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ORIGINAL
Lesión del nervio ciático tras colocación de férula
cruropédica
Sciatic nerve injury after placement of an
cruropaedic splint
Doctor en Medicina y Cirugía
Facultativo especialista de área
Departamento de Traumatología y Cirugía Ortopédica
Hospital Ramón y Cajal. Madrid
RESUMEN
Ruiz-Iban M. A.
ABSTRACT
Se presenta un caso de neuropatía del nervio ciático a
nivel glúteo aparecida tras la colocación de una férula inguinopédica en un paciente con un antecedente de lesión
de partes blandas en la zona glútea.
Las lesiones del nervio ciático son lesiones raras que
suelen aparecer en el contexto de intervenciones quirúrgicas de la cadera o tras inyecciones intramusculares. El pronóstico de estas lesiones en general es malo y el tratamiento conservador inicial con fisioterapia y analgésicos
debe de mantenerse tres a seis meses. Si no hay recuperación progresiva o aparece dolor intratable está indicado el
tratamiento quirúrgico.
En este caso la ecografía y el estudio electromiográfico
sugirieron una neuroapraxia del nervio y, aunque requirió
del uso de estrategias avanzadas de control del dolor, la
clínica desapareció progresivamente en los seis primeros
meses.
Palabras clave: Nervio ciático, neuropatía ciática, férula.
Ruiz-Iban M. A.
Lesión del nervio ciático tras colocación de férula
inguinopédica
Patología del Aparato Locomotor, 2004; 2 (4): 259-262
We present a case of sciatic neuropathy at the gluteal
level appearing after the placement of an inguinopaedic
splint in a patient with history of soft tissue injury.
Sciatic nerve lesions are rare injuries that usually appear after hip surgery or intramuscular injections. The
prognosis is generally poor and initial conservative treatment with physical therapy and analgesics should be maintained for three to six months. If there is not progressive
recovery or intractable pain appears surgical treatment is
indicated.
In this case, ultrasound and electromyography suggested a neuroapraxia of the nerve and, although advanced
pain control strategies were needed, symptoms disappeared progressively in the first six months.
Key words: Sciatic nerve, sciatic neuropathy, splint.
Ruiz-Iban M. A.
Sciatic nerve injury after placement of an inguinopaedic
splint
Patología del Aparato Locomotor, 2004; 2 (4): 259-262
Correspondencia:
Miguel Ángel Ruiz-Iban
Departamento de Traumatología y Cirugía
Ortopédica.
Hospital Ramón y Cajal.
Ctra. Colmenar Viejo, km 9,100. 28034 Madrid
E-mail: [email protected]
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M. Á. Ruiz-Iban
INTRODUCCIÓN
Las mononeuropatías del nervio ciático son
infrecuentes porque el nervio se encuentra protegido por la pelvis, la musculatura glútea y la
musculatura posterior del muslo. Sin embargo,
el hecho de tener un trayecto muy largo, desde
la escotadura ciática hasta el hueco poplíteo, facilita la producción de lesiones. Existen múltiples causas de lesión del nervio ciático siendo
las más frecuentes las producidas durante intervenciones quirúrgicas de la cadera o tras inyecciones intramusculares.
Entre las mononeuropatías traumáticas de los
nervios una etiología iatrogénica infrecuente es
la compresión tras colocación de un yeso o férula de escayola. Se presenta un caso raro de
neuropatía del nervio ciático aparecida tras la
colocación de una férula inguinopédica en un
paciente con un antecedente de lesión de partes
blandas en la zona glútea.
CASO CLÍNICO
Se trata de una mujer de 29 años que fue recibida en el Servicio de Urgencias de nuestro
hospital donde acudió por presentar incapacidad funcional en el miembro inferior derecho.
Dos días antes había sufrido un traumatismo indirecto sobre la rodilla derecha mientras hacía
deporte y había sido valorada en otro centro
donde se le diagnosticó un esguince del ligamento colateral medial de la rodilla y fue inmovilizada con una férula posterior inguinopédica
de escayola. A las 24 horas acudió de nuevo con
paresia e hipoestesia del miembro inmovilizado
por lo que se le retiró la férula y fue dada de alta. Acudió a nuestro centro para valoración por
presentar paresia e hipoestesia persistente.
Su principal antecedente era un accidente de
tráfico hace 7 años; en éste sufrió una lesión del
ligamento cruzado anterior de la rodilla derecha
y una herida en el tercio proximal de la cara
posterior del muslo derecho con una gran lesión
en musculatura glútea que fue tratada con limpieza y desbridamiento de la herida y cierre primario; posteriormente se infectó por lo que se
realizó nueva limpieza y desbridamiento y requirió la colocación de injertos cutáneos; se realizó también una plastia del ligamento cruzado
anterior. Tras esta lesión la paciente presentaba
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una función normal de su miembro inferior derecho sin alteraciones sensitivas o motoras.
