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Rev. Medicina y Humanidades. Vol. I. N° 3. (Sept.-Dic.) 2009.
El traje social del emperador y una
prolongada controversia en la salud
pública latinoamericana
Dr. Yuri Carvajal Bañados 1
Resumen
A partir de una revisión esquemática de los aspectos relevantes de la polémica
desarrollada en la epidemiología latinoamericana por Naomar de Almeida Filho con los
representantes más connotados de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social,
se desarrolla un análisis de la definición de objeto y método disciplinar en salud pública,
así como del uso de categorías como social y sociedad. Finalmente se ilustra la
polisemia de estos dos conceptos, en un par de textos clásicos de la medicina social
chilena.
Palabras Claves
Social, Sociedad, epidemiología, salud pública.
Summary
From a schematic review of relevant aspects of the controversy developed in the Latin
American epidemiology between Naomar de Almeida Filho and the most renowned
representatives of the Asociación Latinoamericana de Medicina Social, this paper
develops an analysis of the problems of object and method in health public, and the use
of categories such as social and society. Finally, it illustrates the polysemy of these two
concepts in a lecture of two classic texts of social medicine in Chile.
1
Médico-Cirujano. Doctorante en Salud Pública. Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile. Servicio de Salud del Reloncaví. [email protected]
Seccíón de Médicina
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1.- Introducción
Desde mediados de los años 80 (1), Naomar de Almeida Filho, alma
constituyente de la innominada escuela Bahiana (2), ha sostenido una controversia
intelectual con la corriente nominada, e instituida, Medicina Social Latinoamericana
(MSL)2. Sus principales interlocutores han sido Jaime Breilh y Asa Cristina Laurell. Se
trata de una polémica a través de tres décadas turbulentas y en la cual se han relevado
los aspectos teóricos sustantivos de la disciplina. Las relaciones entre los agonistas han
sido estrechas, y el debate destaca por el respeto y cuidado entre los autores así como
por la carga teórica puesta en él. Explícitamente heterodoxa desde de Almeida, quien
recurre a los clásicos anglosajones de la epidemiología, a inclasificables como Foucault,
a clásicos de la filosofía de las ciencias como Popper y Bunge, a los desarrollos de la
lingüística de este lado del atlántico, y a la de-construcción de cuño francés. Por el lado
de la MSL, abundantes lecturas e interpretaciones de la obra de Marx y autores de la
misma tradición, como Gramsci, Lukács, etc.
Esta controversia se ha sostenido desde “Epidemiología sin números”, hasta la
presente década, es decir por casi más de 20 años. La preeminencia reciente otorgada en
el seno de la Organización Mundial de la Salud a los determinantes sociales de salud,
parecen haber dado el triunfo teórico a los “alameños”, logro del cual sus mentores no
se sienten ni optimistas ni fielmente interpretados (3).
Variados aspectos han sido debatidos, vinculados a la constitución científica de la
disciplina, pero en este trabajo se han seleccionado tres, que para el autor resultan de
mayor relevancia en la actual situación de la salud pública:
a) Ontológicos: es decir, constitución entitativa del objeto de estudio de la salud
pública y/o epidemiología.
b) Epistemológicos: articulación de sus categorías teóricas con los objetos de
estudio.
c) Metodológicos: herramientas y perspectivas de la investigación.
El aporte de una comprensión del contenido de estos debates debe ser sometido a
una prueba verificable, que no es el objetivo de este trabajo. Pero para controversias
teóricas y renovaciones disciplinarias en salud pública, sirvan también palabras surgidas
en la historiografía para valuar giros y nuevos enfoques:
“Para quienes piensan todavía que el valor de un programa de investigación reside
únicamente en la calidad y la amplitud de los trabajos empíricos que es capaz de
impulsar, tal profusión de proyectos y la rapidez con la que se suceden no es un
signo de riqueza sino mas bien de crisis. Los ‘paradigmas’ que no pasan la prueba
de la investigación empírica no son más que ‘profecías auto cumplidas’ (4).
2
Organizada en torno a la Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES), constituida
durante el III Seminario Latinoamericano de Medicina Social, Riberao Preto, Brasil, en noviembre de
1984. ALAMES acaba de realizar su congreso XI en Bogotá. Publica en conjunto con el
Departamento de Medicina Familiar y Medicina Social del Centro Médico Montefiore/ Escuela de
Medicina Albert Einstein (New York) la revista Medicina Social
desde el 2006
(en
http://journals.sfu.ca/socialmedicine/index.php/medicinasocial/issue/archive visitada el 18/8/2009).
