Download Diarrea aguda en adultos y niños

Guía Práctica de la
Organización Mundial de Gastroenterología
Diarrea aguda
en adultos y niños:
una perspectiva mundial
Febrero de 2012
Equipo de revisión
Prof. M. Farthing (Presidente, Reino Unido)
Prof. M. Salam (Asesor especial, Bangladesh)
Prof. G. Lindberg (Suecia)
Prof. P. Dite (República Checa)
Prof. I. Khalif (Rusia)
Prof. E. Salazar-Lindo (Perú)
Prof. B.S. Ramakrishna (India)
Prof. K. Goh (Malasia)
Prof. A. Thomson (Canadá)
Prof. A.G. Khan (Pakistán)
Drs. J. Krabshuis (Francia)
Dr. A. LeMair (Holanda)
© Organización Mundial de Gastroenterología, 2012
Contenido
1
Introducción y características epidemiológicas 3
2
Agentes causales y mecanismos patogénicos 4
3
Manifestaciones clínicas y diagnóstico 7
4
Opciones terapéuticas y prevención 13
5
Práctica clínica 20
Lista de tablas
Tabla 1 Reseña general de los agentes causantes de diarrea 7
Tabla 2 Los episodios de diarrea se pueden clasificar en tres categorías 7
Tabla 3 Relación de los principales síntomas con las causas de diarrea aguda.
(ECEH, Escherichia coli enterohemorrágica) 8
Tabla 4 Características clínicas de la infección debida a determinados patógenos
específicos que producen diarrea 8
Tabla 5 Evaluación médica de la diarrea 9
Tabla 6 Evaluación de la deshidratación utilizando el “método Dhaka” 9
Tabla 7 Detalles de la historia del paciente y causas de diarrea aguda 10
Tabla 8 Período de incubación y causas probables de diarrea 10
Tabla 9 Características de los pacientes y pruebas bacterianas a considerar 11
Tabla 10 Factores pronósticos en niños 12
Tabla 11 Constitución de las sales de rehidratación oral (SRO) 13
Tabla 12 Guía de la dosis diaria recomendada (DDR) para niños de 1 año 14
Tabla 13 Recomendaciones referentes a la alimentación 15
Tabla 14 Agentes antidiarreicos inespecíficos 16
Tabla 15 Agentes antimicrobianos para el tratamiento de la diarrea de causas
específicas 17
Tabla 16 Tratamiento de la diarrea infantil según el grado de deshidratación 21
Lista de figuras
Fig. 1
Abordaje terapéutico a la diarrea aguda sanguinolenta en los niños 22
Fig. 2
Cascada para el manejo de la diarrea aguda severa acuosa — tipo colérica,
con deshidratación severa. 24
Fig. 3
Cascada para el manejo de diarrea aguda acuosa leve/moderada—con
deshidratación leve/moderada 25
Fig. 4
Cascada para diarrea sanguinolenta aguda—con deshidratación
leve/moderada 26
© Organización Mundial de Gastroenterología, 2012
1
Introducción y características epidemiológicas
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y UNICEF, hay alrededor de dos
mil millones de casos de enfermedad diarreica a nivel mundial cada año, y
1.9 millones de niños menores de 5 años de edad fallecen a causa de diarrea
anualmente, fundamentalmente en los países en desarrollo. Esto asciende a 18% de
todas las muertes de niños menores de cinco años, y significa que más de 5.000 niños
mueren cada día como resultado de enfermedades diarreicas. De todas las muertes
infantiles provocadas por la diarrea, 78% ocurren en África y el sudeste Asiático.
Cada niño menor de 5 años de edad presenta un promedio de tres episodios anuales
de diarrea aguda. A nivel mundial, en este grupo etario, la diarrea aguda es la segunda
causa de muerte (después de la neumonía), y tanto la incidencia como el riesgo de
mortalidad por patología diarreica son mayores entre los niños de este grupo etario,
particularmente en menores de 1 año - luego de lo cual las cifras van disminuyendo
progresivamente. En los países de recursos limitados, entre otras consecuencias
directas de la diarrea infantil se incluyen desnutrición, disminución del crecimiento y
trastornos del desarrollo cognitivo.
Gracias a los esfuerzos realizados en las últimas tres décadas se ha logrado
disminuir la tasa de mortalidad en los países en desarrollo; se piensa que entre los
factores que han contribuido a esos resultados, se incluye la distribución y el uso
generalizado de Soluciones de Rehidratación Oral (SRO), el aumento de las tasas de
lactancia materna, mejor nutrición, mejor estado sanitario e higiene y un aumento de
la cobertura de la vacunación contra el sarampión. En algunos países, como
Bangladesh, se ha visto una reducción del índice de letalidad (CFR, por sus siglas en
inglés) sin que hubiera cambios apreciables en el suministro de agua, saneamiento, o
en la higiene personal, y esto puede ser en gran parte atribuido a un mejor manejo de
los casos.
Es probable que las mejoras nutricionales y las SRO tengan un mayor impacto
sobre las tasas de mortalidad que la incidencia de diarrea. Tal vez las malas
condiciones de vida prevalentes y las mejoras insignificantes realizadas al agua,
saneamiento e higiene personal, pese a alguna mejora de la nutrición expliquen en
gran parte la falta de impacto sobre la incidencia. Se espera que intervenciones como
la alimentación a pecho (que evita la diarrea), la prolongación del amamantamiento
hasta los 24 meses de edad, una mejor complementación de la alimentación (al
mejorar la nutrición), junto con las mejoras de la salubridad afecten simultáneamente
a la mortalidad y la morbilidad. Asimismo, se espera que al generalizarse el uso del
zinc que se recomienda en el manejo de la diarrea infantil, una práctica que en
muchos países no se aplica a la fecha, logre reducir más la incidencia de la
enfermedad.
En los países industrializados, aunque los pacientes que mueren por diarrea son
relativamente pocos, esta patología sigue siendo una causa importante de morbilidad
y consume costos sustanciales de la salud. La morbilidad debida a enfermedad
diarreica se ha mantenido relativamente constante durante las últimas dos décadas.
© Organización Mundial de Gastroenterología, 2012
Esta guía presenta detalles específicos de pediatría en cada una de las secciones
correspondientes.
2
Agentes causales y mecanismos patogénicos
Agentes bacterianos
En los países en desarrollo, las bacterias y parásitos entéricos tienen una mayor
prevalencia que los virus, y su pico habitualmente se observa durante los meses
veraniegos.
Escherichia coli diarreogénica. La distribución varía de un país a otro, pero la E.
coli enterohemorrágica (ECEH, incluyendo E. coli O157:H7) es agente causal de
enfermedad en general en los países desarrollados.
•
•
•
•
E. coli enterotoxigénica (ECET) provoca la diarrea del viajero
E. coli enteropatógena (ECEP) rara vez provoca diarrea en adultos
E. coli enteroinvasora (ECEI)* provoca diarrea mucoide sanguinolenta
(disentería); es común que curse con fiebre.
E. coli enterohemorrágica (ECEH)* provoca diarrea sanguinolenta, colitis
hemorrágica severa y síndrome urémico hemolítico en 6–8% de los casos; el
ganado es el principal reservorio de infección
Detalles pediátricos. En los países en desarrollo casi todos los tipos provocan
enfermedad en los niños:
•
•
•
E. coli enteroagregante (ECEAg) provoca diarrea acuosa en niños pequeños y
diarrea persistente en los niños portadores del virus de inmunodeficiencia
humana (VIH).
E. coli enterotoxigénica (ECET) provoca diarrea en lactantes y niños en países en
desarrollo.
E. coli enteropatógena (ECEP) en general afecta a niños < 2 años, y presenta
diarrea persistente en los niños.
* ECEI y ECEH no se observan (o tienen una muy baja prevalencia) en algunos
países en desarrollo.
