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Rol de Enfermería en la
actividad de la Consulta de
Reumatología
Procedimiento del protocolo de tratamientos
biológicos.
Mantoux , Booster
QuantiFERON-TB-g Gold .
Enfermera Mª Dolores Gil del Gallego.
Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy.
Consulta de Enfermería de Reumatología
TERAPIAS BIOLOGICAS
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La implicación de fenómenos inmunológicos en
la patogenia de enfermedades como :
Psoriasis ,Crohn, Artritis reumatoide y
Espondilitis.
Aparezcan nuevos tratamientos como las
Terapias biológicas ,fármacos que tienen como
mecanismo de acción modificar la actividad de
los linfocitos T y de las citoquinas responsables
de la actividad inflamatoria.
Los (TNF_ alfa) han revolucionado los
tratamientos de estas enfermedades ,
disminuyendo los síntomas y la progresión de la
enfermedad.
Uno de los riesgos asociados al uso de estos
fármacos es el aumento de infecciones como
tuberculosis y infecciones bacterianas
Recomendaciones de la SER para
el manejo de riesgo de la TB
latente que inician tratamientos
biológicos
RX Tórax, Ecocardio, Analítica (Hemograma,serologia
VHB,VHC )
Mantoux , Booster y QuantiFERON®-TB Gold
Vacuna antineumococica y antigripal, y valorar vacuna
VHB.
Historia clínica con factores de riesgo de TBC
Evitar vacunas con gérmenes vivos o atenuados
CONSULTA DE ENFERMERIA
REUMATOLOGICA
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GTESER

ROL DE LA ENFERMERA EN REUMATOLOGIA:
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ASISTENCIAL ,DOCENTE E INVESTIGADORA.

EN EL AMBITO ASISTENCIAL LA ENFERMERA DESARROLLA SUS
INTERVENCIONES EN :
LA EDUCACION AL PACIENTE , LAS ORGANIZATIVAS Y TERAPEUTICAS.
OBJETIVOS GENERALES:
PROMOVER SALUD CON LA ED. SANITARIA Y MEJORAR LA ASISTENCIAL.
SEGUIMIENTO DE SU ENFERMEDAD.
ENTRENAR AL PACIENTE EN LA ADMINISTRACION DE LOS FARMACOS.
APOYAR EL CONTROL ANALITICO PARA EVITAR EFECTOS ADVERSOS.
MEJORAR EL CUMPLIMIENTO TERAPEUTICO.
REALIZAR METROLOGIA Y TEST DE VALORACION FUNCIONAL.
C. ENFERMERIA DE
REUMATOLOGIA
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Revisión del Mantoux negativo 21
pacientes.
Mantoux positivo 2, uno de ellos
se trato con isoniazidas 2 meses
antes de iniciar tratamiento y el
segundo paciente no tolero el
tratamiento preventivo de la TBC
y no se puso tº biológico.
1 BOOSTER negativo
Los pacientes diagnosticados
son:
AR-12.
A PSORIASICA-7.
E. ANQUILOSANTE-5.
Uno de los pacientes tenia AR y
EA.
2 PACIENTES MANTOUX +
1,2
1
0,8
0,6
Serie1
0,4
0,2
0
TRAº TBC
NO TRAºTBC
25
20
15
Ser i e1
10
5
0
M A NT OUX +
M A NT OUX -
B OOST E R
CONSULTA DE ENFERMERIA DE
REUMATOLOGIA

HOMBRES
90
80
70
60
Edad
OBJETIVO-Realizar un estudio
basado en la evidencia para
determinar el nº de pacientes que
se hicieron el Mantoux y Booster
antes de iniciar una terapia
biológica..
 Analizar la implicación de
enfermería en la técnica del
Mantoux Booster y quantiFERONTB GOLD.
 METODO-Se realiza un estudio
basado en la evidencia de
pacientes, en un periodo de 3
semanas en la C. Reuma con
tratamientos biológicos a los que
se les ha realizado el mantoux en
su centro de salud.
 Palabras
claves:Mantoux,Booster,Terapias
biologicas
 23 pacientes-11 mujeres y 12
hombres
50
40
Serie1
30
20
10
0
1
2
3
4
5
6
7
12 Pacientes
8
9
10
11
12
ARTROPATIAS INFLAMATORIAS
Y T. BIOLOGICAS
C. REUMATOLOGIA


