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Enterocolitis neutropénica:
Hallazgos tomográficos.
Dres. María E. Lucena1, Cecilia Costamagna2, Sebastián Giacosa2, Roberto L. Villavicencio2; Claudio Bonini3, Carlos Lovesio4
1
Unidad de Imágenes Oncológicas. Diagnóstico Médico Oroño
2
Servicio de Diagnostico por Imágenes. Sanatorio Parque
Servicio de Diagnóstico por Imágenes. Diagnóstico Médico Oroño
4
Servicio de Unidad de Terapia Intensiva. Sanatorio Parque
Rosario. Argentina
[email protected]
3
Presentado en la Rev Arg Radiol 2003, 67, nº 4: 365-368
Resumen
Propósito: demostrar la utilidad de la tomografía
computada (TC) en el diagnóstico de la enterocolitis
neutropénica (ECN). Material y métodos: se estudiaron
7 pacientes inmunodeprimidos (6 hombres, 1 mujer,
rango etario: 30-75 años, media 57,7 años), como
consecuencia del tratamiento antineoplásico, con
sospecha clínica de ECN. Resultados: la TC mostró
engrosamiento de la pared intestinal (n= 7 casos),
alteración de la grasa (n=5 casos) y líquido libre en la
cavidad abdominal (n=3 casos). Un paciente recibió
tratamiento quirúrgico por megacolon tóxico. Cuatro
pacientes fallecieron por presentar falla multiorgánica.
En los otros tres la evolución clínica fue favorable.
Conclusión: la TC confirmó el diagnóstico de ECN en los
pacientes inmunodeprimidos con sospecha clínica de
dicha patología.
Abstract
Purpose: to evaluate the role of computed tomography
(CT) in the diagnosis of neutropenic enterocolitis (NEC).
Material and Methods: we studied 7 immunocompromised patients (6 male, 1 female, age range: 3075 years, mean: 57.7 years), due to treatment of
malignant tumors. All these patients had clinical
symptoms and signs consistent with neutropenic
enterocolitis. Results: CT showed thickening of the
bowel wall (n=7), changes in fat density (n=5) and free
fluid in abdominal cavity (n=3). One patient received
surgical treatment due to a toxic megacolon. Four
patients died due to multiorganic failure. Three patients
showed a favorable clinical evolution. Conclusions: CT
contributes significantly to the diagnosis of NEC in
immunocompromised patients with clinical suspicion of
this pathology.
Palabras clave: yeyuno - íleon - colon - enterocolitis
neutropénica - TC
Key words: small bowel - ileum - colon - neutropenic
enterocolitis - CT
Introducción
Los pacientes fueron 6 varones y 1 mujer. Las edades
oscilaron entre 30 y 75 años, siendo el promedio 57,7
años.
La enterocolitis neutropénica (ECN) es una de las tantas
complicaciones que sufren los pacientes inmunodeprimidos. Los síntomas como fiebre, dolor abdominal
y diarrea son frecuentes en estos pacientes, pero no
específicos de esta patología.
Wagner describió por primera vez en 1970 una infección
necrotizante del ciego en chicos que recibían
tratamiento por leucemia y lo denominó tiflitis (del griego
typhon: ciego) (1). Actualmente se sabe que esta
patología puede involucrar a todo el intestino y se asocia
también con tumores sólidos. Por este motivo hoy se
conoce al cuadro como enterocolitis neutropénica.
Otros sinónimos son enterocolitis necrotizante, colitis
agranulocítica y enteropatía neutropénica (2).
En el momento del diagnóstico tomográfico todos los
pacientes presentaron leucopenia y neutropenia
(teniendo en cuenta que los valores normales de
laboratorio son de 5.000 glóbulos blancos por mm3, con
una proporción de neutrófilos del 50%). En algunos
casos la neutropenia fue severa, definiendo a la misma
como un recuento de neutrófilos menor de 500/mm3.
Material y Métodos
Resultados
Se revisaron retrospectivamente 7 pacientes con
diagnóstico clínico y tomográfico de ECN.
El análisis de las imágenes tomográficas (Tabla 3),
mostró engrosamiento de las paredes intestinales,
alteración de la grasa pericolónica y del ileon terminal
(Fig. 1). En 3/7 pacientes se observó líquido libre en
cavidad abdominal (Fig. 2).
El tomógrafo utilizado fue un Toshiba 3008. Se
realizaron cortes axiales de 10 y 5 mm de espesor a
intervalos sucesivos. Se administró contraste oral. Se
efectuaron dos series de cortes: pre y post
administración de contraste endovenoso.
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La neutropenia se debió al tratamiento de la enfermedad
de base, como se detalla en la tabla 1. Los motivos
principales por los que solicitó la tomografía computada
(TC) de abdomen fueron: fiebre, dolor abdominal,
peritonismo y diarrea (Tabla 2).
En un caso se realizó cirugía ya que el paciente tuvo una
evolución desfavorable y presentó un megacolon tóxico.
Por laparotomía se confirmaron los hallazgos
tomográficos.
ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2004 | Nº XII | 144 - 146
1982
FUNDACION
Dr. J.R. Villavicencio
Tabla 1: Causas de neutropenia
Causa
n
Mieloma múltiple con TAMO*
1
Leucemia mieloide crónica en
tratamiento con hidroxiurea
1
Leucemia mieloblástica aguda
en tratamiento con citarabina
1
Mieloma múltiple en tratamiento
con melfalán
1
Leucemia linfoide aguda en tratamiento
con L asparginasa y vincristina
1
Cáncer de colon en tratamiento
Con oxiplatino
1
Leucemia mieloide aguda en tratamiento
con ARAC** y mitoxantrona
1
* TAMO: transplante autólogo de médula ósea
Tabla 2: Manifestaciones Clínicas
n
Síntomas y Signos
Fiebre
7
Dolor abdominal
7
Diarrea acuosa
7
Distensión abdominal
1
Mialgias
1
Vómitos
1
Tabla 3: Hallazgos tomográficos
n
Hallazgos por TC
Engrosamiento parietal
* íleon terminal y ciego
3
* ciego y colon ascendente
5
* ciego, colon ascendente y transverso
1
Alteración de la grasa
5
Líquido libre
3
Distensión de asas delgadas
2
Cuatro pacientes fallecieron por presentar falla
multiorgánica. Los restantes evolucionaron favorablemente, coincidiendo la mejoría clínica con la recuperación medular y con controles posteriores por TC
normales. Estos pacientes fueron tratados con
antibióticos, reposo intestinal, nutrición parenteral y
factores estimulantes de colonias (FEC).
Figura 1: TC de abdomen con contraste iv. A. Engrosamiento
parietal difuso en colon transverso. B. Acentuado
engrosamiento parietal del ciego, alteración de la grasa
pericecal y líquido libre en espacio parietocólico (flecha). C.
Aumento del espesor parietal en íleon terminal que presenta
contraste iodado endoluminal (flechas).
Discusión
La ECN tiene un origen no del todo claro, pero
aparentemente multifactorial (3-8):
1) efecto tóxico directo de la quimioterapia; 2) invasión
bacteriana de la pared secundaria a la neutropenia; 3)
alteración de la flora por los antibióticos de amplio
espectro; 4) pérdida de la respuesta defensiva de los
granulocitos a la infección; 5) disminución de la
motilidad intestinal con consecuente estasis; 6)
disminución de la perfusión sanguínea por distensión
intestinal, principalmente a nivel del ciego; 7) infiltración
por células neoplásicas; 8) hemorragia intramural por
trombocitopenia.
El cuadro clínico es característico: los pacientes tienen
el antecedente de quimioterapia para tratamiento de un
tumor sólido o de neoplasias hematológicas. Durante el
mismo, o una vez finalizado y cursando neutropenia,
instalan dolor abdominal, fiebre y diarrea, que alertan
sobre la posibilidad del diagnóstico de ECN. Otros
diagnósticos a tener en cuenta en estos pacientes son
mucositis del tracto gastrointestinal, colitis pseudomembranosa, colitis por citomegalovirus, por virus herpes y
virus de la inmunodeficiencia humana y enfermedad del
injerto contra huésped (9,10). Otras causas de dolor
abdominal como apendicitis o diverticulitis pueden
también presentarse en este grupo poblacional.
Las radiografías de abdomen son normales o
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Enterocolitis neutropénica: Hallazgos tomográficos.
inespecíficas: dilatación de asas intestinales, niveles
hidroaéreos, pneumatosis intestinal y engrosamiento de
las paredes intestinales (11). La ecografía abdominal
muestra engrosamiento de la pared intestinal y líquido
libre (12). Cualquier manipulación rectal como la
colonoscopia o el enema baritado están contraindicados en el paciente neutropénico. La TC de abdomen
confirma la sospecha clínica al demostrar el
engrosamiento parietal simétrico del intestino (íleon
terminal, ciego, colon ascendente y transverso),
generalmente hipodenso, por la presencia de edema,
alteración de la grasa adyacente a la pared intestinal
afectada, distensión de asas delgadas y líquido libre
(13,14). Si bien está descripto en la literatura, no
tuvimos ningún caso de neumatosis intestinal ni de
neumoperitoneo (15). La mayoría de los casos
responden al tratamiento conservador, reposo
intestinal, nutrición parenteral, antibióticos y factores
estimulantes de colonias.
La cirugía está indicada en caso de perforación
intestinal, hemorragia digestiva o deterioro clínico del
paciente así como en casos se sepsis incontrolada y
abscesos.
Conclusión
Ante los datos clínicos de fiebre, dolor y distensión
abdominal y diarrea en un paciente neutropénico, la
ECN debe ser planteada como el diagnóstico principal,
siendo la TC la metodología imagenológica que permite
su rápido diagnóstico.
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Figura 2: TC de abdomen con contraste iv. A. Engrosamiento
de la pared cecal con modificación densitométrica de la grasa
pericólica (flecha). B. Líquido libre en la gotera parietocólica
derecha (flecha).
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