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ARTRODESIS POSTERIOR
INSTRUMENTADA
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1.
INFORMACIÓN GENERAL
1.1. PREOPERATORIO.
Antes de la cirugía, su médico le solicitará exámenes preoperatorios, que pueden ser de
laboratorio o imágenes. Cada uno de estos puede presentar alguna complicación, por lo que es
fundamental que Usted informe a su tratante sobre cualquier enfermedad que presente, así como
alergias y medicamentos que utiliza.
a)
Debe ingresar con al menos 8 horas de ayuno (ni agua, ni comida).
b)
Debe ingresar con TODOS sus exámenes e imágenes.
c)
Debe ingresar con este u otros documentos de consentimiento informado debidamente
leídos, entendidos, y firmados.
1.2. POSTOPERATORIO
En el postoperatorio suelen tomarse exámenes e imágenes de control, tales como
radiografías, tomografía axial computarizada (“scanner”), resonancia magnética, y otros. A veces es
necesario exámenes adicionales para detectar una eventual complicación. Cada caso es evaluado
en forma individual, por lo que conviene que hable con su cirujano respecto de cuáles exámenes
se harán rutinariamente durante el período postoperatorio. En caso de presentarse alguna
complicación, su equipo tratante tomará las medidas adecuadas, y solicitará aquellos exámenes
que sean necesarios a fin de tratar exitosamente su condición, los cuales serán informados a Ud. o
a su representante legal, familiar o persona vinculada de hecho.
Después de una operación de la columna, muchas veces es necesario utilizar algún tipo de
órtesis, como por ejemplo corsets, collaretes, etc. Estos implementos son parte integrante del
tratamiento, sin cuya utilización los resultados de la cirugía pueden verse afectados. Por favor, siga
exactamente las indicaciones que al respecto le de su cirujano.
Es posible que después de un período de reposo variable tras la operación, se haga
necesario realizar una terapia de rehabilitación, la cual puede ser imprescindible en algunos casos.
Nuevamente, siga las indicaciones que al respecto le de su cirujano.
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En algunos casos, para obtener los resultados deseados, es necesario ejercer tracción sobre
la columna antes, durante, o después de la cirugía. Incluso, en algunas lesiones, como es el caso de
algunas fracturas de la columna cervical, la tracción y posterior inmovilización con un “halo -vest”
puede permitir evitar una cirugía. La tracción esquelética, así como el “halo-vest” se basan en el
anclaje de un dispositivo al tejido óseo, como por ej. al cráneo, por medio de unos tornillos
especialmente diseñados para tal efecto, lo cual permite traccionar con firmeza la columna, y de
ser necesario, realizar un montaje que permite estabilizar un segmento de la columna (ej.: “HaloVest”). La colocación de estos tornillos se realiza bajo anestesia (local o general), bajo estrictas
condiciones de asepsia.
Los riesgos de la tracción esquelética se detallan a continuación:
• Reacciones adversas a la anestesia.
• Lesión de estructuras neurológicas.
• Sangrado local.
• Irritación de la piel en el punto de inserción de los tornillos.
• Infección.
• Al traccionar la columna pueden producirse síntomas como cefalea, dolor en la nuca, dolores
como calambre, sensación de corriente o sensación de adormecimiento en las extremidades
(por irritación de estructuras nerviosas), vértigo, oscilaciones de la presión arterial, y episodios
de fiebre. Es muy importante que esté atento a síntomas como los descritos e informe
debidamente a tiempo a su cirujano de la aparición o variación de ellos.
1.3. RIESGOS COMUNES A TODAS LAS CIRUGÍAS.
• Trastornos de la coagulación, trombosis (formación de coágulos dentro de los vasos sanguíneos),
embolias (migración de coágulos dentro de los vasos), incluyendo embolia pulmonar y falla
circulatoria.
• Lesión de vasos sanguíneos.
• Embolias aéreas (transporte de burbujas de aire en el aparato circulatorio).
• Shock, infarto del miocardio, trastornos circulatorios encefálicos con las consecuentes secuelas
neurológicas.
• Hipoxia (falta de oxigenación de los tejidos).
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• Hemorragias, con la consecuente necesidad de transfusiones sanguíneas.
• Transfusiones de sangre y sus derivados, a pesar de los test actuales, conllevan el riesgo de
adquirir infecciones como SIDA, hepatitis, sífilis, etc., además de poder producir reacciones
adversas.
• Infecciones, las que pueden aparecer desde pocas horas hasta mucho tiempo tras la operación.
• Durante el tiempo que dura la operación, el paciente debe permanecer inmóvil sobre la mesa
operatoria, y a pesar de todos las precauciones necesarias, es posible que se produzcan lesiones
en la piel, huesos y articulaciones, las que generalmente son de resolución espontánea y no
dejan secuelas.
• Reacciones adversas a los medicamentos administrados durante la operación, lo que incluye a
las drogas usadas en la anestesia.
• Para evitar la formación de hematomas, al finalizar la intervención es necesario a veces colocar
un drenaje en la herida operatoria, el cual es retirado usualmente uno o más días después de la
operación. Este drenaje puede causar molestias y/o irritar la piel. Al momento de ser retirado,
puede cortarse, quedando una parte dentro de la herida, lo que puede hacer necesaria una
revisión quirúrgica de la herida.
• Una vez finalizada la operación, su médico anestesista, junto a su cirujano, decidirán si es
conveniente para su salud mantener durante un tiempo la intubación/respiración mecánica,
estadía en una unidad de cuidados intensivos o intermedios, o si puede volver a su habitación.
