Download características clínicas y diagnósticas del tumor de krukenberg

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICAS DEL
TUMOR DE KRUKENBERG
Trabajo Especial de Grado presentado ante el Consejo Técnico de la Facultad de
Medicina, para optar al Titulo de Doctora en Ciencias Médicas
Tutor:
Dr. Shubert Camacho
CI: 4.154.901
Doctor en Ciencias Médicas
Profesor Titular de La Universidad del Zulia
Autora:
Rania Aboul Hossan Said
C.I. 13.131.429
Especialista en Cirugía General
Maracaibo, Abril de 2012
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICAS DEL
TUMOR DE KRUKENBERG
AGRADECIMIENTO
A Jesús de la Misericordia y a la Virgen Santísima, por guiarme siempre y concederme
fortaleza en todo lo que me he propuesto.
A mis padres, porque gracias a ellos estoy en este mundo y fueron los pilares
fundamentales que me sirvieron de apoyo para el inicio y culminación de mis más
grandes anhelos, como es la obtención de este grado académico.
A mis hermanos, que siempre estuvieron a mi lado y firmes en el camino.
Y muy especialmente, al Doctor Shubert Camacho, por su valioso apoyo incondicional
necesario para culminar la investigación.
INDICE GENERAL
Resumen ...........................................................................................................
Abstract .............................................................................................................
7
8
INTRODUCCIÓN .............................................................................................
9
CAPITULO I. EL PROBLEMA
1.1. Planteamiento del Problema .............................................................
1.2. Formulación del Problema.................................................................
1.3. Objetivos de la Investigación.............................................................
1.4. Justificación de la Investigación ........................................................
1.5. Delimitación de la Investigación ........................................................
1.6. Factibilidad y Viabilidad .....................................................................
10
11
11
12
12
12
CAPITULO II. MARCO TEÓRICO
2.1. Marco Teórico Conceptual……………………………………………….
13
2.1.1. Antecedentes de la Investigación……………………………………..
13
2.2. Bases Teóricas..................................................................................
16
2.2. Marco Teórico Operacional ...............................................................
2.2.1. Sistema de Variables......................................................................
19
19
2..2.2. Operacionalización de las Variables..............................................
19
CAPÍTULO III. MARCO METODOLÓGICO
3.1. Tipo de Investigación.........................................................................
20
3.2. Diseño de la Investigación.................................................................
20
3.3. Materiales y Métodos ........................................................................
3.2.1. Población........................................................................................
20
20
3.3.2. Muestra……………………………………………………………. …...
20
3.3.3. Criterios de Inclusión y Exclusión ...................................................
20
3.3.4. Método ...........................................................................................
3.4. Técnicas de Recolección de Datos ...................................................
20
21
3.5. Técnica de Análisis de los Datos.......................................................
21
CAPÍTULO IV. RESULTADOS
4.1.Resultados........................................................................................
4.2.Discusión .........................................................................................
22
29
V. CAPITULO V
Conclusiones y Recomendaciones ................................................................
Referencias Bibliográficas ...............................................................................
Anexos ............................................................................................................
Imágenes de Histopatología e Inmunohistoquímica …………………………..
33
34
37
45
Aboul Hossan Said Rania. “CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICAS DEL
TUMOR DE KRUKENBERG”. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División
de Estudios Para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia
para optar por el Titulo de Doctora en Ciencias Médicas. Maracaibo, Venezuela, 2012.
47 p.
RESUMEN
Este trabajo de investigación planteó como objetivo describir las características clínicas
y diagnósticas del Tumor de Krukenberg ya que esta es una enfermedad infrecuente, y
en la actualidad se han registrados 12 casos en el Servicio de Cirugía del Hospital
General del Sur de Maracaibo. Se diseñó un modelo de investigación retrospectiva,
descriptiva. Se analizaron las siguientes variables; edad de presentación, motivo de
consulta, enfermedad actual, antecedentes personales y familiares patológicos,
hallazgos al examen físico integral y especifico por área y el tratamiento aplicado. Se
revisaron los estudios paraclínicos practicados; como laboratorio, anatomopatológico,
imágenes, inmunohistoquimicos y los hallazgos intraoperatorios. Se presenta el caso
de una paciente de 26 años de edad, cuyo motivo de consulta fue dolor abdominal
insidioso en flanco derecho que se irradia a fosa ilíaca derecha, al examen físico
abdomen: globoso distendido, con resistencia muscular en los 4 cuadrantes (en tabla),
ruidos hidroaéreos disminuidos. Ecofast reporta líquido libre en cavidad. Se realiza
laparotomía exploradora y entre los hallazgos se describe tumor de colon sigmoides y
tumor de ovario izquierdo. El estudio anatomopatológico reportó adenocarcinoma
mucinoso de colon, poco diferenciado, estadio D según Astler y Coller, con metástasis
a ovario izquierdo (Tumor de Krukenberg). La imagen inmunohistoquímica orientó al
diagnóstico de Tumor de Krukenberg con las típicas células en anillo de sello, las cuales
inducen a la búsqueda del tumor primario extra ovárico. El tratamiento continúa siendo
la resección radical tanto del tumor primario como de las metástasis ováricas; sin
embargo, el pronóstico de este tipo de tumor continúa siendo sombrío.
Palabras Clave: Tumor de Krukenberg, clínica, métodos diagnósticos.
E-mail: [email protected]@hotmail.com
Aboul Hossan Said Rania. “CLINICAL FEATURES AND DIAGNOSIS OF
KRUKENBERG TUMOR”. Degree thesis presented to the Technical Council of the
Faculty of Medicine, University of Zulia to obtain the Title of Doctor in Medical Sciences.
Maracaibo, Zulia, Republica Bolivariana de Venezuela, 2012. 47 p.