Campylobacter:
•
•
•
•
La infección asintomática es muy común en los países en desarrollo y se asocia
con la presencia de ganado cerca de las viviendas
La infección se acompaña de diarrea acuosa y en ocasiones disentería
El síndrome de Guillain–Barré aparece en alrededor de una de cada 1000
personas con colitis por Campylobacter; se piensa que es la causa desencadenante
de alrededor de 20–40% de todos los casos de Guillain–Barré. La mayoría de los
individuos se recupera, pero puede persistir cierta debilidad muscular.
Las aves de corral son una fuente importante de Campylobacter en los países
desarrollados, y su frecuencia está aumentando también en los países en
desarrollo, con la rápida proliferación de la industria avícola.
© Organización Mundial de Gastroenterología, 2012
•
En los países en desarrollo la presencia de un animal cerca del área de cocina
constituye un factor de riesgo
Detalles pediátricos. Campylobacter es una de las bacterias que se aísla más
frecuentemente de las heces de lactantes y niños de los países en desarrollo; las tasas
más elevadas de aislamiento se encuentran en los niños de 2 años de edad y menores.
Especies Shigella:
•
•
•
•
La hipoglicemia, que se acompaña de índices muy elevados de letalidad (43% en
nuestro estudio) aparece con una frecuencia mayor que en otros tipos de
enfermedad diarreica.
S. sonnei se observa con mayor frecuencia en países desarrollados; los casos son
leves, pero puede provocar brotes en poblaciones institucionalizadas.
S. flexneri es un agente endémico en muchos países en desarrollo y provoca
síntomas de disentería y de enfermedad persistente; es infrecuente en los países
desarrollados.
S. dysenteriae tipo 1 (Sd1) — el único serotipo que produce la Shiga toxina,
igual que ECEH. Se trata también del serotipo epidémico al que se han
adjudicado numerosos brotes epidémicos con índices de letalidad que puede
llegar hasta el 10% en Asia, África, y América Central. Aunque no se sabe la
razón, este serotipo no ha sido aislado desde el año 2000 en Bangladesh y la
India.
Detalles pediátricos. Se estima que en los países en desarrollo ocurren 160 millones
de episodios, fundamentalmente en niños. Es más común en pre escolares y niños
mayores que en lactantes.
Vibrio cholerae:
•
•
•
•
•
•
•
Son muchas las especies de vibrium que provocan diarrea en países en desarrollo
Todos los serotipos (>2000) son patogénicos para los humanos.
Los serogrupos O1 y O139 del V. cholerae son los únicos que provocan un
cuadro severo, grandes brotes y epidemias.
De no mediar una rehidratación rápida y adecuada, la deshidratación severa
puede llevar al shock hipovolémico y muerte en el correr de las 12–18 h
siguientes a la instalación del primer síntoma
Las deposiciones son acuosas, incoloras, y presentan grumos de mucus; a
menudo se las describe como deposiciones con aspecto de “agua de arroz”.
Es frecuente que se presenten vómitos, pero habitualmente no cursa con fiebre.
Es posible que se produzca la diseminación de una epidemia; toda infección debe
ser rápidamente notificada a las autoridades de salud pública.
Detalles pediátricos. La aparición de hipoglicemia en el niño puede provocar
convulsiones, e inclusive la muerte.
Salmonella:
•
Fiebre entérica — Salmonella entérica - serotipo Typhi y Paratyphi A, B, o C
(fiebre tifoidea); la fiebre dura 3 semanas o más; los pacientes pueden presentar
tránsito intestinal normal, estreñimiento o diarrea.
© Organización Mundial de Gastroenterología, 2012
•
•
•
•
Los animales son el principal reservorio de Salmonellae
Los humanos son los únicos portadores de Salmonella tifoidea.
En la salmonelosis no tifoidea (gastroenteritis por Salmonella), hay un rápido
inicio de la sintomatología: náuseas, vómitos y diarrea (que puede ser acuosa o
disentérica) en un pequeño número de casos.
Los individuos añosos y los que presentan compromiso de su sistema inmunitario
por cualquier razón (como trastornos hepáticos y linfoproliferativos, anemia
hemolítica), parecen estar en mayor riesgo.
Detalles pediátricos:
•
•
•
Los lactantes y los niños inmunocomprometidos por cualquier razón (como
desnutrición severa) parecerían ser las poblaciones con el mayor riesgo
70% de los niños afectados presentan fiebre
Ocurre bacteriemia en 1–5% de los casos, fundamentalmente en lactantes
Agentes virales
Tanto en los países industrializados como en desarrollo, los virus son la causa
predominante de diarrea aguda; particularmente en invierno
Rotavirus:
•
•
Es responsable de un tercio de las hospitalizaciones por diarrea y 500 000
muertes a nivel mundial cada año.
Se asocia con un cuadro de gastroenteritis más severa que el promedio
Detalles pediátricos:
•
•
•
•
Principal causa de gastroenteritis severa que produce deshidratación en niños
Casi todos los niños (tanto en países industrializados como en desarrollo) han
sufrido infección por rotavirus antes de cumplir los 3–5 años de edad.
Las infecciones neonatales son comunes, pero a menudo asintomáticas.
Los picos de mayor incidencia de enfermedad clínica se observan en niños entre
los 4 y 23 meses de edad
Calicivirus humano (HuCVs):
•
•
Pertenecen a la familia Caliciviridae, los norovirus y sapovirus (antiguamente
denominados “virus tipo Norwalk” y “virus tipo Sapporo.”)
Los norovirus son la causa más común de brotes de gastroenteritis, y afectan a
todos los grupos etarios.
Detalles pediátricos. Los sapovirus afectan fundamentalmente a niños. Puede ser el
segundo agente viral en frecuencia después de los rotavirus, responsables de 4–19%
de los episodios de gastroenteritis severa en los niños pequeños.
Adenovirus Las infecciones por adenovirus en general provocan patología del aparato
respiratorio
© Organización Mundial de Gastroenterología, 2012
Detalles pediátricos: Dependiendo del serotipo infectante y especialmente en niños,
también pueden producir gastroenteritis.
Agentes parasitarios
Cryptosporidium parvum, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, y Cyclospora
cayetanensis: Estas etiologías son infrecuentes en el mundo desarrollado, limitándose
habitualmente a viajeros.
Detalles pediátricos. En los niños en general provocan enfermedad diarreica aguda.
•
•
•
Estos agentes son responsables de una proporción relativamente menor de casos
de enfermedad diarreica infantil infecciosa en los países en desarrollo
G. intestinalis tiene una baja prevalencia (aproximadamente 2–5%) en los niños
de países desarrollados, pero llega hasta 20–30% en las regiones en desarrollo
Cryptosporidium y Cyclospora son agentes comunes entre los niños de los países
en desarrollo; frecuentemente son cuadros asintomáticos.
Tabla 1
Reseña general de los agentes causantes de diarrea
Bacterias
Virus
Escherichia coli productora
de diarrea
Campylobacter jejuni
Vibrio cholerae O1
V. cholerae O139*
Especie Shigella
V. parahaemolyticus
Bacteroides fragilis
C. coli
C. upsaliensis
Salmonellae no tifoidea
Clostridium difficile
Yersinia enterocolitica
Y. pseudotuberculosis
Rotavirus
Norovirus (calicivirus)
Adenovirus (serotipo
40/41)
Astrovirus
Citomegalovirus*
Parásitos
Protozoarios
Cryptosporidium parvum
Giardia intestinalis
Microsporida*
Entamoeba histolytica
Isospora belli*
Cyclospora cayetanensis
Dientamoeba fragilis
Blastocystis hominis
Helmintos
Strongyloides stercoralis
Angiostrongylus
costaricensis
Schistosoma mansoni,
S. japonicum
* Estos agentes ya no se comunican en el subcontinente indio.
3
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
A pesar de la presencia de algunas pistas clínicas, no se puede determinar el agente
etiológico definitivo de la diarrea simplemente por la clínica (Tablas 2–4).