1.4. RIESGOS GENERALES DE LAS CIRUGÍAS DE COLUMNA
Debido a que en este tipo de cirugías la operación se efectúa muy cerca, o en directo
contacto con estructuras nobles como la médula espinal, raíces nerviosas, vasos sanguíneos,
vísceras, etc., estas se encuentran expuestas a algún riesgo. Las posibles complicaciones de una
operación de columna se describen a continuación:
• Daño a nervios y a la médula espinal, que pueden producir, entre otras cosas, parálisis, trastornos
de la sensibilidad, sensaciones dolorosas, trastornos intestinales, urogenitales y de la esfera
sexual. En casos extremos de lesiones en la médula cervical puede producirse hasta una
tetraplejia y parálisis de la musculatura respiratoria. Este tipo de lesiones puede ocurrir por
lesión directa durante la cirugía, indirectamente durante maniobras de corrección de
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deformidades que pueden producir estiramiento de los vasos que irrigan la médula; o después
de ella, como por ejemplo por acumulación de sangre en el sitio operatorio (hematoma
peridural), e incluso tardíamente, por tejido cicatricial que comprima o traccione alguna de estas
estructuras.
• Durante la reducción de la deformidad ( enderezamiento de la columna) la función de la medula
espinal y raíces nerviosas se puede dañar y a veces el daño es permanente, esto constituye la
complicación mas grave, pero la menos frecuente de la cirugía de escoliosis y otras
deformidades severas.
• Lesiones de las meninges (membrana que reviste a la médula espinal y encéfalo), las que
pueden derivar en una pérdida de líquido cefalorraquídeo (líquido que baña a la médula espinal
y al encéfalo). Una pérdida cuantiosa o continua de líquido cefalorraquídeo puede provocar
dolores de cabeza. Las lesiones de las meninges son susceptibles de ser reparadas.
• Infección de las meninges (meningitis o meningoencefalitis), haciendo necesario su tratamiento
específico.
• Trastornos de la circulación sanguínea durante la operación pueden producir las mismas
complicaciones que las señaladas en el primer párrafo, además de necrosis (muerte) de otros
tejidos y órganos.
• Aquellas cirugías que consisten en una fusión de segmentos vertebrales entre sí (artrodesis)
producen como consecuencia inmediata una reducción en la movilidad del segmento operado.
En los segmentos vecinos al operado se produce una redistribución de las fuerzas que
normalmente se ejercen sobre ellos.
• En algunas cirugías correctoras de deformidades, como la escoliosis, puede producirse daño de
la piel, así como de otros órganos, incluyendo vasos sanguíneos, debido a que en el momento
de efectuar la corrección es necesario ejercer fuerzas que pueden producir tensión que resulte
excesiva para algún órgano. Usualmente, estas lesiones son de recuperación espontánea.
• Aflojamiento e incluso rotura de los implantes utilizados, los que pueden llegar a migrar. Puede
ser en algunos casos necesario volver a intervenir quirúrgicamente al paciente como
consecuencia de lo anterior.
• Retardo o fracaso de la consolidación ósea. Su origen es muy diverso, entre algunos factores
conocidos se encuentre el uso de tabaco, la coexistencia de algunas enfermedades, etc. El
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retardo y el fracaso de consolidación pueden llevar a fractura de implantes por fatiga de
material, aflojamiento de éstos, a ambas situaciones. Esto puede hacer necesario realizar una
segunda intervención para aportar nuevo injerto óseo y eventualmente cambiar la posición y/o
el tipo de implantes utilizados para mantener la estabilidad necesaria para la adecuada
consolidación ósea.
• Rechazo de los implantes por parte del organismo, lo que puede hacer necesaria una segunda
intervención.
• Complicaciones oftalmológicas: Déficit visual (parcial o total), lesiones en la córnea: transitorio o
permanente. Debido a alteraciones en el nervio óptico (nervio que transmite la visión) o la arteria
principal de la retina. Esto puede producirse por tiempo prolongado en la posición boca abajo,
baja de la presión arterial durante la cirugía, ingreso de burbujas de aire al torrente circulatorio
(embolia aérea), infartos cerebrales, etc. La evolución es variable dependiendo de cada causa y
características del paciente.
• Infecciones tardías: Se pueden presentar años después de la instrumentación y requieren el
tratamiento descrito previamente.
• Progresión de curvas secundarias: puede suceder que curvas no operadas progresen a través del
tiempo y requieran de cirugía.
• Problemas degenerativos adyacente al sitio de la fusión. Esto puede ocurrir después de varios
años y se debe al natural progreso de envejecimiento sumado a que los segmentos vecinos a la
zona de fusión pueden tener una mayor carga de trabajo.
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2. ABORDAJES QUIRÚRGICOS
2.1. ABORDAJES QUIRÚRGICOS DE LA COLUMNA CERVICAL
2.1.1. ABORDAJE TRANSORALES.
Este tipo de operación se realiza a través de la boca, permitiendo acceder en forma directa
a la parte anterior de las primeras vértebras cervicales. Su uso es poco frecuente, y se reserva para
algunos tumores, algunas infecciones, malformaciones y otras patologías. Debido a que es
imposible obtener una esterilidad completa de la boca, pese a todas las medidas de antisepsia
posibles, el riesgo de infección es mayor que para otras operaciones de la columna. Otros riesgos
posibles son:
• Alteración transitoria o definitiva del sentido del olfato, gusto o audición.
• Eventualmente, cuando no exista otra alternativa, puede ser necesario instalar una intubación a
través de una traqueostomía, es decir, a través de una pequeña incisión en el cuello. Esta
intubación permite asegurar una ventilación adecuada de los pulmones. Los riesgos de la
traqueostomía son: sangrado, lesión de la glándula tiroides o de las paratiroides, de la tráquea,
de la laringe, alteraciones de las cuerdas vocales y la voz, infección e irritación de la
traqueostomía, alteraciones de la cicatrización, cicatriz de aspecto antiestético.
• Daño a vasos sanguíneos, incluyendo las arterias vertebrales, entre otros.
• El paladar blando, y ocasionalmente el duro también, requiere ser separado en forma transitoria
durante la operación. Existe el riesgo de producirse cambios en la voz, así como producirse
cambios en la deglución (tragar), como consecuencia de lo anterior.
