuera del paciente.
Ahora haremos un breve recorrido por la historia de lo que actualmente llamamos marcapasos.
El padre del marcapasos, incluso del término ya que fue él el primero en utilizarlo, puede ser considerado el
cardiólogo americano Albert Hyman.
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En 1932 construyó el primer electroestimulador del corazón, que denominó "marcapasos artificial".
Dicho aparato pesaba poco m ás de 7 Kg y su creador lo diseñó pensando que fuera portátil y pudiera
trasladarse allí donde el enfermo lo precisara. La fuente de energía era un preciso mecanismo de
relojería, mediante una manivela tenía que dar cuerda al mecanismo cada seis minutos. Para
estimular el coraz ón era preciso atravesar la pared del tórax con un electrodo en forma de aguja que
se introducía hasta la aurícula derecha. La fundación Witkin le obsequió con una beca para realizar
sus investigaciones exclusivamente con animales. Aunque Hyman utilizó su marcapasos en
numerosos pacientes, sólo llegó a publicar los resultados obtenidos en experimentos con animales,
debido quizá a la resistencia de la sociedad de la época. Finalmente Hyman llegó a un acuerdo con
una firma alemana para la construcci ón de su marcapasos pero el comienzo de la 2ª Guerra Mundial
echó por tierra su intento y la patente fue a parar a manos del Departamento Médico de la Armada de
Estados Unidos.
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En 1952 fue Zoll quién utilizó por primera vez un marcapasos externo en el tratamiento del s índrome
de Stokes-Adams. Estos marcapasos artificiales cumplían la funci ón esperada de devolver al corazón
su automatismo eléctrico. Se trataba de un marcapasos "a piñón fijo", generando un número
determinado de impulsos de salida por minuto, sin tener en cuenta la posibilidad de que existiera un
alguna ocasi ón actividad espont ánea.
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En 1957 Bakken construyó el primer marcapasos con batería.
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En 1958 Elmquist y Senning desarrollaron e implantaron un marcapasos dotado de baterías en
miniatura. Estas eran recargables desde el exterior, lo que requería una cierta complejidad de los
circuitos eléctricos. El paciente que se benefició de esta primera implantación fue Larson, un ingeniero
electrónico sueco de 43 años, que sufría bloqueo completo y síndrome de stokes-adams. Cuando el
ingeniero electrónico conoció los esquemas y circuitos de aquel primitivo marcapasos sólo pudo decir
que los que lo habían construido "no tenían ni idea de electrónica". Quizá fuera cierto, pero cuando se
celebró el VII Congreso Mundial de Marcapasos en 1983 en Viena, aquel ingeniero sueco fue una de
las estrellas del acontecimiento, 25 años y 20 marcapasos despu és de aquella primera implantación
que le libró de una muerte segura.
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En 1960 se desarrolla la técnica de implantación transvenosa que se utiliza hoy en día.
En 1962 se introduce el primer marcapasos capaz de activarse sólo cuando la actividad cardíaca falla
o cae por debajo de parámetros preestablecidos (marcapasos a demanda).
En los años 70 se modifica la punta del electrodo que se coloca dentro de la cavidad cardíaca, para
que se fijara mejor al tejido.
En 1973 las baterías de mercurio altamente contaminantes y de vida corta (2 años) son sustituidas por
las de litio, mucho más pequeñas y duraderas (8 a 10 años).
En 1979 se utilizó por primera vez el marcapasos bicameral.
En la década de los 80 se generaliza la telemetría bidireccional que permite programar ciertos
parámetros del marcapasos y recibir de éste la informaci ón de la aceptación de dicha programación.
En 1985 aparecen los marcapasos con respuesta de frecuencia y se modifica la punta del electrodo.
Hacia el año 1998-99 aparecen los marcapasos tricamerales.
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De tal forma que si nosotros tenemos un marcapasos en:
¿En que consiste el marcapasos tricameral?
Consiste en colocar un tercer electrodo a través del seno coronario e ir avanzando a través de una vena
lateral para conseguir con ello la estimulación del ventr ículo izquierdo.
Los otros dos cables son los que ya conocemos en los marcapasos bicamerales y que se sitúan en el ápex
del ventrículo derecho para estimulaci ón ventricular y el otro en la aurícula derecha para la estimulaci ón
auricular.
