Download Tratamiento antihormonal de pacientes parafílicos en clínicas

sumario
327
Eur Psychiatry Ed. Esp. (2002); 9: 327-330
COMUNICACIÓN BREVE
Tratamiento antihormonal de pacientes parafílicos en
clínicas psiquiátricas forenses alemanas
J. P. Czerny, P. Briken y W. Berner
Departamento de Sexología (Director: Prof. Dr. W. Berner), Clínica de Psiquiatría y Psicoterapia de la
Universidad de Hamburgo, Martinistrasse 52, 20246 Hamburgo, Alemania
Resumen - El propósito de este estudio era investigar qué estrategias de tratamiento antihormonal se
utilizan en las instituciones psiquiátricas forenses alemanas. Se preguntó a las clínicas forenses por el
número de pacientes tratados. Cuatrocientos setenta y cuatro pacientes estaban internados por delitos
sexuales; el 12% recibía CPA (n = 29) o agonistas de la luliberina (n = 29). Las diferencias en eficacia
eran pequeñas. Varios efectos secundarios confirman la importancia de un protocolo para minimizar las
complicaciones médicas.
acetato de ciproterona / psiquiatría forense / agonistas de la gonadoliberina / agonistas de la
luliberina / parafilia
INTRODUCCIÓN
En la actualidad hay tres maneras generales de tratar
la conducta sexual anómala: la reducción de la producción de testosterona, los fármacos psicotropos (p. ej.,
los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) y la psicoterapia.
Los esteroides acetato de medroxiprogesterona (AMP)
y acetato de ciproterona (ACP) se han utilizado durante
más de 30 años. El AMP inhibe la secreción de gonadotropina y reduce también la concentración de testosterona
[6, 8]. El ACP actúa como un progestágeno y antiandrógeno mediante antagonismo del receptor con la dihidrotestosterona [6, 8]. Por desgracia, se ha mostrado que
el AMP y el ACP no reducen de manera fiable el nivel de
testosterona y, por tanto, obtuvieron resultados inconstantes en el tratamiento de la parafilia [4, 5]. A causa de un
número sustancial de efectos secundarios, incluida la
ginecomastia, la ganancia de peso y el daño hepatocelu-
lar [6,8], hay una necesidad de otras sustancias efectivas
con menos efectos secundarios importantes.
Las experiencias con agonistas de la luliberina
durante su uso en el tratamiento del carcinoma prostático han indicado que estas sustancias podrían ser útiles
también en el tratamiento de los delincuentes sexuales.
La mayoría de los estudios anteriores (para una revisión
véase [3]) de los efectos en hombres con parafilia han
consistido en informes clínicos [4, 5, 9, 10]. En 1998,
en un estudio abierto no controlado, Rösler y Witztum
[7] trataron a 30 hombres con parafilias duraderas graves con triptorelina durante 8-42 meses. Los episodios
de conducta sexual desviada se redujeron y el número
de fantasías sexuales desviadas disminuyó durante la
terapia. Los efectos secundarios menores incluían sofocos persistentes, disminución del crecimiento del vello
facial y corporal, astenia y dolor muscular difuso. La
densidad mineral ósea disminuyó significativamente en
11 de los 18 hombres en los que se tomó esta medida.
Czerny JP, Briken P, Berner W. Antihormonal treatment of paraphilic patients in German forensic psychiatric clinics. Eur Psychiatry 2002;
17: 104-6.
328
J.P. Czerny, et al
Nuestro propio grupo de estudio describió los resultados de 11 pacientes con parafilias graves (pederastia,
sadomasoquismo) que se trataron con el agonista de la
luliberina acetato de leuprolida en un período de 12
meses [1, 2]. Simultáneamente a la primera medicación
con acetato de leuprolida, administramos acetato de
ciproterona durante las dos primeras semanas, a causa
del aumento esperado de los niveles de testosterona en
suero ("efecto llamarada") [6]. Los pacientes no mostraron tendencia a conducta sexualmente agresiva y
comunicaron una reducción evidente de la erección
peniana, la eyaculación, la masturbación y la impulsividad y las fantasías sexuales desviadas. Las concentraciones medias de línea de base de hormona luteinizante, hormona estimuladora del folículo y testosterona en
el suero en todos los pacientes fueron normales; los
niveles de testosterona cayeron en los 3 primeros meses
a los niveles de castración. Los efectos secundarios
eran depresión, ganancia de peso y dolor en el área de
la inyección. Los pacientes que recibieron antes ACP o
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
durante un período más largo comunicaron mayor eficacia con el acetato de leuprolida.
El propósito del presente estudio era investigar qué
estrategias de tratamiento antihormonal se utilizan en la
actualidad en las instituciones psiquiátricas forenses
alemanas.