Varios de sus líderes han sido miembros y/o colaboradores de OPS y de gobiernos latinoamericanos.
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2.- Material y método
Este artículo realiza una revisión del debate desde la perspectiva del autor referido,
identificando las materias en debate y los argumentos esgrimidos en seis textos:
a) Epidemiología sin números (1), 1983-1989.
b) A clinica e a epidemiologia (5), 1991
c) La práctica teórica de la Epidemiología Social en América Latina (6), 1992.
d) Inequalities in Health based on Living Conditions: Analysis of Scientific Output
in Latin America and the Caribbean and Annotated Bibliography (7), 1999.
e) La ciencia tímida (8), 2000.
f) Modelos de determinación social de las enfermedades crónicas no transmisibles
(9), 2004.
Mediante la lectura de los mismos se intenta identificar los autores mencionados
como parte de la MSL, las cuestiones en debate y el argumento de contraste de Naomar
de Almeida Filho. Se confeccionan grillas de registro para cada texto. Se realiza una
comparación entre grillas y se discute en términos de una metagrilla no formalizada.
3.- Resultados
Tabla 1. Grilla de “Epidemiología sin Números”.
Cuestiones
Posición agónica (Agonista)
en debate
Relaciones entre objetos de la
Objeto
disciplinar sociedad y objetos de la biología
(L) mediante una determinación
estructural y dialéctica.
Elementos conceptuales opuestos a
Otros
los de la vieja teoría (T y U):
objetos
colectivo vs. Individual,
Específico vs. General, Concreto
vs. Abstracto, Práctica vs.
Modelos
Causalidad Distinción dos planos biológico y
social. Lo social tiene una
dimensión ambiental-ecológica y
otra socio-económica propiamente
dicha (L).
Método: Estudio comunidad (L).
Método
(Años 1983 a 1989)
Cuestionamiento de Naomar
Acuerda esta distinción, pero
considera que se debe incluir
también la determinación causal y
mecánica.
Posibilidades de fetichización de
los términos involucrados.
Insatisfacción con propuesta de
rescatar hipótesis y hallazgos
“funcionalistas”.
En el fondo, recupera la
multicausalidad de Mac Mahon.
Incorrectamente denominado, sería
mas prudente denominarlo estudio
ecológico.
Agonistas: Laurell (L), Tambellini (T) Uribe (U)
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Tabla 2. Grilla de “A clínica e a epidemiología”. (Año 1991)
Cuestiones
Posición agónica (Agonista)
Cuestionamiento de Naomar
en debate
Objeto
disciplinar
Perfil epidemiológico (B).
Lo toma prestado para trasladarlo
Otros
para una aplicación al mundo
objetos
paralelo sucedáneo de las
poblaciones humanas en que
procesan los registros de las
personas.
Causalidad
Señala que el problema de
Este es un problema actual de la
Método
contrastar hipótesis antagónicas
mayor importancia, reconocido
requiere el desarrollo de nuevo
principalmente por Breilh.
instrumental (B).
Agonista: B (Breilh)
Tabla 3. Grilla de “La práctica teórica de la Epidemiología Social en América Latina”.
(Año 1992)
Cuestiones
Posición agónica (Agonista)
Cuestionamiento de Naomar
en debate
Dimensión de clase como un
Monocausalismo, reduccionismo.
Objeto
No logran reemplazar el concepto
disciplinar colectivo (B).
Dimensión de clase como un
de riesgo.
atributo individual (B&T, F, V)
Edificios teóricos tan amplios que
Proceso de Trabajo.
se puede dudar de la capacidad
metodológica de la ciencia humana
contemporánea para cumplir metas
tan ambiciosas.
Otros
objetos
Causalidad
Valora la producción de rigurosas y
Método
ricas teorías parciales, listas para la
incorporación a un cuerpo teórico
que las compatibilice entre sí y las
integre a otras teorías parciales.
Agonistas: Br (Breilh); B&T (Bronfman &Tuiran); F (Fachini); V (Victora).