DESCRIPCION FISICA DEL MARCAPASOS TRICAMERAL
La estructura física del marcapasos es parecida a la del resto de generadores que hay en la actualidad.
Consta de un bloque conector único que a su vez está formado por una batería de litio que aporta energía y
un dispositivo electrónico o generador que emite rítmicamente los impulsos eléctricos que serán transmitidos
a unos electrodos ubicados en las cámaras cardíacas.
Para que estos impulsos eléctricos se produzcan, el generador dispone de un circuito lógico
microcontrolador, que es el que envía el estímulo, un relé magn ético, que cuando se activa nos dé la
información sobre el funcionamiento del marcapasos y de una antena para la transmisión y recepción de
telemetría. Todo ello va protegido por un encapsulado de titanio.
El bloque conectivo posee tres salidas para los cables de las tres cámaras y es aquí donde vemos la
diferencia fundamental de este generador con los demás.
Cuando se estimula el ventrículo izquierdo y el ventrículo derecho simultáneamente se consigue que el QRS
se estreche, evitando la contracci ón anómala del septo.
Según los estudios realizados actualmente, se considera beneficiosa la colocación del marcapasos tricameral
a pacientes con míocardiopatía y severa disfunción ventricular izquierda, afectos de insuficiencia cardiaca en
grado Forrester III - IV, con retardo de la conducción intraventricular y que se encuentran bajo tratamiento
médico máximo.
También se han obtenido resultados favorables en enfermos con fibrilaci ón auricular. El beneficio se
manifiesta en la mejora de calidad de vida que alcanza el enfermo y en la mejoría del grado funcional.
PREPARACION DEL PACIENTE
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Explicar al paciente en qué consiste la intervenci ón y resolver las posibles dudas que puedan surgir.
Mantener al paciente en ayunas durante las 8 horas previas.
Rasurado de tórax
Extracción de prótesis dentales, anillos...
ECG, RX
Higiene según protocolo de cada Hospital
Canalizar una vía periférica.
Administrar pauta de anestesista antes de bajar a quirófano.
TECNICA QUIRURGICA
La intervención quirúrgica se suele realizar mediante una punci ón percutánea de la vena subclavia derecha y
con anestesia local. A través de un introductor-dilatador se introducen los tres cables transvenosos que se
dirigirán:
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El primero es el que se quedará alojado en el ápex del ventrículo derecho
El segundo será el cable diseñado especialmente para pasar por el seno coronario alojándose en una
vena coronaria distal del ventrículo izquierdo.
El tercero se enclavará en la aurícula derecha.
Una vez instalados los cables del marcapasos se miden los umbrales y si son correctos se conectan al
generador que quedará implantado en una bolsa de tejido subcut áneo, generalmente debajo del plano
clavicular.
Antes de cerrar la incisión se confirmará la correcta ubicación de los electrodos mediante control radiológico y
electrocardiográfico, observándose las ondas correspondientes al marcapasos.
Una vez comprobado el buen funcionamiento se sutura la incisión y se cubre la zona con un vendaje que
mantenga inmovilizado el brazo.
Imagen de cómo quedarían los cables del marcapasos tricameral alojados en el coraz ón.
CUIDADOS POST -OPERATORIOS
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Reposo en cama e inmovilizaci ón del brazo durante las primeras 24 hs.
Control del dolor. Analgesia
Control hemodinámico y del ECG.
Control de la herida durante toda la estancia.
ECG diario.
Rx tórax postero-anterior y lateral.
Analítica si precisa. Coagulación y hemograma
COMPLICACIONES
Post -quirúrgicas o inmediatas:
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Dolor. Analgesia
Pneumotórax y hemotórax. S íntomas respiratorios, radiología.
Infección. Control de la herida, normas de reposo.
Deshiscencia de la sutura. Control de la herida, normas de reposo.
Dislocación del electrodo. Control de la herida, ECG.
Perforación cardíaca. Hipotensión, estimulación diafragmática.