La exploración clínica demostró impotencia
funcional completa de todos los grupos musculares por debajo de la rodilla derecha con incapacidad para la flexoextensión del tobillo así como para la inversión y eversión del pie. Se
observó también anestesia completa (ausencia
de sensibilidad epicrítica, propioceptiva, termoalgésica y vibracional) en pierna y pie distalmente a la rodilla. En la zona de la cicatriz posterior del muslo derecho presentaba dolor y
ligera tumefacción con palpación dolorosa a ese
nivel. El reflejo aquíleo derecho estaba abolido
y la función muscular era normal en el muslo.
Se estableció el diagnóstico de sospecha de
mononeuropatía del nervio ciático por compresión en la zona posterior y proximal del muslo y
se le colocó una férula suropédica antiequino.
De forma diferida se realizó una ecografía de la
zona glútea y muslo posterior y un electromiograma.
La ecografía (Figura 1C) permitió visualizar el
nervio ciático que se encontraba intacto. En la
parte distal del glúteo se observó un área de 8
cm de largo con alteración del tejido celular subcutáneo, indicativa de necrosis grasa, acompañado de compromiso de la fascia y del tejido
muscular subyacente que presentaba signos de
edema y contenido hemorrágico. El estudio electromiográfico realizado diez días después demostró ausencia de actividad espontánea de denervación y ausencia de potenciales de unidad
motora en músculo tibial anterior derecho, escasos potenciales de unidad motora en músculo
gemelo derecho y velocidad de conducción motora normal en nervio peroneo profundo.
Se estableció el diagnóstico de neuroapraxia
del nervio ciático derecho con afectación completa de la rama tibial y parcial de la rama peronea secundaria a compresión directa por el
borde proximal de la férula inguinopédica. Se
colocó una ortesis antiequino de termoplástico
y se instauró tratamiento antiinflamatorio.
En la primera semana tras la lesión la paciente desarrolló un cuadro de dolor intenso paroxístico en muslo y glúteo derecho que se irradiaba por el recorrido del nervio ciático y con
características neuropáticas (alodinia y disestesias). La exploración y una nueva ecografía descartaron la presencia de compresión aguda o
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síndrome compartimental en la zona, por lo que
se inició tratamiento analgésico con dosis altas
de tramadol, amitriptilina y clonacepam, que
fue inefectivo por lo que se colocó un catéter
epidural. El bloqueo epidural a dosis bajas se
mostró efectivo para el control del dolor.
En las semanas siguientes la paciente experimentó una remisión completa del dolor (con retirada del catéter a las tres semanas) y recuperación progresiva de sensibilidad y movilidad de
la extremidad inferior, estando 8 meses después
totalmente recuperada.
aparecen sobretodo asociadas a luxaciones de
cadera (5), fracturas de pelvis, tumoraciones benignas o malignas y endometriosis.
Se presenta una lesión del nervio ciático relacionada con la colocación de una férula inguinopédica (Figura 1). Es una causa no descrita en la literatura de lesión del nervio ciático. El
mecanismo probable en este caso es la compresión directa del nervio ciático producida por el
borde proximal de la férula y por el hematoma
y edema producido localmente. La lesión de
partes blandas previa condicionó una zona de
sensibilidad disminuida que facilitó la compre-
DISCUSIÓN
El uso de férulas y yesos de escayola para el
tratamiento de distintos problemas ortopédicos
y traumatológicos ha ido disminuyendo según la
evolución de la especialidad ha favorecido otras
opciones, en particular el tratamiento quirúrgico. La colocación correcta con el ajuste preciso
y el almohadillado necesario ha pasado de ser
una habilidad vital para el traumatólogo para
convertirse en algo accesorio en los programas
de formación de especialistas en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Sin embargo, las inmovilizaciones con escayola son una herramienta
imprescindible en el tratamiento de múltiples
patologías dentro de nuestra especialidad y el
conocimiento de los principios de su uso es imprescindible para que el tratamiento sea efectivo.
Las principales complicaciones secundarias al
uso inadecuado de inmovilizaciones son la pérdida de reducción en fracturas, la no corrección
del defecto a tratar y las alteraciones cutáneas
por compresión (1). De manera más infrecuente
se pueden producir síndrome compartimental o
neuropatías por compresión.
