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Patrones citológicos de los
carcinomas en derrames
José A. Jiménez Heffernan
Hospital La Princesa. Madrid
Claves
1. Manejo técnico del líquido
2. Exprimir la morfología
3. Definir con la inmuno
4.
Material para estudios moleculares
Nadji M. The potential value of immunoperoxidase
technique in diagnostic cytology. Acta Cytol
1980;24:442-7
La correcta orientación morfológica mas los
datos clínicos permitirán DIRIGIR la inmuno
“The authors of this book have
used a practical and simplistic
approach for the diagnosis of
malignancy in effusions that
includes small panels of 1-2
antibodies for selected cases”
Respecto a la morfología:
Niveles de realidad
• Realidad tisular tridimesional
• Representación histológica en un
porta
• Representación citológica en PAAF
• Células tumorales exfoliándose a
una cavidad líquida
Carcinomas en derrames:
Esfuerzo imaginativo
Células epiteliales viables flotando en
un líquido tras haber infiltrado hasta el
mesotelio y desprendido del mismo
Un derrame no es un medio natural de
desarrollo (hipoxia, pH, nutrientes)
Células flotando en un líquido
Variaciones celulares y arquitecturales que
determinan cierta HOMOGENEIZACIÓN de la
morfología
Nueva realidad morfológica
• Se desprende la célula tumoral sin
acompañamiento estromal (o mínimo)
• Al perder los anclajes intercelulares las
células sueltas se redondean
• Tendencia de las células a agregarse
• Aparecerán cambios degenerativos
• Nuevo entorno: mesotelio y células
inflamatorias
Interpretación morfológica
Conocimientos teóricos
Experiencia
Datos clínicos
Datos clínicos a considerar
1.
2.
3.
4.
La mayoría de pacientes tienen un carcinoma ya
conocido
En pleura el carcinoma oculto mas frecuente es el
pulmón
En peritoneo el oculto mas frecuente es el
páncreas/digestivo en hombres y ovario en mujer
Es raro que el carcinoma de mama debute como
derrame pleural
B. Naylor
Datos teóricos morfológicos que el
patólogo debe considerar
• Líquido pericárdico: los grupos
mesoteliales son frecuentes y pueden
ser relativamente grandes (latido
cardiaco ?!)
• Considerar el pulmón (incluido el
microcítico) y mama
Lavados peritoneales
• Placas mesoteliales (frecuentemente con
núcleos hendidos). Daisy cells
• Bolas de colágeno revestidas de mesotelio
(superficie ovárica)
• Atención a endometriosis y
endosalpingiosis (psamomas)
Características generales de
malignidad
•
•
•
•
•
Aumento de relación núcleo/citoplasma
Nucleolo grande
Bordes nucleares irregulares
Limites citoplasmáticos bien definidos
Grupos tridimensionales
Mejores variables morfológicas tras análisis de regresión
Bottles K et al. Mod Pathol 1991;4:677-681
Carcinomas metastásicos de
superficies serosas
• ADENOCARCINOMAS
• Carcinomas epidermoide
• Carcinoma neuroendocrino de
célula pequeña
• Carcinoma urotelial
Variables citológicas cualitativas
•
•
•
•
•
•
•
Mórulas
Esférulas o “cannonballs”
Grupos pseudopapilares
Disociación (predominio de célula suelta)
Tamaño celular
Vacuolización del citoplasma
Otros (psamomas, estroma
metacromático, nucleos ovalados)
Mórula
Fase precoz del desarrollo embrionario
caracterizado por una masa en forma
de bola sólida de células (parecido a
una mora)
Esférula o cannonball
•
•
•
•
Mas compactos, regulares
Muy esféricos
Limites netos con cierto ordenamiento
Huecos !!
Vacuolización citoplasmática
• ¿Cambios degenerativos o
verdadera producción
mucoide?