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Tabla 4. Grilla de “Inequalities in Health based on Living Conditions: Analysis of
Scientific Output in Latin America and the Caribbean and Annotated
Bibliography”. (Año 1999)
Cuestiones
Posición agónica (Agonista)
Cuestionamiento de Naomar
en debate
El objeto condiciona el método
Evolucionismo epistemológico.
Objeto
(B).
disciplinar
Estilo de vida ( formas de vivir
social y culturalmente
determinadas) y condiciones de
vida (condiciones materiales)
(P).
Otros objetos Necesidades básicas no resueltas Requiere una teoría del sujeto.
y estudios de unidades de área
poblacional (C).
Otros objetos Dimensión simbólica de la
distribución y percepción de los
riesgos y sus factores (S).
Monocausalismo.
Causalidad Reproducción social (B).
Proceso de Trabajo (L).
Modelos de fragilización.
Método
Agonistas: Possas (P); Samaja (S); Castellanos (C).
Objeto
disciplinar
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Tabla 5. Grilla de “La ciencia tímida”. (Año 2000)
Cuestiones en
Posición agónica (Agonista)
debate
Perfil epidemiológico de clase (Bre):
Objeto
se constituye de dos elementos: uno
disciplinar
referido a la esencia, el perfil
reproductivo y otro, fenoménico, el
perfil de salud enfermedad.
Teoría del proceso de producción y
salud (L): trabajo abstracto vs.
Trabajo concreto (G) proceso de
valorización vs. proceso laboral.
Descomposición del proceso de
trabajo en objeto de trabajo,
instrumento de trabajo y trabajo en sí.
Propone mediadores metodológicos,
objetos intermediarios de
investigación como por ejemplo
fracciones de clase, el barrio, la
familia, para enseguida proponer un
constructo de base geográfico social
denominado corepidema (Bre).
Geometría fractal (Bre).
Génesis histórica de las iniquidades
de género, etnia y clase social (Bre).
Investigación patrones de distribución
Método
ecológica de los indicadores de salud,
en su agregación espacial ( Bre y Ga).
Cuestionamiento de Naomar
Ambas aportan una visión crítica del
objetivismo del simple hecho biológico
y ponen un sitio epistemológico (clase
obrera) privilegiado.
Ambos adoptan una visión crítica
respecto del riesgo.
Las propuestas no se muestran capaces
de sustituir el concepto de riesgo.
Reducen la complejidad social una
única dimensión: lucha de clase (Bre) o
Trabajo (L).
Reconoce en B: Transformación de la
epidemiología social en epidemiología
crítica (“aparentemente absorbiendo mi
crítica”).
Abertura para los nuevos paradigmas
científicos.
Se acerca al abordaje de la vida
cotidiana como importante instancia de
la reproducción social.
Epistemología internalista y
polarizadora: el objeto precede al
método.
Se pierde la especificidad de la ciencia
(modo de producción de conocimiento)
Operacionalizando la definición de
para establecerlo mezclado con su
clase social como un atributo
calidad de instrumento de la lucha
individual (Bro, V y Barr).
obrera (L) y liberación de las clases
oprimidas (B)
Edificios teóricos tan amplios que se
puede dudar de la capacidad
metodológica de la ciencia humana
contemporánea para cumplir metas tan
ambiciosas.
Prácticas de vida cotidiana (Te).
Equivale de modo oblicuo al que
Objeto
propone A: Modo de vida.
Téorico
Integración de la reproducción social,
trabajo y modo de vida.
Modelo de vulnerabilidad: para superar
la cuestión de riesgo, haciéndolos
sensibles las especificidades simbólicas
y al carácter interactivo de las
relaciones entre los sujetos humanos y
el medio ambiente.
Agonistas: Breilh (Bre); Bronfman (Bro); Barros (Barr); Victora (V);
Tambellini (T); García (G): Laurell (L); Dialogistas; Testa (Te).
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Tabla 6. Grilla de “Modelos de determinación social de las enfermedades crónicas
no transmisibles”. (Año 2004).
Cuestiones
Posición agónica
Cuestionamiento de Naomar
en debate
(Agonista)
Perfil epidemiológico de Ambas aportan una visión crítica del
Objeto
clase (Bre): se constituye objetivismo del simple hecho biológico y
disciplinar
de dos elementos: uno ponen un sitio epistemológico (clase
referido a la esencia, el obrera) privilegiado.
perfil reproductivo y otro, Ambos adoptan una visión crítica
fenoménico, el perfil de respecto del riesgo.
salud enfermedad.