• Puede requerirse separar transitoriamente la lengua durante la operación. Al final de la misma,
ésta será suturada. Como consecuencia, puede haber edema (hinchazón) y eventualmente
sangrado postoperatorio de la lengua, además de infección, alteraciones en la deglución, y de la
sensibilidad tanto en la boca como en el oído medio e interno.
• Durante algunos días después de la operación, puede ser necesario mantener una sonda
gástrica, para permitir descomprimir el estómago, y por otra parte, para permitir eventualmente
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una alimentación transitoria a través de la sonda. En contados casos puede ser necesario instalar
dicha sonda directamente a través de una pequeña incisión en el abdomen. Esto implica los
riesgos de todas las heridas, como infección, trastornos de la cicatrización, etc. (ver: puntos 1 y
2).
2.1.2. ABORDAJES QUIRÚRGICO ANTERIORES DE LA COLUMNA CERVICAL.
La cirugía anterior se utiliza con gran frecuencia y notable éxito para el tratamiento de
muchas enfermedades de la columna cervical.
En la mayoría de los pacientes, este abordaje permite la visualización de la cara anterior de
los cuerpos vertebrales desde C2 hasta T1. Usualmente atraviesa planos naturales entre los
músculos anteriores del cuello, y ocasiona escaso traumatismo en las partes blandas adyacentes.
Este tipo de operaciones se desarrolla a través de la parte anterior del cuello. Esto implica
la necesidad de operar en contacto o muy cerca de los órganos del cuello, como por ejemplo la
glándula tiroides, las paratiroides, la tráquea, la laringe, las cuerdas vocales, el esófago, glándulas
salivales, etc., los que pueden por lo tanto sufrir alguna lesión.
Lesiones de vasos sanguíneos pueden conducir a sangrado intra- y postoperatorio, y en
casos más graves, a trastornos del flujo sanguíneo de los órganos irrigados por estos vasos, los
que como consecuencia pueden experimentar alteraciones de su función normal. Aquí se incluyen
los vasos que nutren al encéfalo, entre otros.
La lesión del nervio “Laríngeo Recurrente”, encargado de la función de las cuerdas vocales,
puede producir desde una ronquera transitoria o definitiva, hasta la necesidad de una
traqueostomía en los casos más extremos. En casos de lesión de la inervación de las cuerdas
vocales puede ser necesario el tratamiento por fonoaudiología.
La lesión de los nervios “Frénico” y “Vago” puede producir trastornos en la función del
diafragma (músculo responsable en parte de los movimientos respiratorios) o de la deglución,
respectivamente.
La lesión del llamado “Ganglio Estrellado” puede provocar el llamado “Síndrome de
Horner”, que consiste en estrechez de la pupila del lado afectado, además de imposibilidad de
elevar el párpado superior, y trastornos en la producción de sudor.
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La lesión de otros nervios puede provocar alteraciones de la sensibilidad o de la función de
algún músculo.
En aquellas operaciones de las vértebras cervicales bajas (C6 y C7) puede producirse una
lesión de la punta de un pulmón, así como de la pleura, lo que puede provocar un neumotórax.
Esto puede implicar la necesidad de tomar medidas para corregir esta complicación, como por
ejemplo, colocar un tubo pleural durante algunos días.
Días después de la operación, puede ser necesario mantener una sonda gástrica (ver
numeral 3).
Otras complicaciones posibles son:
• Edema (“hinchazón”) postoperatorio de la laringe, que puede provocar alteraciones
transitorias en la respiración.
• Disfagia (dificultad al tragar).
• Rotura, migración o resorción del injerto óseo.
• Rotura, aflojamiento o migración postoperatoria de los implantes.
• Mortalidad (0% a 3%).
• Lesión medular nueva (agravamiento) (0,2% a 4%).
• Lesión medular preexistente (0,5% a 3,3%).
• Tetraplegia/Paraplejia (< 0,5%).
• Empeoramiento de mielopatía preexistente (hasta 3%).
• Empeoramiento dolor cervical (hasta 20%).
• Déficit radicular sensitivo / motor 5-10%
• Lesión duramadre (2%).
• Fístula de líquido cefalorraquídeo.
• Déficit radicular transitorio (1,2% a 19%).
• Déficit radicular persistente (0,4%).
• Subluxación.
• Infección: Superficial (de la herida), discitis (0,2% a 1,9%), meningitis (complicación casual),
absceso (complicación casual).
• Complicaciones de la herida quirúrgica: hematoma (hasta 5%), infección (<3%).
• Necesidad de reintervención: (2% a 4%).
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2.1.3.
ABORDAJES QUIRÚRGICOS POSTERIORES DE LA COLUMNA CERVICAL
El abordaje cervical posterior es comúnmente utilizado para tratar diferentes patologías de
este segmento. Permite un acceso eficiente y seguro a los elementos posteriores de la región
occipital y cervical posterior, además de ser posible su extensión al resto de la columna vertebral.
En condiciones habituales, las complicaciones asociadas con el abordaje cervical posterior
superior e inferior son poco comunes. No obstante, durante esta vía de abordaje pueden
producirse complicaciones específicas que se detallarán más adelante.
2.1.3.1. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL ACCESO CERVICAL
POSTERIOR
Una amplia gama de trastornos pueden tratarse a través de un abordaje posterior cervical. Es
más fácil considerar el abordaje en dos regiones anatómicas distintas: la unión occipitocervical
(incluyendo el occipucio hasta C2) y la columna cervical subaxial (C3 a C7). Aunque el abordaje de
ambas regiones es similar, la anatomía, función y rasgos patológicos asociados de estos dos
segmentos vertebrales difieren. Por lo tanto, es más simple discutir estas regiones por separado.