Tabla 2
Los episodios de diarrea se pueden clasificar en tres categorías
Categoría
Diarrea aguda
Disentería
Diarrea persistente
Manifestación clínica
Presencia de 3 o más deposiciones acuosas, disminuidas de
consistencia, en las 24 horas previas
Presencia de sangre visible en las materias fecales
Episodio de diarrea de inicio agudo y que dura más de 14 días
© Organización Mundial de Gastroenterología, 2012
Tabla 3 Relación de los principales síntomas con las causas de diarrea aguda. (ECEH,
Escherichia coli enterohemorrágica)
Síntomas
Causas de diarrea aguda
Fiebre
Común y asociada a patógenos invasores
Detalles pediátricos: presente al inicio del cuadro en la mayoría
de los niños con diarrea por rotavirus
Patógenos invasivos productores de citotoxina
En ausencia de leucocitos fecales sospechar infección por ECEH
No se ven con agentes virales y bacterias que producen
enterotoxinas
Deposiciones
sanguinolentas
Vómitos
Frecuentes en diarrea viral y enfermedad provocada por toxinas
bacterianas, (por ej., Staphylococcus aureus)
Comunes en cólera
Tabla 4 Características clínicas de la infección debida a determinados patógenos
específicos que producen diarrea
Características clínicas
Fiebre
Evidencia de
inflamación en heces
Vómitos,
Náuseas
Heces hem
Positivas
Heces
sanguino
lentas
++
++
++
++
+/–
+
Salmonella
++
++
++
+
+/–
+
Campylobacter
++
++
++
+
+/–
+
Yersinia
++
++
+
+
+
+
Norovirus
++
+/–
–
++
–
–
Vibrio
+/–
+/–
+/–
+/–
+/–
+/–
Cyclospora
+/–
+/–
–
+
–
–
Cryptosporidium
+/–
+/–
+
+
–
–
Giardia
++
–
–
+
–
–
Entamoeba histolytica
+
+
+/–
+/–
++
+/–
Clostridium difficile
+
+
++
–
+
+
++
0
0
+
++
++
Dolor
abdominal
Shigella
Patógenos
Escherichia coli
Productora de Shiga toxina
(incluye O157:H7)
Clave: ++, común: +, ocurre, +/–, variable; –, no común: 0, atípico/a menudo no está
presente.
Evaluación clínica
La evaluación clínica inicial del paciente (Tabla 5) debería concentrarse en:
•
Evaluar la severidad de la enfermedad y la magnitud (grado) de la necesidad de
rehidratar (Tabla 6)
© Organización Mundial de Gastroenterología, 2012
•
Identificar causas probables en base a la anamnesis y los hallazgos clínicos,
incluyendo características de las deposiciones
Tabla 5
Evaluación médica del paciente con diarrea aguda
Antecedentes del paciente
Aparición, frecuencia de las
deposiciones, tipo y volumen
Presencia de sangre
Vómitos
Medicamentos recibidos
Antecedentes médicos
Condiciones de base
Pistas epidemiológicas
Tabla 6
Examen físico
Peso corporal
Temperatura
Pulso/frecuencia cardíaca y respiratoria
Presión arterial
Detalles pediátricos: Evidencia de problemas
asociados en los niños
Evaluación de la deshidratación utilizando el “método Dhaka”
Evaluación
Plan A
Plan B
Plan C
1 Estado General
Normal
Irritable/hipoactivo*
Letárgico/comatoso*
2 Ojos
Normal
Hundidos
–
3 Mucosa
Normales
Secas
–
4 Sed
Normal
Sediento
Incapaz de beber*
5 Pulso radial
Normal
Volumen bajo*
Ausente/ incontable*
6 Turgidez de la piel
Normal
Reducida*
–
Diagnóstico
No hay
deshidratación
Cierta
deshidratación. Se
observan por lo
menos dos signos,
incluyendo por lo
menos un signo
clave (*)
Deshidratación severa
Se observan signos de
“cierta deshidratación”
más al menos un signo
clave (*)
Tratamiento
Evitar la
deshidratación
Rehidratar con
SRO a no ser que
no pueda beber
Rehidratar con líquidos
i.v. y SRO
Reevaluar
periódicamente
Reevaluación
frecuente
Reevaluación más
frecuente
* Signos clave.
Evaluación de laboratorio
En los casos de enteritis y colitis aguda es más importante lograr un adecuado
mantenimiento del volumen intravascular y corregir los trastornos hidroelectrolíticos
que realmente identificar al agente causal. La presencia de sangre visible en pacientes
febriles generalmente indica infección debida a patógenos invasores, tales como
Shigella, Campylobacter jejuni, Salmonella, o Entamoeba histolytica. Habitualmente
no es necesario hacer coprocultivos en aquellos pacientes inmuno competentes que se
presenten con una diarrea aguda acuosa pero tal vez sea necesario identificar Vibrio
cholerae cuando hay sospecha clínica y/o epidemiológica de cólera, particularmente
© Organización Mundial de Gastroenterología, 2012
durante los primeros días de un brote/epidemia (también para determinar la
sensibilidad antimicrobiana) y para identificar el patógeno que provoca la disentería.
Hay ciertas pistas epidemiológicas que pueden orientar al origen de la diarrea
infecciosa, si se consideran factores como el período de incubación, el antecedente de
viajes recientes y la prevalencia regional de diferentes patógenos, alimentos, o
relación con la ingesta de alimentos no habituales, riesgos profesionales, uso reciente
de agentes antimicrobianos, institucionalización, y riesgos de infección por el VIH.
Es posible reducir los costos asociados a los estudios de materias fecales y
coprocultivos (Tablas 7–9) si se realiza una correcta selección y se examinan las
muestras remitidas interpretando de la información propia del caso — tales como
antecedentes del paciente, aspecto clínico, inspección visual de las materias, y período
de incubación estimado.
Tabla 7
Detalles de la historia del paciente y causas de diarrea aguda
Detalles de la historia del
paciente
Causas de diarrea aguda
Brote de infección
transmitida por alimentos
Salmonella
E. coli Shiga
toxigénica
Yersinia
Transmisión hídrica
Vibrios
Giardia intestinalis
Cryptosporidium
Mariscos, crustáceos
Vibrio
Norovirus
Salmonella
Aves de corral
Campylobacter
Salmonella
Carne vacuna; brotes de
semillas crudos
E. coli productora
de Shiga toxina
(ECTS)
E. coli
enterohemorrágica
Huevos
Salmonella
Mayonesa y crema
Staphylococcus
Clostridium
perfringens?
Salmonella
Tartas
Salmonella
Campylobacter
jejuni
Cryptosporidium
Antibióticos,
quimioterapia
Clostridium difficile
De persona a persona
Shigella
Tabla 8
Cyclospora
Giardia
intestinalis
Rotavirus
Período de incubación y causas probables de diarrea
Período de
incubación
Causas probables de la diarrea
<6h
Toxina preformada
de S. aureus y
Bacillus cereus
6–24 h
Toxina preformada
de C. perfringens y
B. cereus
16–72 h
Norovirus, ECET,
Vibrio, Salmonella
© Organización Mundial de Gastroenterología, 2012
Shigella,
Campylobacter,
Yersinia
E coli
productora de
Shiga toxina,
Giardia
Cyclospora,
Cryptosporidium
Tabla 9
Características de los pacientes y pruebas bacterianas a considerar
Características de los pacientes
Diarrea del viajero o adquirida
en la comunidad
Investigue o considere
Cultivo o pruebas para ECET, Salmonella, Shigella,
Campylobacter
Diarrea nosocomial (inicio > 2
días después de la internación)
Descartar toxinas A y B de Clostridium difficile
Salmonella, Shigella, Campylobacter si hay un brote o si
el pacientes es mayor de 65 años y tiene alguna patología
concomitante, está inmunocomprometido o neutropénico,
o si se sospecha infección entérica sistémica)
E. coli productora de Shiga toxina (cuando la presentación
es tipo disentería)
Diarrea persistente (> 14 días)
ECPE, ECEAg
Considerar protozoarios: Cryptosporidium, Giardia,
Cyclospora, Isospora belli
Si se trata de un paciente
inmunocomprometido (en
especial si es VIH+) agregar:
Tamizaje en busca de inflamación,
VIH/ SIDA
Prueba para Microsporidia, complejo de Mycobacterium
avium, Cytomegalovirus, Strongyloides
Siempre que sea posible: realizar análisis de materias fecales en casos de diarrea severa
sanguinolenta inflamatoria o persistente. Es sumamente importante para desarrollar
protocolos de manejo durante las etapas iniciales de un brote o epidemia.