Las propuestas no se muestran capaces
Teoría del proceso de de sustituir el concepto de riesgo.
producción y salud (L): Reducen la complejidad social una única
trabajo
abstracto
vs. dimensión: lucha de clase (Bre) o
Trabajo
concreto
(G) Trabajo (L).
proceso de valorización vs.
proceso laboral
Descomposición
del
proceso de trabajo en
objeto
de
trabajo,
instrumento de trabajo y
trabajo en sí.
Investigación patrones de Epistemología internalista y
Método
distribución ecológica de polarizadora: el objeto precede al
los indicadores de salud, en método.
su agregación espacial ( Se pierde la especificidad de la ciencia
Bre y Ga).
(modo de producción de conocimiento)
Operacionalizando
la para establecerlo mezclado con su
definición de clase social calidad de instrumento de la lucha obrera
como
un
atributo (L) y liberación de las clases oprimidas
individual (Bro, V y Barr). (B).
Prácticas de vida cotidiana Equivale de modo oblicuo al que
Objeto
(Te).
propone A: Modo de vida Integración de
Téorico
la reproducción social, trabajo y modo de
vida.
Modelo de vulnerabilidad: para superar
la cuestión de riesgo, haciéndolos
sensibles las especificidades simbólicas y
al carácter interactivo de las relaciones
entre los sujetos humanos y el medio
ambiente.
Agonistas: Breilh (Bre); Bronfman (Bro); Barros (Barr); Victora (V);
Tambellini (T); García (G); Laurell (L); Dialogistas; Testa (Te).
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4.- Discusión
En el debate Almeida ha mencionado a 14 interlocutores, siendo Mario Testa
uno de los vindicados como de mayor proximidad en lo teórico. Aunque se han
mantenido a lo largo del debate el grueso de los análisis y argumentos, sin embargo,
existen desplazamientos y momentos del debate. Jaime Breilh destaca por su
continuidad, por el esfuerzo de comprensión y por las influencias y desafíos a lo largo
de la controversia.
Desde el punto de vista teórico en la epidemiología latinoamericana, las siguientes
consideraciones de Almeida en este debate me parecen esenciales para el desarrollo
disciplinar:
a.- Marcado esfuerzo por establecer el objeto de estudio de la epidemiología dentro
de un programa de investigación científica en el estatuto teórico de las ciencias
contemporáneas, esto es: epistemología, filosofía y sociología de las ciencias.
b.- Delimitación de las cuestiones de constitución del objeto, de su teoría de saber y
de sus métodos.
c.- Reconocimiento del aporte y limitaciones de la epidemiología anglosajona y su
basamento en la formalización matemático-estadístico del estudio de las enfermedades
en las poblaciones y el uso de riesgo como objeto modelo:
“O objeto da Epidemiologia situa-se além das categorías de saúde/doença em
populações humanas, tomadas emquanto fatos biologicos, clínicos ou sociais,
constituindo-se sob a forma de relações entre tais termos modeladas através de
um código altamente estruturado –a matemática, em uma tradução
probabilística.” (5)
d.- Búsqueda de una separación nítida de la ciencia de la política
e.- Establecimiento de un diálogo heterodoxo con las ciencias sociales
contemporáneas. Aunque Almeida acuñó en 1988 la categoría modo de vida, cuyos
orígenes él mismo sitúa en Marx, esta referencia no es para él la entrada en membresía
de una tradición o corriente (marxista en este caso) ni de particular fidelidad autoral o
textual. Sus principales influencias proceden de la lingüística y la antropología.