ABSTRACT
This research was set to describe the clinical and diagnostic features of Krukenberg
tumor since it’s an unusual disease and there have been reported 12 cases in the
Hospital General del Sur of Maracaibo. We designed a model study retrospective and
descriptive. The following variables were analyzed: age of presentation, cause of
complaint, family background, pathological findings and treatment used. For clinical
studies were analyzed: laboratory, imaging, conventional pathology, immunehistochemistry and surgical findings. A case is presented of a 26-years old female
whose reason of consultation was insidious abdominal pain in right flank irradiating to
right lower quadrant,. At physical examination: globosey abdomen with tenderness in
all four quadrants, decreased bowel sounds and an Ecofast revealing free fluid in
abdominal cavity. Laparoscopy revealed a sigmoid colon tumor with an additional left
ovary tumor. The pathology reported mucinous adenocarcinoma of colon, poorly
differentiated stage D (Astler & Coller), left ovary with metastasis (Krukenberg’s tumor).
The immunohistochemistry oriented to the diagnosis of Krukenberg’s tumor with typical
signet ring cells, which induce the search of an extra primary ovarian tumor. The
treatment remains radical resection of both primary tumor and metastatic ovarian, with a
poor prognosis.
Key Words: Krukenberg`s tumor, clinical, diagnostic methods.
E-mail: [email protected]@hotmail.com
INTRODUCCIÓN
En 1896 fue descrito por primera vez un tumor metastásico de ovario de origen
desconocido, por el patólogo Friedrich Krukenberg. Con el tiempo se ha descrito que los
tumores primarios originarios de la metástasis son principalmente gastrointestinales
siendo el 76% de origen gástrico, el 11% intestinal, entre otros.
El tumor de Krukenberg es una variedad de cáncer metastático de estirpe epitelial
que infiltra el estroma ovárico. Este término ha sido utilizado para hacer referencia a los
tumores
metastáticos
del
ovario
que
contienen
células
típicas
del
aparato
gastrointestinal. Su frecuencia se halla en alrededor de 3 a 8% de los tumores ováricos,
y la localización más frecuente del tumor primario es en estómago.
La sintomatología es inespecífica ya que en un 30% de los casos puede ser la
primera manifestación del tumor primario pero en otras ocasiones constituyen hallazgos
incidentales intraoperatorios. La cirugía ha marcado el tratamiento del tumor de
Krukenberg, ya que ha logrado prolongar la sobrevida de las pacientes.
Debido a que existen pocos estudios a cerca de esta enfermedad, este reporte de
caso es de gran relevancia, debido a que afecta la población joven en edad productiva,
y que debe ser diagnosticado en estadios iniciales para cambiar la historia natural de la
enfermedad.
Se presenta un caso de tumor de Krukenberg, cuya neoplasia primaria se
encontraba en el colon sigmoides, atendida en el Hospital General del Sur de
Maracaibo.
La estructura del trabajo quedó conformada en cinco capítulos, distribuidos de tal
manera: Capitulo I, análisis de la situación objeto de estudio; Capítulo II, marco teórico;
Capítulo III, marco metodológico; Capítulo IV, resultados, que trata de la presentación
del caso y discusión, Capitulo V, conclusiones y recomendaciones, finalmente se
presenta las referencias bibliográficas y anexos.
10
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1. Planteamiento del problema
El tumor de Krükenberg, tumor metastásico de ovario, representa el 1% a 2% de
todos los tumores de ovario. El estómago es el sitio de tumor primario, en el 70% de los
casos; los siguientes sitios primarios más comunes, son colon, apéndice y mama. Son
raros los casos con tumores primarios de otra localización (vesícula biliar, vía biliar,
páncreas, intestino delgado, ampolla de Vater, cuello del útero, vejiga y uraco). En el
80% de los casos es bilateral, generalmente sólido y puede alcanzar gran tamaño,
aunque puede ser en menor medida de aspecto quístico. El hallazgo de carcinoma
ductal quístico requiere de una cuidadosa revisión de los órganos abdominales 1,2.
Su fundamento tiene una base estrictamente histológica, caracterizada por la
presencia de un carcinoma de ovario bilateral con la presencia de células en anillos de
sellos, desmoplasia que tiñen intensamente con PAS, son de tamaño uniforme,
dispuestos en pequeños nidos o aisladamente sobre un estroma ovárico sarcomatoide.
El intervalo entre el diagnóstico de un carcinoma primario y el posterior descubrimiento
de la participación de ovario es generalmente de 6 meses. Sólo en el 20% a 30% de los
casos se cuenta con el antecedente de la localización primaria3.
La mayor dificultad diagnóstica en estos casos, se da cuando la microscopia del
tumor metastático es similar a una neoplasia primitiva de ovario. Los diagnósticos
diferenciales son: tumor de células de Sertoli Leydig, carcinomas de células claras a
predominio de células en anillo de sello, fibromas y tumores esclerosantes estromales.
Los criterios clínicos e histopatológicos usados para el diagnóstico diferencial incluyen
tamaño
tumoral,
grado
y
tipo
histológico,
invasión vascular, bilateralidad y
multinodularidad, así como sintomatología clínica inicial4.
11
La clínica esta dada por: dolor, distensión abdominal, originados principalmente
por la masa ovárica, a veces bilateral y frecuentemente de gran tamaño; por síntomas
inespecíficos gastrointestinales, virilización resultantes de la producción de hormonas, a
veces son lesiones asintomáticas5,6.
El término tumor de Krukenberg debe reservarse para aquellas metástasis que
contienen cantidades importantes de células en anillo de sello con producción
intracelular de mucina y reacción sarcomatoide difusa del estroma ovárico7, 8,9.
Esta limitación es importante porque los tumores con estas características
microscópicas, también tienen características anatomopatológicas macroscópicas y
clínicas claras. En casi todos los casos las metástasis han sido a partir del estómago,
aunque algunos proceden de la mama, del intestino o de otros órganos que contienen
glándulas mucosas 10,11.
El objetivo del presente trabajo es aportar datos a la casuística nacional
presentando las características clínicas y diagnósticas de este tumor que faciliten un
diagnóstico temprano de la enfermedad.
1.2. Formulación del Problema
¿Cuales serán las características clínicas y diagnósticas del tumor de
Krükenberg?
1.3. Objetivos de la Investigación
General
Caracterización clínica y diagnóstica del tumor de Krükenberg en el Servicio de
Cirugía del Hospital General del Sur Dr. Pedro Iturbe de Maracaibo.