• Puede observarse en células
mesoteliales y macrófagos
• Si bien es mas característico
de neoplasias de ovario
puede darse como fenómeno
degenerativo en otros
carcinomas
Grupos papilares (pseudopapilas)
En realidad no son papilas
Son grupos con prolongaciones mas o
menos irregulares
Criterios específicos a distintos
tipos de carcinomas
•
•
•
•
Carcinoma de mama
Adenocarcinoma de pulmón
Adenocarcinoma de ovario/endometrio
Adenocarcinoma gástrico y biliopancreático
• Adenocarcinoma de colon
• Otros (epidermoide, microcítico, urotelial)
Carcinoma de mama:
Dos patrónes básicos
• Carcinoma ductal: presentación clásica
en cannonballs (esférulas)
• Carcinoma lobulillar: mayoritariamente
sueltas (remedan histiocitos o
mesotelio)
Carcinoma de mama
•
•
•
•
•
•
Esférulas o cannonballs
Pequeños acinos
Luces intracitoplasmáticas
Numerosas células sueltas (L)
Cadenetas tumorales (L)
Menos pleomórfico que otros primarios
Patrón lobulillar de mama
• Pleura y peritoneo
• Célula pequeña con escaso
citoplasma (histiocito-like)
• Células sueltas y grupos pequeños
• Característica formación de
“cadenas” celulares
• Tendencia al moldeamiento nuclear
• Escasa atipia. Presencia de nucleolo
Adenocarcinomas de
ovario/endometrio
•
•
•
•
•
Mórulas y grupos papilaroides
Vacuolización citoplasmática
Pleomorfismo y nucleolo
Psamomas
Mucina y material de membrana
basal
Psamomas
• Adenocarcinomas
serosos del tracto
genital
• Tiroides
• Pulmón
• Mesotelioma
• Hiperplasia mesotelial
• Endosalpingiosis
Adenocarcinoma de células claras y
Raspberry bodies
Uno de los hechos mas relevantes de esta neoplasia es la
producción de material de membrana basal
Adenocarcinoma y carcinoma de
célula grande pulmonar
• Hasta un 40% de los positivos en
pleura
• Es un adeno poco explícito con gran
variabilidad morfológica
• Grupos y células sueltas
• Vacuolización significativa
Adenocarcinoma gástrico difuso
(anillo de sello)
•
•
•
•
•
Patrón de célula grande, suelta
Células pleomórficas
Nucleolo grande
Vacuolas citoplasmáticas
Anillos de sello (atención al núcleo y células
acompañantes)
MESOTELIO
GASTRICO
MACROFAGOS
Adenocarcinoma bilio-pancreático
• De muy difícil
reconocimiento
específico
• Es un patrón de
célula grande en
grupos
• Se debe recurrir a la
inmuno (CK7/CK20)
Carcinomas relativamente
infrecuentes en derrames
• Adenocarcinoma de colon
• Carcinoma epidermoide
• Carcinoma neuroendocrino
(microcítico)
• Carcinoma urotelial
• Carcinoma de células renales
• Hepatocarcinoma
Adenocarcinoma colo-rectal
• A pesar de su elevada incidencia es
relativamente raro en derrames
• Pierde su personalidad morfológica
(“homogeneización”)
• Núcleos ovalados
• Cromatina granular, gruesa
Adenocarcinoma intestinal
• La tendencia a redondearse de las células
puede suponer un problema
• El fondo necrótico puede no verse
Pseudomixoma peritoneal
(Ascitis gelatinosa)
• Acumulo de material mucoide en el
peritoneo (mal pronóstico)
• Asociado en su mayoría a adenoma o
adenocarciona mucosecretor de
apéndice, intestino u ovario
• Difícil de aspirar
• Suelen ser hipocelulares
Carcinoma epidermoide
• Aumento en el número de casos por
supervivencia prologada de pacientes con
Ca. de cabeza y cuello
• 46 de 7839 (pulmón, cérvix, laringe)
• El 80% vacuolización
• A diferencia del adeno suele disponerse
en célula suelta o grupos laxos
Carcinoma epidermoide
No queratinizante
Queratinizante
Carcinoma epidermoide
Carcinoma epidermoide
• Relativamente mas frecuentes al aumentar la
supervivencia de los de cabeza y cuello
• Varían según grado de diferenciación
• Grandes grupos y células sueltas
• Pueden verse citoplasmas densos orangófilos
• No suele haber formas alargadas
• Ojo a la vacuolización degenerativa del
citoplasma
• Nucleolos poco llamativos
Carcinoma neuroendocrino de
célula pequeña
• Afecta a pleura en paciente con carcinoma ya
conocido
• Grupos de pequeño tamaño (menor
disociación, no artefacto cromatínico)
• Células pequeñas, relativamente
monomorfas
• Citoplasma muy escaso
• Características cromatínicas conocidas (sal y
pimienta)
• Cadenetas celulares con moldeamiento
nuclear !!!
Carcinoma urotelial
• De difícil reconocimiento
• Como dato relativamente específico: cuerpos citoplasmáticos de
Melamed- Wolinska
Renshaw AA, et al. Intracytoplasmic
eosinophilic inclusions (MW bodies).
Association with metastatic transitional
carcinoma in pleural fluid. Acta Cytol
1997;41:995
Carcinoma urotelial
“Single cell population with or without clusters or short cords, and
frequently exhibited the "cell wrapping" of two or more cells”
“Our results demonstrated that while certain features could suggest the
diagnosis of UC, the cytomorphological features are not specific and often
overlap with those of reactive mesothelium, mesothelioma, metastatic
adenocarcinoma, or squamous cell carcinoma in SEs”
Diagn Cytopathol 2012. Grupo de la Universidad de Michigan, Ann Arbor
(estudio de 25 casos)
Conclusión
La inmunocitoquímica es una herramienta
diagnóstica poderosa. Hay que saber dirigirla.
Hay patrones para ello
Brueghel. Siglo XVI. Cuando un ciego guía a otro
todos caen