A partir de estas consideraciones, podemos realizar los siguientes comentarios:
a.- Naomar no toma partido respecto a la ubicación de la epidemiología en el
mundo de las dos culturas: las sociales y las naturales (10). Aunque la existencia misma
de estas dos culturas es cuestionable, dada la forma institucional de las ciencias, en la
actual organización universitaria de las disciplinas no es posible soslayarla. Por mi
parte, prefiero ubicar la salud pública entre las ciencias sociales, junto a la antropología,
la historia, la economía, la política, el derecho. Jaime Breilh por su parte, la localiza
dentro de las ciencias de la salud, definición que soslaya, a nuestro entender, esta
cuestión. Su objeto de estudio no puede ser la salud ni el ubicuo proceso salud
enfermedad, sino lisa y llanamente la enfermedad. Esto pone a la medicina como un
cuerpo de conocimiento esencial del bagaje de esta ciencia social. Experiencias
formativas especializadas en ciencias sociales pero con un bagaje clínico firme, como
las realizadas por Carlos Montoya, Gustavo Molina, Reinaldo Bustos y Miguel Kottow,
entre otros, y por nombrar la tradición local, así lo avalan.
b.- Almeida no cuestiona la categoría de social y de sociedad. A mi juicio este es el
problema ontológico esencial de la salud pública y el que merece un abordaje distinto.
Tan esencial que Almeida cuando menciona los enfoques de la interfaz biológico-social,
anota que se trata de una expresión pedante, de sentido oscuro (5). Por su parte, Jay
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Kaufman se pregunta, (en el capítulo “Social Epidemiology de Modern Epidemiology”.
Third edition):
“indeed one might question wheter there is any epidemiology that is not social
epidemiology”.
Social y sociedad constituyen una ruptura conceptual con la categoría política
del mundo griego y de la tradición aristotélica. Esta ruptura tiene un profundo
significado, tanto por el surgimiento histórico del concepto social y sociedad,
estrechamente vinculado al nacimiento de los estados modernos, en el siglo XVIII (11),
y porque constituyen un paso radical a las políticas que Foucault llamaba pastorales y
que Arendt reconociera como administraciones en manos de la burocracia, basadas en el
mundo de la labor (distinguida del mundo del trabajo) y no de la acción. Para Arendt el
auge de lo social y el surgimiento del apelativo de sociedad para hablar de nuestra vida
en común es una categoría moderna, que sustituye el vínculo político del mundo griego
por un vínculo fundado en la vida familiar, en el mundo privado de la labor y de la vida
biológica:
“La emergencia de la sociedad-el auge de la administración doméstica, sus
actividades, problemas y planes organizativas- desde el oscuro interior del
hogar a la luz de la esfera pública, no sólo borró la antigua línea fronteriza
entre lo privado y lo público, sino que también cambió casi mas allá de lo
reconocible el significado de dos palabras y su significación para la vida del
individuo y del ciudadano” (11) “La difundida opinión de que los
procedimientos mas eficaces de acción política son la intriga, la falsedad y la
maquinación, cuando no la pura violencia, tiene sus raíces en estas experiencias
y no es accidental que hoy encontremos esta realpolitik principalmente entre
quienes se elevaron al poder al margen de la tradición revolucionaria. Allí
donde se permitió que la sociedad invadiese, cubriese y, en su día, absorbiese la
esfera política, aquélla impuso sus propias costumbres y normas “morales”, la
intriga y la perfidia de la alta sociedad, a las que los estratos inferiores de la
sociedad respondieron con la violencia y la brutalidad” (12).
A semejanza de lo que Foucault intenta captar mediante la expresión política
pastoral, el análisis de la Arendt expresa la desaparición de lo político como encuentro
interhumano agonal y dialógico, del predominio de la palabra y la persuasión en el
ágora como centro de la acción política, propio de la polis griega. Este desplazamiento
ocurre por la presencia entre los modernos, de una gubernamentalidad que toma su
modelo en la familia (la administración doméstica). Foucault señalaba su modelo en el
rebaño y el pastor que cuida y cuya vida está dedicada a sus ovejas, pero que introduce
una verticalidad ausente en la polis griega. La sociedad es la ausencia de un cuerpo
político que unifique a los humanos en un mundo común. Lo social enmascara o
sustituye a la política. Social pasa a ser la palanca para una gubernamentalidad
burocrática. El cuerpo de la política desaparece y lo social no es más que una forma de
la gubernamentalidad estatal. No sorprenda entonces la ilusión “técnica” compartida a
lo largo de toda la práctica salubrista nacional, reflejada con crudeza en la constitución
de un SNS de dirección “técnica”, sostenido sin embargo por el estado nacional
caldeado por las tensiones políticas desde sus inicios. La medicina social chilena no vio
o no quiso ver que su acción “social” era una cuestión de gobierno y de política. En
medio de esas luchas, fue herida profundamente por las crisis y vaivenes de la
gubernamentalidad, incluyendo la represión violenta sobre sus mentores: prisión, exilio,
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asesinato, desaparición son parte de los hechos a partir de los cuales se constituye la
salud pública contemporánea y para los cuales la técnica no valió de salvaguarda (13).
