Download Información Médica Privada PHI (PHI) (por sus siglas en inglés

Información Médica Privada PHI (PHI) (por sus siglas en inglés) Disclosure Authorization
RRC puede dejar un mensaje detallado a la siguiente:
Número de teléfono(s) : ______________________________ _____________________________
_______________________________
Persona en caso de emergencia:__________________________________ Número de Tel: __________________________________
Dirección de correo electrónico: _______________________________________________________________________________________
Si usted se registra en el portal con una cuenta de correo electrónico compartida, tenga en cuenta que todos los usuarios de esa cuenta de correo electrónico pueden tener acceso a la
información médica contenida en el portal y podrán entrar y/o restablecer la contraseña en el portal. Si desea proteger su información médica de tal acceso, no se registre en el portal
con una cuenta de correo electrónico compartida ni comparta su contraseña con nadie.
*Registros enviados por correo electrónico a una dirección de correo electrónico no codificado pueden ser vistos por personas no autorizadas. Al seleccionar este método de entrega, usted entiende y acepta los
riesgos inherentes de recibir registros por correo electrónico a la dirección que usted especifique.
RRC puede divulgar cualquier información (copias de exámenes, resultados de exámenes, horas y fechas de citas, información médica y
financiera) a la persona (s) que la lista de abajo. No incluya a sus médicos en esta lista.
Nombre:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Parentesco:
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
¿Cuál es el primer nombre de su madre?__________________________________ (Este es la pregunta de seguridad RRC)
He recibido/me han ofrecido una copia de aviso de las Prácticas Privadas de Radiology Regional Center. Entiendo que Radiology Regional Center (RRC) puede usar
o divulgar mi información privada de salud (PHI) para propósitos de tratamiento médico, pago y operaciones de cuidado médico (que puede incluir estudiantes de
proveedores de programas de entrenamiento de cobertura médica), RRC también puede compartir información en las siguientes circunstancias:
• Durante una emergencia médica, si se necesita información privada para proporcionar cuidado de emergencia
• Para ciertas actividades públicas de salud
• Para denunciar abuso, negligencia, violencia doméstica u otros crímenes
• Para actividades de supervisión salud, investigaciones legales, procedimientos judiciales o administrativos
• Para identificación de fallecidos al médico forense o determinar causa de muerte
• Para programas de compensación al trabajador
• Para usos o divulgaciones de otro modo requeridos por la ley
• Para asociados de negocios que dan servicios por parte RRC notado en el aviso de las Prácticas Privadas de Radiology Regional Center
Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante una solicitud por escrito a RRC la cual es válida por un año, entiendo que RRC no puede
condicionar el tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad de beneficios al firmar yo esta autorización, entiendo que la información usada o divulgada de acuerdo con esta
autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación por el beneficiario/a y sin estar más sujeta a las leyes de privacidad aplicables.
Si en algún momento yo, o la persona por la cual soy responsable, proporciona información de comunicación (número de teléfono móvil o fijo, dirección, correo electrónico) para
comunicarse conmigo, doy mi consentimiento para recibir mensajes en cualquier forma, incluso; correos electrónicos automáticos, mensajes de voz, declaraciones escritas, textos,
llamadas de marcación automática y mensajes pre-grabados, lo cual podría resultar en cargos para mí. Este proveedor de salud médica puede pasar este derecho a sus sucesores y
asignados, a otros proveedores de servicios médicos utilizados durante el transcurso del tratamiento, afiliados, agentes y contratistas independientes, incluyendo, servicios y agentes
de cobro. Esta información de contacto puede ser utilizada para el tratamiento, pago y operaciones. Reconozco que estoy autorizado como usuario de esta información de contacto y
que tengo el permiso para usar dicha información de contacto por el mismo suscriptor de la información. Es mi responsabilidad mantener informado a este profesional de salud con
información de contacto nueva y actualizada, y si fallase en actualizar esta información, el proveedor de atención médica no será responsable por notificaciones fuera de tiempo. Entiendo
que puedo cambiar de opinión notificando a [email protected].
Firma del paciente:______________________________________________________ Fecha: ________________________
Nombre del paciente:___________________________________________________ Fecha de nacimiento: _______________
Firma del Encargado/Representante:________________________________________________ Fecha: ___________________
Parentesco con el paciente: ______________________________
PHI DISCLOSURE FORM
Rev01/25/16
Autorización para Servicios Médicos
1. Relación Legal entre Radiology Regional Center y el Médico. Entiendo que ciertos servicios que se me prestan por radiólogos no asociados los cuales pueden incluir el
anestesiólogo, cirujano y otros, los cuales son contratistas independientes que no son empleados de Radiology Regional Center. Entiendo que puede haber cobros por separado por
los servicios y cuidados profesionales de estos médicos.