La mononeuropatía del nervio ciático es la
segunda neuropatía más frecuente en el miembro inferior tras la del nervio peroneo (2). El mecanismo de lesión suele ser por compresión, estiramiento, isquemia, laceración o toxicidad
directa. Las lesiones iatrogénicas representan
más del 75% de las lesiones descritas (3); siendo las lesiones secundarias a artroplastia de cadera las responsables de la mayoría de los casos
con una incidencia de en torno al 1-2% (4).
Otra causa iatrogénica frecuente es la lesión
nerviosa tóxica secundaria a la inyección intramuscular glútea (2). Las lesiones no iatrogénicas
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Fig. 1. Esquema lateral del miembro inferior izquierdo
(A) donde se observa la posición de la férula posterior
de escayola que comprime sobre el glúteo proximalmente (flecha pequeña). En el detalle (B) la férula (F)
comprime (flecha grande) la zona donde existe un defecto de la musculatura glútea y del muslo (m) producido por la lesión previa. Esta compresión actúa directamente comprimiendo el nervio ciático (nc) y produce un
hematoma (h) que también causa compresión sobre el
nervio. La imagen ecográfica (C) orientada según el recuadro en B permite observar el tejido celular subcutáneo (sc), el hematoma (h) y el músculo intacto distalmente a éste (m), el nervio no se aprecia en esta sección
longitudinal.
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sión y una disminución del grosor y consistencia de los planos musculares y fasciales de la
zona que dejaron más expuesto el nervio. La lesión se produjo probablemente por la compresión directa sobre el nervio o por isquemia secundaria a la compresión de los vasa nervorum
que causó una lesión local en el nervio. El estudio ultrasonográfico del nervio confirmó su integridad estructural macroscópica y el electromiograma observó actividad motora voluntaria
escasa en la rama peronea del nervio con conducción nerviosa conservada por lo que la lesión se puede considerar una neuroapraxia. Las
expectativas de recuperación en este tipo de lesiones son altas una vez resuelta la causa de la
compresión y en nuestro caso la recuperación
fue completa.
El diagnóstico de una neuropatía del nervio
ciático es sobre todo clínico: la presencia de
anestesia por debajo de la rodilla y de paresia
de la musculatura tibial y peronea sin afectación
de la musculatura del muslo permite establecer
el diagnóstico de sospecha. Una anamnesis cuidadosa con una exploración de la extremidad,
del abdomen y una exploración neurológica
completa incluyendo la extremidad contralateral y los miembros superiores permiten en muchos casos establecer la etiología. Las pruebas
de imagen orientadas por la historia y la exploración permiten ayudar en el diagnóstico de la
causa de la lesión. La ecografía de partes blandas permite evaluar el nervio ciático desde su
salida de la pelvis hasta su bifurcación y es útil
para diagnosticar lesiones en las partes blandas
(6). La resonancia magnética nuclear permite
identificar la lesión (7) y su causa y diagnosticar
alteraciones intrapélvicas o del plexo lumbosacro. La electromiografía permite evaluar las características de la lesión nerviosa y determinar el
pronóstico (2).
El tratamiento de una lesión del nervio ciático depende del agente causante (8). En lesiones
agudas como un síndrome compartimental del
muslo o glúteo, una fractura pélvica o luxación
de cadera o una rotura arterial se debe valorar
una liberación quirúrgica urgente. En el resto de
los casos se debe optar por un periodo de entre
3 y 6 meses de observación con tratamiento fisioterápico y analgésico. Si el cuadro persiste o
aparece dolor intratable está indicada la exploración quirúrgica. Los casos producidos tras ar262
troplastia de cadera suelen evolucionar de manera tórpida aunque el tratamiento quirúrgico
precoz solo está indicado si las pruebas electrofisiológicas y de imagen sugieren una compresión persistente (4), por ejemplo por un componente acetabular mal colocado, o se sospecha
una sección completa del nervio. Las lesiones
producidas por inyecciones intramusculares
evolucionan mucho mejor aunque hasta el 40%
requiere tratamiento quirúrgico diferido(8). Las
lesiones producidas por arma de fuego tienen
mal pronóstico: en las que se observa una sección completa la reparación precoz está indicada pero en la mayoría de los casos se debe esperar de 3 a 6 meses antes de optar por el
tratamiento quirúrgico (9). En nuestro caso la retirada inmediata de la férula y la ausencia de
signos de síndrome compartimental así como
los hallazgos ecográficos y electromiográficos
iniciales aconsejaron una actitud conservadora
a priori y la rápida recuperación posterior hizo
innecesarias otras actuaciones.
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