Específicos:
• Describir las manifestaciones clínicas de la paciente con tumor de Krükenberg.
• Describir los métodos diagnósticos del tumor de Krükenberg.
12
1.4. Justificación de la Investigación.
El del tumor de Krükenberg es una enfermedad infrecuente, que aún se
desconocen algunos datos que orienten a establecer el diagnóstico precoz de esta
enfermedad.
Esta investigación ofrecerá información no sólo acerca de las características de
pacientes venezolanas con diagnóstico de tumor de Krükenberg, sino que será punto de
partida para generar información y estadísticas propias que permitan establecer el
diagnóstico precoz de la enfermedad, lo cual será útil para orientar la terapéutica más
adecuada que podría mejorar la sobrevida de la paciente. Adicionalmente brindará
datos que establezcan límites claros acerca de la utilidad de las diferentes técnicas
diagnósticas de este tumor.
1.5. Delimitación del Problema
El presente estudio se realizó en paciente con tumor de Krükenberg evaluada y
tratados en el Servicio de Cirugía General del Hospital General del Sur de Maracaibo,
durante el año 2010.
1.6. Factibilidad y Viabilidad
Este estudio es posible realizarlo debido a que el tumor de Krükenberg
es
infrecuente, por lo tanto un caso diagnosticado en el Servicio de Cirugía del Hospital
General del Sur de Maracaibo es suficiente para tener referencia sobre la
caracterización clínica y diagnóstica de esta patología.
Este proyecto es parte de una línea de investigación desarrollada en el Servicio
de Cirugía del Hospital General de Maracaibo y cuenta con el respaldo metodológico
del jefe y adjuntos del referido servicio. Dentro de los recursos humanos necesarios
para la realización del estudio se cuenta con varios investigadores con experiencia en el
área. La autora, quien es especialista en cirugía general, realizó esta investigación
como tesis de grado para doctorado en ciencias médicas.
Igualmente, el tutor de la investigación es anatomopatólogo con extensa formación
en el área, profesor de la Facultad de Medicina de La Universidad del Zulia. También
13
colaboraran con el estudio médicos especialistas en estudios por imágenes acreditados
por la Universidad del Zulia
Esta investigación ofrece la oportunidad de realizar un estudio colaborativo donde
se enfatice el trabajo multidisciplinario necesario para un manejo eficiente de este
tumor.
Lo anteriormente expuesto respalda la propuesta y garantiza, la ejecución cabal
del presente proyecto de investigación.
14
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1. Marco Teórico Conceptual
2.1.1. Antecedentes de La Investigación
Entre los antecedentes que apoyan a esta investigación se citan algunos casos
que han sido publicados, entre ellos tenemos los siguientes:
Sánchez y col (2009), estudiaron 56 casos de tumor de Krukenberg del ovario en
el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas en relación al diagnóstico
microscópico, origen primario y correlación clínico-patológica. La edad de las pacientes
varía de 18 a 84 años. El primario conocido mas frecuente es el estómago 33 (58.9%)
casos. Los datos clínicos frecuentes son dolor y distensión abdominal, ascitis y
hemorragia vaginal. 21 pacientes tuvieron biopsias por congelación. En 11 (52.3%) se
establece el primario durante el acto operatorio (estómago 9/21). En 35 casos el tumor
fue bilateral. El tumor mas grande fue de 30 x 20 cm. Microscópicamente pueden
presentar varios patrones, La sobrevida, seguimiento y pronóstico de las pacientes es
malo. Los autores concluyen que es importante el diagnóstico correcto del tumor de
Krukenberg de ovario siendo mejor en biopsias por congelación. El pronóstico es
malo13.
Rodríguez y col (2007), presentaron un caso de una paciente de 47 años de edad,
con tumor de Krukenberg bilateral, cuyo primario correspondió a un adenocarcinoma del
colon transverso. El tratamiento de este tipo de tumores es la cirugía radical del cáncer
primario de las metástasis ováricas, la radioquimioterapia podría mejorar la sobrevida14.
Prieto y col (2006), presentaron
un caso de Tumor de Krukenberg en una
embarazada de 21 semanas de gestación. Ingresó en el Hospital Universitario “Abel
Santamaría Cuadrado” por manifestaciones de abdomen agudo quirúrgico que
obligaron a operar de urgencia. Se encontró plastrón ginecológico por absceso tubárico
15
roto y pelvis - peritonitis. Secuencialmente se apreció un estado grave secundario a
sepsis y las complicaciones dadas por: Expulsión de feto muerto y cuatro
reintervenciones quirúrgicas. Histológicamente se detectó un tumor metastásico
bilateral de ovario dado por numerosas células en anillo de sello y vacuolas
citoplasmáticas que confirmaron el diagnóstico de Tumor de Krukenberg. Como tumor
primario se encontró un adenocarcinoma de recto. Durante los 46 días de estadía en la
unidad de cuidados intensivos presentó complicaciones como: Soporte ventilatorio
prolongado, neumonía por estafilococo, micosis profunda y desnutrición proteicacalórica. Logra la supervivencia después de egresada de 6 meses 15.
Huaraz y col (2006), reportaron el caso de una mujer de 37 años de edad,
atendida en el Servicio de Cirugía General del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen IPSS, con carcinoma metastásico en el ovario de origen extragenital: tumor de
Krukenberg, con células en anillo de sello en un estroma celular derivado del estroma
ovárico. La neoplasia primaria fue cáncer gástrico siendo sometida a gastrectomía total
más omentectomía (Resección R II) con esofagoyeyuno anastomosis termino
lateral
en Y de Roux con autosutura. A los 18 meses tuvo una nueva intervención:
histerectomía abdominal total más salpingooforectomía bilateral, observándose ascitis y
masa sólidas ováricas bilaterales sui generis, de gran tamaño. La sobrevida de esta
paciente fue de 24 meses después de la primera intervención quirúrgica16.
Rodríguez y col (2005), publicaron el caso de una mujer de 23 años a quien se le
practicó ovariosalpingectomía bilateral por masas bilaterales de ovario. La patología
inicial reportó un tumor del grupo tecoma-fibroma, pero luego de realizar estudios de
inmunohistoquímica en el Instituto Nacional de Cancerología (INC) de Bogotá,
Colombia, fue clasificado como un tumor de Krukenberg. Posteriormente en su estudio,
se detectó un adenocarcinoma gástrico primario y la paciente falleció cinco meses
después del diagnóstico17.