La cuestión del uso histórico de la categoría social/sociedad no es trivial. Mucho
menos cuando en nuestro país el siglo XIX está marcado por un intenso debate acerca
de lo social. La exploración de la polisemia de este concepto en los textos fundacionales
del pensamiento público y de la salud pública no deja de sorprender (si el lector ha
llegado hasta aquí, entonces quizás se interese en este problema particular y ojee el
apéndice, especialmente preparado para él).
El argumento más importante para cuestionar el uso de la categoría social, se
basa en reconocer que se ha transformado en una explicación multipropósito,
omnipresente. Las inequidades son sociales, las enfermedades son sociales, la salud es
social, es decir, lo social ha devenido una hipótesis que no puede contrastarse. Como ha
señalado Latour, hemos sustituido el explanandum por el explanans, la explicación por
lo explicado (14).
La adscripción de la salud pública a las ciencias sociales y consiguientemente la
puesta en tela de juicio de lo social o la sociedad como un objeto de estudio unitario,
permite también desembarazarse de un par de problemas vinculados a lo anterior. La
cuestión de lo natural / social o lo biológico/ cultural, que cruza a nuestra disciplina.
Esta dicotomía, en el caso de la salud pública es crítica, pues el objeto mismo de nuestro
estudio posee ambas características a la vez o ninguna (el ser natural o social, biológico
o cultural es una distinción artificial y moderna, no una característica ontológica de los
seres que pueblan el mundo (15). De la mano de la eliminación de esta distinción, se
resuelve la agencia de lo no humano. En el mainstrem de la teoría social contemporánea
se reconoce agencia exclusivamente a los humanos. Las cosas, lo natural, los objetos no
actúan. Pero la salud pública ha visto que las bacterias poseen historicidad, no sólo
porque se mueven en el tiempo es decir son históricos, sino porque además realizan
efectos sobre los humanos, reorganizan y ensamblan mundos, construyen categorías
históricas. En salud pública rara vez tratamos sólo con humanos, muchas veces las
cuestiones que estudiamos tiene que ver con medicamentos, RNM, cromatógrafos,
residuos, sustancias radiactivas, miasmas, que no tienen la objetividad e indiferencia de
las cosas inertes, sino que se despliegan co-actuando con los humanos, en eso que
Foucault llamaba dispositivos.
c.- La crítica a la dinámica poblacional debe señalar la uni dimensionalidad de la
población como objeto de estudio. Las definiciones mas a mano de epidemiología la
sitúan en el estudio de poblaciones: Rothmans, Second edition (16); Rothmans Third
edition (17); Szklo (18). Una de las fortalezas de la MSL ha sido enfatizar que un mero
enfoque poblacional pierde especificidad respecto de nuestro objeto de estudio. Con
Almeida reconocemos que situar la cuestión en las clases sociales, en la reproducción
social, es unilateralizar una relación múltiple. Pero cada vez que intentamos captar lo
social o lo sociedad como unidad, volveremos al problema de lo unilateral. El
surgimiento de los enfoques poblacionales, la estadísticas y el gaussianismo, tienen una
faz de saber, pero también tienen un envés biopolítico y de gubernamentalidad.
Debemos reexaminar críticamente nuestras prácticas poblacionales y delimitar nuestro
accionar científico de saber, de los dispositivos de gubernamentalidad biopolíticos y de
las políticas pastorales (19). Almeida no discute hasta sus últimas consecuencias el
problema vinculado al uso de la categoría clase social para componer lo social,
buscando respecto de esto una solución de compromiso sobre todo en su artículo del
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2004. Clase social ha sido usado como una categoría no sólo abusivamente central, sino
que además se le dado un significado “estructural”, carente de historicidad. A lo más,
los análisis marxistas clásicos han sustentado la universalidad de las clases en las
sociedades modernas o capitalistas, y la existencia en dos planos: el en sí y el para sí,
constituyendo este último el desarrollo necesario del primero. Sobre este problema se
han planteado valiosos debates históricos, pero la clave a rescatar para la salud pública,
está en que las asociaciones de los humanos en su accionar, son múltiples y simultáneas:
géneros, etnias, naciones, grupos religiosos, profesionales y que ninguna se estabiliza ni
instituye como central. Los análisis de relación salarial, jerárquica, educacional siempre
mantienen un residuo sin explicar mucho mayor que el captado por el modelo.
