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Autorización para Servicios Médicos
1. Relación Legal entre Radiology Regional Center y el Médico. Entiendo que ciertos servicios que se me prestan por radiólogos no asociados los cuales pueden incluir el
anestesiólogo, cirujano y otros, los cuales son contratistas independientes que no son empleados de Radiology Regional Center. Entiendo que puede haber cobros por separado por
los servicios y cuidados profesionales de estos médicos.
2. Divulgación de Información. Autorizo a Radiology Regional Center y a los médicos involucrados en mi cuidado a divulgar información médica y documentos relacionados a la misma
y contenidos en mi reporte médico durante esta visita de conformidad con HIPAA 45CFR partes 160 y 164 menos que esté prohibido por la realización de un formulario de “Solicitud
de Restricción Especial” por del paciente o del representante del paciente. Reconozco que la información de mi reporte como paciente será accesible a todo proveedor de cuidado
de salud incluido en mi tratamiento médico, así como a médicos, enfermeras y técnicos (que puede incluir estudiantes de proveedores de programas de entrenamiento de cobertura
médica) de Radiology Regional Center, rama(s) a las cuales usted fue referido y/o médico a quién se le refirió para un futuro tratamiento. Reconozco que mis reportes médicos los
utilizará Radiology Regional Center como recursos de estudio, mejoras de rendimiento, revisión en conjunto así como procesos y estudios similares. También reconozco que mis
reportes médicos estarán a la disposición de agencias gubernamentales como lo exige la ley. La información contenida en mis reportes médicos podrán ser sacados y recopilados
para propósitos de estudio y los resultados emitidos (sin que mi identidad sea divulgada) podrán ser publicados. Reconozco que los reportes médicos que Radiology Regional
Center puedan ser guardados electrónicamente y ser accesibles por medio de sistemas de computación para el personal de Radiology Regional Center, médicos involucrados en mi
cuidado de salud y sus oficinas. También reconozco que si fuera a recibir tratamiento en otro centro local sea éste afiliado o no a Radiology Regional Center, mis reportes médicos
estarán disponibles para éste centro ya sea de manera electrónica u otra, así como para los médicos involucrados en mi cuidado y sus oficinas. Esto ayudará a mi médico y a otros
proveedores de salud a revisar mi tratamiento previo, así como el efecto que éste pudiera tener en mi condición y tratamiento en cierto momento. Autorizo la divulgación del número
de mi seguro social de acuerdo con la ley federal y las regulaciones de fábrica de cualquier aparato médico que pueda recibir. Autorizo a Radiology Regional Center para que pida
información médica pertinente y documentos importantes de cualquier proveedor de cuidado de salud participante en mi cuidado médico.
3. Asignación de los Beneficios. La asignación de los beneficios permite que Radiology Regional Center y/o a sus médicos contratistas independientes reciban directamente el pago
de mi agencia de seguros u otro plan de salud por los servicios que éstos han proporcionado para mí o para mi hijo/a menor de edad u otra persona con derecho a beneficios de
salud por tal admisión. En retorno por los servicios prestados por Radiology Regional Center y/o médicos contratistas independientes, todo derecho, título e interés en todos los
beneficios a pagar por el servicio de salud prestado, el cual está provisto en cada una de todas las pólizas de seguro y planes de salud por los cuales mis dependientes o yo tengo
el derecho a recuperar. La asignación y traspaso deberá ser por los propósitos de otorgamiento de Radiology Regional Center y/o médicos contratistas independientes como un
derecho independiente de recuperación contra mi aseguradora o plan de salud, pero no se interpretará como una obligación de Radiology Regional Center y/o médicos contratistas
independientes a perseguir tal derecho de recuperación. En ningún momento Radiology Regional Center y/o médicos contratistas independientes retendrán beneficios en exceso de
la cantidad adeudada a Radiology Regional Center y/o médicos contratistas independientes por el cuidado y tratamiento prestado durante esta admisión.
4. Pacientes de Medicare. Certifico que la información que he proporcionado al solicitar el pago bajo el Título XVIII o Título XIX del acta del Seguro Social es correcta. Autorizo a
cualquier titular para que divulgue información médica u otra sobre mi persona a la Administración del Seguro Social, o sus intermediarios o portadores, cualquier información
pertinente para éste o para algún reclamo relacionado al Medicare.
5. Consentimiento para Tratamiento Médico o Cirugía. Yo, el suscrito, acepto el procedimiento que se me dará durante esta visita, incluyendo tratamiento o servicios de emergencia,
los cuales pueden incluir procedimientos de laboratorio, examen de rayos x, procedimiento de diagnóstico, médico, enfermería o procedimiento de cirugía, anestesia y otros servicios
recibidos bajo las instrucciones generales y especiales del médico involucrado en mi cuidado. En caso un empleado fuese accidentalmente expuesto a mis pruebas de laboratorio,
doy mi consentimiento a que examinen mi sangre como lo considera necesario Radiology Regional Center o el médico que me atiende incluyendo exámenes de hepatitis y HIV.
