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Patrones citológicos de los carcinomas en derrames José A. Jiménez Heffernan Hospital La Princesa. Madrid Claves 1. Manejo técnico del líquido 2. Exprimir la morfología 3. Definir con la inmuno 4. Material para estudios moleculares Nadji M. The potential value of immunoperoxidase technique in diagnostic cytology. Acta Cytol 1980;24:442-7 La correcta orientación morfológica mas los datos clínicos permitirán DIRIGIR la inmuno “The authors of this book have used a practical and simplistic approach for the diagnosis of malignancy in effusions that includes small panels of 1-2 antibodies for selected cases” Respecto a la morfología: Niveles de realidad • Realidad tisular tridimesional • Representación histológica en un porta • Representación citológica en PAAF • Células tumorales exfoliándose a una cavidad líquida Carcinomas en derrames: Esfuerzo imaginativo Células epiteliales viables flotando en un líquido tras haber infiltrado hasta el mesotelio y desprendido del mismo Un derrame no es un medio natural de desarrollo (hipoxia, pH, nutrientes) Células flotando en un líquido Variaciones celulares y arquitecturales que determinan cierta HOMOGENEIZACIÓN de la morfología Nueva realidad morfológica • Se desprende la célula tumoral sin acompañamiento estromal (o mínimo) • Al perder los anclajes intercelulares las células sueltas se redondean • Tendencia de las células a agregarse • Aparecerán cambios degenerativos • Nuevo entorno: mesotelio y células inflamatorias Interpretación morfológica Conocimientos teóricos Experiencia Datos clínicos Datos clínicos a considerar 1. 2. 3. 4. La mayoría de pacientes tienen un carcinoma ya conocido En pleura el carcinoma oculto mas frecuente es el pulmón En peritoneo el oculto mas frecuente es el páncreas/digestivo en hombres y ovario en mujer Es raro que el carcinoma de mama debute como derrame pleural B. Naylor Datos teóricos morfológicos que el patólogo debe considerar • Líquido pericárdico: los grupos mesoteliales son frecuentes y pueden ser relativamente grandes (latido cardiaco ?!) • Considerar el pulmón (incluido el microcítico) y mama Lavados peritoneales • Placas mesoteliales (frecuentemente con núcleos hendidos). Daisy cells • Bolas de colágeno revestidas de mesotelio (superficie ovárica) • Atención a endometriosis y endosalpingiosis (psamomas) Características generales de malignidad • • • • • Aumento de relación núcleo/citoplasma Nucleolo grande Bordes nucleares irregulares Limites citoplasmáticos bien definidos Grupos tridimensionales Mejores variables morfológicas tras análisis de regresión Bottles K et al. Mod Pathol 1991;4:677-681 Carcinomas metastásicos de superficies serosas • ADENOCARCINOMAS • Carcinomas epidermoide • Carcinoma neuroendocrino de célula pequeña • Carcinoma urotelial Variables citológicas cualitativas • • • • • • • Mórulas Esférulas o “cannonballs” Grupos pseudopapilares Disociación (predominio de célula suelta) Tamaño celular Vacuolización del citoplasma Otros (psamomas, estroma metacromático, nucleos ovalados) Mórula Fase precoz del desarrollo embrionario caracterizado por una masa en forma de bola sólida de células (parecido a una mora) Esférula o cannonball • • • • Mas compactos, regulares Muy esféricos Limites netos con cierto ordenamiento Huecos !! Vacuolización citoplasmática • ¿Cambios degenerativos o verdadera producción mucoide? • Puede observarse en células mesoteliales y macrófagos • Si bien es mas característico de neoplasias de ovario puede darse como fenómeno degenerativo en otros carcinomas Grupos papilares (pseudopapilas) En realidad no son papilas Son grupos con prolongaciones mas o menos irregulares Criterios específicos a distintos tipos de carcinomas • • • • Carcinoma de mama Adenocarcinoma de pulmón Adenocarcinoma de ovario/endometrio Adenocarcinoma gástrico y biliopancreático • Adenocarcinoma de colon • Otros (epidermoide, microcítico, urotelial) Carcinoma de mama: Dos patrónes básicos • Carcinoma ductal: presentación clásica en cannonballs (esférulas) • Carcinoma lobulillar: mayoritariamente sueltas (remedan histiocitos o mesotelio) Carcinoma de mama • • • • • • Esférulas o cannonballs Pequeños acinos Luces intracitoplasmáticas