2. Divulgación de Información. Autorizo a Radiology Regional Center y a los médicos involucrados en mi cuidado a divulgar información médica y documentos relacionados a la misma
y contenidos en mi reporte médico durante esta visita de conformidad con HIPAA 45CFR partes 160 y 164 menos que esté prohibido por la realización de un formulario de “Solicitud
de Restricción Especial” por del paciente o del representante del paciente. Reconozco que la información de mi reporte como paciente será accesible a todo proveedor de cuidado
de salud incluido en mi tratamiento médico, así como a médicos, enfermeras y técnicos (que puede incluir estudiantes de proveedores de programas de entrenamiento de cobertura
médica) de Radiology Regional Center, rama(s) a las cuales usted fue referido y/o médico a quién se le refirió para un futuro tratamiento. Reconozco que mis reportes médicos los
utilizará Radiology Regional Center como recursos de estudio, mejoras de rendimiento, revisión en conjunto así como procesos y estudios similares. También reconozco que mis
reportes médicos estarán a la disposición de agencias gubernamentales como lo exige la ley. La información contenida en mis reportes médicos podrán ser sacados y recopilados
para propósitos de estudio y los resultados emitidos (sin que mi identidad sea divulgada) podrán ser publicados. Reconozco que los reportes médicos que Radiology Regional
Center puedan ser guardados electrónicamente y ser accesibles por medio de sistemas de computación para el personal de Radiology Regional Center, médicos involucrados en mi
cuidado de salud y sus oficinas. También reconozco que si fuera a recibir tratamiento en otro centro local sea éste afiliado o no a Radiology Regional Center, mis reportes médicos
estarán disponibles para éste centro ya sea de manera electrónica u otra, así como para los médicos involucrados en mi cuidado y sus oficinas. Esto ayudará a mi médico y a otros
proveedores de salud a revisar mi tratamiento previo, así como el efecto que éste pudiera tener en mi condición y tratamiento en cierto momento. Autorizo la divulgación del número
de mi seguro social de acuerdo con la ley federal y las regulaciones de fábrica de cualquier aparato médico que pueda recibir. Autorizo a Radiology Regional Center para que pida
información médica pertinente y documentos importantes de cualquier proveedor de cuidado de salud participante en mi cuidado médico.
3. Asignación de los Beneficios. La asignación de los beneficios permite que Radiology Regional Center y/o a sus médicos contratistas independientes reciban directamente el pago
de mi agencia de seguros u otro plan de salud por los servicios que éstos han proporcionado para mí o para mi hijo/a menor de edad u otra persona con derecho a beneficios de
salud por tal admisión. En retorno por los servicios prestados por Radiology Regional Center y/o médicos contratistas independientes, todo derecho, título e interés en todos los
beneficios a pagar por el servicio de salud prestado, el cual está provisto en cada una de todas las pólizas de seguro y planes de salud por los cuales mis dependientes o yo tengo
el derecho a recuperar. La asignación y traspaso deberá ser por los propósitos de otorgamiento de Radiology Regional Center y/o médicos contratistas independientes como un
derecho independiente de recuperación contra mi aseguradora o plan de salud, pero no se interpretará como una obligación de Radiology Regional Center y/o médicos contratistas
independientes a perseguir tal derecho de recuperación. En ningún momento Radiology Regional Center y/o médicos contratistas independientes retendrán beneficios en exceso de
la cantidad adeudada a Radiology Regional Center y/o médicos contratistas independientes por el cuidado y tratamiento prestado durante esta admisión.
4. Pacientes de Medicare. Certifico que la información que he proporcionado al solicitar el pago bajo el Título XVIII o Título XIX del acta del Seguro Social es correcta. Autorizo a
cualquier titular para que divulgue información médica u otra sobre mi persona a la Administración del Seguro Social, o sus intermediarios o portadores, cualquier información
pertinente para éste o para algún reclamo relacionado al Medicare.
5. Consentimiento para Tratamiento Médico o Cirugía. Yo, el suscrito, acepto el procedimiento que se me dará durante esta visita, incluyendo tratamiento o servicios de emergencia,
los cuales pueden incluir procedimientos de laboratorio, examen de rayos x, procedimiento de diagnóstico, médico, enfermería o procedimiento de cirugía, anestesia y otros servicios
recibidos bajo las instrucciones generales y especiales del médico involucrado en mi cuidado. En caso un empleado fuese accidentalmente expuesto a mis pruebas de laboratorio,
doy mi consentimiento a que examinen mi sangre como lo considera necesario Radiology Regional Center o el médico que me atiende incluyendo exámenes de hepatitis y HIV.
También reconozco que no se me ha dado ninguna garantía ni por el médico a mi cuidado ni por Radiology Regional Center por los resultados de cualquier tratamiento, diagnóstico
o procedimiento operatorio el cual pudiera recibir o realizar.
6. Objetos personales de Valor. Por este medio quito toda responsabilidad a Radiology Regional Center y/o médicos contratistas independientes de cualquier responsabilidad
relacionada a la pérdida de dinero o daños de objetos de valor y/o de mi propiedad mientras reciba servicios en el edificio de Radiology Regional Center.
