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¿CONVERGENCIA ENTRE LAS PERSPECTIVAS COGNITIVO-CONDUCTUAL Y
PSICODINÁMICA?
Llucia Viloca Novellas
Desde hace muchos años los profesionales, con visiones teóricas distintas, nos
interesamos en conocer el funcionamiento mental de los niños con autismo. Ha
habido mucho debate y discrepancias, pero a la vez hemos aprendido unos de
otros. Hoy, con la experiencia clínica de muchos años y a la luz de las
investigaciones neurocientíficas, tendemos a converger, aun manteniendo
puntos básicos de cada una de la visiones bien diferenciados.
Intervención y comprensión del TEA desde la línea psicodinámica:
•
DIAGNOSTICO: Se realiza a partir de la OBSERVACIÓN, HISTORIA CLÍNICA,
OBSERVACIÓN DEL NIÑO EN LOS MEDIOS NATURALES, WISCH NO
VERBAL, ADOS, ADI-R, HORA DE JUEGO.
•
Tenemos en cuenta la OBSERVACIÓN Y COMPRENSIÓN DEL
FUNCIONAMIENTO MENTAL DEL NIÑO CON TEA. COMPRENDER QUÉ
SIGNIFICA PERCIBIR EL MUNDO PARA EL NIÑO CON TEA.
•
En la intervención terapéutica hemos de TENER EN CUENTA LA
PLASTICIDAD DEL CEREBRO Y EL DESARROLLO NORMAL NEUROEMOCIONAL-COGNITIVO DEL NIÑO.
Objetivos primordiales en la intervención terapéutica
1. EL PASO DE LA SENSACIÓN A LA PERCEPCIÓN Y A LA CONEXIÓN CON
LA VIVENCIA EMOCIONAL. CREACIÓN DE UNA IDENTIDAD PROPIA Y
DIFERENCIADA CON EL MAYOR GRADO POSIBLE DE AUTONOMÍA.
2. LA CONCIENCIA DEL OTRO. EL PLACER EN LA RELACIÓN
INTERPERSONAL. EVOLUCIÓN DE LA SENSORIALIDAD INTEGRADA
CON LA EMOCIÓN A LA COGNICIÓN.
3. LA CONCIENCIA DE LAS NORMAS SOCIALES QUE NOS RODEAN.
APRENDER RECURSOS PARA ESTAR EN EL ENTORNO ORDINARIO.
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Las correlaciones entre las comprensiones psicodinámicas –psicoanalíticas del
autismo y las investigaciones neurocientíficas y cognitivistas-conductuales
En el transcurso de los años, la etiología del autismo ha sido y todavía es, en parte,
desconocida. Sin embargo, los dos aspectos señalados por L.han tenido sus adeptos.
Los neurólogos y los psiquiatras organicistas, junto con los conductistas y
cognitivistas, han mantenido firmemente la hipótesis constitucional y orgánica. Por el
contrario, los psicoanalistas, sin negar el aspecto constitucional, psicobiológico, han
subrayado el factor psicológico interrelacional con el medio familiar y el entorno social.
En los últimos años, las dos tendencias, la organicista y la psicológica, han tenido
puntos de contacto. Ambas creen que se puede considerar un factor multigenético, es
decir, que pueden intervenir diversos aspectos genéticos. Los estudios de las
neuroimágenes metabólicas (PET y SPECT) evidencian una disminución de las
neuronas con funciones de conexión entre las neuronas receptoras de sensaciones y
las conexiones con el tálamo (procesador de las emociones) y el córtex,
principalmente
del
lóbulo
frontal
(procesador
de
la
concienciación,
de
la
intencionalidad y de la representación simbólica (Muñoz, 1999, Catani, 2002,
Courchesne, 2005). Esto quiere decir que hay una disminución de las neuronas que
ayudan a conectar las vivencias sensoriales con las emocionales, por lo que no se
llega a organizar un sentido de los actos y vivencias. Parece que habría una
disminución en el recién nacido de las llamadas células espejo. (Vilayanour S.