En la unión occipitocervical, se pueden realizar, entre otros, la descompresión del canal
medular y de las raíces nerviosas, de la base del cráneo y del foramen magnum; el tratamiento de
ciertas lesiones traumáticas, de algunas anomalías congénitas, algunos procesos infecciosos, y de
algunas lesiones tumorales, entre otras enfermedades. A través de este abordaje es posible llevar
a cabo distintas técnicas de instrumentación y de fusión ósea.
El abordaje posterior de la columna cervical subaxial (C3 a C7), permite realizar la
descompresión del canal raquídeo y las raíces nerviosas, el tratamiento de algunas lesiones
traumáticas, de algunos tumores e infecciones, y el tratamiento de algunas condiciones de tipo
degenerativo, así como la extirpación de algunas hernias discales., entre otros.
Este abordaje no tiene contraindicaciones especificas, salvo las generales a cualquier
cirugía.
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2.1.3.2. POSICIONAMIENTO PARA EL ACCESO CERVICAL POSTERIOR
Habitualmente se posiciona al paciente en decúbito prono (acostado “boca abajo”),
aunque algunos cirujanos prefieren colocar al paciente en una posición sentada.
Antes de la operación, puede que sea necesario buscar una adecuada posición de la
columna cervical del paciente, maniobrando cuidadosamente oscilado entre flexión y extensión
para determinar la amplitud de movimiento que no produce síntomas.
Puede ser necesario el uso de un dispositivo denominado “halo” para el adecuado y seguro
posicionamiento de la cabeza. Los brazos y los hombros habitualmente se colocan al lado del
paciente. La tracción excesiva sobre los hombros debe evitarse para minimizar el riesgo de lesión
del plexo braquial o ampollas en la piel, entre otros.
2.1.3.3. PELIGROS
Aunque el abordaje posterior de la columna cervical es relativamente sencillo, es necesario
mencionar ciertos peligros específicos de esta vía de abordaje quirúrgico:
• Lesión de nervios, como el nervio occipital mayor; y/o de la médula espinal, ya sea por lesión
directa durante la operación, así como por formación posterior de cicatrices que puedan
comprimir estas estructuras.
• En aquellas operaciones en las que es necesario descomprimir la médula retirando la parte
posterior de las vértebras, puede quedar sin protección mecánica la médula espinal, con el
consiguiente riesgo de una lesión posterior por compresión extrínseca.
• En las operaciones de la parte alta de la columna cervical, puede producirse una lesión de los
nervios responsables de la sensibilidad cutánea de la parte alta de la nuca y de la parte posterior
de la cabeza con la consiguiente alteración sensitiva de esas zonas.
• La lesión de los vasos que nutren la parte posterior del cerebro, así como el cerebelo, puede
provocar alteraciones del equilibrio, de la coordinación, de la visión, del lenguaje y de la
conciencia.
• En ciertas circunstancias es inevitable lesionar vasos epidurales, los que pueden producir un
importante sangrado intra- y eventualmente postoperatorio.
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• En ciertas enfermedades de la columna cervical, como por ejemplo, en inestabilidades
traumáticas, pueden surgir complicaciones como resultado del posicionamiento del paciente en
la mesa quirúrgica. La extensión o flexión mientras el paciente está bajo anestesia puede
comprimir o traccionar la médula espinal y algún nervio. Consulte a su cirujano respecto de su
caso individual y que medidas de seguridad serían recomendables.
• La tracción sobre los hombros puede resultar en lesiones del plexo braquial.
• La pérdida motora disociada postoperatoria ha sido reportado en 5% a 8% de los pacientes
después de laminoplastía cervical. La raíz más frecuentemente afectada es C5 y luego C6. Esta
complicación se observa principalmente en pacientes que se operan por estenosis central o
foraminal severa. Suele ser transitoria.
• La lesión en la arteria vertebral o de alguna raíz nerviosa es un riesgo durante la colocación de
tornillos en la vértebra.
• Ningún procedimiento invasivo está absolutamente exento de riesgos importantes, incluyendo
el de mortalidad, si bien esta posibilidad es bastante infrecuente (0,02%), y se observa
principalmente en pacientes con severo compromiso del estado general.
• Rotura, migración o resorción del injerto óseo.
• Rotura, aflojamiento o migración postoperatoria de los implantes.
• Empeoramiento de mielopatía preexistente.
• Empeoramiento dolor cervical.
• Déficit radicular sensitivo / motor.
• Lesión duramadre.
• Fístula de líquido cefalorraquídeo.
• Déficit radicular transitorio.
• Déficit radicular persistente.
• Subluxación.
• Infección: Superficial (de la herida), o profunda. Infección de las meninges (meningitis o
meningoencefalitis).
• Complicaciones de la herida quirúrgica: hematomas, dehiscencia (apertura de la sutura) , retardo
de la cicatrización, formación de cicatriz anormal (ej.: queloide).
• Necesidad de reintervención.
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• Complicaciones oftalmológicas: Déficit visual (parcial o total), lesiones en la córnea: transitorio o
permanente, debido a alteraciones en el nervio óptico (nervio que transmite la visión) o la arteria
principal de la retina. Esto puede producirse por tiempo prolongado en la posición boca abajo,
baja de la presión arterial durante la cirugía, ingreso de burbujas de aire al torrente circulatorio
(embolia aérea), infartos cerebrales, etc. La evolución es variable dependiendo de cada causa y
características individuales del paciente.
2.1.3.4. CONSIDERACIONES POSTOPERATORIAS.
El uso de drenajes profundos tras un abordaje posterior se basa en la preferencia del
cirujano. A veces es necesario colocar un collar cervical o incluso otro tipo de dispositivos,
como por ejemplo un halo-vest, durante un período de tiempo, para asegurar la adecuada
estabilidad de la zona intervenida. Este tipo de decisiones dependerán de muchos factores,
por lo que es recomendable hablar de su caso en particular con su cirujano.