d.- Almeida con mucha claridad señala que poner la ciencia al servicio de la política
puede ser un proyecto político conservador y epistemológico equivocado. La
justificación epistemológica es evidente, pero la cuestión política queda pendiente. El
problema tiene que ver con que los criterios de verdad científica no tiene el carácter de
la doxa u opinión que es el alma de la política. Hacer de la ciencia un arma de la política
lleva a una política autoritaria y a una ciencia ideológica (20).
e.- Ya señalamos el diálogo sostenido por Almeida con la lingüística y la
antropología. Sin embargo, los aportes que Almeida reconoce son siempre auxiliares.
Cuando propone una etno-epidemiología, le reconoce la posibilidad de: construir
modelos interpretativos del proceso salud enfermedad en el nivel conceptual y explorar
alternativas metodológicas para la pesquisa de procesos y prácticas de salud (5). En el
mismo texto su valoración de las técnicas cualitativas es semejante: proporcionar
elementos para validación de instrumentos, fuentes de hipótesis, ayudar a componer
diseños mixtos, y auxiliar en la interpretación de resultados. Tareas todas ellas
secundarias, colaborativas y de apoyo respecto de una práctica científica de la
epidemiología que sigue siendo para Almeida esencialmente cuantitativa. Por el
contrario, si la salud pública (y/o la epidemiología) es una ciencia social, todas las
herramientas y métodos disciplinarios son parte de su bagaje y cualquiera de ellas puede
tomar un rol central. Una media parte de verdad tienen los marxistas al señalar la unidad
de objeto y método: método y objeto se construyen simultáneamente. Todo vale
significa que el método permite que el objeto se despliegue y que no sea encorsetado.
En nuestro caso tenemos la convicción de que realizar investigación sociológica,
antropológica o histórica o interpretativa como la que aquí se presenta, representa una
investigación legítima y fructífera en el campo disciplinar (21).
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Apéndice
Tres textos y tres usos de lo social
en el debate local
Se realiza una revisión del uso de la palabra social en tres textos claves:
Francisco Bilbao: “Sociabilidad chilena” (1844); Augusto Orrego Luco: “La cuestión
social” (1884); Salvador Allende “La Realidad Médico Social Chilena” (1939).
El primero se sitúa casi en el ingreso de la categoría social al debate intelectual
chileno. Además introduce la categoría sociedad como una medida de la unidad de
mundos y contrasta la situación fragmentada que observa el autor, respecto del mundo
colonial. Transmite la influencia francesa en el dominio de las ideas, especialmente
aquellas vinculadas a la ilustración.
El segundo es pionero en la introducción de los aspectos médicos y la reflexión
de la élite gobernante.
El tercero es el texto fundacional de la salud pública chilena moderna. En él
inter-dialogan las ideas social cristianas de Cruz Coke, el proteccionismo social de cuño
radical y el socialismo, con algunas evocaciones de Nicolás Palacios y el higienismo.
En el texto de Bilbao (22), lo social está vinculado a
• Elementos sociales (3 veces)
• Suicidio social
• YO HUMANO, voluntario e inteligente, subjetivo y objetivo, es
decir, individual y social,
• Vínculo social
• Existencia social
• Principio revolucionario, es decir, social, religioso y político
• Armonía social
• Renovación social
• Vida social
• Posición social
• Metafísica social
• Igualdad social
En el texto de Augusto Orrego Luco (23) se menciona lo social como:
• Cuestión social (5 veces)
• Gravísima cuestión, de vasto alcance político y social
• Dificultades sociales
• Organización económica y social
• Estado social (3 veces)
• Aspectos sociales
• Condiciones sociales (3 veces)
• Movimiento social
• Problema social
• Fenómeno social (2 veces)
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• Influencia social
• Poder político y social
• Régimen social
• Protección social
• Lazo social
• Régimen económico y social
• Situación social
• Capas sociales
• Trastornos sociales
• Clases sociales
• Desagregación social
• Organización social
• Orden social
Una simple mirada a esta breve lista baste para reconocer el extenso, ambiguo y
móvil significado que en esa época y aún hoy, tiene lo social. Ambos autores usan
profusamente también la categoría sociedad: 23 veces Bilbao y 8 veces Orrego Luco.
