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Estrategias para de detección de
la infección tuberculosa latente
en poblaciones de riesgo.
¿A quién y cómo lo hacemos?
Isabel Mur Arizón
Residente de Medicina Interna
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
TUBERCULOSIS (TB)
●
Infección por Mycobacterium tuberculosis
es causada por inhalación del bacilo de Koch:
●
–
Infección tuberculosa latente (ITL): estado inactivo, que es controlado
por inmunidad del huesped (95%)
–
Enfermedad activa (5%)
Infección tuberculosa latente:
–
Asintomática
–
No transmisible
–
Puede reactivarse años después causado enfermedad (TB activa)
PREVALENCIA DE ITL
●
●
OMS calcula que un tercio de la
población mundial tiene
tuberculosis latente
En EEUU se estima que más de 11 millones tienen la ITL (4% de la
población):
–
Se estima que el 5-10% (550.000-1'1 millón) de las personas infectadas
desarrollaran TB activa a lo largo de su vida
OBJETIVO
●
Identificar a los individuos que tiene un
mayor riesgo de desarrollar TB:
●
–
Riesgo de nueva infección
–
Riesgo de reactivación
El tratamiento reduce el riesgo de desarrollar la enfermedad en
más del 90%
–
Protección de la salud individual y pública
RIESGO DE NUEVA
INFECCIÓN
Pacientes asintomáticos con sospecha de
nueva infección. Independientemente de la
edad.
●
●
–
Contacto prolongado con pacientes con TB
pulmonar/respiratoria (convivientes)*
–
Contacto casual con pacientes con TB activa
altamente contagiosa.*
–
Personal sanitario u otras ocupaciones que
tienen riesgo de exposición con pacientes con
TB activa no tratada (centro penitenciario,
educadores).
El riesgo de desarrolar TB activa es muy alto en los dos primeros
años tras la exposición.
–
Riesgo depende de la edad: <1 año 50%, 1-2 años 12-15%, 2-5 años
5%, 5-10 años 2%, >10 años 10-20%
RIESGO DE REACTIVACIÓN
●
●
Individuos sanos con ITL tienen un riesgo anual de 0.1% (1 por
1.000) de desarrolar TB activa.
Depende de la edad y del grado de riesgo de reactivación (relativo a
la salud individual).
RIESGO DE REACTIVACIÓN
●
Riesgo alto (x6): Independientemente de la
edad.
–
VIH (cualquier estadio)
–
Trasplantados, QT u otra condición de
inmunosupresión
–
Linfoma, leucemia, cáncer de cabeza y cuello
–
Tratamiento con anti-TNF-α
–
Silicosis
–
Insuficiencia renal (en hemodiálisis)
–
Rx torax anormal con cambios apicales
fibronodulares típicos de TB curada
(excluyendo granuloma)
RIESGO DE REACTIVACIÓN
●
●
Riesgo moderado (x3-6): <65 años
–
DM (independiente del uso de insulina)
–
Tratamiento con gluococorticoides (≥15mg/día durante ≥1 mes)
Riesgo bajo (x1.5-3): <50 años
–
Bajo peso (<85% peso ideal, IMC<20)
–
Fumadores (>1 paquete/día)
–
Rx torax con granuloma solitario
EDAD
●
El riesgo de hepatitis inducido por la isoniazida y otros efectos
adversos se incrementan con la edad.
–
≥65 años riesgo de hepatisis ≥5%: Identificación y tratamiento indicado
en pacientes con riesgo alto de reactivación
–
50-65 años riesgo de hepatitis 3-5%: Indicado con riesgo alto y
moderado
–
<50 años riesgo de hepatitis <3% (<35 años <1%): Indicado con riesgo
alto, moderado y bajo.
DIAGNÓSTICO DE ITL
●
●
Se debe descartar infección tuberculosa activa mediante:
–
Historía clínica: síntomas como tos, pérdida de peso, fiebre, sudoración
nocturna.