CONCLUSION
Es necesario cumplir el protocolo de pruebas en el inicio
de las t. biológicas, mantoux y a partir de marzo del
2010 Booster.
 La implicación de enfermería en el proceso del
diagnostico de la TBC y pone de manifiesto una mejor
comunicación entre AP Y AE así como otros
especialistas (reumatólogos, internistas pediatras,
neumólogos, microbiólogos salud publica y
coordinadores de enfermería) y así poder realizar
talleres de formación y entrenar al personal de
enfermería de AP en la lectura y trascripción de los
resultados del Mantoux y Booster para evitar errores .
 La BBG es una prueba fiable y de bajo coste.
 El área de salud 15 de Alcoy tiene una geografía
montañosa y una población dispersa
 En Alcoy no se realiza el quantiFERON-TB GOLD
BIBLIOGRAFIA
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1.0-Manual de la SER de las enfermedades reumaticas.5ª edicion 2008 Capitulo 20 Tratamientos
Biológicos. J Tornero Molina
1.1-Seguridad de los tratamientos Biológicos .Agentes bloqueantes del factor de necrosis tumoral
(TNF ) Capitulo 20 pag 154
1.2-Puntos de encuentro en Artritis Reumatoide. Guía para el paciente. Pag 8-9-10 SER.
1.3-BIOBADASER .Loreto Carmona. Directora de la unidad de Investigación. Fundación
Española de Reumatología.
1.4-Diagnostico de la infeccion tuberculosa.J.A.Cascante,I.Pascul,V.M.Eguia ,J.Hueto.Servicio de
Neumologia.Hospital Virgen del Camino .Pamplona.
1.5-La prueba de la Tuberculina, técnica e interpretación .M.I Lopez Rodríguez de Medina,M R
Prado .Centro de prevención y control de la tuberculosis. Hospital de Jerez .Congreso Neumosur
enfermería marzo 2004.
1.6-Organización estudio contactos unidad control tbc..Noviembre 2005.L.Gonzalez Luquero.H
Universitario Bellvitge .S Neumología
1.7-Prueba de la Tuberculina-Tecnica del Mantoux. Servicio de MI..Complexo Hospitalario XeralCalde ,Lugo.
1.8-Tuberculosis asociada con el uso de antagonistas del factor de nacrosis tumoral alfa.C.Garcia
Donoso,A Romero Mate,Servicio de Dermatología .Hospital de Fuenlabrada Madrid.
1.9-Prueba del Mantoux.Educare 21 2006 Aprendiendo a educar.Sgarcia Fuentes,A.Jimenez Gil.
Centro de salud Poligono Norte.AP sevilla.
1.10-Actualizacion del documento de consenso de la SER sobre el uso de terapias biologicas en
la artritis reumatoide.Revista Reumatologia clinica volumen 6,nº1 Enero-Febrero 2010.
Cribado de tuberculosis en pacientes que van a
tratarse con un anti-TNF alfa
Mantoux Positivo
PPD >=5mm
Hªclínica con factores
de riesgo TBC
PPD
RX Tórax
Mantoux Negativo
PPD < = 5mm
Nuevo PPD Mantou
( Efecto BOOSTER
Antebrazo colatera
A los 7-10 días
Cribado de TBC
Descartar infección
activa
PPD positivo > =5mm
Positiva o ILT
/
Tratamiento
(9 meses
con isoniazida)
ILT
/
Tratamiento
No se hace el
BOOSTER
Cribado de TBC
Mantoux Negativo
PPD< =5mm
Nuevo PPD
Efecto BOOSTER
Antebrazo colateral
7-10 dias
Si es POSITIVO
PPD>=5mm
Tratamiento
Si es NEGATIVO
Valorar tratamiento
de ILT si es alto riesgo
de TBC o
Iniciar Trtº
Con anti-TNF
Descripción de la Técnica Mantoux
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Guantes no estériles (profiláctico) y gasas estériles con antiséptico.
Jeringa de tuberculina de 1 ml con aguja de calibre 25g por 16mm de
longitud y bisel corto.
Derivado Proteico Purificado (PPD).Se usa 2 ut de PPDRT23 o 5ut de
PPDT-68,ambas equivalentes a 5 ut de ppd-s.
Para la lectura :bolígrafo y regla transparente flexible y en mm.
La solución de PPD debe conservarse en tª 2º a 8º nunca congelarse y
protegida de la luz.
Comprobar caducidad y una vez abiertos no deben guardarse mas de 2
días, indicando fecha de apertura.
Si se tiene que administrar otras vacunas de virus vivos dejar pasar 6
semanas entre ambas para evitar falsos negativos.