Durante el siglo XX, en el texto fundacional de la salud pública nacional y de
impacto mundial, “La Realidad Médico Social Chilena” (24), Salvador Allende usa
esta expresión polisémica 77 veces, con 58 usos distintos. Se distinguen 36 expresiones
acerca del mundo, 14 de la actividad médica y 12 acerca de las instituciones o acción
del Estado. La fusión de lo médico y social es profusa, pero hemos optado siempre por
incluir estas expresiones dentro del ámbito médico. Dos expresiones se refieren a la
profesión y al título de un texto.
Presencia de lo social en el libro “La Realidad Médico-Social Chilena”.
EXPRESIÓN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
acción social
acción social de los servicios
médicos
asistencia social
aspiración social
Beneficencia y Asistencia social
(I)
Carácter médico-social
concepto social
criterio social
deber social
Departamento de Higiene social
de la Dirección de Sanidad (I)
Departamento de Previsión
Social (I)
desintegración social
drama social
El futuro económico social de la
institución aseguradora
enfermedad social
enfermedad social (T)
enfermedades de trascendencia
Seccíón de Médicina
PAG.
FRECUENCIA
VINCULADOS A:
4
146
1
1
MUNDO
MEDICINA
185
157
126,127,128,
134,139,184
25
33
210
128
100, 101, 139,
208, 139
56
1
1
6
MUNDO
MUNDO
ESTADO
1
1
1
1
4
MEDICINA
MUNDO
MUNDO
MUNDO
ESTADO
1
ESTADO
25
103
185
1
1
1
MUNDO
MUNDO
ESTADO
88
88
214
1
1
1
MEDICINA
MEDICINA
MEDICINA
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33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
social
Estructura económico social (T)
Evolución económico-social
Factores de orden económico
social
finalidad social del seguro
finalidad social de una ley
Función social ( habitación)
Función social ( de los
hospitales)
grupo social
injusticia social
lacra social
legislación social
medicina social
Medicina Social (T)
medio exterior, económico,
geográfico y social
medio social
mejoramiento social
orden económico y social
beneficios facultativos de orden
social
Patología social
plan de acción médico social
plusvalía pueda ser repartida en
un sentido ampliamente social
previsión social
Problema social
Problemas de índole sexual,
social
y
especialmente
económico.
Programa Médico Social
progreso económico, social,
técnico y cultural
progreso social
Realidad médico-social
Realidad social
responsabilidad social
riqueza social
Seguro Social (T)
Seguro Social Obligatorio (I)
Servicio Social de la Asistencia
Pública (I)
Servicio Social de la Caja del
Seguro Obligatorio (I)
situación social (T)
solidaridad social
trascendencia social
urbanismo social
vida social
Visitadora Social (P)
Seccíón de Médicina
197
8
80
1
1
1
MUNDO
MUNDO
MUNDO
211
174
197
135
1
1
1
1
ESTADO
ESTADO
MUNDO
MEDICINA
28, 36
199
204
123
196
87
18
2
1
1
1
1
1
1
MUNDO
MUNDO
MUNDO
ESTADO
MEDICINA
MEDICINA
MUNDO
99, 171, 172
28
80
159
3
1
1
1
MUNDO
MUNDO
MUNDO
MUNDO
124, 197, 208
207
172
3
1
1
MEDICINA
MEDICINA
MEDICINA
172
170
86
1
1
1
ESTADO
MUNDO
MEDICINA
192
8
1
1
MEDICINA
MUNDO
5
8, 25, 196
174, 197
116
5
178
126, 157, 158
59
1
3
2
1
1
1
3
1
MUNDO
MEDICINA
MUNDO
MUNDO
MUNDO
ESTADO
ESTADO
ESTADO
31
1
ESTADO
32
206
7
213
5
56, 181
1
1
1
1
1
2
MUNDO
MUNDO
MUNDO
MUNDO
MUNDO
ESTADO
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