–
Exámen físico
–
Rx torax
–
Pruebas microbiológicas (dependiendo del caso)
Pruebas diagnósticas:
–
Prueba de la tuberculina (TB)
–
Interferon gamma release assays (IGRAs)
PRUEBA DE LA
TUBERCULINA (PT)
●
Inyección intradérmica de PPD (derivado de proteína purificada)
●
Respuesta mediada por linfocitos T
●
Lectura a las 48-72 horas:
–
Induración (no el eritema)
●
Sensibiliad 97% en no vacunados, vacunados 60%
●
No repetir si PT previa positivo
INTERFERON GAMMA
RELEASE ASSAYS (IGRAs)
●
IGRAs: respuesta celular inmuno mediada por linfocitos T.
●
Lectura a las 24-48h. Se puede repetir sin tener efecto booster.
●
Sensibilidad >95%, disminuye en VIH.
●
Diferentes tipos:
●
●
●
–
QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFT-GIF)
–
T-SPOT.TB (+S, uso en inmunosuprimidos)
IGRAs negativo no descarta TB activa.
No afectado por estado de vacunación de BCG o por la administración de
BCG intravesical en el cancer de vejiga (estudios limitados).
No afectado por infecciones por micobacterias notuberculosas (excepto
Mycobacterium marinum, kansassi y szulgai).
PT
●
VENTAJAS
●
No requiere equipamiento
(laboratorio).
Más barato.
IGRAs
●
●
●
No requiere seguimiento.
Resultado en 24-48
horas.
No hay falsos positivos
en pacientes vacunados
BCG o por micobacterias
no tuberculosas.
PT
●
●
●
DESVENTAJAS
●
●
●
Inyección intradérmica.
Visita de control a las 4872h.
Falsos positivos: vacunación
BCG, micobacterias no
tuberculosas, TB curada.
Falsos negativos:
inmunosupresión, limitación
técnicas (incluyendo
variabilidad de lectura)
Realización seriada es difícil
por el efecto booster,
conversiones y reversiones.
Puede causar reacciones
adversas (ampollas o
úlceras), poco frecuente.
IGRAs
●
●
●
●
Requiere extracción de
sangre, equipo de
laboratorio, conocimientos
para la realización.
Coste más alto.
Sensibilidad disminuye en
paciente con VIH.
Interpretación seriada es
difícil por conversiones y
reversiones.
VIH
●
Tasa más elevada de progresión a enfermedad tuberculosa, aunque
estén en tratamiento antirretroviral
●
PT e IGRAs: evaluan la respuesta de la inmunidad celular del huésped
●
IGRAs:
●
–
mayor especificidad
–
menor falsos positivos por vacunación previa con BCG
–
mayor sensibilidad en poblaciones con baja incidencia de TB
Recomendaciones dependen del país, la mayoría recomiendan realiza
ambos test
VIH
●
Resultados indeterminados se relacionan con:
–
–
Cifra de CD4:
●
≥100células/mm3: 3%
●
<100 células/mm3: 24%
Carga viral
●
Carga viral indetectable: 15%
●
Categoría 2 (1log-4log RNA HIV copias/ml): 17%
●
Categoría 3 (4log-7log RNA HIV-1 copias/ml): 28%
1.- Dheda K, Lalvani A, Miller RF, Scott G, Booth H, Johnson MA, et al. Performance of a T-cell-based diagnostic test for tuberculosis
infection in HIV-infected individuals is independent of CD4 cell count. AIDS. 2005; 19:2038-41.
2.- .Clark SA, Martin SL, Pozniak A, Steel A, Ward B, Dunning J, et al. Tuberculosis antigen-specific immune responses can be detected
using enzyme-linked immunospot technology in human immunodeficiency virus (HIV)-1 patients with advanced disease. Clin Exp
Immunol. 2007; 150:238-44.
3.- Raby E, Moyo M, Devendra A, Banda J, De Haas P, Ayles H, et al. The effects of HIV on the sensitivity of a whole blood IFN-g release
assay in Zambian adults with active tuberculosis. PLoS ONE. 2008; 3:e2489.
