Download T.9 ITU nosocomial

ITU NOSOCOMIAL
EPIDEMIOLOGIA, DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
Dra. M. de Cueto
Unidad de Enfermedades Infecciosas y Microbiología
H. U. Virgen Macarena
ITU NOSOCOMIAL
• 40% Infecciones nosocomiales
• 35% Infecciones RCS
ITU NOSOCOMIAL
 80% asociadas a sondaje vesical
 5% - 10% asociadas a instrumentación
 5% no han sufrido instrumentación
ITU nosocomial = ITU asociada a S.V.
EPIDEMIOLOGÍA
15%-25% hospitalizados portadores de sonda
Indicaciones
•
•
•
•
Cirugía
Medida de la diuresis
Retención urinaria
Incontinencia urinaria.
Complicaciones
• Traumatismos
• Uretritis
• Desarrollo de bacteriuria (precede la infección sintomática)
ITU NOSOCOMIAL
ITU asociada a sondaje vesical
 Bacteriuria asintomática (100% sonda permanente)
 ITU sintomática (sondaje corta duración <10% )
Factores de riesgo para el desarrollo de
bacteriuria
• Sistema abierto
• Cateterización prolongada
• Otros factores:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Diabetes mellitus
Sexo femenino
Edad avanzada
Patología subyacente grave
Cuidados incorrectos del catéter
Creatinina sérica elevada
Ausencia de antibióticos sistémicos
Colonización periuretral con uropatógenos
Indicaciones diferentes a cirugía o medida de diuresis
EPIDEMIOLOGÍA
Adquisición de bacteriuria
• Sistema de drenaje abierto: 2 – 3 días
• Sistemas cerrados: 10 – 15 días postsondaje.
• Incremento de riesgo = 5% / día sondaje
Catéter de larga permanencia = Bacteriuria
EPIDEMIOLOGÍA
Bacteriemia
• 15% - 25% bacteriemias nosocomiales
– Mortalidad: 10% - 15%
– > frecuencia en pacientes de cirugía urológica
Brotes de ITU nosocomial
• 15% ITU nosocomial
ETIOLOGÍA
Frecuencia de aislamientos de pacientes con ITU nosocomial
Microorganismo
Frecuencia
(%)
E.coli
35-40
Klebsiella-ProteusEnterobacter
10 -20
Otras
enterobacterias
Enterococos
10
10-15
Estafilococo CN
2-5
S. aureus
2-5
Candida spp
5-15
Pigrau C. ITU asociada a catéteres urinarios. 2013
Etiología de la ITU en relación al tiempo de
cateterización
Tiempo de cateterización
Corta duración (< 30 días)
Larga duración (> 30 días)
Bacteriuria
Etiología
Monomicrobiana E.coli
K. pneumoniae
P. mirabilis
Enterobacter sp
E.faecalis
P.aeruginosa
Polimicrobiana
M.morganii
P.stuartii
SCoN
Enterococos
Candida sp
PATOGENIA
Colonización área perineal y uretra distal
• Mujeres:
• 70% de los episodios de ITU tienen este origen
• Varones:
• Colonización periuretral menos frecuente
• Contaminación del catéter o la bolsa de drenaje
PATOGENIA
Vías de infección
• Inserción del catéter: 0,5% - 8%.
• Superficie externa del catéter
– 70% al 80% ITU nosocomial en mujeres
– 20% - 30% ITU nosocomial en hombres.
• Intraluminal
– Apertura del sistema
PATOGENIA
Mecanismos de formación de las biocapas en la
superficie de un catéter
Interacciones físicoquímicas
Colonización
Adherencia específica
“Slime” o glicocalix
La capacidad de adherencia de las bacterias a superficies inertes permite su
persistencia en la superficie intraluminal del catéter.