7. Acuerdo Financiero. Yo, el suscrito, acepto, ya sea que firme como padre, guardián, cónyuge, agente, garante, en consideración a los servicios prestados al paciente. Por este
medio me comprometo a pagar la cuenta de Radiology Regional Center de acuerdo a las tarifas regulares y a los términos de Radiology Regional Center. Si la cuenta fuera referida a
un abogado o agencia de cobros para su pago, yo pagaré las tarifas de abogado o gastos de la agencia de cobros. Cada uno de los suscritos acepta que Radiology Regional Center
investigue sobre su historial de crédito conforme a las leyes, reglas y normas vigentes de acuerdo a las necesidades de negocios legítimos. Cada uno de los suscritos acepta pagar
todo el balance en el momento en que el paciente sea dado de alta de Radiology Regional Center. Cada uno de los suscritos acepta que Radiology Regional Center, pueda con o sin
notificación asignar, transferir y trasmitir a cualquier agencia o abogado sus derechos, título e interés así como cualquier balance moroso luego que el paciente haya sido dado/a de
alta. Si se emite una demanda, el suscrito acepta pagar cualquier costo adicional, daño, tarifas y gastos incurridos al proseguir dicho reclamo, el cual se determinará razonablemente
por una corte.
8. Consentimiento para recibir comunicación. Si en cualquier momento Yo, o la persona por la cual soy responsable, provee información de comunicación (número de teléfono
inalámbrico o residencial, dirección, correo electrónico) mediante la cual puedo ser contactado, Yo acepto recibir tal comunicación de cualquier manera, incluyendo: correos
electrónicos automatizados, correos de voz, reportes por escrito, textos, llamadas pre-grabadas con mensajes automatizados, los cuales podrían tener algún costo para mí. El
proveedor de salud puede pasar este derecho a sus sucesores y apoderados, proveedores médicos usados durante el tratamiento, afiliados, agentes, y contratistas independientes,
incluyendo, agentes de servicios y cobros. Esta información de contacto puede usarse para tratamiento, pago y operaciones. Reconozco ser el usuario autorizado de esta información
de contacto y tengo permiso para usar tal información del auténtico y vigente suscriptor de dicha información. Es responsabilidad mía proveer información de contacto actualizada
a este proveedor de salud. Si fallo por no proveer tal información, no hago responsable al proveedor de salud por notificaciones fuera de tiempo. Entiendo que puedo cambiar de
parecer notificándolo a [email protected].
9. Determinación adversa sobre beneficios. Se le permite a Radiology Regional Center revelar completa o parcialmente cualquier información, documentación, pólizas, procedimientos
y recursos usados por mi compañía de seguro medico u otro plan de beneficio médico para ejecutar una determinación adversa de beneficios, como lo define el 29CFR 2560-503-1
de mi cobertura de beneficios de salud. Radiology Regional Center está autorizado para representarme en todas y cada una de las demandas federales en contra de mi compañía de
seguros conforme a ERSA. Radiology Regional Center está autorizado para iniciar a mi favor cualquier queja concerniente a mis beneficios de cuidado médico o determinaciones
adversas de beneficios como lo define el 29CFR 2560-503-1, con el Comisionado Estatal de Seguros por una posible violación de las leyes estatales de seguros o la Administración
de Seguridad de Beneficios del Empleado y la Secretaría de Trabajo pertinente a ERISA, especialmente 29US USC 18§§1003(a) y 1144(a).
Por este medio certifico y declaro haber leído y que he entendido entera y completamente la autorización anterior por Servicios Médicos, y que he firmado esta Autorización por
servicios médicos de manera consiente, libre y voluntaria.
Date: _________________________
X___________________________________________________ X__________________________________________________ ______________________________
Firma de Paciente/Cónyuge/Padre/Guardián Escriba Nombre del Paciente Relación con el Paciente
REV06/30/14, 03/30/15, 07/31/15
RF72B SPAN
Reconocimiento de Recibo de Notificación
de la Práctica de Privacidad
Al firmar este formulario, usted reconoce haber recibido o haber sido informado que tiene
el derecho de recibir una copia de Reconocimiento del Recibo de Notificación de la Práctica de
Privacidad de Radiology Regional Center.
Esta notificación está disponible por escrito al solicitarse en la recepción de cualquier centro de
Radiology Regional Center, o al someter una solicitud por escrito del Acta Federal que protege
la privacidad individual de información referente a la salud, HIPAA (por sus siglas en ingles), a
Radiology Regional Center al 3660 Broadway, Fort Myers, FL 33901.
Usted también puede ver o imprimir una copia de la Notificación de la Práctica de Privacidad al
visitar la página de Radiology Regional Center en www.radiologyregional.com seleccione el menú
Sobre Nosotros y pulse la opción de Póliza de Privacidad.
Firma del Paciente: ____________________________________________________________ Fecha: ______________________
Nombre Impreso: __________________________________________________ Fecha de Nacimiento:_____________________
Firma del Encargado/Representante: ________________________________________________ Fecha: _____________________
Relación con el Paciente: ___________________________________________________________________________________
rev 3/11/15