TRATAMIENTO CON ANTITNF-ALFA
●
Aumentan en riesgo de reactivación de TB latente
–
Mayor con infliximab y adalimumab que con etanercept
●
Casos de TB suelen ser extrapulmonares o diseminados
●
Para el diagnóstico de ITL se utiliza PT, IGRAs o ambos
●
●
Se debe iniciar en tratamiento para ITL antes que el tratamiento con
anti-TNF-alfa, o al menos un mes antes
Si PT o IGRAs son negativos se debería iniciar el tratamiento para
ITL si hay evidencia de TB previa en Rx torax o ha tenido contacto
con TB bacilífera
TRATAMIENTO CON ANTITNF-ALFA
Guideline
Recommendation(s)
National Institute for Health
and Care Excellence
For immunocompromised patients offer an interferon γ
release assay alone, or combined with a tuberculin skin
test
European Centre for Disease In immunocompromised people (such as those with
Prevention and Control
treatment induced immunosuppression) it is essential to
maximise sensitivity; therefore simultaneous use of
tuberculin skin test and interferon γ release assay could
help identify latent tuberculosis
World Health Organization
For patients starting anti-tumour necrosis factor
treatment, use an interferon γ release assay or the
tuberculin skin test to test for latent tuberculosis
GUIDELINES
United States guidelines (2010):
●
IGRAs (T-SPOT.TB y QTF-GIT) puede utilizarse en lugar de PT.
●
Situaciones que se prefiere IGRA, pero PT es aceptable:
–
Pacientes que han recibido BCG (vacunados o por cáncer de
vejiga)
–
Personas con poca respuesta a PT a las 48 horas
GUIDELINES
●
●
Situaciones que se prefiere PT, pero es aceptable IGRA
–
Los niños <5 años (algunos expertos requieren tanto PT y IGRA)
–
Situaciones en las que no hay preferencias (PT = IGRA)
–
Contactos recientes de TB activa
–
Programas de detección y vigilancia de TB
Situaciones que pueden ser considerados tanto IGRA como PT:
–
Cuando cualquiera de las pruebas es negativa y el riesgo de infección,
progresión o enfermedad es alto (VIH ó niños con exposición a
personas con infección TB)
–
Si el test es positivo: cuando un resultado adicional puede ayudar a
apoyar el diagnóstico de TB latente
–
IGRA indeterminado, PT puede ser útil
GUIDELINES
United Kingdom guidelines (abril 2011):
●
PT debería ser usado de primera línea para diagnóstico de ITL en contactos
de casos y en nuevas entradas desde países con alta indicencia.
–
Si PT es positiva se considerará IGRAs dependiendo de estado BCG y
los resultados PT.
●
VIH CD4<200: IGRAs + PT
●
VIH CD4 200-500 o inmunosupresión otro tipo: IGRAs sólo o IGRAs + PT
●
IGRAs se puede usar como prueba única para diagnóstico de ITL en grupos
de difícil acceso o cuando un gran número de personas debe ser analizado.
GUIDELINES
European guidelines (marzo 2011):
●
●
●
IGRAs no debe reemplazar a los métodos diagnósticos de la TB activa, un
resultado negativo IGRAs no excluye infección TB.
IGRAs puede ser usado para identifiar a los pacientes de riesgo:
inmunocomprometidos, niños, contactos cercanos, individuos con reciente
exposición.
En individuos inmunodeprimidos el uso simultáneo de IGRAs y PT podría
ser beneficioso para identificar ITL.
CONCLUSIONES
●
●
●
La identificación y el tratamiento de la ITL debe realizarse en pacientes de
riesgo.
Los pacientes de riesgo de desarrollar TB son aquellos que han tenido
contacto con personas con TB activa, y los que tienen un riesgo elevado de
reactivación de la TB latente definido por sus condiciones clínicas
(inmunodeprimidos, VIH, trasplantados, HD...).
Existen dos pruebas diagnósticas para la ITL: prueba de la tuberculina (PT)
e interferon gamma releasae assays (IGRAs). Ambas son válidas para el
diagnóstico, con algunas prefencias y excepciones.
●
En pacientes vacuados para BCG se prefiere realizar IGRAs.
●
En el estudio de contactos y en niños se prefiere PT.
●
En pacientes inmunocomprometidos se prefiere realizar PT y IGRAs para
aumentar la sensibilidad.
MUCHAS GRACIAS