Ramachandran y Lindsey M. Oberman, 2007). La falla de esto da lugar a la dificultad
de identificarse con el otro, sentir empatía con las personas, de concienciar las propias
acciones y emociones y una alteración en la intersubjetividad primaria (Muratori,
2008). Este autor psicoanalista ha investigado la falla en la intersubjetividad primaria,
en el sentido de que el bebé tiene una contingencia débil en enviar y recibir mensajes
infraverbals a los padres y de los padres. Creemos que esto último tiene que ver con lo
que Dawson (2002), cognitivista, comenta: que la base de toda la sintomatología
autística está en una dificultad del bebé de establecer una atención conjunta primaria.
Desde la teoría psicoanalítica, actualmente se piensa que estos niños están afectados
de un trastorno neuropsicobiológico que ha influido en el hecho que, en el transcurso
del la vida fetal y postnatal en el primer año, hayan sufrido, por causas desconocidas
(biológicas, emocionales, ambientales, etc.) una situación estresante, que haya
provocado una alteración en las primitivas conexiones neuronales, durante la
gestación , alterando las vivencias relacionales con la madre, y que no permita
conectar las experiencias sensoriales con las emociones y tomar conciencia del
sentido emocional de la interrelación con los padres. Esto les bloquea, como ya hemos
dicho, el proceso de representación mental de las vivencias sensoriales -emocionales
y, por tanto, del pensamiento. Por el hecho de enfatizar la alteración en las primeras
relaciones emocionales con la madre no queremos decir que se culpe a la madre del
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trastorno autista. Los psicoanalistas coinciden con determinados neurobiólogos que
consideran que las neuronas de conexión y las neuronas espejo se desarrollan con las
interrelaciones emocionales con el medio, sin negar una especial dificultad
constitucional de estos niños. En este sentido, F. en su libro El reloj de la Sabiduría
(2001) habla de la plasticidad cerebral y dice que la morfología del cerebro, sus redes
neuronales, bioquímicas y la fisiología cambian en el transcurso de la vida en
interacción con el medio ambiente, donde las relaciones emocionales interpersonales
juegan un papel muy importante.
Los psicoanalistas desde siempre, de alguna manera trabajamos con la intuición, y en
la comprensión clínica. Lo que hemos detectado es que muchas veces lo que han
introducido los psicoanalistas después queda confirmado por las experiencias o las
investigaciones cognitivo-conductuales y neurocientíficas. Esto, por ejemplo, sería el
caso de la teoría sobre los aspectos sensoriales de estos niños aportados por Tustin,
Meltzer, Corominas. Estos autores decían que los niños con autismo quedaban
pegados a unas sensaciones de forma unidimensional. Meltzer (1979) hablaba de la
dificultad de hacer una consensualidad, es decir, de integrar las diferentes
sensaciones y tener una imagen completa de la persona. De alguna manera esto
enlaza con las experiencias de Klin (2007) que dice que los bebés, que de mayores
desarrollan un autismo, al mirar la cara de la madre sólo fijan su mirada en los
movimientos de la boca o una parte de la cara, la oreja etc. y no con los ojos y boca a
la vez, tal como hacen los bebes. Y también podemos ver alguna relación con la teoría
de la falta de coherencia central de Happé que expresa una dificultad en la integración
neurosensorial de diferentes vías de información que daría lugar a un pensamiento no
coherente. Desde la vertiente psicoanalítica, los autores citados, en relación al
funcionamiento mental autista nos señalaban la utilización de la identificación
adhesiva, y de la visión del mundo bidimensional, en el sentido de que sólo se ve la
superficie, con una visión plana del entorno. Estos niños no pueden imaginar al otro
tridimensionalmente con una mente llena de emociones y pensamientos. Creemos que
esto correlaciona con la investigación cognitivista de Baron-Cohen (1995), que nos
muestra la falla, de la teoría de la mente o falsas creencias en las personas con con
autismo, es decir, estas personas no pueden empatizar con los estados emocionales o
el pensamiento de el otro. Corominas (1998) cuando nos propone, en la interrelación
terapeuta-padres-niño, nombrar las sensaciones vividas por los niños autista y
conectarlas con las emociones para que se pueden concienciar, desde su
investigación clínica, correlaciona con las teorías de la deficiencia de la conectividad
de Muñoz (1999), Catani (2002), Courchesne (2005) y también con las investigaciones
de los psicoanalistas Muratori (2008-2009) que nos hablan de un déficit en la
intersubjetividad primaria en la relación bebé padres.