Numerosas células sueltas (L) Cadenetas tumorales (L) Menos pleomórfico que otros primarios Patrón lobulillar de mama • Pleura y peritoneo • Célula pequeña con escaso citoplasma (histiocito-like) • Células sueltas y grupos pequeños • Característica formación de “cadenas” celulares • Tendencia al moldeamiento nuclear • Escasa atipia. Presencia de nucleolo Adenocarcinomas de ovario/endometrio • • • • • Mórulas y grupos papilaroides Vacuolización citoplasmática Pleomorfismo y nucleolo Psamomas Mucina y material de membrana basal Psamomas • Adenocarcinomas serosos del tracto genital • Tiroides • Pulmón • Mesotelioma • Hiperplasia mesotelial • Endosalpingiosis Adenocarcinoma de células claras y Raspberry bodies Uno de los hechos mas relevantes de esta neoplasia es la producción de material de membrana basal Adenocarcinoma y carcinoma de célula grande pulmonar • Hasta un 40% de los positivos en pleura • Es un adeno poco explícito con gran variabilidad morfológica • Grupos y células sueltas • Vacuolización significativa Adenocarcinoma gástrico difuso (anillo de sello) • • • • • Patrón de célula grande, suelta Células pleomórficas Nucleolo grande Vacuolas citoplasmáticas Anillos de sello (atención al núcleo y células acompañantes) MESOTELIO GASTRICO MACROFAGOS Adenocarcinoma bilio-pancreático • De muy difícil reconocimiento específico • Es un patrón de célula grande en grupos • Se debe recurrir a la inmuno (CK7/CK20) Carcinomas relativamente infrecuentes en derrames • Adenocarcinoma de colon • Carcinoma epidermoide • Carcinoma neuroendocrino (microcítico) • Carcinoma urotelial • Carcinoma de células renales • Hepatocarcinoma Adenocarcinoma colo-rectal • A pesar de su elevada incidencia es relativamente raro en derrames • Pierde su personalidad morfológica (“homogeneización”) • Núcleos ovalados • Cromatina granular, gruesa Adenocarcinoma intestinal • La tendencia a redondearse de las células puede suponer un problema • El fondo necrótico puede no verse Pseudomixoma peritoneal (Ascitis gelatinosa) • Acumulo de material mucoide en el peritoneo (mal pronóstico) • Asociado en su mayoría a adenoma o adenocarciona mucosecretor de apéndice, intestino u ovario • Difícil de aspirar • Suelen ser hipocelulares Carcinoma epidermoide • Aumento en el número de casos por supervivencia prologada de pacientes con Ca. de cabeza y cuello • 46 de 7839 (pulmón, cérvix, laringe) • El 80% vacuolización • A diferencia del adeno suele disponerse en célula suelta o grupos laxos Carcinoma epidermoide No queratinizante Queratinizante Carcinoma epidermoide Carcinoma epidermoide • Relativamente mas frecuentes al aumentar la supervivencia de los de cabeza y cuello • Varían según grado de diferenciación • Grandes grupos y células sueltas • Pueden verse citoplasmas densos orangófilos • No suele haber formas alargadas • Ojo a la vacuolización degenerativa del citoplasma • Nucleolos poco llamativos Carcinoma neuroendocrino de célula pequeña • Afecta a pleura en paciente con carcinoma ya conocido • Grupos de pequeño tamaño (menor disociación, no artefacto cromatínico) • Células pequeñas, relativamente monomorfas • Citoplasma muy escaso • Características cromatínicas conocidas (sal y pimienta) • Cadenetas celulares con moldeamiento nuclear !!! Carcinoma urotelial • De difícil reconocimiento • Como dato relativamente específico: cuerpos citoplasmáticos de Melamed- Wolinska Renshaw AA, et al. Intracytoplasmic eosinophilic inclusions (MW bodies). Association with metastatic transitional carcinoma in pleural fluid. Acta Cytol 1997;41:995 Carcinoma urotelial “Single cell population with or without clusters or short cords, and frequently exhibited the "cell wrapping" of two or more cells” “Our results demonstrated that while certain features could suggest the diagnosis of UC, the cytomorphological features are not specific and often overlap with those of reactive mesothelium, mesothelioma, metastatic adenocarcinoma, or squamous cell carcinoma in SEs” Diagn Cytopathol 2012. Grupo de la Universidad de Michigan, Ann Arbor (estudio de 25 casos) Conclusión La inmunocitoquímica es una herramienta diagnóstica poderosa. Hay que saber dirigirla. Hay patrones para ello Brueghel. Siglo XVI. Cuando un ciego guía a otro todos caen