El tamizaje habitualmente implica pruebas no invasivas de materias fecales. Hay
ciertos estudios de laboratorio que pueden ser importantes cuando el diagnóstico
básico no es claro o cuando puede no tratarse de una gastroenteritis aguda sino otro
diagnóstico diferencial. Cuando correspondiere, pueden considerarse pruebas
diagnósticas rápidas (PDR) para realizar análisis rápidos para descartar cólera en la
cabecera del paciente.
Detalles pediátricos. La identificación de gérmenes patógenos, ya sean bacterias,
virus, o parásitos, en una muestra de materias fecales de un niño con diarrea no indica
en todos los casos que ese sea el agente causante de la enfermedad.
La determinación de los electrolitos séricos puede resultar necesaria en algunos
niños con diarrea prolongada o deshidratación moderada o severa, particularmente
cuando hay una historia clínica atípica o hallazgos inhabituales. La deshidratación
hipernatrémica requiere métodos de rehidratación específicos; es más común en niños
eutróficos y en los infectados por rotavirus; se manifiesta por irritabilidad, una sed
que no guarda proporción con el grado de deshidratación clínica y el pliegue cutáneo
pastoso.
© Organización Mundial de Gastroenterología, 2012
Factores pronósticos y diagnóstico diferencial en niños
Tabla 10
Factores pronósticos en niños
Factor
Observaciones
Desnutrición
Deficiencia de
zinc
Suprime la función del sistema inmunitario y se acompaña de un
aumento de la prevalencia de diarrea persistente y una mayor
frecuencia de diarrea
Diarrea
persistente
A menudo lleva a malabsorción y una importante pérdida de peso,
promoviendo aún más el ciclo
Inmunosupresión
Secundaria a infección por VIH u otras afecciones crónicas; puede
acompañarse de un mayor riesgo de presentar enfermedad clínica,
demora en la resolución de los síntomas, o recurrencia frecuente de
los episodios de diarrea
Aproximadamente 10% de los niños en los países en desarrollo tienen
un déficit de peso severo
Las deficiencias de macro o micronutrientes en niños se acompaña de
una diarrea más prolongada y severa; es probable que con la
disentería aparezcan hipocalemia y prolapso rectal
La desnutrición aumenta el riesgo de muerte por diarrea
Diagnóstico diferencial de diarrea aguda en los niños:
•
•
•
•
•
Neumonia— puede presentarse junto con diarrea en los países en desarrollo
Otitis media
Infección urinaria
Sepsis bacteriana
Meningitis
Manejo integrado de la enfermedad infantil (MIEI). En los países en desarrollo,
gran parte de la morbilidad y mortalidad infantil es provocada por cinco afecciones:
infecciones respiratorias agudas, diarrea, sarampión, malaria, y desnutrición. La
estrategia MIEI ha sido desarrollada para abordar la salud general de los niños que se
presentan con síndromes y síntomas de más de una afección. En dichos casos, es
posible que se necesite más de un diagnóstico y tal vez haya que combinar
tratamientos para las diferentes patologías. Los cuidados deben enfocarse en el niño
como un todo y no simplemente en las patologías individuales o en las afecciones
aisladas que afectan a los niños; asimismo, los factores que afectan la calidad que se
le brinda a los niños—tales como disponibilidad de medicamentos, organización del
sistema sanitario, vías y servicios de derivación, y comportamientos de la
comunidad— requieren una estrategia integrada.
La estrategia MIEI abarca una serie de intervenciones destinadas a evitar y manejar
las enfermedades infantiles mayores, tanto en las dependencias sanitarias como en el
hogar. Abarca muchos elementos del programa de control de la infección respiratoria
aguda y la enfermedad diarreica, así como aspectos pediátricos del control de la
malaria, desnutrición, vacunaciones y programa esencial de medicamentos (OMS,
Bangladesh; ver www.whoban.org ).
© Organización Mundial de Gastroenterología, 2012
4
Opciones terapéuticas y prevención
Rehidratación en adultos y niños
La terapia de rehidratación oral (TRO) consiste en la administración de soluciones
apropiadas por boca para evitar o corregir la deshidratación producida por la diarrea.
La TRO es un método costo/efectivo para el manejo de la gastroenteritis aguda, y
reduce la necesidad de internación tanto en los países desarrollados como en los
países en desarrollo.
Las tasas de cobertura mundiales con SRO siguen siendo menores al 50% y se
deben hacer esfuerzos para mejorar esa cobertura.
Las sales de rehidratación oral (SRO) usadas en la TRO contienen cantidades
específicas de sales importantes que se pierden en las deposiciones diarreicas. La
nueva SRO (recomendada por la OMS y UNICEF) tiene una menor osmolaridad,
menores concentraciones de sodio y glucosa, y provoca menos vómitos, disminuye las
deposiciones y las probabilidades de presentar hipernatremia y disminuye la
necesidad de infundir soluciones intravenosas, comparado con la SRO estándar
(Tabla 11). Esta formulación está recomendada independientemente de la edad del
individuo y del tipo de diarrea, incluyendo el cólera.
La TRO consiste en:
•
•
Rehidratación — se administran agua y electrolitos para reponer las pérdidas.
Terapia líquida de mantenimiento para compensar las pérdidas que persisten
luego de alcanzada la rehidratación (acompañada de una nutrición apropiada).
Tabla 11
Constitución de las sales de rehidratación oral (SRO)
Sodio
75 mmol/L
Cloro
65 mmol/L
Glucosa anhidra
75 mmol/L
Potasio
20 mmol/L
Citrato trisódico
10 mmol/L
Osmolaridad total
245 mmol/L
El uso de la TRO está contraindicado en el manejo inicial de la deshidratación
severa y en niños con íleo paralítico, vómitos frecuentes y persistentes (más de cuatro
episodios por hora), y afecciones bucales dolorosas tales como un cuadro moderado o
severo de muguet (candidiasis oral). Sin embargo, la administración de una solución
SRO por vía nasogástrica puede salvar la vida cuando no es posible realizar una
rehidratación intravenosa y el paciente está siendo trasladado a dependencias donde sí
se le puede administrar dicha terapéutica.
Para los adultos y niños con cólera, la SRO hecha en base a arroz es superior a la
SRO estándar; se la puede utilizar para tratar ese tipo de pacientes siempre que su
preparación sea la conveniente. La SRO de arroz no es superior a la SRO estándar en
el tratamiento de niños con diarrea aguda no colérica, especialmente cuando se
© Organización Mundial de Gastroenterología, 2012
administran alimentos poco después de la rehidratación, tal como se recomienda para
evitar la desnutrición.
Tratamiento suplementario con zinc, multivitaminas, y minerales en
niños
La deficiencia de zinc es muy común en los niños en los países en desarrollo.
Agregada a la TRO, la terapia rutinaria con zinc resulta útil; reduce modestamente la
severidad, pero lo más importante es que reduce los episodios de diarrea infantil en
los países en desarrollo. Se recomienda administrar 20 mg de zinc por día durante
10 días a todos los niños con diarrea. Los lactantes de 2 meses o menores deberían
recibir 10 mg por día durante 10 días.
El suplemento con sulfato de zinc a las dosis recomendadas reduce la incidencia de
diarrea en el curso de los 3 meses posteriores y disminuye las muertes no accidentales
hasta en 50%. Cobra una mayor importancia en el manejo de la diarrea en los niños
que presentan desnutrición y enfermedad diarreica persistente. La OMS y UNICEF
recomiendan administrar suplementos de zinc de rutina a los niños con diarrea
persistente, independientemente de su tipo.