A lo largo de muchos años de trabajar con niños afectados de autismo infantil, con
formación psicoanalítica y neuropediátrica, pensamos que estos niños tienen algo
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constitucional neuropsicobiológico, probablemente originado en la vida fetal que hoy
por hoy no sabemos exactamente qué es, pero que parece ir en el sentido descrito
anteriormente, que como dice P. daría lugar a una dificultad de identificación con las
personas.
El trabajo terapéutico con niños autistas nos ha mostrado que en estos niños hay una
falla de conexiones muy primitivas entre las sensaciones alrededor de la boca, la vista,
el tacto y el oído con la vivencia de contacto emocional con la madre. Las
investigaciones sobre neuronas espejo creemos que nos aportan más luz en este
sentido (investigación sobre neuronas espejo en el Centro terapéutico educativo
Carrilet). Esto dificulta que las conexiones primitivas experimentadas primero en un
nivel físico se transformen en experiencias mentales (Bion, Grimalt) y que, en
consecuencia, los procesos de identificación con la empatía de la madre no tengan
lugar. Debido a todo esto, no pueden llegar a sentirse personas con una identidad
propia, lo que les mantiene en un estado de indiferenciación con el mundo que los
rodea. Y no pueden identificarse a la capacidad contenedora maternal, quedando
amenazados
por
la ansiedad
catastrófica,
ante
lo
cual
se aferran
a
la
autosensorialidad o al pensamiento concreto y rígido como elementos protectores que
les permiten no sentir la ansiedad y vivir en un mundo invariante, donde lo imprevisible
y diferente no existe.
Es posible que la falta de conexiones primitivas venga determinada por un déficit de
neuronas de conexión y un déficit de neuronas de espejo. Pero también hemos visto
que, con un trabajo relacional psicoterapéutico en el que se ayuda a restablecer las
conexiones entre las sensaciones corporales y el contacto emocional con la madre y
otras personas, las neuronas de conexión y de espejo se crean y se incrementan. Tal
como ha quedado evidenciado en la investigación del proceso terapéutico basado en
la imitación, realizado por el departamento de investigación del Centro educativo
terapéutico Carrilet (2014) . Además hemos podido comprobar que produce cambios
notables en las neuroimágenes metabólicas SPECT en las áreas cognitivo sensorialemocionales (Viloca et al 2002). Esto nos reafirma la idea de que no sólo debe influir la
vulnerabilidad constitucional del niño. Probablemente en un niño con una constitución
deficiente y con dificultades en la relación con la madre -que la mayoría de bebés
sufren ya sea por dificultades del niño o por dificultades de los padres (por ejemplo,
entre otras cosas, situaciones que provocan un sentimiento depresivo en la familia o
en la madre)- dichas dificultades le deben influir más que a otro niño, y posiblemente la
realización de conexiones sensorio emocionales primitivas se altera. También es muy
comprensible que un niño con poca competencia relacional e hipersensibilidad
estimule a los padres a distanciarse, pues pueden sentir con mucho dolor que los
intentos de relación y comunicación con su hijo les provocan malestar. Ningún padre
quiere dañar a sus hijos. Algunos padres nos han comunicado, con mucha
desesperación, el dolor que sufrían ante un hijo que era tan inaccesible. En definitiva,
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podemos considerar que se trata de un trastorno neuropsicobiológico que incide en la
alteración de las relaciones emocionales primitivas. También se hace patente la
plasticidad cerebral del niño.