Biofilms S. aureus
CLÍNICA
Bacteriuria asociada a catéter
• ITU asintomática
• ITU sintomática
 Sintomatología urinaria + fiebre
 Fiebre
 Bacteriemia en 5% bacteriurias
DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
Pacientes asintomáticos
• No requieren urocultivo
• No requieren estudio de sedimento urinario
Pacientes sintomáticos (ITU complicada)
• Diagnóstico etiológico
• Estudio de sensibilidad a antibióticos
• Tratamiento antibiótico
DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
Obtención de muestras clínicas
• Orina
– Obtener la muestra preferiblemente tras cambio de sonda
– Obtener muestra a través del dispositivo de obtención de
muestras
– Obtener muestra tras pinzar la sonda
• Hemocultivos
• Muestras no aceptables
– Muestras de orina de bolsa colectora
– Extremo de la sonda
DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
UROCULTIVO:
Cultivo cuantitativo = nº de bacterias / ml. (UFC/ml)
DIAGNOSTICO ITU
Pruebas de diagnóstico indirecto
Bacteriuria y piuria carecen de valor predictivo de infección clínica
DIAGNOSTICO ITU
INTERPRETACION DEL UROCULTIVO
Bacteriuria significativa indicativa de ITU
E.H.Kass: >100.000 UFC/ml
• Mujeres con ITU asintomática
• Pielonefritis aguda
• BGN crecimiento rápido
DIAGNÓSTICO
Interpretación del urocultivo
Dificultades
• Recuentos bacterianos bajos: 103 UFC / ml
• Son frecuentes los cultivos polimicrobianos
• La presencia de leucocituria carece de VPP
• El desconocimiento de datos clínicos no permite realizar
una valoración adecuada del resultado del urocultivo
TRATAMIENTO
ITU asociada a cateterismo reciente
• Remisión espontánea tras retirada del catéter
• Tratamiento específico 7 – 10 días
ITU asociada a catéter permanente
• Asintomática:
En general no requiere diagnóstico ni tratamiento
• Excepciones
– Brote de Infección nosocomial por patógeno MultiR
– Cirugía urológica
– Embarazo
TRATAMIENTO
ITU asociada a catéter permanente
Sintomática
• Cambio de sonda (escasa evidencia)
• Obtención de muestras clínicas
– Urocultivo
– Hemocultivo
• Tratamiento empírico amplio espectro
• Tratamiento dirigido según antibiograma
TRATAMIENTO
Tratamiento empírico
• Antibióticos activos frente a Gram + y Gram • Riesgo de ITU por Patógenos MultiR
– Hospitalización prolongada
– Tratamiento antibiótico previo
– Estancia en UCI
– Pacientes institucionalizados
Opciones terapéuticas
 Tratamiento empírico
• Piperacilina Tazobactam / Aztreonam en alérgicos
• Piperacilina Tazobactam / Aztreonam + Amikacina
• Carbapenema: Ertapenem Imipenem Meropenem
 Tratamiento dirigido (desescalar)
 Tratamiento secuencial oral
 Quinolonas
 Amoxicilina clavulánico
 TMP- SMZ
PREVENCIÓN
• Retrasar aparición de bacteriuria
• Políticas que regulen las indicaciones y
duración del uso de sondas restringiendo
su utilización
• Guias clínicas sobre prevención
– IDSA 2010
– SHEA /IDSA 2014
Recomendaciones para prevención y control de infecciones asociadas
a catéter. IDSA 2010
Categoría I.- Medidas de adopción imprescindible (eficacia probada).
Educación del personal sanitario de las técnicas correctas de inserción
y cuidado del catéter.
Cateterizar sólo cuando sea necesario.
Enfatizar la obligatoriedad del lavado de manos por parte del personal
sanitario.
Realizar la inserción del catéter utilizando una técnica aséptica y equipos
estériles.
Asegurar el catéter una vez insertado.
Mantener el sistema de drenaje cerrado.
Si se requieren irrigaciones, realizarlas de forma intermitente.
Obtener las muestras de orina de forma aséptica.
Mantener libre el flujo de orina.
Recomendaciones para prevención y control de infecciones asociadas a
catéter. IDSA 2010
Categoría II.- Medidas de adopción recomendables (relativa eficacia).
Reeducar al personal periódicamente en los cuidados del catéter.
Usar el catéter del calibre más pequeño posible.
Cuidado higiénico diario del meato uretral.
Categoría III.- Medidas opcionales (medidas de escasa eficacia).
Considerar técnicas alternativas de drenaje urinario antes de usar las sondas.
Reemplazar el sistema colector cuando el sistema cerrado haya sido violado.
Evitar la monitorización bacteriológica de rutina.
Separar los pacientes cateterizados infectados de los no infectados.
Prevención ITU
Métodos alternativos de drenaje vesical
• Cateterización intermitente
• Cateterización suprapúbica
• Colectores externos.
No existen estudios prospectivos que demuestren
claras ventajas de los métodos alternativos.
Sólo datos limitados sugieren algún beneficio.