Tabla 12
Guía de la dosis diaria recomendada (DDR) para niños de 1 año
Folato
50 µg
Zinc
20 mg
Vitamina A
Cobre
Magnesio
400 µg
1 mg
80 mg
Todos los niños con diarrea persistente deberían recibir suplementos
multivitamínicos y minerales (incluyendo magnesio) a diario durante 2 semanas. A
menudo es adecuado recurrir a los preparados comerciales disponibles localmente; los
comprimidos que se pueden aplastar y administrar con los alimentos son los más
baratos. Estos deberían aportar la gama más amplia posible de vitaminas y minerales,
administrándose por lo menos dos dosis diarias recomendadas (DDR) de folato,
vitamina A, zinc, magnesio y cobre (OMS 2005).
Dieta
La práctica de interrumpir la administración de alimentos durante más de 4 horas es
incorrecta. Se recomienda continuar con la alimentación normal en los casos en los
que no hay signos de deshidratación, y reintroducirla en cuanto se logre corregir la
deshidratación moderada o severa, lo que habitualmente lleva unas 2- 4 horas,
empleando TRO o rehidratación intravenosa.
Detalles pediátricos. Los lactantes alimentados a pecho y niños deben seguir
recibiendo alimentación, inclusive durante la fase de rehidratación. Sin embargo, para
los lactantes que no reciben pecho y los niños y adultos deshidratados, la
rehidratación es la primera prioridad y se puede lograr en 2–4 horas.
De no especificarse la edad, las notas a continuación se aplican tanto a adultos
como a niños.
© Organización Mundial de Gastroenterología, 2012
Tabla 13
Recomendaciones referentes a la alimentación
Administrar:
Una dieta apropiada para la edad — independientemente del líquido utilizado para la TRO
o el mantenimiento
Ingestas frecuentes y livianas distribuidas a lo largo del día (seis colaciones/día),
particularmente en el caso de lactantes y niños pequeños
Alimentos ricos en energía y micronutrientes; alimentos combinados (granos, huevos,
carnes, frutas y hortalizas)
Luego del episodio diarreico, y dependiendo de la tolerancia, ir aumentando la ingesta
energética
Detalles pediátricos. Los lactantes deben ponerse al pecho o se les debe ofrecer el
biberón con mayor frecuencia — no es preciso recurrir a fórmulas o diluciones especiales.
Los niños mayores y adultos deben recibir su alimentación y seguir sus vidas normales.
Los niños, particularmente los pequeños, deben recibir una colación adicional luego de la
resolución de su diarrea, para poder recuperar su crecimiento.
Evitar:
Jugos de fruta enlatados — son hiperosmolares y pueden agravar la diarrea
Los probióticos como el Lactobacillus GG (ATCC 53103) son microrganismos
vivos que han demostrado tener efectos beneficiosos sobre la salud humana. Sin
embargo, los efectos descritos son específicos para cada cepa, por lo que es preciso
verificar la eficacia de cada cepa individual en estudios en humanos. No es posible
hacer una extrapolación de los resultados de cepas, ni siquiera en cepas muy
parecidas; se han comunicado efectos muy diferentes. El uso de probióticos puede no
ser apropiado en situaciones en las que se dispone de recursos limitados, en especial
en los países en desarrollo.
Detalles pediátricos. Los ensayos controlados de intervención clínica y meta análisis
avalan el uso de cepas de probióticos y productos específicos en el tratamiento y
prevención de la diarrea por rotavirus en los lactantes.
Probióticos para el tratamiento de la diarrea aguda
Se ha confirmado que hay diferentes cepas de probióticos (ver Tablas 8 y 9 en la
Directriz de la WGO sobre probióticos en
http://www.worldgastroenterology.org/probiotics-prebiotics.html) incluyendo L.
reuteri ATCC 55730, L. rhamnosus GG, L. casei DN-114 001, y Saccharomyces
cerevisiae (boulardii) son útiles para reducir la gravedad y la duración de la diarrea
aguda infecciosa infantil. La administración oral de probióticos abrevia
aproximadamente en un día la duración de la enfermedad diarreica aguda en niños.
Se han publicado varios meta análisis de ensayos clínicos controlados en revisiones
sistemáticas que muestran resultados consistentes, sugiriendo que los probíoticos son
seguros y efectivos. La evidencia que surge de los estudios sobre gastroenteritis viral
es más convincente que la que surge de las infecciones bacterianas o parasitarias. Los
mecanismos de acción dependen de la cepa: existen evidencias de eficacia de algunas
cepas de lactobacilos (por ejemplo, Lactobacillus casei GG y Lactobacillus reuteri
ATCC 55730) y para Saccharomyces boulardii. Otro elemento importante a
considerar es la oportunidad en que se administran.
© Organización Mundial de Gastroenterología, 2012
Prevención de la diarrea aguda
En la prevención de la diarrea infantil y del adulto, la evidencia existente solamente
sugiere que Lactobacillus GG, L. casei DN-114 001 y S. boulardii son eficaces en
algunas situaciones particulares (ver Tablas 8 y 9 en la Guía sobre probióticos de la
WGO en http://www.worldgastroenterology.org/probiotics-prebiotics.html).
Diarrea asociada a antibióticos
Existe una fuerte evidencia a favor de la eficacia de S. boulardii o L. rhamnosus GG
en adultos o niños que presentan diarrea asociada a la antibióticoterapia. Un estudio
indicó que L. casei DN-114 001 es eficaz para evitar la diarrea asociada a antibióticos
y la diarrea por C. difficile en pacientes adultos internados.
Diarrea inducida por radiación
La evidencia que surge de la investigación es inadecuada como para asegurar que
VSL#3 (Lactobacillus casei, L. plantarum, L. acidophilus, L. delbrueckii,
Bifidobacterium longum, B. breve, B. infantis, y Streptococcus thermophilus) sean
eficaces en el tratamiento de la diarrea inducida por la radiación.
Tratamiento inespecífico de la diarrea
Ninguno de estos medicamentos ataca las causas básicas o los efectos de la diarrea
(pérdida de agua, electrolitos y nutrientes). Habitualmente los antieméticos resultan
innecesarios en el manejo de la diarrea aguda; algunos de estos agentes que tienen
efectos sedantes pueden dificultar la TRO.
Detalles pediátricos. En general, los antidiarreicos no confieren ningún beneficio
práctico para los niños con diarrea aguda o persistente.
Tabla 14
Agentes antidiarreicos inespecíficos
Agentes antiperistálticos
Loperamida (4–6 mg/día) es el
agente de elección para los
adultos
Agentes anti secretorios
Racecadotril es un inhibidor (no
opioide) de la encefalinasa con
actividad antisecretoria
Debe ser utilizada fundamentalmente para la diarrea del
viajero leve a moderada (sin signos clínicos de
invasión).
Inhibe la peristalsis intestinal y tiene propiedades anti
secretorias leves
Debe evitarse en la diarrea sanguinolenta o en la que se
sospeche un componente inflamatorio (pacientes
febriles)
La presencia de dolor abdominal importante también
sugiere diarrea inflamatoria (y constituye una
contraindicación para el uso de loperamida)
Detalles pediátricos. El uso de loperamida no está
recomendado en niños —se ha demostrado que
aumenta la gravedad y las complicaciones de la
enfermedad particularmente en niños con diarrea
invasora
No es útil en adultos con cólera
Detalles pediátricos. Ha resultado útil en la diarrea
infantil, y en muchos países cuenta con licencia para
uso pediátrico.