En el Departamento de Radiología de la Clínica Dávila durante el período
comprendido entre los años 2000 y 2005 se estudiaron cinco pacientes con esta
patología. Dos de los pacientes presentaron el patrón más común, sólido con áreas
quísticas, otros dos casos correspondieron al patrón sólido puro y sólo uno fue del tipo
predominantemente quístico. Tres pacientes eran portadoras de cáncer gástrico, en
16
todas ellas el diagnóstico fue durante controles post operatorios y representó una
recaída. El patrón observado en estos casos fue: sólido en un caso y sólido con quistes
en dos. La cuarta paciente era portadora de una neoplasia del colon izquierdo operada,
también el tumor de Krukenberg representó una recaída y el patrón fue
predominantemente quístico. El último caso corresponde a un cáncer de vesícula que
en su estadificación inicial se demostró enfermedad metastásica ovárica, con un patrón
sólido puro18.
2.2. Bases Teóricas
Frederich Krukenberg publica en 1896 la descripción de metástasis bilaterales
ováricas como un fibrosarcoma primitivo19. En las siguientes décadas se evidenció que
correspondía a un tumor epitelial mucosecretor. Actualmente la OMS considera que
para definir este tumor, también conocido como tumor de Krukenberg, se deben cumplir
dos de los siguientes criterios20:
a) Una metástasis ovárica caracterizada por la presencia de células en anillo de
sello, repletas de mucus, b) Existencia de proliferación pseudosarcomatosa de origen
ovárico.
El sitio de origen primario de esta metástasis ovárica que más frecuentemente se
encuentra corresponde a origen gástrico, en un 70% a 90%, y en un 14% de origen
colónico. Otros orígenes en menor porcentaje son origen pancreático o biliar (5%) y de
origen apendicular (2%), siendo raro un primario extradigestivo como mama, tiroides y
vejiga21, 22,23.
Macroscópicamente es un tumor homogéneo, con un aumento de volumen difuso
de los ovarios, conservando la forma de éstos, y con ausencia de compromiso a otros
órganos. Se comprometen ambos ovarios en un 80%. El tumor de Krukenberg
corresponde solo al 1 ó 2% de los tumores ováricos. El diagnostico diferencial es con
tumores primarios de ovarios, como adenocarcinoma tubular, carcinomas sólidos, tumor
de Sertoli-Leydig y linfomas 24,25,26.
La vía por la cual células tumorales de tejidos gástrico, colónico u otro tumor
logran llegar al ovario aún no es clara. Se han planteado 4 hipótesis22, 23:
17
– La diseminación por contigüidad, hipótesis no muy aceptada por no existir
adherencias entre los ovarios metastásicos con órganos vecinos, aunque algunos
autores sostienen que esto sería posible en los casos de tumores de rectosigmoides.
– La diseminación por vía peritoneal, la cual sostiene que se produce una salida
de células neoplásicas a través de la serosa gástrica y que éstas se implantan en el
ovario desprovisto de serosa. A pesar de tener detractores, esta hipótesis permite
explicar los casos en donde se ha observado metástasis peritoneales y las presencia de
éstas antes de metástasis ováricas.
– La diseminación linfática retrógrada, en la cual se plantea que las células
neoplásicas pasarían a través de los ganglios coronarios-estomáquicos y preaórticos,
posteriormente a los lateroaórticos y lumbo-aórticos y desde allí al ovario. Actualmente
esta es la hipótesis más aceptada.
– La diseminación sanguínea (teoría de Virchow) sostiene que la irrigación del
ovario permite la confluencia de vasos de la arcada tubárica y de las ramas
lumboovárica. Esto se acompañaría de una estasia venosa que favorecería la
implantación de células neoplásicas.
A pesar de que estas teorías pretenden explicar la diseminación del tumor de
Krukenberg sigue siendo un misterio el ovariotropismo de estas células neoplásicas.
Del punto de vista clínico, el tumor de Krukenberg se puede manifestar como un
tumor ovárico o como la metástasis de un primario. En una serie de Savey y col., de 28
casos con tumor de Krukenberg, la forma de presentación fue de masa pélvica en un
42,8%, ascitis 7,1%, alteración del ciclo menstrual 7,1% y en un 7,1% sospechadas
como metástasis de origen desconocido; en otro 35% fue encontrada la neoplasia
gástrica primaria27.
La explicación a la importante reacción desmoplástica del ovario frente a este tipo
de metástasis no ha sido aclarada por completo, se cree que las células neoplásicas
epiteliales, a través de productos tumorales, inducen una desproporcionada reacción
proliferativa del estroma ovárico con células fusadas y abundante depósito de colágeno.
18
La vía de diseminación también continúa como una incógnita, posiblemente se
produce vía peritoneal o hematógena, menos probablemente por contigüidad o por vía
linfógena. El 70 a 90% de los adenocarcinomas mucosecretores que causan el tumor
de Krukenberg se originan en la mucosa gástrica, un 14% lo hacen en la mucosa cólica,
un 5% en páncreas o vesícula biliar y un 2% apendicular. En muy bajo porcentaje
puede ser secundario a carcinomas de órganos extradigestivos como tiroides, mama o
vejiga28,29.
Epidemiología
El tumor de Krukenberg representa el 1 a 2% del total de neoplasias ováricas. En
la mayoría de los casos esta lesión se diagnostica simultáneamente con la neoplasia
primaria, mientras que un 20 a 30% se presenta como una recidiva post-quirúrgica. El
pronóstico de una paciente con tumor de Krukenberg es extremadamente pobre, con
sobrevida de 3 a 10 meses. Solamente el 10% de las pacientes sobrevive más de dos
años desde el diagnóstico30.
