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Los antidiabéticos orales
Poco antes del descubrimiento de la insulina se intentó tratar a los diabéticos
con unos comprimidos que tomados por vía oral bajaban la glucosa de la
sangre. Este preparado se llamaba Sintalina pero su acción era tan tóxica para
el aparato digestivo que se suprimió definitivamente.
Unos veinte años más tarde, el clínico francés Profesor Janbon comunicó a un
compañero farmacólogo, Augusto Luis Loubatiêres, de la Universidad de
Montpellier, que los sujetos con enfermedades infecciosas que estaba tratando
con sulfonilureas presentaban con frecuencia fenómenos de hipoglucemia.
Loubatières confirmó experimentalmente en animales las propiedades
hipoglucémicas de este compuesto de sulfonilureas y demostró además que
era
necesaria la presencia del páncreas para que aparecieran esta
hipoglucemias, que naturalmente estaban producidas por una secreción
aumentada de insulina. Sin páncreas no se producía este efecto. En 1955, dos
alemanes, Franke y Fuchs publicaron el primer trabajo clínico demostrando la
eficacia de las sulfonilureas en el tratamiento de muchos diabéticos adultos.
Emplearon la carbutamida con éxito evidente en diabéticos leves y obesos.
En un principio, este descubrimiento fue atribuido a los alemanes ya citados, y
esto le llenó de indignación a Loubatières, que fue realmente el descubridor de
la acción hipoglucemiante de las sulfonilureas. Janbon que trabajó en
contribución con Loubatières, puso las cosas en claro aunque le costó cierto
trabajo y el mundo científico terminó reconociendo la primacía de Loubatières
en este descubrimiento.
Incluso los médicos parisinos que, con todas excepciones que se quiera,
suelen mirar por encima del hombro a sus colegas de provincias, reconocieron
que en una ciudad de la Provenza se había realizado un descubrimiento
importante y llenaron de elogios y condecoraciones a su colega Loubatières.
Yo llegué a tener una buena amistad con este insigne farmacólogo, que bien
dotado del sentido del humor decía que para él la Provenza empezaba en
Montpellier y terminaba en Cádiz. Aquí, en Madrid , le hicimos un pequeño
homenaje en un famoso restaurante madrileño.
Resulta curiosa la coincidencia con lo sucedido en el descubrimiento de la
insulina que aunque la gloria en este caso fue para Bantig y Best se olvidaron
del rumano Paulesco que la descubrió ocho meses antes. En el caso del
tratamiento oral de la diabetes se ha evidenciado la justicia de atribuirle la
gloria a Loubatières, olvidando a Franke y Funchs.
Los primeros comprimidos que se emplearon en España para el tratamiento
de la diabetes fueron lanzado por los laboratorios de las casas comerciales
Hoechst y Boehringer que obtienen un preparado químico que administrado por
la boca desciende la glucemia de los diabéticos, que es la sulfonilurea.
El Nadisan, Invenol, Rastinón y Diabenese son nombres que recordaréis
muchos diabéticos. El Nadisan era muy activo pero, con cierta frecuencia no se
toleraba bien. El Rastinón se toleraba perfectamente pero era de acción débil.
El Diabenese, que fue uno de los más utilizados en los años 60, tenía la
ventaja de una acción muy eficaz y prolongada, pero que a veces, producía
reacciones desagradables si el diabético tomaba un poco de alcohol.
A principios de los años 70 los americanos(USA) hicieron unas publicaciones
alarmistas en el sentido de que esta medicación oral facilitaba el infarto de
miocardio. En España nos encogimos de hombros y en otros países hicieron lo
mismo, porque los americanos que, son sin duda los que van a la cabeza en la
investigación científica médica, cuando dicen “chorradas” van también en
cabeza. No hace muchos años que atribuyeron a la sacarina una posible
acción cancerígena, y efectivamente parece ser que es necesario tomar 500
comprimidos diarios de sacarina para correr el riesgo de adquirir un cáncer,
pero en estas dosis son también tóxicos, y no se si cancerígenos, las
almendras garrapiñadas de Alcalá de Henares.
Más tardes surgen los primeros nuevos comprimidos llamados de la segunda
generación entre los que se destacan la glibenclamida con el nombre comercial
de Daonil o Euglucón. Estos siguen empleándose en la actualidad(1989) pero a
ellos se han añadido dos muy dignos de mención como son la glicazida y la
gliquidona, cuyos nombres comerciales son respectivamente Diamicron y
Glurenor.