2.2. ABORDAJES QUIRÚRGICOS DE LA COLUMNA DORSAL
Las operaciones de este tipo se pueden realizar a través de un abordaje posterior (por
la espalda), o anterior. Muchas veces es necesario combinar abordajes. La vía anterior de la
columna torácica o lumbar se puede realizar de varias maneras, como por ejemplo mediante
un abordaje abierto tradicional, uno mínimamente invasivo o incluso laparoscópico. La gran
ventaja de la vía anterior es que permite preservar la musculatura posterior de la columna y
lograr una buena rehabilitación. Es a menudo un complemento de la vía posterior que
permite una muy buena visualización de los elementos anteriores de la columna vertebral.
La mayor dificultad está en la presencia de estructuras nobles que hay que desplazar
para llegar a la columna, como órganos (pulmones, corazón, intestino, bazo, hígado) y por
sobre todo los vasos sanguíneos.
El abordaje anterior se realiza a través de las costillas o del esternón, pudiendo ser
necesario en ocasiones resecar una o más costillas. Esto puede ser responsable de dolor
postoperatorio que puede durar algunas semanas, y que en todo caso, puede ser controlado
con analgésicos. Otras complicaciones posibles y estructuras que pueden sufrir algún tipo de
lesión son, entre otras:
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• La pleura. Su lesión puede provocar un neumotórax, o un derrame pleural que sea necesario
evacuar. También es susceptible de sangrar, infectarse, y producir adherencias que interfieran
con la mecánica ventilatoria.
• Vasos sanguíneos, dentro de los que se incluye la aorta, entre otros.
• El pulmón, lo que puede provocar, entre otras cosas, un neumotórax.
• El esófago, lo que puede provocar una mediastinitis (inflamación del mediastino).
• El conducto torácico, lo que puede derivar en un quilotórax (derrame de líquido linfático dentro
de la cavidad torácica). Esto puede hacer necesaria la instalación de un tubo pleural durante
varios días a semanas.
• El diafragma, pudiendo resultar en la formación de una hernia, que eventualmente sea necesario
reparar.
• El corazón y el pericardio.
• Nervios intercostales, lo que puede producir alteraciones sensitivas de la pared torácica.
• Nervios del plexo simpático, pudiendo resultar en alteraciones de la función neurovegetativa.
• Las mamas, con formación de asimetrías por cicatrices retráctiles.
• Médula espinal y raíces nerviosas.
• Rotura, migración o resorción del injerto óseo.
• Rotura, aflojamiento o migración postoperatoria de los implantes.
• Lesiones de las meninges (membrana que reviste a la médula espinal y encéfalo), las que
pueden derivar en una pérdida de líquido cefalorraquídeo. Una pérdida cuantiosa o continua de
líquido cefalorraquídeo puede provocar dolores de cabeza. Las lesiones de las meninges son
susceptibles de ser reparadas. Pero en algunos cosas puede haber una
fístula de líquido
cefalorraquídeo, que puede llegar a requerir de una o más intervenciones. El riesgo de lesión de
las meninges es mayor en pacientes con cicatriz quirúrgica previa en la zona a operar (es decir,
que ya han sido operados anteriormente en dicha zona).
• Habitualmente, después de una operación de la columna torácica por vía anterior, es necesario
instalar un tubo pleural por un par de días. Este es un tubo que se coloca en la cavidad torácica a
través de una pequeña incisión efectuada mientras el paciente se encuentra aún anestesiado, y
cuya función es permitir el drenaje de restos de sangre y aire acumulado en el tórax durante la
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operación. La herida del tubo pleural es susceptible de sufrir cualquiera de las complicaciones
de una herida, como infección, cicatriz antiestética, etc.
• Lesiones de nervios y de la médula espinal, que pueden producir, entre otras cosas, parálisis,
trastornos de la sensibilidad, sensaciones dolorosas, trastornos intestinales, urogenitales y de la
esfera sexual. Este tipo de lesiones puede ocurrir por lesión directa durante la cirugía, o tiempo
después de ella, por tejido cicatricial.
2.3. ABORDAJES QUIRÚRGICOS DE LA COLUMNA LUMBOSACRA
Éstas se pueden realizar a través de abordajes dorsales (por la espalda) o anteriores (a
través del abdomen o de un flanco). Tanto en las operaciones realizadas a través de abordajes
posteriores , como en las por abordajes anteriores, existe el riesgo de lesión de estructuras
nerviosas y sus envolturas (Ver numeral 2 “Riesgos Generales de las Cirugías de Columna”).
En las operaciones realizadas a través de abordajes anteriores, dependiendo del segmento
que se requiera operar, puede ser necesario ocasionalmente abrir la cavidad torácica, con los
riesgos ya señalados en el numeral anterior.
Durante un abordaje anterior de la columna lumbar pueden producirse las siguientes
complicaciones o lesión los siguientes órganos, entre otros:
• Bazo. Una ruptura grave del bazo puede hacer necesaria su extracción, o una cirugía de revisión.
• Intestino, con el consecuente riesgo de una peritonitis y sus posibles complicaciones.
• Riñones, glándulas suprarrenales, uréteres, vejiga.
• Nervios del sistema simpático y parasimpático, lo que puede producir alteraciones
neurovegetativas. En operaciones de L4 y L5 puede dañarse el llamado “Plexo Hipogástrico”, lo
que puede provocar eyaculación retrógrada e impotencia en los varones.
• Hígado y vías biliares. Las lesiones hepáticas se pueden suturar con buenas resultados, sin
embargo una lesión inadvertida durante la cirugía puede hacer necesario efectuar una segunda
cirugía de revisión en caso de sangrado persistente o filtración de bilis.
• Formación de adherencias peritoneales, las que pueden determinar cuadros abdominales
incluso largo tiempo después de la operación.
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• Fallas en la cicatrización, con la consecuente posibilidad de dehiscencias o herniaciones que
puede ser necesario operar.
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3. PROBLEABLES REQUERIMIENTOS ESPECIALES.