Manifestaciones morfológicas en TC
El patrón morfológico característico de un tumor de Krukenberg consiste en
grandes masas ováricas bilaterales predominantemente sólidas, en una paciente
portadora de una neoplasia gástrica en etapificación o en control post quirúrgico. El
ovario conserva en general su forma a pesar del gran tamaño que pueden alcanzar
estas lesiones y que van entre los 5 y 20 cm. Kim y col, compararon los patrones
morfológicos en TC y resonancia magnética (RM), de 20 pacientes portadores de tumor
de Krukenberg con 88 pacientes que tenían tumores ováricos primarios, con el objetivo
de describir los signos imagenológicos más sugerentes de esta patología31.
El patrón más común (69%) correspondió a una masa ovárica sólida con algunas
lesiones quísticas, bien demarcadas, con paredes con fuerte realce posterior a la
administración de contraste intravenoso. Los otros dos patrones descritos, de menor
frecuencia,
son
masas
sólidas
sin
elementos
quísticos
(19%)
y
masas
predominantemente quísticas (12%). El patrón predominantemente quístico es
indistinguible de una neoplasia primaria del ovario especialmente del tipo epitelial. En
estos casos sólo el antecedente de un adenocarcinoma digestivo será de utilidad para
considerar la posibilidad de un tumor de Krukenberg31.
19
2.2. Marco Teórico Operacional
2.2.1. Sistema de Variables
Variable:
Características clínicas y diagnósticas del tumor de Krükenberg
Definición conceptual y operacional:
Se refiere en obtener datos sobre el comportamiento clínico y diagnóstico del
tumor de Krukenberg, basado en las dimensiones e indicadores planteados en la
investigación.
2.2.2. Operacionalización de las Variables
VARIABLE
DIMENSIONES
INDICADORES
Manifestaciones clínicas
Dolor Abdominal
Distensión Abdominal
Masa
ovárica
palpable
síntomas gastrointestinales,
Signos virilización
Asintomática
Métodos Diagnósticos
Estudios por imágenes
(Ultrasonido,
Tomografía,
Resonancia Magnética)
Anatomía Patológica
Inmohistoquimica
Características clínicas y
diagnósticas del tumor
de Krükenberg
20
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1. Tipo de Investigación
Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y transversal.
3.2. Diseño de la Investigación
Se realizará un diseño de campo, no experimental.
3.3. Material y Métodos
3.3.1. Población
La población en estudio quedó representada por
una paciente con diagnóstico de
Tumor de Krukenberg, atendida en el Servicio de Cirugía General del Hospital General
del Sur de Maracaibo en el año 2010.
3.3.2. Muestra
La selección de la muestra se realizó por muestreo no probabilístico,
3.3.3. Criterios de Inclusión y Exclusión
Se incluyó una paciente con diagnóstico definitivo de Tumor de Krukenberg.
Se excluyeron las pacientes que a pesar de las evidencias clínicas no se les
concluyó el diagnóstico.
3.3.4. Método.
Se realizó una revisión exhaustiva de la historia médica, recopilando los datos
obtenidos en la anamnesis, los hallazgos al examen físico por sistema. Los exámenes
practicados,
tomando
en
cuenta
los
de
laboratorio,
estudio
de
imágenes,
21
anatomopatológicos, inmunohistoquimicos, procedimientos y hallazgos quirúrgicos, así
los resultados de otros procedimientos solicitados por el especialista.
3.4. Técnicas de Recolección de Datos
Los datos se recogieron en un formulario para cada paciente, estructurado de la
siguiente manera: edad, procedencia, antecedentes patológicos personales o familiares
de importancia, los hallazgos al examen físico, resultados de los estudios practicados.
3.5. Técnicas de Análisis de los Datos
Se realizó una descripción de los datos recopilados, presentados en figuras.
22
CAPÍTULO IV
4.1. Resultados
* Presentación del Caso
* Motivo de ingreso: Dolor abdominal.
* Historia de la enfermedad actual:
Paciente femenina de 22 años de edad sin antecedentes patológicos personales y
familiares, quien refirió que desde hace 5 días comenzó a presentar dolor abdominal
insidioso en flanco derecho que se irradia fosa ilíaca derecha, que aumenta en
frecuencia e intensidad, sin acalmia, motivo por el cual consulta
* Examen físico:
Paciente en regulares condiciones generales; consciente, orientada, febril, pálida,
sudorosa.
Cabeza: normocéfala
Ojos: hundidos, pupilas reactivas
Área ORL: Normal
Cuello: normal, sin adenopatías
Aparato respiratorio: murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares sin
agregados. Resp: 19x´
.Aparato cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos sin soplo: Pulso 119 latidos x
minuto. Presión arterial. 100/60mmHg
Abdomen: globoso distendido, con resistencia muscular en los 4 cuadrantes (en
tabla), ruidos hidroaéreos disminuidos
23
Tacto rectal: esfínter normotónico, ampolla rectal vacía y dolorosa, signo de
Rotor(+)
Tacto vaginal: doloroso, con fondo de saco doloroso
Exámenes complementarios:
Hemoglobina (Hg) 10 gramos/dl.
Leucocitos 8,300 mm3 /
Polimorfo: nucleares, 89%
Linfocitos: 6%
Plaquetas: 495.000mm3
Glicemia: 116 mg/dl
Creatinina: 1,1 mg/dl
Amilasa sérica. 16 unidades.
Transaminasa Oxalacética: 17 unidades
Transaminasa Pirúvica: 97 unidades
Bilirrubina Total: 1,2 mg/dl
Bilirrubina Directa: 0,4 mg/dl Indirecta: 0,8 mg/dl
Sodio: 136.4 Meq/l
Potasio: 4.01Meq/l
TP (paciente/control): 16/13
TPT (paciente/control): 34/30
Ecofast: líquido libre en cavidad
Se le realiza una laparotomía exploradora y se describen los siguientes hallazgos:
3000 cc de líquido purulento, fétido, peritonitis grado 4, adherencias laxas visceroviscerales a nivel de asa delgada y marco colónico adosado a la pared posterior;
perforación anfractuosa a nivel de colon sigmoides de 4 cm de diámetro; lesiones
nodulares de aproximadamente 1 cm de diámetro ubicadas a nivel del mesenterio,
marco colónico y epiplón mayor, TU de ovario izquierdo de aproximadamente 7cm de
diámetro con áreas necrohemorrágicas (Figura 1 y 2)
24
Conducta:
Se realizó aspiración de líquido purulento, lavado de cavidad, liberación de
adherencias con disección roma; en vista de la dificultad para la disección del TU de
colon sigmoides por adherencias a la pared posterior y áreas friables del mismo (Figura
3), se toma biopsia de los bordes, se realiza biopsia de epiplón mayor y resección del
ovario izquierdo.