No se diluye la solución y una vez cargada con 0,1 ml en la jeringa se
administrara en un tiempo máximo de 15 a 30 minutos, para evitar la
absorción de la proteína en las paredes de la jeringa.
Se elige la cara anterior del antebrazo (el no dominante),entre el tercio
medio y el superior libre de excoriaciones y vasos donde realizaremos la
técnica (NIC 2312)
MANTOUX Y BOOSTER
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¿Cómo se hace?:
Técnica de Mantoux (NIC = intervenciones-Administración de
medicación intradérmica (IC) 2312 )
Utilizar 2 U de PPD RT 23 ó 5 U de PPD CT-68, introducir 0.1 ml de
tuberculina intradérmica (no subcutánea), en la cara anterior del
antebrazo con el bisel hacia arriba y con un Angulo de 15º-20º
lentamente y antes aspirar por si se encuentra algún vaso y
después inyectaremos despacio el contenido para evitar su salida al
exterior consiguiendo una discreta elevación de la piel de un habon
de 6-10 mm de diámetro. En caso de no formarse el habon es que
la técnica ha sido subcutánea y se debe repetir en una zona
distante de 5 cm
Instruir al paciente para que no se frote, rasque o coloque tiritas o
esparadrapo .Identificar con un boli un circulo de 3 cm de diámetro
Las vacunas de sarampión, paperas y rubéola administrada el
mismo día o en las seis semanas anteriores a la PT puede
ocasionar falsos negativos de ésta.
MANTOUX Y BOOSTER
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¿Cómo se interpreta?. Lectura
Si hay picor se puede poner compresas frías y se puede realizar a
cualquier edad y en cualquier momento (gestantes) ya que no sensibiliza
al paciente no infectado
Si has estado en contacto con TBC puede tener una reacción mas local
con edema eritema y vesículas
Leer a las 48-72 horas.
Medir sólo la induración, no el eritema.
Medir el diámetro mayor transversal al eje mayor del antebrazo y no el
eritema circundante Técnica de SOKAL ,con un boli arrastraremos con una
suave presión sobre la piel circundante hacia la induración deteniéndose
en el lugar donde se inicia esta, de igual manera en el lado contra lateral
así delimitamos el espacio endurecido y poder medir entre los dos puntos
obteniendo el diámetro de la zona indurada con la regla y así registrando
la lectura en mm y con positivo o negativo.
Si no existe induración marcar como 0 mm.
La interpretación del resultado depende del tamaño de la induración y de
los factores de riesgo epidemiológicos y la situación médica del individuo.
REGISTRO DEL MANTOUX EN
EL CENTRO DE SALUD
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Datos personales del paciente (nombre edad..)
Fecha de realización y de lectura.
Nombre del antígeno y nº de lote.
La enfermera debe indicar características del
habón (vesículas o necrosis, vasos y los
posibles factores que influyan en su lectura).
Una vez medido el resultado de la prueba en
mm y con positivo y negativo.
Si no existe induración se registra como 0 mm.
MANTOUX Y BOOSTER
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¿Cuándo se repite?. Re-testLa PT puede llegar a dar
un resultado imperceptible en pacientes de edad
avanzada que se infectaron en la juventud o en
vacunados no infectados por Mycobacterium
tuberculosis, porque la capacidad de reaccionar a una
PT disminuye con el tiempo. En estos casos para
detectar el denominado efecto Booster se repetirá
una nueva prueba 7-10 días después.
El efecto Booster consiste en un refuerzo de la
respuesta inmune debilitada a la tuberculina (no
ausente) por la primera prueba empleada. El
resultado de la segunda prueba es el que se
considera el válido.
A las primeras 48-72 horas es negativo posteriormente,
ha de repetirse en 7-10 días.
FALSOS POSITIVOS Y
NEGATIVOS DE LA PRUEBA
DE LA TUBERCULINA