También reconozco que no se me ha dado ninguna garantía ni por el médico a mi cuidado ni por Radiology Regional Center por los resultados de cualquier tratamiento, diagnóstico
o procedimiento operatorio el cual pudiera recibir o realizar.
6. Objetos personales de Valor. Por este medio quito toda responsabilidad a Radiology Regional Center y/o médicos contratistas independientes de cualquier responsabilidad
relacionada a la pérdida de dinero o daños de objetos de valor y/o de mi propiedad mientras reciba servicios en el edificio de Radiology Regional Center.
7. Acuerdo Financiero. Yo, el suscrito, acepto, ya sea que firme como padre, guardián, cónyuge, agente, garante, en consideración a los servicios prestados al paciente. Por este
medio me comprometo a pagar la cuenta de Radiology Regional Center de acuerdo a las tarifas regulares y a los términos de Radiology Regional Center. Si la cuenta fuera referida a
un abogado o agencia de cobros para su pago, yo pagaré las tarifas de abogado o gastos de la agencia de cobros. Cada uno de los suscritos acepta que Radiology Regional Center
investigue sobre su historial de crédito conforme a las leyes, reglas y normas vigentes de acuerdo a las necesidades de negocios legítimos. Cada uno de los suscritos acepta pagar
todo el balance en el momento en que el paciente sea dado de alta de Radiology Regional Center. Cada uno de los suscritos acepta que Radiology Regional Center, pueda con o sin
notificación asignar, transferir y trasmitir a cualquier agencia o abogado sus derechos, título e interés así como cualquier balance moroso luego que el paciente haya sido dado/a de
alta. Si se emite una demanda, el suscrito acepta pagar cualquier costo adicional, daño, tarifas y gastos incurridos al proseguir dicho reclamo, el cual se determinará razonablemente
por una corte.
8. Consentimiento para recibir comunicación. Si en cualquier momento Yo, o la persona por la cual soy responsable, provee información de comunicación (número de teléfono
inalámbrico o residencial, dirección, correo electrónico) mediante la cual puedo ser contactado, Yo acepto recibir tal comunicación de cualquier manera, incluyendo: correos
electrónicos automatizados, correos de voz, reportes por escrito, textos, llamadas pre-grabadas con mensajes automatizados, los cuales podrían tener algún costo para mí. El
proveedor de salud puede pasar este derecho a sus sucesores y apoderados, proveedores médicos usados durante el tratamiento, afiliados, agentes, y contratistas independientes,
incluyendo, agentes de servicios y cobros. Esta información de contacto puede usarse para tratamiento, pago y operaciones. Reconozco ser el usuario autorizado de esta información
de contacto y tengo permiso para usar tal información del auténtico y vigente suscriptor de dicha información. Es responsabilidad mía proveer información de contacto actualizada
a este proveedor de salud. Si fallo por no proveer tal información, no hago responsable al proveedor de salud por notificaciones fuera de tiempo. Entiendo que puedo cambiar de
parecer notificándolo a [email protected].
9. Determinación adversa sobre beneficios. Se le permite a Radiology Regional Center revelar completa o parcialmente cualquier información, documentación, pólizas, procedimientos
y recursos usados por mi compañía de seguro medico u otro plan de beneficio médico para ejecutar una determinación adversa de beneficios, como lo define el 29CFR 2560-503-1
de mi cobertura de beneficios de salud. Radiology Regional Center está autorizado para representarme en todas y cada una de las demandas federales en contra de mi compañía de
seguros conforme a ERSA. Radiology Regional Center está autorizado para iniciar a mi favor cualquier queja concerniente a mis beneficios de cuidado médico o determinaciones
adversas de beneficios como lo define el 29CFR 2560-503-1, con el Comisionado Estatal de Seguros por una posible violación de las leyes estatales de seguros o la Administración
de Seguridad de Beneficios del Empleado y la Secretaría de Trabajo pertinente a ERISA, especialmente 29US USC 18§§1003(a) y 1144(a).
Por este medio certifico y declaro haber leído y que he entendido entera y completamente la autorización anterior por Servicios Médicos, y que he firmado esta Autorización por
servicios médicos de manera consiente, libre y voluntaria.
Date: _________________________
X___________________________________________________ X__________________________________________________ ______________________________
Firma de Paciente/Cónyuge/Padre/Guardián Escriba Nombre del Paciente Relación con el Paciente
REV06/30/14, 03/30/15, 07/31/15
RF72B SPAN