Tardías:
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Decúbito
Infección
Complicaciones precoces (- de 1mes)
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Pneumotórax
Hematoma
Perforación cardíaca
Trombosis venosa
Deshiscencia de la herida
Infección
Dolor
Aumento del umbral
Estimulaci ón diafragmática
Dislocación del electrodo
Migración del generador
Complicaciones tardías (+ de 1mes):
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Aumento del umbral
Fractura del electrodo o del aislante
Estimulaci ón diafragmática
Infección
Erosión cutánea (decúbito)
Trombosis venosa
Síndrome del marcapasos (bajo gasto, por lo general producida por una programación, incidencia de
un 10%, en MCP VVI
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Dolor
Síndrome de la vena cava superior
EDUCACION SANITARIA
Durante su estancia, al enfermo se le debe de enseñar a vivir con su marcapasos y debemos de aclarar
todas sus dudas en cuanto a llevar una vida totalmente normal. Para ello debemos tener una guía que sea
fácil de comprender y que el paciente se la lea para que así si surge cualquier duda lo pueda preguntar.
Dentro de esta guía podemos encontrar:
higiene
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A partir de ahora podrá lavarse la herida con agua y jabón.
No deberá llevar ropa que ejerza presi ón sobre la zona de incisión o del generador:
¡ En la mujer evitar los sujetadores apretados y los bolsos excesivamente pesados.
¡ En el hombre evitar el roce con tirantes.
control herida
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Se indicará al paciente que si nota que la incisi ón rezuma, es dolorosa, está inflamada o roja, deberá
acudir al médico.
Durante las primeras 4 semanas no podrá efectuar movimientos bruscos con los brazos ni apoyar
pesos sobre el hombro por peligro de desplazamiento de los electrodos.
Los puntos de sutura se caen ellos solos o se reabsorben.
vida cotidiana
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Puede usar electrodomésticos (radio, tv, secador, m áquina de afeitar, mando a distancia,
microondas...).
Puede conducir turismos, viajar en tren, barco o avi ón. Para la conducción de automóviles, existe una
ley publicada en el BOE de junio de 1997 apartado 4.2: "Se establecen los criterios de aptitud para
obtener o prorrogar el permiso de conducir a los portadores de marcapasos, especificando que se
podrá conceder durante dos años prorrogables, previo informe favorable de un especialista cardiólogo,
pasados 3 meses de la implantaci ón".
Dos o tres semanas después a la implantación puede volver a su puesto de trabajo (salvo que puedan
existir interferencias electromagnéticas).
Actividad sexual: Continuará siendo como la anterior al implante
Deportes: Evitar la práctica de deportes violentos (boxeo, judo, kárate, etc.) para evitar contacto
brusco con la zona del generador. La natación puede realizarse después de que cicatrice la incisión.
A los pacientes que usan escopeta, rifle o armas de fuego se les debe implantar el marcapasos en el
lado opuesto al que usan para disparar.
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Tratamiento farmacológico: Debe tomar las precauciones habituales.
Recomendaciones y precauciones: Si va a pasar por un detector de metales debe avisar al personal
porque sonará la alarma. Esto no afectará al funcionamiento del generador.
Se aconseja llevar siempre la tarjeta europea de identificación que será entregada en el momento del
alta, porque tiene informaci ón sobre el generador.
Se recomienda el uso de móviles en el lado contrario del generador.
Se recomienda evitar los campos creados por transformadores y generadores eléctrico de alto voltaje,
arcos voltaicos de soldadura industrial, turbinas de centrales eléctricas o emisoras de gran potencia de
radiotelevisión que puedan causar interferencias en el marcapasos.
control m édico
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No est án contraindicadas las medidas terapéuticas con corrientes electromagnéticas o radiantes,
aunque no son recomendables directamente sobre el generador.
Después del uso de bisturí eléctrico se debe hacer una revisi ón del marcapasos.
Debe avisar de ser portador de marcapasos si va a someterse a litotricia.
Está contraindicada la exploraci ón con resonancia magnética..
No debe descuidar el calendario de revisiones de su marcapasos. La primera visita será transcurrido
un mes y se efectuará la comprobación del marcapasos y el estado de la herida. La segunda a los tres
meses del implante y posteriormente anuales durante los 5 primeros años y semestrales o trimestrales
según se acerque el agotamiento técnico de la batería del generador.