Abordaje terapéutico
El tratamiento del niño con autismo nos enfrenta a varios retos:1) Que pueda aceptar
la voz humana y las palabras con significación, para así acceder al proceso simbólico,
pasando de un pensamiento protomental sensorial ( Bion, Grimalt ) al pensamiento
simbólico con contacto emocional consigo mismo y con los demás.2) Que la relación
interpersonal sea motivo de placer e introyecte la relación con las figuras parentales y
terapéuticas como fuente de contención emocional, que le ayude a abandonar la
autosensorialidad. 3) Que la confianza en sí mismos y en los otros le permita aceptar
los cambios y la conciencia de ser una persona separada, con identidad y
pensamiento diferenciado, sin que sea vivido de una forma catastrófica. Es en les
vivencias catastróficas cuando estos niños se ven obligados a mantenerse en la
autosensorialidad, o a recurrir al desmantelamiento, es decir, al vivir sin sentido
emocional, o estar encarcelados en ideas y intereses restringidos, inamovibles; o bien
a funcionar con una mente donde todo es sentido y vivido literalmente y no tiene lugar
el “es pero no es“, el “es posible pero no se sabe”, es decir, el acceso al pensamiento
simbólico. Klin y Jones de la Universidad de Yale han investigado que en el desarrollo
del bebé el acceso al simbolismo pase por la integración de las sensaciones
corporales, la conexión de éstas con los centros cerebrales emocionales (hipotálamo,
amígdala etc..) y la conexión con las áreas órbito-frontales del córtex cerebral, donde
tiene lugar la concienciación y el pensamiento. Es por ello que el abordaje terapéutico
que realizamos se basa en la conexión de la sensación con la emoción y la cognición.
En consecuencia, para favorecer el proceso simbólico seguimos el llamado esquema
psico-pedagógico descrito por Coromines (1998) que consiste en:
1. Verbalizar lo que el niño está haciendo, o le están haciendo a él, por muy
evidente y banal que parezca y por muy bajo que sea su nivel de comprensión
del lenguaje. El niño se siente contenido por las palabras. No le pedimos que
haga nada, simplemente vamos siguiéndolo y verbalizando todo. Como no
provocamos que sienta directamente "la diferenciación", permitimos que se vaya
estableciendo una relación con el terapeuta, en la que la amenaza de la
ansiedad catastrófica no se vive. En lugar de verbalizar podemos imitar.
2. Se sugiere al niño la sensación de que "siente o debería sentir", precisamente
cuando está actuando lo que le causa la sensación. (Por ejemplo: Que mojadas
tienes las manos-le diremos cuando el niño lleve las manos mojadas).
3. El psicoanalista o el terapeuta debe intentar conectar la experiencia sensorial y
su reconocimiento, con el sentimiento, el cual será básicamente de satisfacción,
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de rechazo o de dolor. Los sentimientos hay que verbalizarlos siempre con las
mismas palabras, por ejemplo "esto te gusta, esto no te gusta", para ayudar a
desarrollar la concienciación.
4. Se intentará estimular el recuerdo mediante preguntas. Y anticipar las
situaciones nuevas, los cambios, con apoyo visual.
A este esquema hay que añadir, en mi opinión, que para que el niño entienda la
influencia de su acción en el otro, el terapeuta debe sintonizar, imitar, estimular turnos
comunicativos, verbalizar las sensaciones y emociones que la conducta del niño
autista le provocan y dramatizarlas infraverbalmente y verbalmente. Teniendo en
cuenta el nivel evolutivo del niño le comunicaremos el sentido que nos evoca su
conducta, para que pueda ir descubriéndose reflejando dentro de la mente del
terapeuta y tenga lugar la transformación, en la mente del paciente, de la experiencia
interrelacional bidimensional a la tridimensional ya la tetradimensional. (Meltzer, 1979).
También hay que tener presente favorecer la diferenciación del self y el logro del
sentimiento "de sí mismo". Siguiendo a Fonagy (2002) en la creación del self y del
inicio de los procesos de diferenciación y simbolización, en el desarrollo del bebé
normal, interviene la llamada "Marcación", es decir, la actitud de dramatización
infraverbal de la madre que sintonizando con el niño hace un gesto o una mueca, o un
sonido que denota una broma o una sorpresa. Con ello el bebé se inicia en el "es pero
no es" que actúa de base en la creación del proceso simbólico y de diferenciación de
realidad y fantasía. Esta actitud se hace muy adecuada en los tratamientos
psicoanalíticos de los niños con autismo para acompañarlos hacía la simbolización.