Posterior a liberación de adherencias de asa delgada en área donde no se
encontraba infiltrado el mesenterio (80 cm del ángulo de Treitz) se realiza sección a
este nivel y yeyunostomía con cierre del cabo distal de yeyuno (Figura 5). Colocación
de dren tubular localizado en corredera parietocólica derecha y en fondo de saco.
Colocación de bolsa de Borraez (Figura 6). Previo lavado exhaustivo de cavidad y
comprobación de hemostasia.
Se ingresa a UCI con los diagnósticos:
a. Sepsis severa punto de partida abdominal
b. Postoperatorio inmediato complicado de laparotomía exploradora por TU de
colon sigmoides perforado + TU de ovario + carcinomatosis peritoneal
c. Sindrome Compartamental
Posterior a la intervención quirúrgica la paciente se manejó en la UCI
manteniendose hemodinámicamente estable, con parámetros ventilatorios aceptables,
Se calcula y adiciona NPT al tratamiento. Es intervenida quirúrgicamente para retiro de
la bolsa de Borraez, resección del TU de colon y colostomía derivativa.
Reintervención:
Se procede a realizar retiro de la bolsa de Borraez, lavado exhaustivo de cavidad,
liberación de adherencias, se procede a realizar revisión de asas delgadas,
yeyunostomía indemne, revisión de asa eferente de yeyuno, se retiran puntos de
yeyuno y aspiración de contenido yeyunal, con posterior cierre del mismo con Vicryl® 30 a sutura continua y segundo plano con puntos separados. Se procede a abordar
25
tumor de colon Sigmoides y resección parcial del mismo, con posterior cierre del cabo
proximal y distal en 2 planos. Debido a la dificultad técnica para realizar la colostomía
del cabo proximal. Se elabora yeyunostomia descompresiva a 25cm del cabo distal de
yeyuno, con técnica de Witzel (Figura 7), comprobación de hemostasia, se deja dren en
fondo de saco, con colocación de bolsa de Borraez, asepsia final cura estéril.
Resultado Anatomopatológico:
Segmento del colon Sigmoides: Adenocarcinoma mucinoso de Colon, poco
diferenciado, estadio D según Astler y Coller.
Ovario Izquierdo: Metástasis de Adenocarcinoma mucinoso de Colon (Tumor de
Krukemberg).
Fragmento Epiplón: Invasión de Adenocarcinoma mucinoso de Colon.
Diagnóstico Inmunohistoquímico:
Colon: Adenocarcinoma poco diferenciado con células “En Anillo de Sello”
Ovario Izquierdo: Adenocarcinoma poco diferenciado con células “En Anillo de
Sello” (Figura 8)
III. INTERVENCIÓN
Hallazgos: 500cc de secreción purulenta, adherencias firmes de asa delgada con
abundante tejido de fibrina
Procedimientos:
* Retiro de bolsa de Bogotá
* Aspiración de secreción purulenta
* Lavado de cavidad con 2000cc de solución 0,9%
* Colocación de bolsa de Bogotá
DX:
a. Postoperatorio complicado de laparotomía exploradora por TU de ovario
26
b. Sindrome Compartimental abdominal
IV. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA V OPERACIÓN 14 DE ABRIL
Hallazgos:
* Secreción purulenta fluida en cavidad
* Síndrome adherencial grado IV (abdomen bloqueado)
* Múltiples abscesos inter asa
* Carcinomatosis peritoneal
Procedimientos:
* Retiro de bolsa de Bogotá
* Aspiración de secreción purulenta
* Liberación digitalica de síndrome adherencial y bloqueo abdominal
* Resección de aproximadamente 20cm de yeyuno
* Anastomosis T-T yeyuno-yeyuno con técnica de Conell y Lambert
* Liberación de colon descendente y realización de colostomía tipo Hartman
* Liberación de colgajo aponeurótico y realización de incisiones de relajación
* Colocación de puntos de anclaje interno en 1/3 superior e inferior de herida
* Cierre de piel
V INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA 29 DE ABRIL
Hallazgos:
* Síndrome adherencial grado IV (abdomen bloqueado)
* Dilatación importante de asas intestinales
* Abscesos inter-asa e intraabdominal
* Retracción de aponeurosis de pared abdominal
* Colostomía indemne
Procedimientos:
* Liberación de adherencias de asas y aponeurosis
* Aspiración de abscesos
27
* Colocación de sistema VACS
DX:
1. Catástrofe abdominal
2. Absceso intraabdominal
3 Peritonitis secundaria.
VI INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA EL 2 DE MAYO
Hallazgos:
* Síndrome adherencial grado IV (abdomen bloqueado)
* Escasa secreción purulenta y fibrina
Procedimientos:
* Retiro de sistema VACS (sol 0,9%)
* Lavado exhaustivo de cavidad abdominal con solución 0,9%
* Colocación de sistema VACS
DX:
a. Catástrofe abdominal
VII INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA EL 6 DE MAYO
Hallazgos:
* Síndrome adherencial grado IV (abdomen bloqueado)
* 3 perforaciones de asa delgada de 2cm, 2cm y 0,5cm
* Carcinomatosis peritoneal.
* Dehiscencia de anastomosis yeyuno-yeyunal.