La PPD está constituida por antígenos no exclusivos de
Mycobacterium tuberculosis compartidos por otras
Micobacterias no tuberculosas (M. bovis, M. avium...),
hecho que pudiera ser responsable de falsos positivos
ante un individuo con PT positiva. Existen otras
situaciones, como inadecuada técnica con formación de
hematoma, o infección, que a su vez podrían alterar la
interpretación de la prueba (Tabla 1).
FALSOS POSITIVOS DE LA
TUBERCULINA (PPD)
 Individuos
vacunados con BCG(cepas
atenuadas m BOVIS).
 INFECCION POR Micobacterias
ambientales oportunistas.
 Individuos no sensibilizados a
Tuberculosis con transfusión sanguínea
sensibilizada.
 Rotura de vaso o infección en la zona de
inyección
FALSOS NEGATIVOS DE LA
PRUEBA DE LA TUBERCULINA
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Relacionado con el individuo al que se le realiza
la prueba:
Infecciones víricas, bacterianas
Fúngicas, vacunaciones con virus vivos,
alteraciones metabólicas, linfomas,.Edad (niños
ancianos
Situaciones de estrés ( cirugía quemados
Fármacos corticoides e
Inmunopresores (ANTI TNF O TERAPIAS
BIOLOGICAS )
FALSOS NEGATIVOS DE LA
PRUEBA DE LA TUBERCULINA
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Relacionado con el método de administración:
Inyección de cantidad insuficiente.
Inyección subcutánea.
Administración tardía una vez extraída del vial.
Inyección muy superficial con rotura de la
vesícula y perdida del liquido.
Inyección en zona inflamada y vascularizada
difundiendo el liquido.
FALSOS NEGATIVOS DE LA
PRUEBA DE LA TUBERCULINA
 Relacionado
con la tuberculina utilizada:
 Almacenamiento inadecuado (luz y calor)
 Diluciones inapropiadas.
 Desnaturalizaciones químicas.
 Contaminación.
 Absorción.
FALSOS NEGATIVOS DE LA
PRUEBA DE LA TUBERCULINA
 Relacionado
con la lectura:
 Inexperiencia del lector.
 Lectura inadecuada
GRAFICA
FICHA DE CONTACTO
NOMBRE DEL PACIENTE
TRATAMIENTO ANTI –TNFPLAN TBC
FECHA PRACTICA
FECHA LECTURA
Edad-
RESULTADO mm CARACTERISTAS
ppd 2ut rt-23Booster(7-10 días)
ppd 2ut rt-23-
Rx tóraxEcocardioquantiFERON-TB Y T-SPOT.TB-Técnicas in vitro (extracción de sangre) para el
diagnostico de la TBC
TEMPERATURA DE
ALMACENAMIENTO BCG
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BCG - 0-8ºC-Estable durante 1 año Estabilidad variable:
22-25ºC- A los 3 meses de exposición pierde un 20-30%
de su potencia.
35-37ºC-Estabilidad variable: A los 3-14 días de
exposición pierde un 20% de su potencia. Inestable.
+37ºC-A los 70ºC : perdida del 50% de actividad
después de 30 minutos de exposición
OBSERVACION-Una vez reconstituida la vacuna debe
ser utilizada en una sesión de vacunación (máximo 5-6
horas). Debe protegerse de la luz.
Hay viales de BCG monodosis y viales para 20 dosis a
un precio de 2 a 6 euros.
NUEVAS TÉCNICAS DE
DIAGNÓSTICO “IN VITRO” DE
LA TUBERCULOSIS