3.1. “COSECHA” DE HUESO PARA AUTOINJERTO ÓSEO
En algunos casos es necesario añadir al segmento operado una cantidad variable de hueso,
el que se usa como injerto. Este injerto permite la fusión sólida y estable en el tiempo de la zona
operada. El tiempo mínimo que requiere un injerto para consolidar es de tres meses, pudiendo
llegar en algunos casos al año o más. Esto hace que muchas veces sea necesario el uso de
implantes, que cumplen la función de estabilizar el segmento operado, además de permitir
corregir deformidades de la columna (ver numeral 9). En algunos casos, a pesar de una adecuada
técnica de implantación, debido a múltiples factores entre los que se cuentan, entre otros, el
tabaquismo y algunas enfermedades metabólicas, el injerto no logra su consolidación adecuada,
siendo resorbido por el propio organismo, produciendo una falla en la consolidación que puede
traer como consecuencia la pérdida de la estabilidad lograda durante la cirugía, y hacer necesaria
una cirugía de revisión.
Los sitios usualmente utilizados como dadores de injerto de hueso son:
• Cresta ilíaca posterior (pelvis).
• Cresta Ilíaca anterior (pelvis).
• Costilla.
• Tibia (pierna).
• Fíbula (pierna).
• Trocánter Mayor del fémur(cadera).
• Cúbito (codo).
• Radio (muñeca).
En ocasiones se usa un pequeño tubo de drenaje en la zona dadora, el que es retirado al
cabo de unos pocos días. Su función es evitar la formación de hematomas.
Los riesgos que comprende la toma del injerto óseo pueden ser:
• Sangrado.
• Infección.
• Trastornos de la cicatrización.
• Lesión de vasos sanguíneos o de nervios.
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• Dolor postoperatorio en la zona dadora.
• Hematomas postoperatorios que generalmente se reabsorben en forma espontánea, pero en
algunas ocasiones puede ser necesario evacuar.
• Herniaciones.
• En las toma de injerto de la cresta ilíaca posterior existe riesgo de lesión de la articulación
sacroilíaca con riesgo de dolor o incluso inestabilidad sacroilíaca.
• Fracturas en la zona dadora.
3.2. USO DE INJERTO DE HUESO ALÓGENO Y SUSTITUTOS ÓSEOS
En algunos casos en que no se pueda obtener hueso propio para injerto, o su cantidad sea
insuficiente, puede ser necesaria la utilización de hueso donante, es decir, hueso de otros
pacientes almacenado a varios grados bajo cero en un banco de huesos. A pesar de todas las
medidas de prevención de transmisión de enfermedades contagiosas, existe el riesgo de adquirir
alguna infección, como por ejemplo SIDA, hepatitis, Chagas, sífilis, tuberculosis, etc. El injerto de
hueso alógeno presenta un mayor riesgo de fracaso en la consolidación que el injerto de hueso
autólogo (propio).
Una alternativa es el uso de hueso liofilizado humano o de animales, que presenta la gran
ventaja de evitar riesgo de transmisión de infecciones. Sin embargo, el hueso liofilizado de origen
animal presenta un mayor porcentaje de reacciones de tipo alérgico por parte de los pacientes, así
como presentar un menor porcentaje de fusión que el injerto autólogo.
También existen una serie de “sustitutos óseos” disponibles. Usualmente se trata de
compuestos minerales (hidroxiapatita, trifosfato cálcico) que permiten aumentar el volumen del
autoinjerto óseo, pero que constituyen un coadyuvante que no logra reemplazar al autoinjerto, ya
que al no aportar células propias ni factores de crecimiento celular, no tienen la misma eficacia que
el autoinjerto.
En forma inusual puede ser necesario el uso de sustancias osteoinductoras (inducen la
formación ósea), llamadas proteínas morfogenéticas. Estas sustancias son obtenidas mediante
complejos procesos de bio-ingeniería, son de alto costo, y sus efectos a largo plazo aún están en
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estudio, por lo que su uso se reserva para casos excepcionales. Converse con su cirujano respecto
las alternativas e indicaciones específicas para su caso.
3.3. USO DE CEMENTO ÓSEO
El cemento óseo es un polímero (polimetilmetacrilato) usado con mucha frecuencia en la
cirugía ortopédica, que permite, entre otras cosas, rellenar defectos en el hueso y estabilizar
segmentos del esqueleto. Durante el proceso de endurecido del cemento, éste se calienta a
temperaturas de alrededor de los 50 grados Celsius, lo que en raras ocasiones puede producir
lesiones por calor. Además, en muy contados casos, algunas personas pueden sufrir reacciones de
intolerancia al cemento. Las complicaciones asociadas al cemento serán descritas más adelante
(ver capítulo VERTEBROPLASTÍA).
3.4. IMPLANTES
El uso de implantes, como tornillos, barras, conectores, ganchos, alambres, etc., permite
corregir deformidades, así como estabilizar la columna en forma inmediata. No siempre es posible
o prudente corregir en 100% una deformidad, ya que en algunos casos, el grado y la rigidez de la
deformidad son tales, que se hace riesgoso llevar la deformidad a la corrección total. Muchas
veces basta con una corrección parcial para obtener excelentes resultados mecánicos, estéticos, y
sobre todo, una columna libre de dolor, inestabilidad, o daño de sus estructuras nerviosas.
Los implantes son fabricados en materiales que han demostrado su buena tolerancia por
parte del organismo, y ser lo suficientemente firmes para obtener una fusión sólida. Sin embargo, y
a pesar de lo anterior, en contados casos se han descrito reacciones de rechazo al material
implantado, lo que puede hacer necesaria una cirugía de revisión. También, en contadas
ocasiones, se puede producir fractura de algún implante, o su aflojamiento y eventual migración.
Cuando hay un retardo o fracaso en la consolidación de los injertos óseos, existe un riesgo mayor
de aflojamiento o rotura de algún implante, debido a una sobrecarga de éstos. Esto también
puede hacer necesaria una cirugía de revisión.
