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FICHA MÉDICA - EUROBRIDGE DATOS CONFIDENCIALES Nombre: Apellidos: ¿Padece alguna enfermedad actualmente? Si es así especifica y explica: □ Sí □ No ¿Eres alérgico a algo? Si es así especifica y explica: □ Sí □ No ¿Necesitas una dieta especial? □ Sí □ No Si es así especifica y explica: (qué alimentos no puedes tomar) ¿Has tenido fracturas o lesiones? Si es así especifica y explica: □ Sí □ No ¿Tienes problemas relacionados con el sueño?: □ Sí (Incontinencia, sonambulismo, etc.) Si es así especifica y explica: □ No Grupo Sanguíneo: Historial Médico (Operaciones, hospitalizaciones, etc.): ¿Sufres mareos? ¿Tienes asma? ¿Sufres hemorragias con frecuencia? ¿Has sido vacunado con la triple? (tétanos, difteria, tos ferina) ¿Tienes otras enfermedades o algo que añadir? □ Sí □ Sí □ Sí □ Sí □ No □ No □ No □ No C/ Reyes Católicos Nº 30 – Entresuelo 03003 Alicante Tel: 96 512 43 88 Fax:96 513 30 49 e-mail: [email protected] www.eurobridge.net