A menudo, estos niños no saben decirnos sus sentimientos, por ejemplo, se sienten
tristes, pero nos piden que cantemos con ellos una canción que evoca ese
sentimiento. Luego le podemos decir "que la canción hace sentirse triste ... él y yo
cantando estamos tristes ". El niño podrá ir conectando poco a poco la sensación de
tristeza (provocada por la canción) con el sentimiento de tristeza ... y también tendrá
conciencia de haberlo compartido con nosotros.
La relación terapéutica facilita la integración de las experiencias sensoriales del niño
con las emociones surgidas de la interrelación y la concienciación, lo que posibilitará
en el futuro el desarrollo de la comunicación, el lenguaje y el pensamiento.
Cómo favorecer los prerrequisitos del lenguaje
Para favorecer la aparición de presímbolos debemos ayudar a las madres y padres
a relacionarse con sus hijos, crear un vínculo emocional, sintonizando con el niño a
nivel infraverbal, a través de la imitación de los pequeños bocetos de sonidos o
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movimientos del niño, a la manera que una madre hace con su bebé para
favorecer la creación de pautas relacionales que estimulen la creación del
precursor del lenguaje, (Trevarthen, 1979 y 1982). Es decir, la imitación, la
reciprocidad, los turnos comunicativos, la melodía, los turnos musicales
(Sánchez, y al 2009-2011) a través de canciones y sonidos musicales. Esto
promueve que establezca la relación a niveles de la intersubjetividad primaria y de la
atención primaria conjunta, que como ya hemos mencionado, según Muratori (200809) y Dawson (2002) están afectadas. Además se facilitará que se establezca un
vínculo emocional ayudando a conectar las sensaciones que experimenta el
niño en su relación con los objetos y las personas, con la palabra y la emoción.
Es decir, ayudando a que la criatura comprenda y conecte. Así podrá contener sus
desregulaciones emocionales o ansiedades catastróficas. Esta es la base del
tratamiento con los padres y los niños que se puede realizar en el despacho del
terapeuta, en el medio familiar a domicilio, o en los centros de tratamiento.
COMO FAVORECER LOS PRESÍMBOLOS Y EL PROCESO
SIMBÓLICO: PENSAMIENTO Y LENGUAJE
CÓMO ARTICULAR LA AYUDA Y LLEGAR AL NIÑO :
IMPORTANCIA DE LA DRAMATIZACIÓN.
SINTONIA, EMPATÍA, CREAR MOMENTOS DE COMUNICACIÓN INFRAVERBAL
(MUSICOTERAPIA, PSICOMOTRICIDAD, ARTE-TERAPIA, LOGOPEDIA).
LA RELACIÓN TERAPÉUTICA FACILITA LA INTEGRACIÓN DE LAS EXPERIENCIAS
SENSORIALES DEL NIÑO CON LAS EMOCIONES SURGIDAS EN LA INTERRELACIÓN
POSIBILITARÁ EL DESARROLLO DE LA COMUNICACIÓN, EL LENGUAJE
Y EL PENSAMIENTO, AL PONER PALABRAS A LAS SITUACIONES QUE VIVE EL
NIÑO.
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MARCO TERAPÉUTICO
• ATENCIÓN TERAPÉUTICA CON EL NIÑO Y LAS FAMILIAS: EN SESIONES
TERAPÉUTICAS EN CENTROS TERAPÉUTICOS, A DOMICILIO..
• ATENCIÓN CONTINUADA Y INTENSIVA:
ESCUELA ESPECÍFICA O CENTRO DE DÍA.
• INTERCANVIO ENTRE TODAS LAS PERSONAS QUE ATIENDEN Y CUIDAN
AL NIÑO.