© Organización Mundial de Gastroenterología, 2012
Adsorbentes
Caolín-pectina, carbón
activado, atapulgita
Prueba de eficacia inadecuada en la diarrea aguda del
adulto; aumenta los costos, por lo que no se lo debe
usar
Antimicrobianos en adultos y niños
Tabla 15
Agentes antimicrobianos para el tratamiento de la diarrea de causas específicas
Causa
Primera elección
Alternativa(s)
Cólera
Doxiciclina
Adultos: 300 mg una vez
Niños: 2 mg/kg (no recomendado)
Azitromicina
Adultos: 1.0 g en una única dosis, solo una vez
Niños: 20 mg/kg en una única dosis
Ciprofloxacina*
Adultos: 500 mg cada 12 horas durante 3 días, o 2.0 gramos en una
única dosis solo una vez
Niños: 15 mg/kg cada 12 horas durante 3 días
* En muchos países ha aumentado la concentración inhibitoria
mínima (CIM) — tratamiento con múltiples dosis durante 3 días
Shigellosis
Ciprofloxacina
Adultos: 500 mg 2×/día durante 3 días, o 2.0 g en una única dosis
solo una vez
Pivmecillinam
Adultos: 400 mg 3–4 veces/día durante 5 días
Niños: 20 mg/kg 4×/día durante 5 días
Ceftriaxona
Adultos: 2–4 g en una única dosis diaria
Niños: 50–100 mg/kg 1×/día i.m. durante 2–5 días
Amebiasis intestinal
invasiva
Metronidazol
Adultos: 750 mg 3×/día durante 5 días*
Niños: 10 mg/kg 3×/día durante 5 días*
*10 días para enfermedad severa
Giardiasis
Metronidazol
Adultos: 250 mg 3×/día durante 5 días
Niños: 5 mg/kg 3×/día durante 5 días
Tinidazol
También se puede administrar en una dosis única—50 mg/kg por vía
oral; dosis máxima 2 g
Ornidazol
Se puede utilizar siguiendo las recomendaciones del fabricante—
dosis única de 2-g
Secnidazol
Para adultos (no disponible en EE.UU.)
Campylobacter
Azitromicina
Adultos: 500 mg 1×/día durante 3 días
Niños: dosis única de 30 mg/kg precozmente al aparecer la
enfermedad
© Organización Mundial de Gastroenterología, 2012
Causa
Primera elección
Alternativa(s)
Fluoroquinolonas como ciprofloxacina
Adultos: 500 mg 1×/día durante 3 días
Notas importantes
•
•
•
•
•
•
•
Todas las dosis presentadas son para administración oral.
La selección de un antimicrobiano debería basarse en los patrones de sensibilidad
de las cepas de los patógenos presentes en la localidad/región.
Los antimicrobianos son una ayuda confiable y se recomienda su uso rutinario en
el tratamiento de los casos severos (clínicamente reconocibles) de:
— Cólera, shigellosis, fiebre tifoidea y paratifoidea
— La presentación disentérica de la campilobacteriosis y la salmonelosis no
tifoidea cuando provocan diarrea persistente, y cuando el estado inmunitario del
huésped se encuentra comprometido por cualquier razón, como por ejemplo,
desnutrición severa, hepatopatía crónica, o trastornos linfoproliferativos.
— Amebiasis intestinal invasiva.
— Giardiasis sintomática (anorexia y adelgazamiento, diarrea persistente,
estancamiento del crecimiento).
Considerar tratamiento antimicrobiano para:
— Shigella, Salmonella, Campylobacter (forma disentérica) o infecciones
parasitarias.
— La salmonelosis no tifoidea en las poblaciones en riesgo (desnutrición,
lactantes y ancianos, pacientes inmunocomprometidos, y aquellos con
enfermedad hepática y trastornos linfoproliferativos), y en la presentación
disentérica.
— Diarrea del viajero moderada/severa o diarrea con fiebre y/o deposiciones
sanguinolentas.
— Los antimicrobianos también están indicados para problemas de salud
asociados, tales como la neumonía
Amebas. Es frecuente que en los coprocultivos se detecten amebas no patógenas
y que se las trate equivocadamente. La presencia de un eritrocito ingerido por una
ameba (hematófaga) en un examen microscópico de heces indica invasividad y la
necesidad de tratamiento; además, cuando la presentación es disentérica y no se
ha detectado ningún otro patógeno invasor. Idealmente, el tratamiento para la
amebiasis debería incluir furoato de diloxanida luego del metronidazol, para
eliminar los quistes que puedan no haber sido eliminados a pesar del tratamiento
con metronidazol; la nitazoxanida es una alternativa.
El uso de Azitromicina está ampliamente difundido; su posología en una dosis
única la hace muy conveniente. Para la mayoría de los tipos comunes de
infecciones bacterianas la dosis recomendada de azitromicina es 250 mg o 500
mg una vez al día durante 3-5 días. La dosificación pediátrica de azitromicina
puede variar (dependiendo del peso corporal) de 10 mg a 20 mg por kilo de peso
corporal por día, una vez al día durante 3 días.
Campylobacter. El Campylobacter resistente a la quinolona está presente en
varias zonas del Sudeste Asiático (por ejemplo, en Tailandia), por lo que en esas
regiones el tratamiento con azitromicina es el apropiado.
© Organización Mundial de Gastroenterología, 2012
•
•
•
•
Cólera. Se recomienda utilizar antimicrobianos en los pacientes con cólera severa
(clínicamente reconocible). La elección del antimicrobiano en sí debe basarse en
los patrones de sensibilidad del patógeno más recientes en los países donde se
presente; en ausencia de dicha información, la única opción que queda es utilizar
los informes de sensibilidad de países vecinos.
Hoy en día prácticamente no se utiliza la Eritromicina para el tratamiento de la
diarrea.
Nitazoxanida es un antiprotozoario eficaz en el tratamiento de la diarrea
provocada por parásitos tales como Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, y
Cryptosporidium parvum.
Diarrea del viajero. Para los adultos con diarrea aguda, existe buena evidencia
que una terapia de una única dosis con alguna de las quinolonas más nuevas, tales
como la ciprofloxacina, abrevia la duración de la diarrea del viajero aguda. Sin
embargo, sigue siendo un tema controvertido; el uso debe limitarse a los
individuos de alto riesgo o a aquellos que necesitan mantenerse bien para estadías
breves en áreas de alto riesgo. Los antimicrobianos deben considerarse las
drogas de elección para el tratamiento empírico de la diarrea del viajero y de la
diarrea secretoria adquirida en la comunidad cuando se conoce el patógeno
(Tabla 15).
Detalles pediátricos:
•
•
•
Si no se dispone de formulaciones líquidas de los medicamentos para uso en
niños pequeños, puede ser que haya que utilizar comprimidos; en la Tabla 15 se
puede estimar las dosis a administrar.
Considerar el tratamiento antimicrobiano para:
— Cuando se aíslan exclusivamente los patógenos Shigella, Salmonella,
Salmonella Campylobacter (forma disentérica) de niños con diarrea persistente.
— Salmonelosis no tifoidea en lactantes.
Los antimicrobianos alternativos para el tratamiento de cólera en niños son
trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX; 5 mg/kg TMP + 25 mg/kg SMX, cada
12 horas durante 3 días), y norfloxacina.
Prevención de diarrea mediante vacunas
•
•
•
Salmonella typhi: actualmente se dispone de dos vacunas anti tifoideas aprobadas
para el uso clínico (ambas con una relación costo/beneficio limitada).
Organismos shigella: en ensayos de campo se ha demostrado la inmunogenicidad
y protección que brindan las tres vacunas disponibles. Las vacunas parenterales
pueden ser de utilidad para los viajeros y militares, pero no son prácticas para
vacunación de la población de los países en desarrollo. Resulta sí más promisoria
la vacuna con virus vivos atenuados de única dosis en la que están trabajando
actualmente varios laboratorios.