Tras el fallecimiento de paciente con marcapasos (si se quiere realizar una incineración) se deberá
explantar porque si se expone a altas temperaturas puede explosionar.
PLAN ESTANDARIZADO DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
Antes del implante:
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Diagnóstico de enfermería:
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Objetivos :
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Ansiedad relacionada con el implante del marcapasos y el pronóstico.
El paciente expresará el objetivo de la implantación del marcapasos.
El paciente expresará la información correcta sobre el procedimiento y los cuidados posteriores.
Acciones:
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Reforzar la explicación del proceso quir úrgico.
Describir la rutina pre-implantación y post-implantación (analíticas, ECG, Rx...).
Describir el aspecto del quirófano.
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Indicarle que avise ante: dolor, palpitaciones, mareos...
Explicar los cuidados de movilización (instruirle para que no use el brazo afectado durante las
primeras 24-48h).
Fundamento:
La explicaci ón de lo que hay que esperar reduce la ansiedad del paciente y puede fomentar su
sensación de control.
Después de la implantación del marcapasos:
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Diagnóstico de enfermería:
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Objetivos:
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El paciente demostrará exactitud al contar el pulso.
El paciente expresará las precauciones a tomar respecto al marcapasos.
El paciente explicará los signos y síntomas de los que debe informar.
Acciones:
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Potencial de alteración en el mantenimiento de la salud, relacionado con el conocimiento
insuficiente de los cuidados de seguimiento.
Instruirle sobre el cuidado de la herida (limpieza de la herida, quitar los puntos a los 7 días,
inflamación esperada durante 2-4 semanas, reconocimiento de los signos y s íntomas de
infecci ón).
Instruirle sobre los cuidados de movilización y actividades a evitar (tarjeta de identificación,
prevención de la endocarditis).
Explicarle ante qué síntomas debe avisar.
Fundamento:
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Prevenir la infección.
Evitar daños en el generador y los cables.
Detección precoz de complicaciones.
MARCAPASOS TRICAMERAL EN EL HOSPITAL DE BELLVITGE
En el Hospital de Bellvitge se comienzan a implantar marcapasos tricamerales en el año 2000. Desde
entonces y hasta la fecha se han colocado 15 marcapasos.
Los pacientes a los cuales se les implant ó un marcapasos tricameral estaban en un grado funcional III según
la NYHA y los diagnósticos previos eran cardiopatía isquémica, cardiopat ía dilatada y cardiopatía valvular.
De los 15 pacientes con marcapasos, 3 de ellos fueron éxitus, estableciéndose un porcentaje de éxito en un
80%.
Como dato signifacativo cabe destacar que en estos pacientes portadores de un marcapasos tricameral, a los
6 meses de la implantaci ón el GF había pasado de ser 2,93 a 1,45.
FUTURO DEL MARCAPASOS TRICAMERAL
En 1994, Bakker y Cazeau reportaron los primeros casos sometidos a estimulación biventricular, en que se
utilizaba electrodo epicárdico insertado mediante toracoscopia para la estimulaci ón ventricular izquierda. Esta
técnica se asociaba a un incremento de la morbilidad y mortalidad operatorias. En 1998 Daubert y cols.
impulsaron el desarrollo de ensayos de estimulación ventricular izquierda tras la publicación de un nuevo
sistema de estimulación a través del seno coronario.
Podemos decir que en los estudios realizados hasta la fecha muestran resultados favorables en la mejora del
grado funcional y la calidad de vida.
Ahora el siguiente paso, será poder obtener resultados de otros estudios que se están realizando sobre la
mortalidad. En este aspecto, debemos considerar la mortalidad asociada a la progresi ón de la insuficiencia
cardíaca, y la debida a muerte súbita por taquicardia o fibrilaci ón ventricular. Por todo esto se est án
desarrollando estudios que puedan demostrar el beneficio de la estimulaci ón tricameral asociado a la terapia
antitaquicárdica a través de la colocación de un desfibrilador implantable.
Preguntas, aportes y comentarios serán respondidos por el conferencista
o por expertos en el tema a través de la lista de Enfermeria en Cardiología.
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Actualización: 19-Sep-2003