El mecanismo de acción de todos estos comprimidos a los que hemos hecho
referencia consiste en estimular las células beta del páncreas que son las que
segregan insulina para verterla en la sangre y por lo tanto son útiles en los
casos de diabetes leve que no responden a la dieta y, entonces, la ingestión de
estos comprimidos es equivalente a una inyección de insulina, con la diferencia
que esta insulina es la que tiene el propio diabético todavía en su páncreas, y
no la insulina que ponemos en inyección, que fue siempre insulina de cerdo o
de vaca hasta que se ha conseguido sintetizar una insulina igual que la
humana.
Por esta razón se explica que en la diabetes infantil, donde no hay insulina en
el páncreas, los comprimidos no sirven para nada. Por la misma razón,
tampoco sirven en la mayoría de las diabetes juveniles y en bastantes casos de
diabetes del adulto y de la vejez.
Muchas veces los médicos nos vemos obligados a un tratamiento de la
diabetes con comprimidos para satisafacer el deseo del paciente e intentamos
el tratamiento de esta forma, pero si al mes de estar tomando tres comprimidos
de los que se utilizan ahora, la diabetes sigue descompensada, podemos
hablar de un fallo primario. Hay otro tipo de fallo que llamamos secundario, es
decir, cuando el paciente se encuentra con buenos análisis después de varios
meses de tratamiento nos encontramos con análisis francamente malos. Este
fallo secundario es debido muchas veces al abandono de la dieta y otras a que
el páncreas ha agotado su posibilidad de formar insulina.
El mecanismo de acción de estos fármacos es múltiple: por una parte
estimulan la secreción de insulina producida por las células beta del páncreas,
pero también reducen la formación de glucógeno en el hígado y en el músculo,
disminuyendo el paso de glucógeno a glucosa en el hígado. Disminuyen los
ácidos grasos en el plasma, favorecen la captación de glucosa a nivel celular,
porque aumentan el número de receptores celulares para la insulina. La
administración prolongada de sulfonilureas se acompaña de un aumento de
estos receptores. Otras acciones de estos fármacos son las de inhibir la
formación de acetona y estimular la captación de triglicéridos por el tejido
adiposo.
Como puede verse, la acción hipoglucemiante de los comprimidos
antidiabéticos se realiza a través de muchos mecanismos que convergen en
reducir la glucosa elevada de estos pacientes. Los diabéticos adultos y con
discreto sobrepeso que se están inyectando menos de 30 U de insulina pueden
responder favorablemente a este tratamiento oral o, por lo menos, vale la pena
intentarlo.
Todos estos comprimidos de los que hemos hablado están contraindicados en
la diabetes juvenil, embarazo, insuficiencia renal o hepática y operaciones
quirúrgicas.
Biguanidas
En 1957, Ungar, entre otros, empezaron a utilizar otro tipo de comprimidos
totalmente distintos de los anteriores llamados biguanidas que son la
metformina, fenformina y butformina, que no actúan sobre el páncreas. Se han
descrito con el uso de estos comprimidos algunos casos de acidosis láctica que
describen algunos autores. Yo no la he visto nunca, quizás porque las he
utilizado poco. En cualquier caso, estas drogas no deben utilizarse en los
enfermos de hígado y donde más indicados están es en la diabetes de los
obesos.
La guanidina reduce considerablemente la glucemia de los conejos, pero tiene
efectos tóxicos sobre el sistema nervioso. Al principio de los años 60, algunos
autores utilizaron la combinación de insulina con biguanidas en las diabetes
inestables y en aquéllas que necesitaban más de 60 U de insulina.
El más aconsejable es la metformina con el nombre comercial de
Glucophage-850, que baja la glucemia del diabético como consecuencia de
aumentar la utilización de glucosa por el músculo en presencia de insulina y
disminuir la absorción de glucosa en el intestino. No produce hipoglucemia
porque no actúa sobre la secreción de insulina. Disminuye en el obeso la
formación de grasa y la sensación de hambre. Su principal indicación es en la
diabetes del obeso que no tenga acetona en la orina. No se debe emplear este
medicamento, ni ninguna clase de biguanidas cuando haya insuficiencia
hepática, renal o respiratoria.
Tomado de: La Diabetes, tres mil quinientos años de historia.
Dr. José Luis Rodríguez Miñón
Ed. NovoNordisk, 1989