Procedimientos:
* Aspiración de líquido intestinal libre
* Lavado exhaustivo de cavidad abdominal con solución 0,9% (2000cc)
* Verificación de hallazgos
28
* Colocación de sondas de Salen (2) en orificio de asa delgada
* Se realiza Jareta en sonda de Salen con Vicryl 3-0
* Colocación de sistema VACS
* Colocación de puntos de capitonaje (2 proximales y 2 dístales)
DX:
1. POP complicado de laparotomía por perforación distal TU de Krukemberg
2. Dehiscencia de anastomosis yeyuno-yeyunal
3. Carcinomatosis peritoneal
VIII INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA EL 11 DE MAYO
Hallazgos:
* Secreción intestinal libre en cavidad abdominal
* Bloqueo abdominal
* Perforación de asa delgada ( debido a drenes)
* 2 drenes de Salen en la dehiscencia de anastomosis, con sistema anterior
dehiscente
Procedimientos:
* Aspiración y lavado de cavidad abdominal
* Rafia de perforación de aproximadamente 1 x 1cm con vicryl 3-0
* Se coloca nueva sonda de Salen y se rafia con vicryl 3-0
* Lavado de cavidad.
* Puntos de capitonaje en los extremos (aponeurosis y piel)
* Colocación de nuevo sistema VACS
DX:
a. Postoperatorio complicado de laparotomía exploradora de TU de Krukemberg
b. Carcinomatosis peritoneal
c. Perforación de asa delgada
29
IX INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA 16 DE MAYO
Hallazgos:
* Moderada secreción intestinal
* 3 orificios de asa delgada que corresponden a dehiscencia de anastomosis
yeyuno-yeyunal
*Sindrome adherencial grado IV (sonda de Salen fuera del orificio)
Procedimientos:
* Se realiza lavado exhaustivo de cavidad con 1000ml de solución 0,9% y se
procede a colocar sistemas VACS sin complicaciones.
DX:
1. Postoperatorio complicado de laparotómía exploradora de TU de Krukemberg
2. Carcinomatosis peritoneal
3. Perforación de asa delgada
Se encuentra en condiciones clínicas estables en su 68° dia de EIH con Dx:
En condiciones clínicas estables, tolerando la via oral con dieta blanda
Hiperprotéica, con NPP con (Lipofundin + Poliamin + dextrosa al 50% + trazel) así como
antibioticoterapia MEROPENEM ® 500mg cada 8 hrs. Con abdomen abierto con bolsa
de control de heridas conectada a aspiración con gasto de 6800cc de secreción
intestinal
4.2. Discusión
El término tumor de Krukenberg debe reservarse para aquellas metástasis
ováricas que contienen, en forma completa o incompleta, células en anillo de sello con
producción intracelular de mucina y reacción sarcomatoide difusa del estroma
16
; en
ausencia de una carcinomatosis peritoneal o de una enfermedad metastásica
diseminada. El ovario puede ser lugar de metástasis de neoplasias malignas de
30
numerosos órganos ó tejidos alejados del tracto genital. Este tipo de tumor representa
el 3 al 8% de las metástasis de ovario5, 7.
La edad en la que prevalece este tumor es alrededor de los 45 años. El 30% de
los casos se diagnostica antes de los 40 años14, 16,17. Nuestra paciente tenía 26 años.
En la serie de Benâaoud y Ghazil20, la paciente más joven tenía 13 años de edad,
Moore
19
y Majumdar y col., 8 reportan niñas de 13 y 14 años de edad con primario de
colon sigmoides y estómago.
El hecho que el diagnóstico se haga en periodos avanzados hace que el
pronóstico de los pacientes sea desfavorable, la mayoría muere antes de los dos años
de realizarse la resección quirúrgica10.
El diagnóstico de metástasis de ovario depende de varios factores. Los datos
clínicos son muy importantes; los pacientes con cáncer primario conocido deben estar
consignados en la orden de estudio y diagnóstico anátomo patológico solicitados por el
médico tratante. El patólogo debe de realizar una evaluación macroscópica y
microscópica cuidadosa. Los tumores primarios del ovario pueden ser: de origen
epitelial, los más numerosos; de origen germinal y del estroma gonadal o de los
cordones sexuales. De igual manera tenemos un grupo especial de tumores de células
esteroides14.
Es difícil establecer la frecuencia de metástasis al ovario, por muchas razones.
Algunos estudios son de autopsias, otros de especimenes quirúrgicos, o de ambos. En
cáncer de mama es frecuente encontrar metástasis silenciosas en antiguos tratamientos
de oforectomías o de pequeñas metástasis incidentales o como parte de la evolución
natural del cáncer de mama. La frecuencia de metástasis al ovario puede variar de
acuerdo a los países. Por ejemplo en el Japón es muy frecuente el cáncer secundario
de origen gástrico24.
En el caso clínico presentado en la paciente el principal síntoma fue el dolor
abdominal localizado en flanco derecho e irradiado a fosa iliaca derecha, lo cual es una
sintomatología inespecífica, que puede ser como consecuencia de un proceso
patológico de vías digestiva o genitourinaria, pero al examen físico de abdomen se
encontró resistencia muscular en los 4 cuadrantes (en tabla), que por la gravedad del
31
caso solo fue posible realizar el Ecofast que evidenció liquido libre en cavidad, que
aunado al cuadro clínico,
se decidió
practicar la
laparotomía exploradora
y se
observó líquido purulento, fétido, peritonitis grado 4, tumor en colon perforado y tumor
de
ovario
izquierdo,
de
aproximadamente
7
cm
de
diámetro
con
áreas
necrohemorrágicas.
Se realizó aspiración de líquido purulento, lavado de cavidad, liberación de
adherencias con disección roma; en vista de la dificultad para la disección del tumor de
colon sigmoides por adherencias a la pared posterior y áreas friables del mismo, se
toma biopsia de los bordes, se realiza biopsia de epiplón mayor y resección del ovario
izquierdo. Se practicó liberación de adherencias de asa delgada en área donde no se
encontraba infiltrado el mesenterio (80cm del ángulo de treitz) se efectúa sección a
este nivel y yeyunostomía con cierre del cabo distal de yeyuno. Colocación de dren
tubular localizado en corredera parietocólica derecha y en fondo de saco. Colocación de
bolsa de Borraez previo lavado exhaustivo de cavidad y comprobación de hemostasia.