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3.5. “WAKE UP TEST” (TEST DEL DESPERTAR)
En algunas operaciones de la columna, sobre todo en aquellas en que es necesario realizar
corrección de deformidades severas, con riesgo de provocar una lesión neurológica por
estiramiento, es recomendable efectuar el denominado “Wake-Up Test”, que consiste en que
durante la cirugía, usted será despertado en forma transitoria, y se le solicitará mover las manos,
los brazos, o los pies, según sea el caso. Esto permite realizar la corrección de la deformidad en
forma más segura, al monitorear en directo la función de la médula y los nervios. Durante el
“Wake-Up Test” usted no sentirá dolor, debido a que su anestesista utilizará drogas que permiten
bloquear el dolor.
3.6. MONITORIZACIÓN NEUROFISIOLÓGICA INTRAOPERATORIA
A menudo es necesario realizar un procedimiento denominado ELECTROMIOGRAFÍA Y
POTENCIALES EVOCADOS en el contexto de la MONITORIZACIÓN INTRAOPERATORIA. No es
obligatorio en todos los casos, depende de su tratante considerar la necesidad de incluirlo dentro
de su cirugía. Normalmente se reserva para cirugías con riesgo considerable de daño neurológico,
como es el caso de algunas deformidades severas. De ser necesario utilizarlo, su médico le
informará oportunamente.
Quién realiza este procedimiento, es otro médico, denominado neurofisiólogo, quién en
comunicación directa con su cirujano y anestesista, realiza la monitorización de la función
neurológica durante la cirugía.
La electromiografía es un estudio que permite explorar las respuestas que se producen en
los músculos debido a estímulos que se producen a nivel de raíces, plexos o nervios, ya sea por
estímulos leves o por lesiones. Esto se logra a través de electrodos de agujas desechables muy
finas insertadas dentro de los músculos o mediante electrodos de superficie colocados sobre la
piel.
Los potenciales evocados son la técnica diagnóstica que sirve para explorar las vías
nerviosas que llevan la información desde los órganos de los sentidos hasta el cerebro
(potenciales evocados sensitivos y auditivos) y desde el cerebro a los músculos (potenciales
evocados motores). La forma de realizarlos depende de la vía sensorial que se quiera explorar, por
lo que hay distintos tipos de potenciales evocados. En casi todos se colocarán electrodos de
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registro en el cuero cabelludo que pueden ser de superficie y van pegados con una pasta
conductora, o pueden ser una agujas muy finas, desechables para evitar riesgo de contagios.
Dependiendo del tipo de potencial que se quiera evaluar se pueden poner electrodos en otros
puntos del cuerpo. Para realizar esta prueba es necesario que el paciente acuda con el pelo lo más
corto posible, lavado, sin llevar fijador, laca o cualquier otro producto cosmético y sin trenzar.
La electromiografía de agujas finas no presenta complicaciones comunes y sólo pueden
presentarse hematomas pequeños, dependiendo de la presencia o no de alteración de la
coagulación. Los potenciales evocados, habitualmente no presentan complicaciones. Sin embargo,
y con poca frecuencia, se pude presentar una mínima irritación en los sitios de inserción de los
electrodos, que desaparece espontáneamente en pocos días.
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3.2. CIRUGÍA DE ARTRODESIS INSTRUMENTADA POR VÍA POSTERIOR.
La artrodesis instrumentada de columna agrupa a una serie de diversas técnicas que
tienen como objetivo la fusión ósea entre dos o más vértebras. Son más frecuentes en la
columna lumbosacra, pero en regla se practican desde la unión craneocervical hasta el sacro
o incluso íleon. En la columna lumbar, se denominan usando siglas para indicar la vía de
acceso, como TLIF (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion), L-TLIF (Lateral-Transforaminal
Interbody Fusion), PLIF (Posterior Lumbar Interbody Fusion), ALIF (Anterior Lumbar Interbody
Fusion), X-LIF, DLIF y OLIF.
El común denominador de las artrodesis instrumentadas consiste en el
autotransplante de células óseas para formar un puente óseo que haga las veces de
“soldadura biológica” entre las vértebras a fusionar, lo que usualmente se acompaña de la
instalación de implantes para otorgar las condiciones adecuadas para que el injerto óseo
consolide. Existe en la actualidad una gran variedad de implantes y técnicas para realizar una
artrodesis. Además, en la constante búsqueda de un sustituto para el autotransplante, se han
desarrollado una gran variedad de productos sintéticos y biológicos, como por ejemplo
compuestos de hidroxiapatita con o sin trifosfato cálcico, hueso humano o animal liofilizado,
matriz ósea desmineralizada, e inductores de crecimiento óseo. No obstante, el autoinjerto
óseo sigue siendo considerado por la mayoría de los cirujanos como el estándar con el que
se logran las mejores tasas de fusión, por lo que los sustitutos se suelen usar a modo de
complemento, o en condiciones en las cuales no sea posible obtener células óseas del propio
paciente. Hable con su cirujano acerca de su caso en particular.
El uso de los implantes tiene como objetivo estabilizar los segmentos que se requiera
fusionar, a la vez que permitir la corrección de vicios posturales (ejemplo: escoliosis,
espondilolistesis, entre otros) e incluso modificar en forma favorable las condiciones
biomecánicas a fin de permitir la fusión ósea. Dicho de otra manera, un correcto uso de
implantes permite dejar la columna en una posición adecuada y fijar los segmentos a
fusionar, mientras el hueso forma un puente que permite que el segmento no se mueva
nunca más, para así evitar el dolor que se originaba en esa zona. Las artrodesis
instrumentadas pueden ir acompañadas a menudo de otros procedimientos, tales que la
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descompresión posterior (laminectomía) o la resección del disco intervertebral (discectomía),
por citar algunos.
3.2.1.