MÉTODOS
Se preguntó a las 67 clínicas forenses alemanas por el
número de pacientes con tratamiento antihormonal en un
día particular (el 20 de enero de 2001). Treinta y dos clínicas (el 48%) que incluían 2.070 pacientes respondieron.
Las razones para no informar incluían la ausencia de
pacientes varones, la ausencia de pacientes parafílicos y
el deseo de una clínica de informarnos sólo después de
finalizar su propio estudio sobre esta materia, pero que
comunicó el número de pacientes tratados.
El cuestionario que utilizamos evaluaba los diagnósticos, las razones para el internamiento y la duración, eficacia y efectos secundarios del tratamiento antihormonal.
El cuestionario debía responderlo el médico responsable
sólo en caso de tratamiento con ACP o agonistas de la
luliberina. Para evaluar la eficacia, se dieron cinco categorías de respuesta posibles: reducción de la actividad
sexual (1), y de las fantasías sexuales (2), ausencia de
diferencias con la línea de base (3), aumento de las fantasías (4) y de la actividad sexual (5). Los efectos secundarios principales (ganancia de peso, pérdida del vello cor-
poral, osteoporosis, tromboembolia, hipopituitarismo,
ginecomastia, fatiga, depresiones, reacciones alérgicas,
sofocos, otros) [6] se enumeraban y podían marcarse.
RESULTADOS
El 23% (n = 474) de los pacientes estaba internado
en la institución por delitos sexuales. El 12% (n = 58)
de estos pacientes recibía ACP (n = 29) o agonistas de
la luliberina (n = 29). La edad media era 38 años (los
pacientes con ACP, 42,2 años; los pacientes con agonistas de la luliberina, 33,6 años). Los delitos se clasificaban: abuso infantil (27/47%), violación (18/31%),
exhibicionismo y fetichismo (4/7%), homicidio e intento de homicidio (4/7%). Los grupos diagnósticos principales (eran posibles respuestas múltiples) eran parafilias como la pederastia (16/28%), el sadomasoquismo
(3/5%), el exhibicionismo, el fetichismo y el voyeurismo (5/9%), parafilias múltiples (2/3%) y otras formas
de parafilia no especificadas (2/3%). Se comunicaron
trastornos de la personalidad como segundo diagnóstico (26/45%), especialmente el trastorno disocial de la
personalidad (7/12%), el trastorno límite (5/9%), casos
aislados de trastornos narcisistas y combinaciones de
trastornos. Veinticuatro pacientes (41%) tenían retraso
mental (la mitad de ellos ligero) y ocho (14%) eran
adictos al alcohol.
La duración del tratamiento con ACP era 22,6 meses
y con los agonistas de la luliberina, 10,3 meses. De los
29 pacientes tratados con agonistas de la luliberina,
sólo en 19 casos se disponía de información sobre la
respuesta al tratamiento (los otros pacientes tomaban
parte en un estudio). Como agonistas de la luliberina se
utilizaron acetato de leuprolida (n = 11), acetato de
goserelina (n = 5) y triptorelina (n = 3).
La tabla I muestra que había sólo diferencias pequeñas entre el ACP (más reducción de la actividad sexual)
y la luliberina (más reducción de las fantasías) en la eficacia con respecto a la desviación sexual. No se comunicaron efectos en tres casos de cada grupo (grupo de
ACP: 10%; grupo de luliberina: 17%) y se señaló un
aumento de las fantasías sexuales en un caso. Dos
pacientes habían recibido tratamiento antes con ACP y
recibieron agonistas de la luliberina después a causa de
una reducción insuficiente de la impulsividad agresiva
sexual con el ACP. Después de la nueva medicación, la
intensidad del deseo sexual y los síntomas se redujeron
notablemente. Ningún paciente que se hubiera medicado con un agonista de la luliberina recibió después
ACP.
Tratamiento antihormonal de pacientes parafílicos
Tabla I. Eficacia y efectos secundarios para el ACP y
los agonistas de la luliberina.
Variables
Eficacia
reducción de las acciones
sexuales desviadas
reducción de las fantasías
sexuales desviadas
ausencia de efecto
aumento de las fantasías
sexuales desviadas
Efectos secundarios principales
ganancia de peso
ginecomastia
disminución del cabello
cambios de la tensión arterial
sofocos
disminución de la densidad
mineral ósea
depresión
tromboembolia
hipogonadismo
letargo
ACP
(n = 29)
n %
Luliberina
(n = 19)
n %
22
76
12
67
15
3
52
10
11
3
61
17
1
3
–
–
14
10
4
–
2
48
35
14
–
7
4
4
–
2
4
21
21
–
11
21
–
2
1
1
3
–
7
3
3
10
1
–
–
1
4
5
–
–
5
21
Probablemente el efecto secundario más grave que
se produjo durante el tratamiento con ACP fue un caso
de tromboembolia. No se comunicaron reacciones alérgicas, casos de osteoporosis y efectos secundarios sobre
la situación cardiovascular o daños hepatocelulares.