V. cholerae: la utilidad de esta vacuna se ve acotada por su precio actual, la
necesidad de múltiples dosis (por lo menos dos) y la brevedad de su eficacia. Es
probable que en un futuro cercano se disponga de una nueva vacuna a virus
muertos más barata; las vacunas orales contra el cólera todavía están a nivel de
investigación, y su uso está recomendado solo en emergencias complejas, como
en caso de epidemia. Su uso en áreas endémicas sigue siendo controvertido. En la
diarrea del viajero, solo se recomienda la vacuna oral contra el cólera para
© Organización Mundial de Gastroenterología, 2012
•
aquellos que trabajan en campamentos de refugiados o de alivio humanitario,
dado que el riesgo de cólera para el viajante habitual es muy bajo.
Vacunas contra E. coli enterotoxigénica (ECET): La vacuna candidata contra
ECET más avanzada consiste en una formulación de células enteras muertas más
la subunidad recombinante de toxina B de cólera. Actualmente no se dispone de
ninguna vacuna que proteja contra la infección de E. coli productora de la Shiga
toxina.
Detalles pediátricos:
•
•
•
5
Salmonella typhi: no se dispone a la fecha de ninguna vacuna para uso de rutina
en niños en países en desarrollo.
Rotavirus: en 1998 se patentó en EE.UU. una vacuna contra rotavirus, RotaShield
(Wyeth) desarrollada para a la vacunación rutinaria de lactantes. Sin embargo, en
1999 se interrumpió su producción tras describirse la asociación de esta vacuna
con cuadros de intususcepción en lactantes. Se están desarrollando otras vacunas
contra rotavirus, y los ensayos preliminares son promisorios. Actualmente hay
dos vacunas aprobadas: una vacuna oral a virus vivos (RotaTeq) fabricada por
Merck para uso pediátrico, y Rotarix de GSK.
La inmunización contra el sarampión puede reducir sustancialmente la incidencia
y severidad de las enfermedades diarreicas. Debe vacunarse a todos los lactantes
contra el sarampión a la edad recomendada.
Práctica clínica
Abordaje del manejo de adultos con diarrea aguda
1. Realizar la evaluación inicial.
2. Manejar la deshidratación.
3. Evitar la deshidratación en pacientes que aun no presentan signos de
deshidratación, utilizando líquidos caseros o SRO.
• Rehidratación de los pacientes que ya muestran una cierta deshidratación
utilizando SRO, y corrección de la deshidratación de los pacientes con una
deshidratación severa, administrando líquidos apropiados por vía intravenosa.
• Mantener la hidratación utilizando una SRO.
• Tratamiento de los síntomas (de ser necesario, considerar el subsalicilato de
bismuto o loperamida en la diarrea del viajero sin características disentéricas).
4. Estratificar el manejo posterior:
• Pistas epidemiológicas: alimentos, antibióticos, actividad sexual, viajes,
asistencia a centro de atención diurna, otras enfermedades, brotes, estación.
• Pistas clínicas: Diarrea sanguinolenta, dolor abdominal, disentería, caquexia,
signos de inflamación en materias fecales.
5. Obtener muestra para análisis de materias fecales:
• Si hay diarrea persistente, severa, con deposiciones, sanguinolentas o
características inflamatorias, y al comienzo de un brote o epidemia.
6. Considerar terapia antimicrobiana para patógenos específicos.
7. Notificar a las autoridades sanitarias.
• En los brotes conservar placas de cultivo y aislamientos; congelar las muestras
de materias fecales y de agua a - 70°C
© Organización Mundial de Gastroenterología, 2012
•
Etiologías de declaración obligatoria en EE.UU: cólera, criptosporiosis, giardasis,
salmonellosis, shigellosis e infección por E. coli productora de Shiga toxina
(ECTS).
Abordaje en niños con diarrea aguda
En 2002 la OMS y UNICEF revisaron sus recomendaciones para agregar zinc de
rutina como terapia adjunta a la rehidratación oral para el tratamiento de la diarrea
infantil, independientemente de su etiología. Desde entonces, esas recomendaciones
han sido adoptadas en más de 40 países a nivel mundial. En países donde se han
introducido tanto las nuevas soluciones de rehidratación oral como el zinc, la tasa de
uso de SRO ha aumentado drásticamente.
Principios de un tratamiento apropiado para niños con diarrea y deshidratación:
•
•
•
•
1. Abstenerse de análisis de laboratorio o medicamentos innecesarios.
2. Utilizar SRO para rehidratación:
— Realizar TRO rápidamente dentro de las 3–4 horas.
— Para los niños de 5 años de edad o menores agregar terapia con zinc de rutina.
3. Una vez que se ha corregido la deshidratación, reintroducir rápidamente la
alimentación:
— Alimentación normal apropiada para la edad o dieta sin restricciones.
— Continuar con la alimentación a pecho.
4. Administrar SRO adicional para compensar las pérdidas continuas por la
diarrea.
Tabla 16
Tratamiento de la diarrea infantil según el grado de deshidratación
Grado de deshidratación
Deshidratación
mínima o sin
deshidratación
Deshidratación leve a
moderada
Deshidratación
severa
Terapia de rehidratación
Ninguna
SRO 50–100 ml/kg
peso corporal en 3–
4 horas
Si los vómitos
persistieran, el
paciente (niño o
adulto) no tolerará la
SRO y probablemente
necesite líquidos
intravenosos.
Rehidratar con
solución de lactato
Ringer (100 mg/kg)
por vía intravenosa
dentro de las 4–
6 horas
Luego administrar
SRO para mantener
la hidratación hasta
que el paciente se
recupere
Remplazo de pérdidas
< 10 kg peso corporal: 50–100 ml de SRO por cada deposición
diarreica o episodio de vómitos
Nutrición
Continuar
lactancia o
reintroducir dieta
normal para la
edad
© Organización Mundial de Gastroenterología, 2012
Continuar lactancia o reintroducir dieta
normal para la edad después de una
hidratación inicial
Advertencias
•
•
•
•
•
El tratamiento de un paciente con una deshidratación severa provocada por una
diarrea infecciosa con dextrosa al 5% con suero fisiológico ¼ normal no
constituye un manejo seguro, y entraña un riesgo de muerte muy elevado. En la
deshidratación por diarrea, no solamente se pierde agua, sino también una serie
de electrolitos, siendo los más importantes sodio, potasio, y bicarbonato.
La pérdida de sodio es mayor en el cólera que en la diarrea por ECET (60–
110 mmol/l), seguido de la diarrea por rotavirus (alrededor de 20–40 mmol/l)—
tres de las principales causas de diarrea que producen deshidratación severa.
Los intentos por corregir la deshidratación utilizando soluciones con cantidades
menores de sodio (tales como 38.5 mmol/l en solución 1/4 salina con dextrosa al
5%) provocarían una hiponatremia súbita y grave con riesgo de muerte.
La solución de lactato Ringer es la apropiada para el manejo de una
deshidratación severa; sin embargo, la solución salina normal puede salvar vidas
independientemente de la edad cuando no se cuenta con lactato Ringer. En tales
casos debe comenzarse la SRO tan pronto como los pacientes (adultos o niños)
estén en condiciones de beber, para recuperar el bicarbonato y potasio perdidos
en las deposiciones diarreicas, particularmente en el caso de niños.
Para la diarrea aguda sanguinolenta (disentería) en niños, los principios más
importantes del enfoque terapéutico son:
—Tratamiento de la deshidratación
—Estudio microscópico de las heces para evaluar la necesidad de terapia
antimicrobiana. La demostración de formas invasoras de E. histolytica y Giardia
intestinalis vegetativa en un paciente sintomático daría un diagnóstico directo, y
la presencia de células inflamatorias indicaría una diarrea invasiva y la necesidad
de instituir un agente antimicrobiano apropiado luego de obtener muestras de
heces y luego de haberlas enviado a cultivo, en caso de ser posible.
—Colaciones frecuentes más pequeñas, con alto contenido proteico.
Fig. 1
Abordaje terapéutico de la diarrea aguda sanguinolenta en niños
¿Desnutrición severa?
Si: derivar a hospital
No: administrar antimicrobianos para Shigella
¿Mejoró en 2 días?