CIRUGIA
La intervención consiste en colocar implantes (habitualmente tornillos, aunque
también se pueden usar otros como ganchos, alambres y cables, entre otros) desde la parte
posterior de las vértebras. Luego se colocan barras que unen los tornillos y fijan la columna
en cierta posición. Se retira la cubierta del hueso alrededor, proceso llamado decorticación y
luego se coloca injerto óseo para lograr formar un puente óseo.
El grado de corrección de una determinada deformidad lo determinará el equipo
quirúrgico a su cargo, de acuerdo a las características individuales de cada paciente, y a los
criterios terapéuticos del equipo. Recuerde que en ocasiones puede no ser prudente corregir
una deformidad de manera completa, y a menudo basta con una corrección parcial para
lograr una buen resultado clínico.
3.2.2.
CONSECUENCIAS SEGURAS
Durante la operación existe una pérdida de sangre que es variable y que puede
requerir transfusión, el uso de una máquina que se llama cell-saver, la cual se usa para
recuperar parte de la sangre perdida durante la cirugía; o la combinación de distintas
técnicas que permitan ahorrar la pérdida de sangre.
La intervención requiere la separación de músculos, el retiro de diferentes estructuras
ligamentosas o discales y de superficies o elementos óseos, esto produce dolor variable en la
zona operada que mejora con el tiempo.
Por definición, una artrodesis implica la pérdida definitiva de la movilidad del o los
segmentos incluidos en la misma.
Tras la cirugía es necesario reposar por algunos días, aunque se recomienda
levantarse precozmente.
En algunos casos es necesario utilizar órtesis para proteger la instrumentación y lograr
fusión.
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Está absolutamente prohibido fumar desde al menos 3 semanas antes de la cirugía y
posterior a ella por una año porque existen componentes en el tabaco que impiden la
consolidación ósea.
La intervención precisa de anestesia, cuyo tipo y modalidad serán valoradas por el
Servicio de Anestesia y Reanimación.
En algunos casos se utiliza neuromonitorización, lo que será descrito en el anexo
correspondiente.
3.3. USO DE CAGE INTERSOMATICO PLIF, TLIF, L-TLIF, ALIF, DLIF y OLIF
En algunas artrodesis instrumentadas colocamos un espaciador intervertebral que nos
permite aumentar la superficie de fusión, dar mayor firmeza al segmento que se desea fusionar,
corregir ciertos ángulos de la columna y descomprimir indirectamente las raíces nerviosas al
levantar el canal por donde pasan (forámina). Este espaciador se denomina caja (cage) y los hay
de diversas formas, tamaños y materiales. Los más usados son el PEEK (Polieter eter ketona) y el
titanio. Existen también espaciadores diseñados para reemplazar uno o más cuerpos vertebrales.
Esta caja se puede colocar por vía posterior (PLIF) transforaminal (TLIF y L-TLIF), anterior
(ALIF) o lateral (X-LIF, D-LIF O-LIF), pero en todos los casos cumple la misma labor. Se puede
realizar por técnica abierta o mínimamente invasiva.
La decisión de la vía y el tipo de caja depende muchos factores, como las condiciones de su caso
individual (anatómicas,
tipo de enfermedad a tratar, entre otras), y de las preferencias y/o
experiencia de su equipo quirúrgico.
3.3.1.
CIRUGIA
PLIF, TLIF y L-TLIF: Ingresando desde la parte posterior de la columna, se retira parte o la
totalidad de la lámina posterior de la vértebra, se desplaza la raíz nerviosa y se reseca el disco
intervertebral, dejando sólo los bordes del disco, luego se coloca injerto óseo y la caja, que
usualmente también se rellena de injerto. Con el tiempo, el hueso crecerá a través de la caja dando
soporte adicional.
ALIF (Anterior Lumbar Interbody Fusion): esta técnica consiste en colocar un espaciador
entre dos vértebras por un acceso quirúrgico anterior, el DLIF realiza el mismo procedimiento pero
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por vía lateral, y el O-LIF lo hace por un acceso oblicuo. Dependiendo de cada caso en particular,
pueden ir acompañadas de una artrodesis instrumentada posterior (procedimiento denominado
“Fusión en 360º). Estas técnicas permiten colocar un espaciador de mucho mayor tamaño entre las
vértebras lo que otorga una muy buena estabilización del segmento, descompresión indirecta de
las raíces nerviosas y corrección de desbalances. Otra de las ventajas de estas técnicas es que no
comprometen la musculatura posterior de la columna.
Cabe mencionar que cuando se requiere reemplazar un cuerpo vertebral, usualmente se
usa una vía de abordaje anterior o lateral, como si se tratara de un ALIF, un DLIF o un OLIF.
3.3.2.
CONSECUENCIAS SEGURAS
Durante la operación existe una pérdida de sangre que es variable y que puede requerir
transfusión, el uso de una máquina que se llama cell-saver, la cual se usa para recuperar parte de la
sangre perdida durante la cirugía; o la combinación de distintas técnicas que permitan ahorrar la
pérdida de sangre.
La intervención requiere la separación de músculos, el retiro de diferentes estructuras
ligamentosas o discales y de superficies o elementos óseos, esto produce dolor variable en la zona
operada que mejora con el tiempo.
Por definición, una artrodesis implica la pérdida definitiva de la movilidad del o los
segmentos incluidos en la misma.
Tras la cirugía es necesario reposar por algunos días, aunque se recomienda levantarse
precozmente.
En algunos casos es necesario utilizar órtesis para proteger la instrumentación y lograr
fusión.
Está absolutamente prohibido fumar desde al menos 3 semanas antes de la cirugía y
posterior a ella por una año porque existen componentes en el tabaco que impiden la
consolidación ósea.
La intervención precisa de anestesia, cuyo tipo y modalidad serán valoradas por el Servicio
de Anestesia y Reanimación.
En algunos casos se utiliza neuromonitorización, lo que será descrito en el anexo
correspondiente.
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