DISCUSIÓN
Los resultados muestran que tanto el ACP como los
agonistas de la luliberina son útiles en la reducción de
la libido en los delincuentes sexuales. Parece haber una
necesidad de sustancias alternativas al ACP. El hecho
de que la mitad de los pacientes investigados reciban ya
agonistas de la luliberina, aunque no estén enumerados
oficialmente para esta indicación en Alemania, lo evidencía. La diferencia en la edad media y la duración del
tratamiento del grupo de ACP y de luliberina se podía
explicar como resultado del uso más común de los agonistas de la luliberina desde que ha habido más publicaciones a final de la década de 1990 [3].
Se comunicaron varios efectos secundarios para
ambos grupos, y confirman la importancia de un protocolo para minimizar las complicaciones médicas con el
uso de ambos fármacos [6]. Los datos de la presente
investigación no pudieron confirmar los resultados de
estudios anteriores que suponían menos efectos secun-
329
darios para los agonistas de la luliberina [1, 2]. Aunque
con ACP había más efectos secundarios como ganancia
de peso y ginecomastia, los pacientes tratados con la
luliberina mostraban más a menudo sofocos y letargo.
Se produjo un caso grave de tromboembolia con ACP.
La terapia continua con agonistas de la luliberina puede causar pérdida de la densidad mineral ósea [6], lo
que probablemente se podría impedir por la administración concomitante de calcio (1.500 mg diarios) y vitamina D (600-800 UI diarias) o un fármaco bifosfonato
[7]. La duración del tratamiento en el grupo investigado aquí era demasiado corta para responder a este punto. Como la osteoporosis a menudo es asintomática
hasta que se produce una fractura, se debería realizar
una densitometría ósea antes del tratamiento y cada año
después [6, 7].
El acetato de leuprolida está disponible en formas de
inyección mensual o trimestral de acción prolongada, lo
que puede ser una ventaja considerando el cumplimiento. El ACP se ha de administrar en dosis orales de 100600 mg, o dosis de 400-700 mg semanales para inyección intramuscular.
CONCLUSIONES
Los agonistas de la luliberina, aunque no enumerados para tratamiento de la parafilia en Alemania, se
prescriben ya en la mitad de los pacientes forenses con
tratamiento antihormonal. Los agonistas de la luliberina parecen ser una opción prometedora al ACP, y se
podrían prevenir complicaciones médicas por indicación diferenciada, pruebas de detección selectiva y un
calendario de pruebas durante su uso. Se necesitan más
investigaciones para comparar el ACP y los agonistas
de la luliberina.
BIBLIOGRAFÍA
1 Briken P, Berner W, Noldus J. Nika E, Michl U. Therapy
of paraphilia with LHRH-agonists. WPA-Abseract, XI
World Congress of Psychiatry. Curr Opin Psychiatry
1999; 12 (Suppl 1): 150.
2 Briken P, Berner W, Noldus J, Nika E, Michl U. Therapie mit
dem LHRH-Agonisten Leuprorelinacetat bei Paraphilien*
und sexuelll aggressiven Impulshhandlungen. Nervenarzt
2000; 71: 380-5.
3 Briken P, Nika E, Berner W. Treatment of paraphilia
with luteinizing hormone-releasing hormone agonists. J
Sex Marital Ther 2001; 27: 45-55.
4 Cooper AJ, Cernowsky Z. Comparison of cyproterone
sumario
330
J.P. Czerny, et al
acetate (CPA) and leuprolide acetate (LHRH agonist) in
a chronic pedophile: a clinical case study. Biol
Psychiatry 1994; 36: 269-71.
5 Dickey R. The management of a case of treatment-resistant paraphilia with a long-acting LHRH agonist. Can J
Psychiatry 1992; 37: 567-9.
6 Reilly DR, Delva NJ, Hudson RW. Protocols of the use
of cyproterone, medroxyprogesterone, and leuprolide
in the treatment of paraphilia. Can J Psychiatry 2000; 45:
559-63.
7 Rösler A, Witztum E. Treatment of men with paraphilia
with long-acting analogue of gonadotropin-releasing
hormone. N Engl J Med 1998; 338: 416-22.
8 Rösler A, Witztum E. Pharmacotherapy of paraphilias in
the next millennium. Behav Sci Law 2000; 18: 43-56.
9 Rousseau L, Couture M, Dupont A, Labrie F, Couture N.
Effect of combined androgen blockade with an LHRH
agonist and flutamine in one severe case of male exhibitionism. Can J Psychiatry 1990; 35: 338-41.
10 Thibaut F, Cordier B, Kuhn JM. Gonadotropin hormone releasing hormone agonist in cases of severe paraphilia: a lifetime treatment? Psychoneuroendocrinology 1996; 21: 411-9.