Si: completar 3 días de tratamiento
No: ver a continuación
¿Inicialmente deshidratado, edad < 1 año, o
sarampión en las últimas 6 semanas?
Si: derivar a hospital
No: cambiar a un segundo
antimicrobiano para Shigella
¿Mejoró en 2 días?
Si: completar 3 días de tratamiento
© Organización Mundial de Gastroenterología, 2012
No: derivar a hospital o tratar para amebiasis
Manejo domiciliario de la diarrea aguda en adultos y niños
Independientemente del agente etiológico, los casos más leves de diarrea no
disentérica que no presenten complicaciones - tanto en niños como en adultos pueden manejarse en el domicilio utilizando SRO o líquidos, según corresponda. Los
padres o las personas a cargo de niños necesitan recibir instrucciones precisas que les
permitan detectar los signos de deshidratación, para que sepan cuándo es preciso
llevar al niño a una dependencia sanitaria para su tratamiento. La intervención precoz
y la administración temprana de SRO reducen la deshidratación, la desnutrición y
otras complicaciones, además de reducir el número de consultas a la clínica y tal vez
también el número de internaciones y muertes.
La automedicación es una medida segura en adultos por otra parte sanos. Alivia las
molestias y la disfunción social. No existen evidencias de que prolongue la
enfermedad. Sin embargo, tal vez no sea apropiado que los individuos se auto
mediquen en países en desarrollo donde son más frecuentes los tipos de diarrea que
requieren intervenciones específicas, y donde tal vez no sean capaces de evaluar su
enfermedad.
Principios de la automedicación:
•
•
•
•
Mantener una ingesta adecuada de líquidos.
En adultos el consumo de alimentos sólidos debe guiarse por el apetito — en los
niños lo indicado es ofrecer colaciones pequeñas y livianas, pero más frecuentes.
La medicación antidiarreica con loperamida (dosis flexible según las
deposiciones diarreicas) puede disminuir la intensidad de la diarrea y abreviar su
duración.
La prescripción de tratamiento antimicrobiano se reserva solo para la diarrea de
los residentes o para los kits de viaje (agregar loperamida).
De ser posible, se recomienda que en las localidades de alta prevalencia de
enfermedad diarreica las familias tengan a mano algunos sobres de SRO para
preparar; si hay niños menores de cinco años se aconseja además que dispongan de
algún comprimido de zinc; eso les permitirá comenzar el tratamiento en el hogar en
cuanto comience la diarrea.
Receta de líquidos orales caseros
Preparar 1 L de líquidos orales utilizando sal, azúcar y agua en el hogar. Los
ingredientes a mezclar son:
• Una cucharada al ras de sal.
• Ocho cucharadas al ras de azúcar.
• Un litro (cinco tazas) de agua potable limpia, o agua que ha sido hervida y luego
dejada enfriar.
Agentes antidiarreicos. Entre los cientos de productos de venta libre
promocionados como agentes antidiarreicos, únicamente la loperamida y el
subsalicilato de bismuto han mostrado suficiente evidencia de eficacia y seguridad.
Conocimiento familiar: Es importante reforzar la información de las familias sobre
la diarrea en áreas tales como prevención, nutrición, uso de TRO y SRO, suplemento
de zinc, y cuándo y dónde consultar.
© Organización Mundial de Gastroenterología, 2012
Indicaciones para consulta médica o internación son:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
La persona a cargo del niño relata signos que denotan deshidratación
Alteración del estado mental
Antecedentes de nacimiento prematuro, patología médica crónica, o enfermedad
concomitante
Lactante pequeño (<6 meses de edad o <8 kg de peso)
Fiebre ≥ 38 °C en lactantes < 3 meses de edad o ≥ 39 °C en niños entre 3 y 36 meses
Sangre visible en materias fecales
Diarrea abundante, con deposiciones frecuentes y de importante volumen
Vómitos persistentes, deshidratación severa, fiebre persistente
Respuesta subóptima a TRO, o incapacidad del cuidador de administrar TRO
No ha mejorado a las 48 horas — los síntomas se exacerban; el estado general
empeora
No ha orinado en las últimas 12 horas
Cascadas
Una cascada es un conjunto jerárquico de técnicas diagnósticas o terapéuticas
aplicadas a una misma patología, y catalogadas según los recursos disponibles. En las
Figuras 2-4 se muestran las cascadas aplicadas al manejo de la diarrea aguda.
Fig. 2 Cascada para el manejo de la diarrea aguda severa acuosa — tipo colérica, con
deshidratación severa. Ver arriba la receta para líquido casero para administración oral.
Terapia de rehidratación oral TRO.
Nivel 1
Líquidos intravenosos + antibióticos + pruebas diagnósticas:
coprocultivo, examen microscópico de materias fecales
Según los resultados de las pruebas: tetraciclina, fluoroquinolona
Nivel 2
Altos
Líquidos intravenosos + antibióticos
Empírico: tetraciclina, fluoroquinolona, u otro
Recursos
Nivel 3
Líquidos intravenosos + TRO
Nivel 4
SRO por sonda nasogástrica (en caso de vómitos pertinaces)
Bajos
Nivel 5
TRO
Nivel 6
Líquidos elaborados en el hogar: sal, azúcar y agua limpia
© Organización Mundial de Gastroenterología, 2012
Precauciones a tener en cuenta
• Si se dispone de instalaciones de derivación adecuadas se debe derivar a los
pacientes con deshidratación severa (en riesgo de falla renal aguda o muerte) a las
dependencias más próximas donde cuenten con lo necesario para hacer la
reposición por vía intravenosa (los niveles 5 y 6 no pueden sustituir la necesidad
de derivación en caso de deshidratación severa)
• Los niveles 5 y 6 deben ser considerados como medidas provisorias; si no se
dispone de instalaciones adecuadas para tratamiento intravenoso son mejores que
ningún tratamiento.
• Cuando se utiliza la vía intravenosa hay que asegurarse que las agujas sean
estériles y que nunca se reutilicen agujas ni goteros, para evitar el riesgo de
contagio de hepatitis B y C.
Notas
• El uso de alimentación por vía nasogástrica requiere personal capacitado.
• A menudo, el tratamiento líquido intravenoso es más fácil de obtener que la
alimentación por sonda nasogástrica. (Advertencia: existe un riesgo de infección
con equipos de infusión intravenosa contaminados.)
Detalles pediátricos
•
•
La alimentación nasogástrica (NG) no se hace muy factible en los niños mayores
saludables y activos, pero es adecuada para niños desnutridos, letárgicos.
La alimentación nasogástrica (SRO y dieta) es especialmente útil en los niños con
desnutrición severa de larga data (anorexia).
Fig. 3 Cascada para el manejo de diarrea aguda acuosa leve/moderada—con
deshidratación leve/moderada. Ver arriba la receta para líquido oral casero. Terapia de
rehidratación oral TRO.
Nivel 1
Altos
Líquidos intravenosos (Considerar) + TRO
Nivel 2
SRO por sonda nasogástrica (en caso de vómitos pertinaces)
Recursos
Nivel 3
TRO
Nivel 4
Bajos
Líquidos preparados en el hogar: sal, azúcar y agua limpia
© Organización Mundial de Gastroenterología, 2012
Fig. 4 Cascada para diarrea sanguinolenta aguda—con deshidratación leve/moderada. Ver
arriba la receta para líquido oral casero. Terapia de rehidratación oral TRO.
Nivel 1
Líquidos intravenosos + antibióticos + pruebas diagnósticas:
coprocultivo, examen microscópico de materias fecales
Altos
Considerar causas: S. dysenteriae, E. histolytica,
colitis bacteriana severa
Nivel 2
Recursos
TRO + antibióticos
Antibióticos empíricos para enfermedad moderada/severa
Nivel 3
TRO
Bajos
Nivel 4
Líquidos elaborados en el hogar: sal, azúcar y agua limpia
© Organización Mundial de Gastroenterología, 2012