Durante los últimos 100 años, la PT ha constituido el único
método disponible en la práctica clínica para determinar la
infección tuberculosa. Este test, introducido en 1890, es el test
diagnóstico más viejo en uso, y como se ha comentado, mide
la respuesta inmune celular retardada a nivel cutáneo tras la
administración de PPD, que contiene una mezcla de antígenos
compartidos por varias micobacterias.

Sin embargo, en los últimos años se han investigado y
aprobado nuevos métodos diagnósticos basados en
la cuantificación “in vitro” de la respuesta inmune
celular. Estos métodos, denominados genéricamente
en la literatura anglosajona con el acrónimo de IGRA
(interferón - g release assays) detectan la liberación
de interferón- g en respuesta a antigenos
micobacterianos
QUANTIFERON

Prueba de QuantiFERON®-TB Gold

¿Qué es?
La prueba de QuantiFERON®-TB Gold (QFT-G) es un
análisis de sangre que contribuye al diagnóstico de la
infección por Mycobacterium tuberculosis, ya sea en la
forma de infección de tuberculosis latente o de
tuberculosis activa. Esta prueba recibió la autorización
de la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU.
(FDA) en el 2005.
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QuantiFERON®-TB Gold
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¿Cómo funciona?
Las muestras de sangre se mezclan con antígenos (sustancias que
producen una respuesta inmunitaria) y sustancias controles. Para la
prueba QFT-G, los antígenos incluyen mezclas de péptidos
sintéticos que representan dos proteínas de M. tuberculosis, ESAT6 y CFP-10. Después de cultivar la sangre con los antígenos
durante 16 a 24 horas, se mide la cantidad de interferón-gamma
(IFN-gamma).
Si el paciente está infectado por M. tuberculosis, sus glóbulos
blancos liberarán IFN-gamma en reacción al contacto con los
antígenos de la tuberculosis. Los resultados de la prueba QFT-G se
basan en la cantidad de IFN-gamma que se produce como
respuesta a los antígenos.
Para confirmar el diagnóstico de la infección de tuberculosis latente
o de la enfermedad de tuberculosis activa se necesitan
evaluaciones clínicas y pruebas complementarias (como radiografía
de tórax, frotis de esputo y cultivos).
QuantiFERON®-TB Gold
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¿Cuáles son las ventajas?
El paciente solo tiene que ir una vez para la extracción
de la muestra de sangre.
Los resultados pueden obtenerse en 24 horas.
No aumenta la reacción en pruebas posteriores, lo que
sí puede ocurrir con la prueba cutánea de la tuberculina.
No hay un posible sesgo en su interpretación, lo que sí
puede ocurrir con la prueba cutánea de la tuberculina.
Una vacunación previa con BCG (bacilo de CalmetteGuérin) no afecta los resultados.
QuantiFERON®-TB Gold
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¿Cuáles son las desventajas y las limitaciones?
Las muestras de sangre deben procesarse dentro de las 12 horas
posteriores a la recolección, cuando los glóbulos blancos todavía
están en buenas condiciones para su análisis.
Existen pocos datos sobre el uso de la prueba QFT-G en niños
menores de 17 años de edad, personas que han tenido una
exposición reciente a M. tuberculosis o personas inmunodeprimidas
(p.ej., con una función inmunitaria disminuida como resultado de la
infección por VIH o síndrome de inmunodeficiencia adquirida [sida],
tratamientos con medicamentos inmunodepresores, trastornos
hematológicos específicos, cánceres específicos, diabetes, silicosis
e insuficiencia renal crónica).
Los errores en la recolección o el transporte de las muestras de
sangre o en la forma en que se realiza y se interpreta el análisis
pueden disminuir la precisión de la prueba QFT-G.
Existe poca información en cuanto al uso de la prueba QFT-G para
determinar quién tiene riesgo de contraer la enfermedad de
tuberculosis.
Los test que cuantifican el
interferón-g en sangre

CONCLUSIONES

La incorporación de los test que cuantifican el interferón-g en
sangre pueden mejorar la eficiencia en el estudio de contactos ya
que, además de resolver las deficiencias operativas de la prueba de
la tuberculina, han demostrado ser mas específicos y capaces de
discriminar una infección reciente lo que, sin duda alguna,
redundará en una mejor selección de los infectados que deben
recibir tratamiento, con la consiguiente disminución en el número de
quimioprofilaxis inadecuadas.

Debido a que no permite discriminar la infección tuberculosa de la
enfermedad y a su limitada sensibilidad, el resultado de estos test
no permite ni confirmar ni descartar una TBC activa.

Es posible, al menos en los países desarrollados, que en los
próximos 5-10 años la centenaria prueba de la tuberculina sea tan
sólo un recuerdo en la memoria de todos aquellos que, de una u
otra forma, nos dedicamos a la tuberculosis.