El estudio anatomopatológico reportó Adenocarcinoma mucinoso de Colon, poco
diferenciado, estadio D según Astler y Coller, con metástasis a ovario izquierdo (Tumor
de Krukemberg). La imagen inmunohistoquímica orientó al diagnóstico de Tumor de
Krukenberg con las típicas células en anillo de sello las cuales inducen a la búsqueda
del tumor primario extra ovárico, siendo el carcinoma gástrico (70% de los casos), en
segundo lugar colon y recto (11%) y rara vez se trata de un carcinoma de vesícula biliar
o vías biliares4, 7, en este caso fue de colon. En la serie de 120 pacientes de Kiyokawa y
Scully el origen fue desconocido en 63 pacientes 28.
Cho y col., señalan que los tumores de Krukenberg son, en 70% de los casos,
bilaterales, de aspecto abollonado y con componentes quisticos y sólidos
29
. En nuestra
paciente, ocurrió metástasis en un solo ovario (izquierdo), aproximadamente de 7cm de
diámetro con áreas necrohemorrágicas
En relación al diagnóstico histopatológico del tumor de Krukenberg, es muy
importante tanto en el examen por congelación como el incluido en parafina la
identificación de células en “Anillo de Sello” que no tienen los carcinomas comunes y
corrientes primarios del ovario, y mejor aún si hay el componente de mucina y la
32
reacción estromal proliferativa del mesenquima del ovario
13, 15, 16,17
. En algunos casos
podemos encontrar además componentes epiteliales, acinares, tubulares, microtubos
semejantes a tubos de tumor de células de Sertoli, o glándulas con dilataciones
quísticas, microquistes dentro de un estoma fibroso o edematoso. Glándulas de tipo
intestinal con mucina se pueden observar en algunos casos y no debe sorprender ya
que muchos de estos Carcinomas de Células en “Anillo de Sello” del tracto
gastrointestinal tienen estos componentes16, 17, 28,29.
El patrón tubular-glandular y tipo intestinal de los adenocarcinomas metastáticos
al ovario como se observa en carcinomas primarios de intestinos, apéndice cecal,
estómago y vesícula biliar pueden ser indistinguibles de los adenocarcinomas tipo
intestinal de estos órganos, pero la búsqueda y presencia de células en “Anillo de Sello”
hacen el diagnóstico del tumor en el ovario como tumor de Krukenberg. Lerwill y Young
publican 4 casos de metástasis a los ovarios de carcinoma gástrico tipo intestinal como
casos raros donde no encuentran células en “Anillo de Sello” y los pacientes son de
edad avanzada, en comparación con jóvenes con tumor de Krukenberg30.
A pesar de los avances en la terapéutica oncológica, el tratamiento del tumor de
Krukenberg sigue siendo un reto, la paciente a los 68 días de evolución
intrahospitalaria, las condiciones clínicas eran estable, sin embargo, la paciente fallece
a los 158 días; hay que destacar
que la sobrevida es del 12,1% a 5 años sin
tratamiento quirúrgico y con metastasectomia completa aumenta a un 24,3%
1,3
, datos
que no son muy alentadores, por lo que el manejo de esta enfermedad se debe enfocar
en el diagnostico precoz de los tumores primarios.
33
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Luego del análisis del caso planteado se concluye que en el tumor de Krukenberg
se presenta una manifestación clínica inespecífica, que no orienta a pensar en el
diagnóstico de este tipo de tumor.
Si bien existen algunos métodos diagnósticos, como los de imágenes, que
contribuyen a establecer el diagnostico de este tumor, no en todos los pacientes se
pueden realizar, ya que por la forma brusca de presentación es necesario la
laparotomía exploradora urgente, como ocurrió en este caso. Con la apreciación del
cirujano y del estudio anatomopatológico e inmunohistoquímico se realizó el
diagnóstico.
El
estudio
anatomopatológico
reportó
adenocarcinoma
mucinoso
poco
diferenciado, con metástasis a ovario izquierdo y el estudio inmunohistoquímico reveló
la presencia de células en “Anillo de Sello”·
El tratamiento continúa siendo la resección radical tanto del tumor primario como
de las metástasis ováricas; sin embargo, el pronóstico de este tipo de tumor continúa
siendo sombrío.
Con base a tales conclusiones se sugiere que hay que tener presente que este
tumor de Krukenberg que tiene más de un siglo de su descripción original, ha causado
muchas controversias, pero es numeroso el aporte científico de trabajos que inciden en
su conocimiento y el anatomopatólogo debe de permanecer alerta con la presentación
de este tipo de tumor en el ovario, conocer la morfología variable en el examen macro y
microscópico, no olvidar la presencia de células en “Anillo de Sello” y la reacción
estromal para de esta manera realizar un diagnóstico correcto.
Insistir en los médicos tratantes establecer el carcinoma primario que es muy
frecuente de de las vías digestivas, fundamentalmente estomago y colon, así como de
otras localizaciones.
34
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37
ANEXOS
38
TU DE SIGMOIDE
TU DE OVARIO
IZQUIERDO
Figura 1. Hallazgo Quirúrgico donde se observa tumor de sigmoides y tumor de ovario izquierdo
(flecha).
39
TU DE SIGMOIDE
TROMPA UTERINA
DERECHA
TU DE OVARIO
IZQUIERDO
Figura 2 Hallazgo Quirúrgico donde se observa tumor de sigmoides, tumor de ovario izquierdo y
trompa uterina derecha (flecha).
40
TU DE SIGMOIDE
PERFORADO
Figura 3. Hallazgo Quirúrgico donde se observa tumor de sigmoides necrosado y perforado
(flecha).
41
RESECCIÓN DEL TU DE
OVARIO IZQUIERDO
Figura 4: Muestra resección del tumor de ovario izquierdo (flecha).
42
CABO DISTAL
DEL YEYUNO
(CERRADO)
YEYUNOSTOMÍA
Figura 5. Muestra cabo distal del yeyuno cerrado y yeyunostomia (flecha).
43
REALÍZACIÓN DE BOLSA DE BORRAEZ
Figura 6. Colocación de bolsa de Borraez
44
YEYUNOSTOMÍA
DESCOMPRESIVA
(TEC. DE WITZEL)
Figura 7. Muestra de la yeyunostomía descompresiva
45
IMÁGENES DE HISTOPATOLOGÍA
E INMUNOHISTOQUÍMICA
46
47