• ENFOQUE INTERDISCIPLINAR Y MULTIDISCIPLINAR.
• MARCO ESTRUCTURADO EN TIEMPO Y ESPACIO, QUE A SU VEZ FACILITE LA
COMUNICACIÓN Y LA SOCIABILIZACIÓN.
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MODALIDADES DE INTERVENCIÓN
TERAPÉUTICA
• ABORDAJE GLOBAL EN CENTRO DE EDUCACIÓN TERAPÉUTICO :
E. E. E o CENTRO DE DÍA
• ABORDAJES INDIVIDUALES CON PADRES (TRATAMIENTO S PRECOCES DE
VINCULACIÓN Y DESARROLLO) O SIN PADRES (PSICOTERAPIA,
LO GOPEDIA, PSICO MOTRICIDAD, ARTE-TERAPIA, MUSICOTERAPIA,
ESCENOTERAPIA)
• ABORDAJES GRUPALES: GRUPOS DE INTERELACIÓN Y SOCIABILIZACIÓN.
GRUPOS PADRES, HERMANOS, ABUELOS.
• INTERVENCIONES EN EL AULA ORDINARIA
• INTERVENCIONES A DOMICILIO
•ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO PARA FACILITAR LA INTEGRACiÓN SOCIAL.
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Conclusiones: convergencias y divergencias
Existe un convencimiento generalizado de la necesidad de hacer un diagnóstico
precoz y una intervención lo antes posible, en el transcurso del primer año y máximo
durante el segundo. Coincidimos que la observación del niño en los medios naturales
en los que vive resulta, junto con las aportaciones de los padres, el principal
instrumento para establecer un diagnóstico de riesgo e iniciar un tratamiento. La
observación se complementa con las pruebas de diagnóstico ADOS y ADI-R.
En el abordaje terapéutico en los dos primeros años se coincide en la necesidad de
incluir a los padres. Haciendo tratamientos padres-niño, en un medio lo más natural
posible para el niño, a través del juego, teniendo como referencia el desarrollo
psicomotor-emocional cognitivo normal en un niño. Mahler (1954), psicoanalista, tras
una investigación del desarrollo psicomotor del niño en la relación con la madre, en el
que estudiaba el proceso de separación y adquisición de identidad, profundizó en el
estudio y tratamiento del autismo, haciendo hincapié en la necesidad de hacer
tratamientos madres- niños precoces e intensivos, en los que el objetivo está en
ayudar que la relación madre hijo pase de autista a simbiótica y luego progresivamente
se facilite el proceso de separación, diferenciación, individuación y acceso al
sentimiento de identidad o de sí mismo, y el vinculo emocional. En realidad, se trata de
una intervención que sigue los pasos del desarrollo normal del niño. Hoy en día el
método DENVER, utilizado por cognitivistas norteamericanos (Dawson), incluye el
abordaje de Mahler, teniendo en cuenta a la vez el desarrollo sensorio-motor de Piaget
y el desarrollo cognitivo desde un enfoque cognitivista-conductual.
Comprendiendo el funcionamiento mental del niño, todos los profesionales coincidimos
en que el marco del tratamiento tiene que ser bien estructurado en el tiempo y en el
espacio. El abordaje terapéutico tiene que incluir a la familia y los profesionales que
intervienen tienen que comunicarse e interrelacionarse.
Los psicodinámicos favorecemos la relación infraverbal, con sintonía, estimulando la
reciprocidad, la imitación, teniendo en cuenta los prerrequisitos del lenguaje verbalRescatamos o estimulamos el desarrollo de las partes sanas, pues nos basamos en la
plasticidad cerebral. Acogemos y contenemos el dolor psíquico de la familia y de las
personas con autismo. Trabajamos de la sensación corporal a la conexión emocional y
a la cognición. En cambio los cognitivistas-conductuales desde la cognición y
modificación de conducta a la emoción.
Llúcia Viloca Psiquiatra fundadora y asesora del Centro Educativo y Terapéutico
Carrilet
Psicoanalista. Miembro de la Sociedad Psicoanalista Española (SEP-IPA)
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